A. VALERI Aldosteronoma

Quando ci danno il là, c'è il dottor Bergamini che con il gelato presenta...

Ciao Andrea.

Andrea?

Sì?

Ciao.

Ciao.

Sei Angela?

Angela Pezzolla?

No.

Sì, sì.

Ciao.

Ti ho riconosciuto alla voce.

Ti ho accompagnato in questo intervento.

Ciao.

Ciao Andrea.

Allora.

Allora.

Raccontaci tutto.

Sì, allora, c'è il dottor Berg...

È caduto niente di particolare.

Il dottor Bergamini ora vi illustra un attimo il caso clinico, intanto vi posso dire che è un uomo relativamente giovane che ha avuto una storia di ipertensione e ha fatto una serie di accertamenti

a un certo punto è venuto fuori una masserella surrenale al surrene di sinistra, fatto tutta una serie di accertamenti ormonali e si è delineato il quadro umorale di un aldosteronoma.

C'hai i valori Carlo? No va bene, racconta Carlo, dai se no si fa tardi. Allora, io intanto procedo alla esecuzione del posizionamento del primo trocar, non so se vi danno le immagini esterne.

Arcata Costale

ah ecco c'è Carlo

sì succintamente

perché il caso è prototipico

proprio di sindrome di Conn

un paziente di 50 anni

fumatore

non assume alcolici

amnesia fisiologica irregolare

da qualche anno

iperteso in terapia

con acini bitori

nelle ultimi mesi

Ha notato episodi recidivanti di epistassi associate a rialzi pressori significativi e pertanto ha eseguito delle accertamenti, un'ecografia dell'addome che efficacemente ha evidenziato una masserella di improbabile natura surrenalica a carico della ghiandola sinistra, appunto di 18 mm.

Quindi è subito passato ai limiti della risoluzione ecografica.

Comunque ha effettuato subito, opportunamente il medico ha messo in relazione con la situazione ipertensiva, ha effettuato subito come di prassi gli accertamenti radiologici più approfonditi e quelli di laboratorio.

gli accertamenti radiologici, ha fatto subito la risonanza magnetica che ha confermato la presenza di questa tumefazione,

ne ha dato un'interpretazione benigna della natura perché regolare come margini e non captante né captante alla infusione di gadolinio

né positiva al chemical shift

però

quindi poteva sembrare

benigno

innocuo però gli esami di laboratorio

hanno dimostrato un aldesterone

basale nettamente aumentato

418,31

con valori normali

fino a 160 e dopo infusione

salina 627.89

con valori

normali fino a 300

sicché

la diagnosi è stata

diciamo quella di sindrome di Don e caratteristicamente insomma spesso sono adenomi di piccole dimensioni

quindi la cosa torna abbastanza bene.

C'è concomitava anche fondamentale un sintomo cardine di focalemia persistente

quindi ci sono proprio tutti, tutto il corteo sindromico.

Allora dopo questa descrizione veniamo al tavolo operatorio.

noi abbiamo realizzato a livello più o meno dell'ascellare anteriore

senti Andrea, mi senti?

dici

allora prima di fare la posizione dei trocarci

vuoi stressare un attimo la posizione del malato?

sì certo, allora il malato è in appoggio laterale Kelly

in appoggio laterale destro con il fianco quindi sinistro in alto

è più o meno quasi a 90 gradi

è spezzato in modo da aprire il fianco e da avere maggiore facilità per il posizionamento dei trocar.

il primo trocar

io lo posiziono sempre con

tecnica

di Asson

quindi

con tecnica open quindi

si si con tecnica open

che ieri nelle varie sale c'era sempre questa diatriba

che chi comincia col Verres

allora senti

noi il Verres l'abbiamo abbandonato

da tanto tempo

devo dire

anche io

Se mai quello che oggi usiamo nei pazienti sovrappeso è un accesso diretto con un trocar ottico.

Nell'obesità c'è Marcello, il mio amico che si è autonomizzato ora e collega con la sonda di chirurgia bariatrica, che fa sempre un accesso in ipocondrio sinistro con il trocar ottico e con buoni risultati e con una sicurezza di accesso sicuramente notevole.

Nell'obeso certamente sì.

