MICHELE ANTONIUTTI Neoplasia colon trasverso con ripetizioni epatiche

Buonasera a tutti, sono la dottoressa Bonariol, parto quindi con il caso clinico.

Si tratta di una donna di 75 anni che accede in pronto soccorso per un'astenia, una dispnea

e un riscontro agli esami ematochimici eseguiti dal curante di una minimizzazione importante.

Come anamnesi patologica remota abbiamo un'ipertensione arteriosa in terapia,

un diabete mellito di tipo 2, una pregressa mastectomia destra per K con successiva chemioterapia

e attualmente in follow up negativo. La signora in pronto soccorso esegue i seguenti esami amatochimici

con un riscontro e conferma diciamo di questa anemizzazione importante con un'emoglobina di 56.

156. Viene pertanto ricoverata in medicina per le cure del caso. In medicina viene sottoposta

ad altri accertamenti tra cui i marcatori tumorali con cui ritroviamo un innalzamento

del CEA e del CA19-9, una gastroscopia che di per sé è negativa se non si riscontra

appunto una minima flogosi del corpo e poi a seguire la colonoscopia. Alla colonoscopia

riscontriamo al colon sinistro trasverso una neoformazione vegetante ulcerata come possiamo

vedere anche dalle immagini che viene biopsiata e tatuata e all'esame istologico si conferma la

presenza di frammenti di adenocarcinoma moderatamente differenziato. La paziente

viene quindi sottoposta ad un'attacca torace-addome con un mezzo di contrasto di stadiazione. In

questa attacca, come adesso vi mando il video, vedremo una lesione cistica al lobo epatico di

sinistra, mentre al quarto segmento si vede bene una lesione secondaria, più c'è il dubbio in

un'altra area. Vediamo, ecco che è partita l'attacca, possiamo vedere quindi al quarto segmento,

eccola la lesione comparsa, la cisti, adesso torno un attimo indietro, ecco la cisti al lobo ipatico

di sinistra e la lesione del quarto segmento. Scendendo un po' più giù adesso ci appare la

lesione del trasverso, eccola qua, e questa è la lesione del trasverso, mentre a livello pelvico

negativa. Ecco, nelle due versioni coronale e sagittale troviamo la lesione appunto del trasverso

e vediamo invece qui la lesione del quarto segmento, ben evidente che positiva quindi per un secondarismo

e un'altra area invece dubbia e la cisti, confermata a trattarsi appunto di cisti, è il lobo epatico di sinistra.

Essendo quest'area dubbia, la paziente viene sottoposta ad una risonanza.

Ahimè però a questo punto la risonanza ci fa vedere almeno 20 secondarismi epatici.

più in paraortica sinistra, due linfonodi di diametro aumentato.

In questa slide possiamo vedere appunto come all'attacca abbiamo le immagini di sinistra, le due aree dubbie,

mentre la risonanza, le due immagini centrali in diffusione, possiamo vedere quanto invece le metastasi sono molteplici

e la stessa cosa nelle immagini con epatospecifiche sempre in risonanza.

Rivediamo qui, sempre con la risonanza in diffusione, quanto numerose e sebbene millimetriche siano le metastasi.

A questo punto la paziente viene posta in discussione a un meeting multidisciplinare, noi ci troviamo bene o male ogni settimana per discutere i casi clinici in presenza di radiologo, gastroenterologo, anatomopatologo, chirurgo e oncologo

e quindi viene deciso di proporre appunto alla paziente come la chirurgia primaria.

Questo perché in considerazione soprattutto dell'anemizzazione severa e recidivante

perché la paziente è già stata sottoposta a molteplici trasfusioni

ma continua ad avere un'anemizzazione importante.

Pertanto vedremo una resezione del colon trasverso versus angolo colico sinistro

nella paroscopia 3d e successivamente la paziente verrà presa in carico dei colleghi oncologi grazie

mi mettete io devo lavorare con il coro sopra inizialmente poi vediamo piano piano

Piano piano, metti qua il troco Gianfranco, giralo adesso un po' e dopo vediamo, siccome possiamo anche aver bisogno proprio, intanto si,

Sì, c'è ancora, guarda che è solo a 8, dai, attento perché non è tanto gonfio, sei dentro sicuro? Gianfranco, vediamo, acqua, e vuoi, io sono incollegato, è aperto?

