videoforum Robot-Assisted Atypical Left lateral Sectionectomy for S2-3-4a Echinococcosis G. Ceccare

Ceccarelli. Io vengo in Sonermili, vengo al posto di Ceccarelli. Buonasera a tutti, buonasera grazie al signor Presidente, ai moderatori e grazie ai colleghi.

Il caso che porto oggi è il caso di una ragazza di etnia macedone di 22 anni che ci è stata avviata dai colleghi delle malattie infettive all'ospedale di Foligno per una echinococcosi epatica.

Ragazza di 22 anni trasferita in Italia da circa 15 anni e in Italia viveva in un ambiente urbano ma in Macedonia viveva in ambiente rurale. Quindi probabilmente l'infestazione va fatta risalire ad almeno 15 anni prima.

Possiamo andare? Grazie. Si trattava di una grossa cisti di circa 11-12 cm del lobo sinistro che comprimeva e dislocava completamente la vena sovraepatica di sinistra e dislocava verso destra la vena sovraepatica mediana.

Abbiamo eseguito l'intervento per via robotica, abbiamo messo ovviamente la protezione di pezze imbevute di ipertonica.

Come in tutti i casi di chirurgia epatica, circa 100 casi negli ultimi 7 anni, eseguiamo sempre normalmente un'ecografia intraoperatoria.

in questo caso abbiamo identificato la vena sovraepatica

il problema principale era l'identificazione della vena sovraepatica mediana

alla quale la cisti era strettamente adesa

abbiamo scelto di fare una dissezione per via anteriore

sezionando i peduncoli segmentari del 2 e del 3 per via intraparenchimale

normalmente noi utilizziamo il quarto braccio per sospendere

e utilizziamo la monopolare, forbice monopolare sul primo braccio

e la Maryland con bipolare sul terzo braccio

l'emostasi dei rami maggiori veniva eseguita con delle clip Emoloc

normalmente utilizziamo le verdi per i vasi più piccoli

raramente le gold, in genere usiamo verdi e viola

la maggior parte della dissezione parenchimale viene eseguita con la Maryland

fino a identificare il piano

abbiamo scelto di fare una cistopericistectomia

mantenendosi sul margine della cisti

la paziente aveva fatto un periodo di circa due mesi di terapia con albendazolo

e ha continuato per circa due mesi dopo l'intervento chirurgico

i rami segmentari vengono sezionati

e viene eseguito un controllo, un monitoraggio intraoperatorio del piano di sezione mediante ecografia.

Ecco, qui stiamo viaggiando chiaramente sul piano della Cisti, con la monopolare viene aperto il falciforme e il legamento coronario,

si va all'identificazione della vena sovraepatica di sinistra, che ripeto era fortemente compressa e dislocata dalla Cisti.

Ecco, il grosso vantaggio in questo tipo di chirurgia offerto, noi abbiamo un Da Vinci, un XI,

e il grosso vantaggio è la possibilità di lavorare in senso ortogonale rispetto al braccio,

e quindi di poter fare dissezioni chiaramente a 90 gradi o comunque ortogonali rispetto all'asse maggiore del braccio.

procedendo verso il residuo dell'aranzio, posteriormente qui allo scollamento sul piano inferiore.

L'intervento è risultato praticamente esangue perché sono stati perduti circa 30 millilitri di sangue, una quantità estremamente esigua.

Adesso c'è un momento in cui si vede un piccolo ramo dell'avena sovraepatica mediana.

Noi normalmente diamo un puntino di sutura su questo. In questo caso specifico avevamo messo colla biologica e tamponato e neanche dopo il riempimento, a fine intervento, avevamo avuto perdite.

Quindi non c'era neanche stato bisogno di suturare la piccola soluzione di continuo.

Qui stiamo andando verso la conclusione. Abbiamo scelto di isolare la sovraepatica di sinistra procedendo per via anteriore.

In tutti i casi dove vi è una resezione epatica e soprattutto in questi casi di echinococcosi che abbiamo trattato facciamo un controllo con il verde indocianina, non tanto per motivi vascolari quanto perché ci dà una buona definizione di eventuali fughe biliari.

Qui si sta procedendo all'isolamento della sovrepatica sinistra che viene sottopassata con il Maryland. In questo caso il sottopassaggio aveva lo scopo proprio di fare una manovra di hanging e di completare la dissezione.