Quindi il Verres tradizionale a livello umbilicale vedo che anche le persone che sono più ancora legate al Verres lo stanno abbandonando e usano sempre di più il Verres semmai con questo accesso sotto il costale.

ieri abbiamo visto pare dirette

con verde e sinistro

e trocar ottico

esatto

noi non so se vi arrivano

ora le immagini

sono molto buone

noi abbiamo messo appunto il trocar

lungo l'ascellare anteriore

3-4 cm

al di sotto dell'arcata costale

poi se mai dopo che l'hai sistemato

tutti ti chiediamo una visione esterna

certo una visione esterna

Scusa Antonio. Allora, qua mettiamo quest'altro trocar, mi tieni scusa la telecamera, ne mettiamo un altro in ascellare praticamente posteriore da 10-12 per la mano destra dell'operatore.

No, no, no, dammelo normale. E poi un altro lo mettiamo circa, boh, sempre sull'ascellare, no, sull'ascellare no, sull'emiclaveare, uno da cinque e vediamo se con i classici tre trocar, essendo un sinistro, ce la facciamo o dobbiamo mettere un aggiuntivo qualora la nostra divaricazione del blocco splenofancreatico non sia ottimale.

spostiamo sempre il gas

dal trocar

della telecamera

al trocar di destra

e ora vi facciamo vedere la disposizione

dei trocar

ci manda le immagini esterne?

ecco

non so se le vedete ora dall'esterno

no no

lasciate

se no ve la facciamo vedere con la telecamera

guarda ecco

vi arrivano?

allora questo è il primo

sulla ascellare diciamo anteriore anteriore ascellare posteriore e a che distanza quello

dell'ascellare posteriore dell'arcata costale allora guarda l'arcata costale è qui quindi

vedete questo è il giro dell'arcata costale falla vedere Antonio dall'alto no no si vede la tua mano

la distanza dal trocra benissimo due dita sono due dita trasverse quindi circa 4 centimetri

più o meno

il terzo da 5

fai vedere

il terzo da 5 è qua

quindi qui abbiamo

la hemiclaveare

l'arcata costale

più o meno sono tre dita trasverse

quindi ha formato una buona triangolazione

una triangolazione

noi cerchiamo sempre di avere

la triangolazione migliore

vi devo dire che io ho provato

anche perché

il gusto di vedere e di provare

mi dai l'ultracision, è sempre stato, deve essere secondo me sempre presente in chi fa il chirurgo e poi a criticare bisogna criticare dopo aver provato, perché criticare di principio non va bene.

Io ho provato anche a fare la single port access nel surrene per il sinistro e francamente mi date anche il pedale dell'ultracision perché io ho le mani piccole e dopo un po' mi stanco.

e ti devo dire

che sì è fattibile

però la triangolazione

parlando di triangolazione

non è sicuramente ottimale

è ideale

ma insomma ecco

uno deve lavorare come vede meglio

assolutamente no

infatti no, siccome mi diceva Giorgio

che ci sono in sala anche

molti giovani

ecco io ho un messaggio

che lancio sempre

è la diciamo cautela che noi dobbiamo avere belle le novità però ecco non ci

devono cambiare la visione devono migliorare sempre e non peggiorare

assolutamente se una nuova tecnologia serve a migliorare una visione è bene

esatto se dobbiamo fare gli filibristi non va bene no no no mi trovo

d'accordissimo allora noi ora facciamo una mobilizzazione della flessura

cioè voi vedete già il bulging del nostro rene, il piano che dobbiamo trovare, allora il soggetto è magro, a volte però nel magro bisogna stare attenti perché si può sbagliare più facilmente.