Sì, va bene, abbiamo messo il primo trocar, quindi vediamo se per caso identifichiamo già subito la neoplasia.

si mi ero dimenticato di mettere gli occhiali per vedere in 3d e quindi era un po' un problema

allora adesso vediamo lì eccolo qua siamo qua vediamo il tatuaggio per cui in teoria la

neoplasia dovrebbe essere qua vediamo di decidere anche come mettere i trocar perché qua bisogna un

Mettete il leggero anti-trendelburg, diamo un'occhiata al fegato.

Non so se avete visto nella presentazione della dottoressa come la risonanza ulteriormente confermi la sua importanza nella stadiazione del colon retto.

perché sì il numero di metastasi che vede specialmente nella fase di diffusione è

l'attacco non riuscirebbe mai a evidenziarlo allora io credo che credo che dovremmo riuscire

a fare una resezione segmentale di trasverso perché vedo che abbiamo una buona quantità

di trasverso sia verso la milza che verso che verso il fegato ma io a questo punto lavorando

sul trasverso sto in mezzo alle gambe scusa visto che proprio a metà trasverso non pensi

che sarebbe meglio una microleptomia destra allargata praticamente quasi la fessura per

Per motivi proprio di anastomosi, di sicurezza.

Per carità, però guarda il colon che gli devo portare via.

Cioè, se tu vedi il colon che devo portargli via...

No, no, ma io parlavo da un punto di vista proprio di vitalità dell'intestino,

ma allora il tumore è lì che è a metà trasverso.

Sì, ma diciamo che facendo...

Tu dovrai legare la colica media all'origine e quindi il trasverso ne devi portare via.

a sufficienza

l'anastomosi fra i due moncori

comunque tu la faccia

un'anastomosi che non viene così mobile

se leghi la colica media

leghi le due branche, la destra e la sinistra

allora io te lo dico per questo motivo

sono molto sincero

no ma io credo

io credo che

per dire quando noi facciamo una resezione

a questo livello

e una resezione a questo livello andando all'origine

dei vasi anche perché ripeto

avendo metastasi epatiche

che la linfodonectomia serve

scusa

scusa

mi sono collegato tardi

e non avevo sentito delle metastasi epatiche

ritiro tutto

probabilmente

se volevamo fare un intervento

radicale in maniera

allora sì, sono d'accordo con te

che a questo punto

io non avevo sentito delle metastasi epatiche

ritiro tutto quello che ho detto

ok

ma è utile anche

anche discutere il caso in generale

perché chiaramente

valutare cosa si sarebbe fatto

se fosse stato un caso

privo di metastasi è sempre una cosa che può essere

utile

se era senza metastasi la cosa giusta

era una destra allargata

la cosa più sicura, più rapida

sicuramente

avevamo lo spazio per

fare un'iliocolica qua

quindi

giusto

va bene

ma dai cosa

scherziamo

adesso mettiamo un altro accesso qua

oggi poi non sono abituato

a avere così tanti moderatori

perché ho fatto altri due interventi

tutto solo e abbandonato

ma perché non c'era il collegamento

eh lo so si infatti il primo c'era

il mio amico fidanza che è diventato matto

ma

è un abbraccio lui che ci ha riuscito

si

Se vogliamo sintetizzare il caso clinico, ci troviamo di fronte ad un programma di una chirurgia

con un significato non oncologicamente radicale,

piuttosto di cura del sintomo che ha la paziente, che è essere ricoverata da un'anemia di 5 grammi.

Eh sì, chiaramente sì, visto...

E quindi anche la scelta tecnica è commisurata al caso clinico concreto?

E' chiaro, credo che bisogna sempre adattare quello che fai a ogni singolo paziente, sia per quanto riguarda la stadiazione oncologica, l'età, i fattori di rischio, logicamente quando si può la cosa migliore è seguire le linee guida e la radicalità oncologica maggiore.

Adesso io penso che quando noi facciamo una… potete mettermela ancora più centrale per piacere al monitor?

Sì, più centrale al monitor.

Adesso in questo caso io lavoro con un'ottica per i ombelicali e per ora con due accessi, uno in fianco destro e uno in fianco sinistro.

Allora io credo che quando facciamo una resezione che parte più o meno da qua, adesso io taglio, lo metto completamente,

in modo da lasciare la parte che rimane

alla mia destra

e la parte che invece verrà via col tumore

attaccata al colon

un po' girato verso di me

le mettete per invece del plus

no girate

il monitor verso di me ragazzi

si perfetto

plus

come scusa?