Per quanto riguarda le vene sovraepatiche, in questo caso, come vedrete, procediamo con una suturatrice, con una endogia, con una suturatrice lineare.

In alcuni casi invece posizioniamo sempre un controllo con il verde indocianina per fughe biliari, in alcuni casi chiudiamo la sovraepatica con due hemoloc sul versante prossimale e una sul versante distale.

L'intervento ha avuto una durata di 183-185 minuti, insomma circa tre ore. Viene perfezionata l'emostasi con Maryland e usiamo sempre colla biologica. La paziente è andata a casa in quarta giornata post-operatoria, adesso siamo a sei mesi circa dall'intervento e questa è la Cisti aperta.

Ha fatto due mesi di terapia con albendazolo dopo l'intervento. Grazie.

Grazie, complimenti, mi pare un ottimo lavoro, ben condotto, poi roboticamente affascinante.

Volevo sottolineare il fatto, forse per i più giovani, che gli interventi di asportazione di cistichino cocco necessitano della pericistectomia,

che là mi pare assolutamente rispettata perché c'è una esovecicolazione endogena che qualche volta oltrepassa la cistichina, quindi ben venga.

La sovraepatica mediana mi pare un'evenienza abbastanza rara, però probabile, tanto che ci sono descritti dei casi anche di rottura dell'avena all'interno della cisti con numerose emorragie.

In passato avevamo avuto un altro caso anni fa di rottura con disseminazione che sono micidiali.

Io ricordo, ero appena entrato lì da Ribotta quando c'era un intervento di Perechino Cocco dell'ottavo segmento. Era giovane, no voglio dire era nel senso che poi è sopravvissuto, ma mi ricordo alla fine dell'intervento si ruppe la sovraepatica di destra e a quei tempi avevamo l'emoteca addirittura autonoma, cioè non dipendevamo dall'emoteca centrale.

Alla fine dell'intervento c'erano 23 bocce di sangue perché ne perse...

Anche perché nei casi in cui è strettamente adesa poi il rischio di lacerazione della vena è...

No, è veramente una brutta cosa.

Complimenti.

Grazie.

Complimenti.

Grazie.

Ma d'altra parte voi a Spoleto ci avete, siete stati i primi in Italia a fare la chirurgia robotica,

col tuo primario di prima, no?

Sì, con Casciola.

Con Casciola, di cui eravamo grandi amici una volta.

E quindi me lo aspettavo. Una domanda sola, quel piccolo buchino che era sulla sua repatica mediana, non è un po' azzardato solo la colla? Corrobò che vi costava metterci un puntino per dormire anche più tranquilli?

No, fammi capire, perché piccole lesioni in quel modo le trattate con la colla e basta, insomma, normalmente?

Allora, dipende, dipende. Allora, la magnificazione della telecamera era notevolissima, quindi questo buchetto in realtà era una cosa veramente minima, era veramente minima.

La magnificazione era molto elevata, per cui noi lo abbiamo osservato per un certo periodo, diciamo durante le manovre, avevamo messo colla biologica e pezza calda e anche dopo riempimento non c'era fuga.

Tante volte mettiamo un puntino, quindi è certamente...

Esiste un cusa robotico?

Esiste un cusa robotico? No, non mi risulta.

Si perdono buone opportunità.

Segmenti che sono tradizionalmente difficili o impossibili in chirurgia laparoscopica, parlo del settimo, dell'ottavo, quindi posizioni difficili, sono aggredibili proprio grazie alla possibilità di angolazione dei device.

Abbiamo una buona echipa di anestesisti, noi ci spostiamo perché siamo nella stessa ASL, Foligno e Spoleto, quindi io lavoro a Foligno e per la robotica ci spostiamo a Spoleto perché il robot è uno e quindi condividiamo il talamo a tutti i chirurghi.

Gli anestesisti di Spoleto sono molti in gamba. Nel caso specifico, se parliamo di un aumento in tidal della CO2, l'anestesista non ci aveva segnalato niente, però ripeto, quel buchino lì era veramente una cosa minima e penso che la perdita sia stata nel giro di un minuto o due, quindi molto breve.

Era puntiforme, magnificato, sembrava di 2-3 mm, ma di fatto era un puntiforme. Questo non l'avevo capito. Grazie.

Grazie.