Perché certe volte il grasso divide meglio i due foglietti, quindi giusto per i giovani noi dobbiamo ora dividere i due foglietti che è tolto dal gerota.

esattamente

poi magari rifugiamo la telecamera

perché ci siamo un po'

sporcati

hai una milza bella grossa

sì, abbastanza

rappresentativa

però penso che se facciamo

la nostra mobilizzazione

con calma e con cautela

vicino a Antonio

dovremmo riuscire a

farla sparire dal campo

beh sì, tutti quei ligamenti

splenoparietali

puliamo la telecamera

se no

abbiamo una visione che non è ottimale

e puliamo l'ingresso del trocar

con una garzina asciutta

no Antonio è già entrato

no perché io ho chi mi legge la telecamera

che è un chirurgo velocissimo

poi più tardi

lui dovrebbe fare una plastica

antireflusso

e vedrete la velocità del mio

aiuto Antonio Todaro

purtroppo è veloce anche nei movimenti

quando si è in la stella

oggi deve avere un po' di pazienza

è didattica questa cosa

quindi

sì sì no ma avrà pazienza

perché poi dopo ci sono io dietro

a aiutarlo

se si muove troppo veloce

e fa speedy lo blocco

certo

sai con lui abbiamo fatto la specializzazione insieme

che ci conosciamo da una vita

allora

quindi qui proseguiamo

Qui vedete che io sto mobilizzando il pancreas, ok?

Sì.

Vedete?

Quindi il blocco spleno-pancreatico.

Spleno-pancreatico.

E questa mobilizzazione più è ampia e meglio è.

Si vedono molto bene i due fioglietti come si dividono.

Hai visto?

È infatti perché questo è fondamentale.

E credo che un primo messaggio va dato.

Bisogna perdere un po' di tempo all'inizio per trovare il piano giusto.

che poi è assolutamente avascolare, anatomico.

Ci date ancora un pochino di antistrandelenburg?

Ecco, voi vedete qui come il pancreas pian pianino si mobilizza, si sta staccando piano piano.

Vai avanti Antonio.

Quello che dico sempre, questa chirurgia deve essere fatta con una 30 gradi, assolutamente.

assolutamente

no no fammi vedere

ragazzi così o mi fate vedere

no ragazzi scusatemi

state buoni così tu

scusa la 30 gradi va tenuta

così scusa Fiero

se no mi fai vedere

dall'altra parte cioè

la 30 gradi è fantastica però

bisogna tenerla

nella mano in maniera

corretta

allora ruotatemi

ancora il malato un pochino più verso di me. Senti dacci mentre lavori un

momento tranquillo, un po' di dettagli. Il paziente è entrato ieri in reparto? No, il paziente

l'abbiamo fatto entrare ieri perché volevamo essere sicuri, fare la scheda

dei dati, vista che c'è la diretta. Però quello che ti posso dire è che questi

malati sono stati ben preparati dai nostri endocrinologi e questo è un altro

vorrei far passare

se uno fa la chirurgia del surrene

è bene che abbia due altri elementi

fondamentali

un bravo anestesista

che abbia esperienza

in questo tipo di pazienti

perché quello dopo per esempio

è un feocromo citomato

un feocromo

e abbia

un bravo

endocrinologo che gli prepari

il paziente

è un approccio assolutamente multidisciplinare

quello del suddino

se è preparato bene

vedete qui il fondo gastrico

e quindi il fatto che bisogna stare attenti

perché io una volta ho bucato il fondo gastrico

d'altra parte se tu non trovi il fondo gastrico

e non lo stacchi

non sei in grado di avere una buona mobilizzazione

del blocco sperma pancreatico

Cioè va il ligamento sospensore della milza e quindi a quel punto vedi anche il fondo gastrico e a questo punto vedete il surlene che già compare.

Allora vogliamo far andare Andrea questo primo messaggio che è uno dei primi momenti per scoprire l'alloggio è quello di mobilizzare il blocco spleno pancreatico, avere pazienza, avere un campo non maimbuto ma ampio perché bisogna essere pronti a tutto.

Quindi un primo messaggio, vedete come la differenza tra destra e sinistra, diciamo che la prima frase che ci viene a chi fa questa patologia è che il surrene è più difficile da vedere, da trovare, però una volta trovato il campo si apre, vedi come si sta aprendo.

Piano piano senza fretta va fatto bene va fatto in maniera continuativa un po' in avanti poi si torna indietro scusa Fiero torna indietro ancora ecco e a questo punto andando un pochino in avanti un pochino indietro noi abbiamo questa mobilizzazione di tutto il blocco spreno pancreatico.

E poi anatomicamente iniziamo ad eliminare quel quadrilatero che noi dobbiamo circondare, quindi in basso il rene, in alto il blocco.