è stata la preparazione dell'intestino

oppure

no no io adesso taglio qua lo mento

in modo tale che lo separo

dopo penso che andrò nella retrocavità

mi libero completamente il ligamento gastrocolico

poi vado alla radice del mesocolon

penso di far così

probabilmente ho sentito male

io volevo chiedere se per operazioni

scusami

noi normalmente seguiamo

ormai quasi un paio d'anni

il protocollo ERAS

in questa paziente non è stato fatto

sinceramente per età, per stadio, un po' per tutto, quindi l'intestino è stato preparato in questo caso.

Il caso che abbiamo fatto stamattina, che era una neoplasia del sigma distale, chiaramente non era stata preparata,

aveva seguito lo schema ERAS alla lettera.

No, appunto, siccome vedevo un po' il trasverso, comunque la neoplasia non veniva data per stenosante e mi è venuto spontaneo questa domanda.

Sì, sì, no, no, no, la neoplasia non è assolutamente, non è stenosante.

Allora, adesso vediamo di andare ad accedere all'elettrocavità.

in base a dove dovrò fare la nastombosi un attimo per poi decidere anche appunto dove mettere la stapler, eccetera, eccetera.

certo mi sembra condivisibile

perché sappiamo bene

che l'intracorpore del trasverso

è sempre un po' quella più

così, più rognosa

vai qua, vediamo dove

usiamo la possibilità

di piegare lo strumento

che in questi casi

ti aiuta

ok vediamo adesso vediamo se dobbiamo farne ancora o meno allora questo è l'omento

e poi andrò a lavorare sulla radice del mesocolo trasverso

non so che intervento sia

mettiamo in trendelle

adesso per piacere

adesso che abbiamo completato

la preparazione diciamo sopra mesocolica

andiamo alla radice

e vediamo lì

il duodeno

vediamo

io non vedo bene

ma volevo farlo con un'altra

hai preso come riferimento

la vena mesenterica inferiore

sotto

scusami perché non sento

allora io non sto vedendo bene

in questo momento

con le immagini

in questa fase sotto mesoforica

hai preso come riferimento la vena mesenterica inferiore

per entrare poi

ma guarda io ho preso

come riferimento qui che si vede

il duodeno

aspetta che l'avevamo visto prima bene

e adesso qua non lo vedo più

comunque

per cui

eccolo qua

forse voi non lo vedete ma

sotto c'è il duodeno

quindi come riferimento ho preso quello

e intanto mi apro pian piano

il mesocolon però io non andrei

a legare proprio all'origine

la colica media proprio per i motivi

che dicevamo

e lascerei

e lascerei

se è possibile

i vasi che vanno a destra

e i vasi che vanno a sinistra

qua vedi che

secondo me qui siamo sui vasi

ma che cosa è?

scusa

se non mi piace

si è che dopo

dove dopo

scusa non ho capito

dicevo lì è proprio davanti

Sì, sì, infatti mi pare che sia.

Un attimo per il pezzo che devi portare via, il più corto possibile, basta.

È chiaro, è chiaro.

Il trice è...

Qua siamo sul trice, quindi qui c'è...

Quello è la media, quella lì.

Esattamente, sì, vedi che pulsa anche.

Sì, sì, e poi salendo su perché...

Io adesso andrei, io adesso qui abbiamo il tumore, lo abbiamo qui,

io andrei su col meso fino a qua dove abbiamo preparato,

l'ossezione e dopo

chiaramente anastomosi intracorporea

sono d'accordissimo

cosa fai? un'alatera laterale?

si si, se viene bene si

vedi qua siamo

già dall'altra parte

dove abbiamo preparato

scusami

usi la 45 o la 60?

ma adesso vediamo

adesso vediamo

io

nella standard

uso la 60

ma in questo caso

vediamo

la pressura

e un paio di malati

poi vi ho operati per metastasi epatiche

e ho visto quella anastomosi

che era diventata

un recipiente enorme

di 8 cm di diametro

enorme

allora ho cominciato a usare le 45

con buon risultato

immagino

ma si

non ho rilevato differenze

Io usavo moltissimo le 60, poi nella vita diventando vecchio, quando arrivo a una certa età da casa di riposo, cambi idea, no?

Eh beh, è chiaro. Siamo in due comunque.

Non è mica tanto, no.

Eh beh, oddio.

Cosa ti dico, io usavo tanto le 60, usavo tanto le blu, usavo tanto queste cose,

Poi nel quadro vecchio ho cominciato a usare la 45, sempre la verde sul retto e ho preferito il corretto.

Alla fine magari si vede che non fa tanta differenza.

Poi dipende un po' anche da quale viene usata.

Io normalmente uso la stapler elettrica della J&J.

In questo caso se uso una 45 probabilmente uso quella della Tristep, perché è più, come si può dire, è un po' più duttile e maneggevole quando devi fare le cose con un po' di difficoltà come in questo caso. Io credo che quando noi andiamo qui siamo più che sufficienti.

Certo, certo. Sai cosa c'è anche se usi una 45? Non è questo il caso, ma chi fa le resezioni del trasverso, io ho dovuto vedere, non per motivi miei, una resezione del trasverso fatta altrove,

che addirittura

una resezione di entrambe le flessure

è meglio lasciar perdere il discorso

che era veramente tragico

che ha mollato ampiamente

e a 60

tu

ti butti via parecchio

tessuto da tutte e due le parti

chiaro, chiaro

15-15

io devo dire che la verità è che la resezione del trasverso

ne ho fatta una sola

io in robotica

avevo fatto un anastomosi termino terminale

manuale e mi era andata bene anche se non mi piaceva poi ne aveva fatto un altro uno dei

miei e aveva avuto una fistola parlo sempre di interventi oncologici chiaro ho deciso di

abbandonarla per gli interventi oncologici nelle cose estese di fare solo delle testa allargate

invece sulle cose palliative no ovviamente sono stati problemi in audio allora cosa facciamo ci

Mi dai per piacere, proviamo dove è il colon qui, allora, l'umore è qua, quindi io andrei su verso di qua, sai che mi viene in bocca di voglia di lasciarlo quello, sai?

vediamolo

guarda allora

chiaramente se dovessimo parlare di oncologia

qua siamo alla radice della colica media

ma io per

visto l'età

eccetera gli lascerei questi rami che vanno

da una parte all'altra

andrei a resecarmi qua

che siamo a una distanza

sufficiente e siamo

tranquilli per quanto riguarda la vascularizzazione

Siamo andati dove avevamo detto? Più o meno. Vediamo qua la distanza. Sì, direi che siamo più

che sufficienti. Ok, ok. Tagliamo qui. Questa ultima parte qua, no? Ancora è un'aderenza.

mi dai la stapler

e adesso cambiamo

mettiamo qua quello da 12

adesso mi taglio il pezzo a monte

perfetto

il beccato lo dico subito

al primo colpo

vediamo le immagini

Le nostre? Adesso si, ok. Adesso si, adesso le vediamo.

Adesso vabbè qua tagliamo il colon a monte, chiaramente in questo caso qua si usa la 60.

Carica viola? Carica viola, perfetto.

Cosa c'è?

Dobbiamo metterne un'altra piccola, dammi una da 30.

Una da 30.

Vediamo se questa arriva, speriamo che arrivi perché la mobilizziamo un altro po'.

Ho messo il quarto in ipocondrio sinistro perché credo che da questo, dove sto lavorando con il caiman, dovrei riuscire a fare l'anastomosi e tutto. Spero.

Diciamo che la vascolarizzazione, si era quel pezzettino che si andava ad attaccare qua,

dov'è? Capisco cos'è. Può essersi il colon che gira sotto. Adesso ne mettiamo un altro colpetto

Dovremmo esserci più o meno giusti.

adesso diamo una pulita all'ottica dammi una clip qua per piacere

puliamo un attimo l'ottica

prima mi fai dare un colpo di bipolare un attimo e dopo puliamo l'ottica

ha pulito il trocar?

no, bisogna pulire il trocar, puliamo il trocar

però ha sporcato l'ottica, uno dei due canali è sporco, quello sinistro secondo me

ok, adesso è posto

ancora

metterlo in acqua

dammi un'altra clip

qua abbiamo i vasi

chiaramente della colica media

un po' più distali

un'altra

andata

ok

Ecco qua abbiamo completato, adesso andiamo a sezionare dove avevamo preparato che è qua.