Certamente, i landmark devono essere assolutamente sempre individuati.

Sai perché ti faccio questa domanda? Perché un giovane si chiede, ma ora cosa vado a cercare come punti anatomici?

Certo, certo. Ora, quando ho fatto questo passaggino qui, torniamo indietro. Qui vedete una cosa, questa è la vena splenica, campo indietro, questo è il pancreas che si è ribaltato, fai vedere la milza, la milza che è caduta medialmente per la forza di gravità,

e a questo punto noi abbiamo il polo renale

e qui abbiamo la vena renale

ecco l'altro punto

questo è il mio filo d'Arianna

per andare a trovare la vena surrenalica

scusami, reggi questo perché se no...

allora, quindi questo è polo superiore del rene

questo è l'ilo renale

questa è la vena renale

questa è la ghiandola surrenale che si sta spostando dal blocco splenopancreatico, anzi viene scoperta dal blocco, quindi iniziamo questa standardizzazione,

nel primo momento mobilizzazione del blocco

splenopancreatico

apertura di questa zona

esatto, riassume

dicevamo

nell'esplorazione

finora, così ripetiamo per i giovani

posizione del malato

fondamentale

quindi un malato sul fianco

spezzato, esposta

alla loggia

poi posizione dei trocar

dare quella giusta angolazione

questi trocar che devono essere vicini

ma non vicini fra di loro e poi dopo l'esplorazione uno dei primi punti proprio chirurgici è

quello della mobilizzazione della milza e quindi spostare il blocco spleno pancreatico

per liberare quest'area. Esatto, a questo punto io incido solo a questo

punto il gerosa perché fino a questo punto è bene non entrare dentro il gerosa e cerco

di avendo presente che questa è la mia vena renale vado a cercare la vena surrenalica che

come sappiamo sbocca nella vena renale a sinistra nella vena renale ok e se vogliamo dirlo a destra

nella cava esattamente questa questa incisione deve essere fatta con estrema cautela ovviamente

Andrea, l'altro surrino è destro o sinistro?

Purtroppo abbiamo due sinistri, ragazzi. Mi dispiace, ma è quello che passa il convento.

Avevamo questi pronti e questi abbiamo messo.

Poi oggi abbiamo una serie di cose anche diverse.

Ora con Giorgio... Ah, qui vedete l'arteria splenica, vedete come pulsa bene?

Questo sempre per i giovani, no?

Come l'anatomia in questo caso si vede molto bene, ma invertita nel senso che una la vede da dietro e qui ci stiamo avvicinando, eccola, alla nostra vena surrenalica che quasi perpendicolarmente scende nella renale.

Esattamente, vedete come si delinea bene. Io sempre per essere didattici, se noi non avessimo fatto questo scollamento del blocco splenofancreatico noi avremmo avuto grossissime difficoltà.

Allora questo messaggio che tu stai dando con questo campo è fortissimo Andrea, cioè nel senso che se tu apri il campo i punti li ritrovi subito, invece alcune volte noi vediamo che limitiamo questa apertura, ci chiudiamo a imbuto e si impazzisce di andare a cercare questa vena che non si trova.

Allora ti dirò che all'inizio dell'esperienza e anche questo sempre per aiutare le persone a ridurre la loro learning curve

perché io ho fatto una serie di errori, a parte non aver usato la brillantina Linetti perché come parecchi di voi sanno sono pelato

ma ho fatto anche l'errore di cercare di raggiungere la surrene passando sotto il pancreas, lasciando il blocco sprenofancreatico in sede.

E fu soltanto parlando con Gagné, che poi è stato colui che ha standardizzato la tecnica, che mi disse tu sbagli, tu devi mobilizzare molto bene la minza.

E allora il mio primario mi disse, sì così la rompi. Nonostante questo incoraggiamento io ho deciso di seguire il consiglio di Gagnè e la tecnica è questa che ora vedete.

Ti volevo dire un'altra cosa prima di vedere questo isolamento di vene. Una cosa che vorrei sottolineare un po' a tutti è quello che tu stai facendo. Mai prendere la ghiandola, bensì questa è una patologia di loggia e quindi sfrutti un po' nel toccare il grasso peri surrenalico.