quindi dobbiamo stare qui, questa l'ho qui, intanto tagliamo, dopo vediamo, dai dammi la stapler,

forse ne servirà un'altra ancora

sempre la 30

forse sì

vascolarizzata anche questa

forse anche no

dammela

che non si sa mai

forse a monte c'è anche il colore della china

un po' che arriva

dove dici?

non ho detto

che va via

nel segmento che va via

c'è anche un po' di colore di china

che si espansa

non mi pare

perché questo

quello che va via è questo che stiamo adesso

abbiamo la conferma che è vascolarizzato

bene ma qui non vedo

china

no no dico nel pezzo che viene via

ah si no è stata chinata

si si

no no scusami

pensavo siccome l'avevo

no no

noi se possiamo

li facciamo chinare sempre

perché

è sicuramente un aiuto specialmente

la coloscopia l'aveva dato

come probabile lesione

del discendente

quindi poi chiaramente

l'attacco abbiamo visto

ma se è una lesione piccola che magari l'attacco

non è in grado di vederla

chiaramente la possibilità

di averla china

ti permette di accordarti magari subito

e cambiare un po' la prova perché sappiamo bene che è ben diverso un trasverso medio rispetto a un discendente

è solo che uno nel momento che verifica e rimane, la china delle volte con la pastiglia

è il momento quello, ci sono le graffette, dammi per piacere perché qua ci sono le graffette

e quindi, vai, prendi un attimo Giuliano, forse non serve, si vede che non l'avevo tagliato questo

ok

ho una domanda

ma l'infezione dell'aumento

è sempre parziale?

non ho capito

la resezione dell'aumento

la fate sempre parziale?

oppure qualche volta fate l'aumento in economia

non è che non c'è del colo

diciamo che nel colon che porto via

la resezione dell'aumento è totale

infatti come vedi questo

è l'aumento attaccato

al colon che viene via

eccolo qua, vedi che è completa. Questo è l'aumento, la parte che rimane,

però vedi che la parte che porto via ha tutto il suo aumento.

Io di solito mi identifico più o meno il punto dove penso che, mettiamo il colon

destro, dove sia corretto sezionare e lì mi separa l'aumento prima di

di staccarmi il piano gastrocolico, quindi lascio l'omento che rimane, anche perché specialmente

nei pazienti magari obesi ce l'hai sempre in mezzo. Noi abbiamo il pezzo con tutto il fomento

attaccato, eccolo qua, adesso speriamo che arrivi senza difficoltà, penso di sì, vediamo il pezzo

di qua e se no bisognerà un po mobilizzarlo ma mi pare che pare che arrivi bene vediamo

conviene farlo da qua sai che forse conviene cosa fai un iso peristaltica o un antiperistaltica no

no un iso peristaltica iso si iso iso adesso vedo che qua è un po' attaccata la colecisti

ve lo mobilizzo ancora un po' così arriva più morbido tu di solito fai anti si in queste

cose come nella flessura sinistra faccio l'anti perché così risparmio 6 cm di colon perché se

faccio un miso devo sovrapporre 6 centimetri di colon invece collanti quei 6 centimetri della

staplerata costituiscono l'anastomosi lasciando i due monconi vicini in alto e inserendo la

strutturatrice sul versante opposto dei monconi e poi chiudendo il buco ma sai si beh chiaro poi

poi dopo è questione anche...

La può fare come vuole,

cioè nell'elevatoria destra

va sempre viso chiaramente.

Poi che si adatta

al paziente,

alla situazione.

Esatto.

Poi come ti ho detto,

credo che adesso...

Faccio la selezione della fessura sinistra.

Adesso devo decidere

da dove farla,

più che altro, se partire da lì qua

che forse è meglio, mi metto a destra del paziente. Prova ad affrontarli in anti, tanto per vedere come ti verrebbe.

Lo so che erano un po' le scatole, ma ti puoi immaginare. Ma no, ma stare seduto così, no?

Alla scrivania della giornata uggiosa. Ah no, qua è una giornata stupenda. Qua è ISO, ottima.

Io credo che la farei così e partirei da qua, non da qua, perché da qua fare la chiusura

della breccia divento matto

è dove sei più comodo

no no è molto buono

il vantaggio del column è che è sempre largo

quindi puoi studiare sempre come vuoi

è una giornata più bella lì

ah si ma è da giorni che qua da noi sta facendo giornate

una meglio dell'altra

no qui sta facendo un po' di nebbia

di quella dei tempi antichi

Stamattina faceva pure freddo, quando sono uscito da casa c'erano un grado di neve improvvisamente.

Sì, però bisogna decidere dove farlo.

Allora, io di solito non metto il punto di appoggio, ma in questo caso mi serve, assolutamente.

Anch'io non lo metto per poter muovere l'intestino come voglio, però dipende anche dalle abitudini.

Io normalmente, ma qua siccome è vero che un po' mi...

A parte che qua forse riesco un po' a muoverla ancora.

Vai vicino con l'occhio.

Sì, forse riusciamo a avvicinarla ancora, guarda, vedi?

C'è questa aderenza col colon discendente.

Vediamo qua.

No, togli un attimo la pinza che non ci vedo, Giulio.

Mi pare che adesso non si muova più.

Torna indietro, Don Franco.

Sì, adesso, vedi, l'abbiamo ulteriormente mobilizzato, che sta fermo Cori da solo.

Poi vicino, vediamo se l'abbiamo liberato bene.

Sì, perché aveva un'aderezza col colon discendente.

Ok, vediamo, adesso rimettiamo il tutto a posto.

Mettiamo il punto.

Ce lo metto lo stesso un punto, però.

Almeno...

Sì, sì, vedi, però si è allungato.

Cosa?

Si è allungato.

Sì, sì, beh, si è allungato molto, madonna.

Dammi una...

Sì, me la possiamo fare anche con la A45.

Seguiamo i consigli del...

Cioè, cattivi consigli invece che il buon esempio.

Cattivi consigli invece che il buon esempio.

Eh no, i buoni consigli.

L'esempio...

Sì, qui con la A45 siamo molto anche più, come si può dire, più agili.

Mi dai da tagliare l'ago?

E da qua dobbiamo andare con la stapla.

cambiamo il trocar

e poi dovremmo

provare che mi colloqui da qui

ma questo è da 11

intanto dopo qua

devo mettere l'albero

si ma dopo

se dobbiamo mettere

il strutturale da qua

in che senso

mettiamo qui da 12

la prendiamo da qua

ce la facciamo

fammi vedere

dammi una pinza

vediamo come siamo messi

come staplerata

mettiamo qua un troccare da 12

proviamo

però vengo da di là

togliete un po' di

trendelium che l'ho girato un attimo verso di me

luci masica

dammi un attimo la stapler

da 45

con una pinza

Il pedale della mono polare? No, a me serve la mono adesso.

No, qua non vado bene. Devo ritornare incinto.

Mi ridate il pedale.

Scaldiamo l'ottica. È calda l'acqua?

Mettete più in anti-trending per il piacere.

Basta, dammi un disettore un secondo, alzate un po' il letto, sarà un problema un attimo

fare la chiusura.

Non so se vedete proprio che era Milano lì con la sua terrazza.

Sì, credo che sia andato una volta sola.

Alla puttana di professione.

Cazzo vuoi che sia andato una volta sola?

Andiamo qui.

Andiamo in disettore.

Non ho aperto.

Ancora?

Alzatemi il letto per piacere.

Forse sì, adesso ormai vediamo se riesco meglio da qua.

Gianfranco, dammi l'uncino.

Adesso hai cambiato posizione, la tua posizione.

Io? No, per ora sono ancora in mezzo alle gambe.

Ma poi ti sposti.

Penso di sì, per fare la chiusura della breccia, credo di sì.

Poi abbiamo spostato, mettiamo in ombelico la stapler.

Sì.

Aspetta che non posso vedere, sono dentro o no ancora? Cazzo, cazzo allora, dammi, niente ancora, cazzo allora, fermo con l'ottica, aspetta no no così no perché mi viene in mezzo, non riesco a entrare ancora, eh?

Non vuole farsi aprire questo colon.

Si è aperto dopo un secondo di là e questo invece, comunque sono anche messo molto male.

Aspetta un secondo. Piano, piano, piano. Abbiamo il buco, sai. Guarda che sei dentro, là.

Vedi che c'è... No, ma bisogna spiegare un po' di più.

Sì, lo so, ma non trovo... è un buco piccolo e non riesco a...

Dammi una pinza, dammi un'altra pinza. No, ma ragazzi, mi spostate...

No, non tirarlo troppo in giù, prendiamolo con una pinza così, dai, se riesci.

Oh, là, dai, molla.