Ecco, questo per tanti motivi, per motivi che possono essere un domani oncologici, ma soprattutto perché la ghiandola sanguigna non va mai toccata e quindi tu la circondi.

Esattamente.

Questo è un sanguinamento che è venuto da un qualche cosina di dietro della ghiandola, perché a proposito di fragilità, mi dai scusa una gazzetta e la bifolare?

però vi voglio far vedere bene la cosa

sicché ora perdo un attimo

sì sì sì, non c'è problema

ma d'altronde servono proprio a questa ridiretta

no?

questo è un fatto molto importante

mi dispiace per il globulo rosso che è uscito

ma...

però serve anche a questo, a capire

forse nel feocromo citoma di dopo

ci sarà anche qualche più

di un globulo rosso

se c'è davvero una notevole

se c'è quello

lo stresseremo lì il concetto della

legatura dei passi

comunque

noi abbiamo cominciato a fare

anche qualche

adrenal sparing

quello che invece

ancora non ho incominciato

nonostante che il mio amico Rocco

mi stimoli e c'ha anche

ragione, l'accesso retro

esatto perché per una

diciamo surrene

piccola come questa

Questa poteva essere considerato gold standard, fammi vedere un po' meglio, anche un accesso posteriore

e che avrebbe evitato questa mobilizzazione piuttosto importante che io ho fatto della nostra ghiandola.

Andrea il messaggio che tu dici

che uno deve fare sempre

la tecnica che sa fare meglio

bravo brava brava

allora mi hai anticipato

io volevo proprio dire questo

ne abbiamo parlato tante volte

noi tante volte

abbiamo visto delle cose molto belle

fatte da Rocco

i piccoli, la bilateralità

è interessante

però uno deve saperla fare

con l'accesso

se tu sai fare bene questo

Allora, qui vedete, tanto per essere anatomici, la nostra vena renale, le clip sulla nostra vena surrenalica e vedete qui dietro una pulsazione che è legata ovviamente all'arteria renale.

Ora noi, e questo lo sottolineavi bene te, non prendiamo la ghiandola ma solleviamo e andiamo a questo punto un po' lateralmente a sganciare la ghiandola dal polo superiore del rene.

Allora, qui anche stressiamo il concetto dei vasi, cioè mentre nel surrene più problematica è l'avena, meno problematiche sono le arterioli che spesso non si isolano, ma le tropie, le sezioni con gli ultrasuoni, il bipolare, quello che sia, ce ne sono tante piccole ma che di solito non creano mai problemi, questo per i giovani.

La vascalizzazione è questa, quindi quello che è il nostro punto importante è proprio l'avena.

Infatti qui vedi che io su questi vasi surrenalici inferiori che provengono dall'arteria renale con il bisturi a ultrasoni, mandandolo ovviamente non a full ma a variabile, io ottengo una buona emostasi e sicuramente velocizzo l'intervento.

Qui vedete comparire ora il rene, un altro passaggino, si dovrebbe vedere proprio il colore del nostro,

no perché siamo vicini all'ilo proprio del rene, la ghiandola scendeva piuttosto giù,

vedete il labbro inferolaterale della ghiandola, era mediale, metà era bifolare, io sono molto

fignolo nelle mostre, lo strumento bifolare ci aiuta molto in queste cose, io queste bifolari

le trovo molto buone, sono disposable ma hanno un costo direi relativo e per la chirurgia

la faroscopica diciamo avanzata secondo me danno un contributo che non è da diciamo sottovalutare

nelle mostre di quello che voglio dire è che questa è una chirurgia di loggia quindi noi

portiamo via praticamente il grasso tutto il grasso che c'è questo è un fatto fondamentale

Lo facciamo sia a destra che a sinistra. La ghiandola la vediamo poche volte. Si vede quel giallo dentro, ma non dobbiamo mai toccarlo. Questo è un messaggio molto importante.

assolutamente

senti allora mentre tu finisci di staccarlo

io ti farei qualche altra domanda

per darlo al pubblico nel momento che non abbiamo la fortuna

di vedere un destro

se la posizione del malato a destro

è la stessa così inclinata

quando fai un surene destro

allora no

meno inclinata

sui 70 gradi 60

e quasi sempre

la posizione del quarto troker

sì il quarto troker sempre

Io lo posiziono sempre perché c'è la necessità di divaricare ovviamente il fegato.

E addirittura in fegati particolarmente abondanti, steatologici, oppure anche in donne giovani, longitive, con magre, con questi fegati che calano in maniera importante verso il basso,

a volte metto addirittura un quinto trocar aggiuntivo perché secondo me la divaricazione idonea del fegato è un momento fondamentale per poter fare una surenectomia in sicurezza.

E qui lancerei un messaggio, se tu permetti, il numero dei trocari non deve essere tanti perché quando non servono gestirli è difficile, ma quello giusto, se il chirurgo ne ha bisogno di uno in più non è una vergogna, ma se è un paziente obeso, difficile, serve, è inutile dire l'ho fatto con uno, due, tre, secondo me il messaggio che ho dato ai giovani bisogna vedere bene,

Non avere tanti trocar perché se non servono, gestirli in addome non è una cosa facile.

Noi diciamo sempre che a destra sempre quattro, almeno noi che lavoriamo più o meno lo stesso modo,

nello peso difficile può essere facile aggiungere quattro, quinto se ci vuole.

A sinistra di solito tre, alcune volte può essere necessario il quarto.

Io qui per esempio metto una clip che probabilmente forse è inutile, però anche la clip in più non è che a volte guasti, soprattutto per le coronarie del chirurgo, perché bisogna pensare anche a noi.

Quindi dobbiamo dimostrare che lo strumento è efficace, più che dimostrare sappiamo. Ecco il piano dell'OPSOS che ci dice che noi abbiamo trovato il piano giusto

Giusto, e con questo piano portiamo via tutto il grasso della loggia.

Come hai detto bene, tu hai chirurgia di loggia, quella del surrene.

Quindi, a proposito, la robotica nella chirurgia del surrene.

Esatto, questa è una domanda che ti volevo fare.

Ecco, secondo me non serve a niente la robotica nella chirurgia del surrene.

Non l'ho provata ma l'ho vista, i tempi si allungano, la definizione del campo non mi sembra che migliori, la precisione della realizzazione non da più di tanto

Per cui in chirurgia generale ed endocrina non mi sembra che quello possa considerarsi per il momento un gold standard.

può sicuramente avere in un futuro una utilità per il tutoring perché sicuramente con i nuovi robot ci potrà essere anche la possibilità che il teacher o il tutor se ne stia a casa sua

e che possa guidare sulla console a distanza il discente agendo a distanza per correzione di eventuali problematiche, errori o quant'altro.

Quindi però per quanto riguarda la realizzazione in sé per sé dell'intervento non ci vedo niente di più.

Ma non se ne sappiamo che pancreas, prostata, queste sono ormai le patologie dove esiste un gold standard.

Ecco, qui vedete che c'è un vaso un po' più importante che va direttamente dentro l'arenale e allora qui io ci metto un'altra bella clip.

un'altra bella clip

così stanotte dormi meglio

campo indietro

il polo renale è quassù

questa è la vena renale

quindi se io lo rimetto giù

vedete come la ghiandola

che intravedete

perché io non l'ho toccata

ma andava a finire proprio

sull'ilo renale

scendeva giù e era mediale

esatto

tra l'altro vi dirò che

All'inizio dell'esperienza, come forse l'hai accennato tu, io consideravo il surrene sinistro più difficile del destro, proprio perché trovavo più difficili l'individuazione dei referi.

Da quando invece abbiamo attuato questa ampia mobilizzazione è meno ansioso nel sinistro perché non c'è la calma.

Allora io direi che il sinistro si è preparato bene, noi abbiamo l'arenale che è più gestibile della cava.

Assolutamente, assolutamente.

E assolutamente è più gestibile.

A destra il surrene piccolo è meglio, perché comunque il surrene piccolo lo trovi subito,

trovare la zona, quel quadrilatero che ci circonda, ci avvolge il surrene destra.

Assolutamente.

Però la cava ci lascia sempre col fiato sospeso.

Come no, come no. La cava è una nemica. Detto fuori da un toscano, la cava, che scivola. Allora, fammi vedere un po' qua. No, Marimma lascia la stalla, perché c'è il Todaro che poi ogni tanto si dice qualche parolaccia.