Tiralo su adesso, se Dio vuole siamo entrati.

Eh, si staplerà adesso, sarà da ridere.

La mia stapler.

Vediamo adesso se diventiamo matti anche a fare la staplerata.

Tiralo su, Giuliano.

Più che là mi devi tirare la parte terminale, secondo me.

No, Giuliano, qui mi devi fare tu.

devi farmi accollare questi due. Io lo tengo qua e tu me lo tieni là. No, in fondo Giuliano, no là.

devi tirarmelo su però così, lato dentro. Ok, tira il filo. Ok, togliamo via qua un po' di grasso.

In che senso? No, ci siamo. Anche perché siamo alla fine del colon. Tira un po', eccolo qua.

dentro il grasso? Perché un po' ti ruota. Cosa? Dicevo, io seguo la lunghezza della tenia, no? Eh, lo so. Mi ruota in giù. Eh sì, perché ti dico, siamo messi in giù. Cioè ti ruota e ti porta su quindi il meso. Sì, secondo me il grasso non è il meso, però io vorrei togliermelo lo stesso quel meso.

quella

tirami su l'ansa più che altro

vedi che siamo al tempo

no Gianfranco vedi che sono

eccolo qua perfetto

no basta se no spacchiamo tutto

adesso tirami indietro quello

e spariamo perché se no

siamo peggio

toglimi un po' di grasso

qualcuno adesso che lui l'ha spinto

via vai via

basta sparo

mi accontento sei io

non sei convinto

Non è che abbiamo alternative, secondo me siamo sbagliati perché ci vediamo male.

E ora concludo.

Bisogna rimettersi dritti, qua siamo completamente storti.

Rimetti l'ottica in ombelico.

Ho fatto una scelta tattica sbagliata, ma comunque come posizione.

Però mi pare che sia buona.

è bella non è non sanguina e adesso no ma comunque quello il mese più sotto quello era il grasso il

mese era più sotto però diciamo non è venuta come avrei voluto ecco adesso sarà da trovare

adesso appunto se riesco a fare la chiusura senza diventare matto. Piano piano, non tirare troppo

perché sennò si apre. Io faccio due continue con questo filo, devi tirarlo più in qua perché sennò mi si...

Non è il V-Lock, ma è il corrispondente della J&J, non trovo il codice.

È un autostabilizzante?

Sì, sì, esatto.

Parte ovviamente dall'angolo più difficile?

Esatto sì, anche perché ti dico sono messo veramente male, ma l'angolo più

perché avrei dovuto cambiare completamente tutti i trocar, per cui io

sto lavorando con l'ottica nell'ombelico e con il trocar sul

Sul fianco sinistro, però mi pare che riusciamo a ottenere una discreta chiusura.

Sì, diciamo che la rima di Suttugra è frontale, per cui...

Sì, sì, esatto.

Tu la vedi sempre tu, le immagini che devi prendere le vedi tutti bene, insomma.

Scusami, perché non ho sentito?

Dico, la rima da chiudere, i margini ce li hai sempre frontali, per cui li vedi sempre ben esposti.

Sì sì, quello certo, certo che diventa un po' una... non è così, diciamo, confortevole come se... come le

colonnette. Qui ci vorrebbe il robot, che ce l'ho qua dietro, basta che lo monti, se avete un po' di

A noi non avevamo niente da fare, però mi sembra che è finito.

Diciamo che il robot qui è utilizzato 90% dall'urologo.

Cosa? Piano piano che mi hai dato un enorme colpo.

Che senso la sua giù?

Adesso mi spiego, ormai sono qui.

Adesso inizia.

Prendete un altro porta-aghi per piacere che sia rotto come al solito, ma si è rotto il porta-aghi,

scusa ma si è rotto il porta-aghi. Ecco qua, cioè vuoi che faccia due colpi?

No, più che altro con questo devo lavorare, se non ce l'ho diretto devo farlo così,

ma a questo punto finiamolo così. Non tirarmelo così perché sennò io non...

Questo è l'ultimo che è in caviglio, prima di tornare indietro, fammelo passare al di

qua di questo, no questo è il filo, il filo si porterà al di qua, ci accontentiamo. Ok,

Adesso torniamo indietro, speriamo che sia un po' più semplice, se puoi cambiarmelo, basta che sia a posto quell'altro.