Allora, io ho giusto per dirvi, la sala qui a Roma è strapiena, le presenze sono notevoli.

Ma Giorgio, lo sappiamo, è un grande organizzatore.

Guarda, ti voglio dire, Andrea, mi giro a guardare, la gente in piedi non ci sono posti a sedere.

Ah, ci picchia, ci picchia.

Cioè, la gente in piedi nei corridoi e nelle scale.

Ah, ci picchia.

allora stiamo finendo di staccare dal nostro polo superiore del rene che è qua la nostra ghiandola

portiamo via anche questo grasso che c'è sul polo superiore

ecco poi un fatto che ho iniziato a fare da un anno

Sanno, ce l'abbiamo la colla pronta? Brava Luisa, perché io devo dire anche un'altra cosa, oggi non so se tutti lo sanno che c'è sciopero generale, io ho due sale in shift per cui abbiamo la possibilità di non interrompere la trasmissione grazie alla buona volontà di una serie di ferristi e personale di sala.

Che hanno rinunciato allo sciopero per noi.

Sì, esatto.

E noi, guarda Andrea, approfittiamo per ringraziare tutto lo staff e vi ringraziamo veramente per questo.

Sapevamo di questa difficoltà.

Ma io qui al tavolo ho la Luigia, che è la mia, dicono, coccolina, perché è quella che si è dedicata a scrivere i protocolli delle procedure laparoscopiche, eccetera.

Cioè quello che c'è da sottolineare è che se uno fa chirurgia laparoscopica avanzata non deve essere un funambolo il chirurgo, il chirurgo deve avere la sua skill ma ci deve essere il gruppo, l'equip e se non c'è l'equip i risultati non si ottengono.

Io questo credo che debba essere un'altra cosa da sottolineare.

Come tu dicevi, questa patologia, l'endocrinologia soprattutto, ma è un po' tutto, è anche quello che coinvolge l'endoscopista,

ma l'endocrinologia è di staff, è di squadra.

Tu sei sempre in tam-tam con l'endocrinologo, cioè è assolutamente una squadra quella che vince e poi alla fine se le cose le fai bene.

Questo è un messaggio che va dato.

Assolutamente. Poi se uno ha una buona conoscenza della chirurgia laparoscopica come tecnica può benissimo fare un surrene tipo questo che è un aldosteronoma che non è un feocromocitoma anche se non è a un centro di alto flusso.

A patto che abbia però un gruppo di endocrinologi capaci e che abbia degli anestesisti abituati alla chirurgia mini-invasiva perché con l'Elena Gallerani che ormai ci assiste in sala all'anestesista da tanto tempo, anche con lei si è cresciuti insieme, ora è bene non dire da quanti anni,

se ne sale all'età

e di una signora è bene non dirla

mi dà una clip

qui c'è la diaframmatica che io leggo

ecco la diaframmatica è una

un punto di rete

che per esempio Fugliese consiglia

per

come filo

d'Arianna, io consiglio insieme a

Franco Corcione e l'Arenale

Rocco

Bellantone e Pio Lombardi

consigliano nel retro

peritoneo a sinistra la diaframmatica, ma io nella transperitoneale penso che l'arenale sia la cosa migliore.

Comunque ti dicevo l'anestesista deve essere abituato a questo tipo di chirurgia, soprattutto del feocromocitoma e comunque nell'ambito della chirurgia la faroscopica avanzata

Noi tante volte incominciamo anche i colon nelle persone anziane con pluri comorbidità in maniera dicendo ma senti se c'è qualche problema perché non tiene lo pneumo perché il ritorno venoso diminuisce me lo dici e io converto.

Quindi se si instaura con l'anestesista questo rapporto fiduciario, allora la laparoscopica diventa una via di accesso sempre più percorribile perché nessuno si sente di fare il primo attore durante l'intervento o di insistere a realizzare un intervento a tutti i costi o di principio di non farlo perché è pericoloso.

Senti Andrea, quando si pratica, si instaura questo rapporto, è loro stessi che ti dicono no, no, no, vai, continuo, vediamo un po'.

Sì, è vero.

E si inverte.

È vero, è vero.