Sì, nettamente meglio. C'è il porta-aghi autoradrizzante che ha deciso di non fare il suo lavoro.

Nel frattempo abbiamo osservato anche che la vascolarizzazione è buona.

Sì, mi pare che quella parte sono tranquillo, è certo che questi casi qua che sono un po' al limite, non riesci spesso a trovare la posizione migliore per fare questa parte dell'anastomisi intracorporea.

però dai

alla fine

con un po' di tempo in più

e qualche

come si può dire imprecazione

trattenuta

visto che c'è la diretta

siamo arrivati alla fine

prima quando è saltato

la stessa parola

quando prima si è tolto l'audio

l'ho fatto togliere io

per dire qualche imprecazione

no

No, chiaramente scherzo, però se avessi saputo che non c'era l'audio.

L'avresti detto, ma io ero anche scollegato.

Magari dire qualche parolaccia ai collaboratori, non è vero?

Ah sì, fa sempre bene.

Che fa sempre bene.

È motivante.

No, per fortuna ho dei collaboratori che chiunque mi invidierebbe.

Ma io sono sempre dell'opinione che non mi importa tanto cosa si fa o cosa si dice, ma il come e il perché. Io sono uno di quelli che pensano che le intenzioni siano più importanti dei fatti. Per cui a volte siamo tutti nervosi, a volte siamo tutti così, perché si controllano così tanto, non lo so.

vabbè io credo che sono

facciamo l'ultimo

punto

vedi che ti ha dato il consiglio giusto

ma diciamo che

i miei collaboratori che sono al mio fianco

adesso

fanno pressoché esattamente quello che faccio io

quindi

nel senso che dicono le parolacce agli altri

no nel senso che sanno fare

esattamente le cose che faccio io

oltre che dire parolacce anche

oltre che dire parolacce anche a me ogni tanto

ma non importa

beh insomma è sempre utile

vabbè mettiamo una clipettina

qua a finale che stiamo più tranquilli

e alla fine dai

con un po' di sudata

ma mi pare che le cose siano venute discretamente

ma si perché il buco non è mica

mai facile da cosa

anche in robotica nel colon destro

se stai abbastanza largo

hai poi gli strumenti che ti cadono

verticali non è mica così più facile

Sì, diciamo che questo è stato, per il buco, diciamo, normalmente non succede così, però vabbè, dai.

È il bello della diretta anche, no?

No, queste sono le difficoltà che ognuno ogni giorno incontra, eh.

Vabbè, mi pare che l'anastomosi è bella morbida, ampia, abbiamo visto, non sanguinava, ci mettiamo sopra l'aumento.

Adesso ci mettiamo un drenaggio, io ce lo metto sempre, a me non dà fastidio.

Penso che abbiamo concluso, tiriamo fuori il pezzo della funnesty.

Mi diceva qua il mio collaboratore di fare una biopsia epatica di questo uddico nodo.

Il fegato l'avevamo già visto all'inizio e le metastasi sono microscopiche,

quindi non si vedono, sono anche profonde, ma qua ce n'è una.

Che forse possiamo far contento l'oncologo che vuole...

Possiamo anche tagliare, se no sai...

Giuliano faccio prima a tagliarla, faccio prima a tagliarla col caime, tieni qua, mi dai il caime, se no anche la forbice.

Quella da qua, quella da qua, facciamo lei, dammi la pinza da qua.

Abbiamo eventualmente l'argon pronto? Se arriva la pinza, se no dammi una forbicina.

Dai dammi la pinza. C'è?

Sei una cosa veloce. Ma questa è una becca, siamo sicuri?

E' sicuro Giuliano? Non taglia però Giuliano? No, ve l'abbiamo isolata almeno.

Dammi la forbice. Abbiamo fatto l'impronta.

Vai avanti. Dammi la bipolare.

Così adesso l'oncologa è contenta perché ha detto che qualche volta le metastasi hanno mutazioni diverse dalla...

Aspetta un secondo. Non va la bipolare. Dai, ma cosa avete fatto? Dai, dai, datemi la bipolare per piacere. Ragazzi, ma ce l'ho il pedale io, è che non funziona. Va bene.

Basta così. Seguimi. Definitivo. Adesso la paziente farà la chemio e poi vediamo se diventa chirurgica sul fegato. Speriamo per lei. Grazie e buon progetto.

programma quindi in questo momento non lo so adesso lo scrivo a palazzini ok