Io vedo che per me i miei anestesi...

Gli date il gelato alla dottoressa Gallerani che così mi interaggo un pezzo.

Il ciclo è invertito, però non con tutti i chirurghi purtroppo, ce l'hanno loro questo problema.

Gli piace la chirurgia.

Gli piace la chirurgia.

Gli date il microfono alla dottoressa Gallerani.

Ecco, poi l'estrazione ovviamente avviene sempre con il bag, per ovvi motivi.

Noi lo facciamo ormai sempre di routine anche con le scisti.

Glielo dia alla dottoressa.

Mi piace questo rapporto, anche perché io ho un rapporto splendido con la mia anestesista che mi segue anche da molti anni.

Andrea non ha voluto dire l'età, però sono 33 anni e lavoriamo insieme.

Non è poco e devo dire che è una grossa soddisfazione poter far fare al chirurgo degli interventi

che per i pazienti sicuramente sono mini-invasivi, escono all'intervento molto meglio

e mi danno anche problemi del post-operatorio più rilevanti, quindi è un incoraggiamento che ci facciamo vicendevole.

Io credo, se mi posso permettere, che all'inizio questa tecnica è cominciata come una sorta di successo per il chirurgo

E l'anestesista, dico all'inizio, non l'ha vissuta benissimo. Quando ha capito che il successo era anche suo, perché diciamo che il ruolo di mantenere un premo anche in un paziente difficile è solo vostro e non nostro, allora ha capito che siete voi attori fondamentali a che si finisce una laparoscopia.

Questo è fondamentale, ma non lo dico tanto per, ma ci credo per davvero.

no no davvero e alla base di questo

c'è un concetto fondamentale

che un messaggio dovrebbe passare a tutti

i giovani anestesisti e chirurghi

che l'anestesista non è un nemico

per i chirurghi e viceversa

perché noi lavoriamo intorno al malato

con soddisfazione reciproca

quindi questa è una cosa fondamentale

guarda e ti ripeto proprio questa inversione di flusso

io ricordo quando all'inizio dicevo

ma dai vedi se si fa

ora quasi quasi si inverte

quasi quasi che le dici ma non vedrai

ce la farai a farlo

proviamo

va bene, tornando al surrene

però anche queste cose sono molto importanti

andiamoci un attimo sul tavolo

vi voglio far vedere

la denoma

scusa Luisa, sposta il tavolo

a proposito, scusami Andrea

chiediamo all'anestesista

è cateterizzato, c'è un sondino

lo togliete subito

il catetere se lo mettete

la catetere vescicale lo mettiamo

per prudenza

i tempi di Andrea

sono ormai standardizzati, però ogni paziente ha una storia, quindi per sicurezza lo cateterizzo.

Nel giovane come in questo, al risveglio glielo tolgo, nell'anziano se ha dei problemi lo lascio.

Il sottilio natogastrico non lo metto mai, almeno che Andrea quando entra in addome non veda che lo

stomaco è gonfio e lo può dar no. E' lo stesso nostro comportamento. Non è necessario, è uno stimolo

se lo metto lo tolgo

almeno che non ci siano funzioni

infatti prima si mettevano a tutti

poi noi stessi abbiamo detto

ma lo stomaco non lo vediamo proprio

non ci dà fastidio

posso andare anche oltre per la chirurgia laparoscopica

al di là del surrene

che è fondamentale monitorizzare la pressione

nel colon destro

soprattutto nel colon sinistro

i malati che non hanno comorbidità

non monitorizzo nemmeno l'arteria

né per le pressioni né per i gas

è tale l'esperienza che i parametri

che ricavo dal respiratore mi sono sufficienti

certo, certo

grazie per il suo contributo

vediamo benissimo

questa appoggiava sul rene

quindi da davanti

non lo vedevamo nemmeno

questa è la lamina feritoneale

Andrea che bella ghiandola che hai tolto

vedendo la denuma e mai entrando nella loggia

proprio la loggia

ecco

e qui vedi c'è il nostro

mi dai il bisturi?

ma diciamolo anche Andrea

E se tu fossi entrato oggi nella ghiandola, chiunque di noi entra, inizia a sanguinare, ti cambia l'intervento, non vedi più niente?

Assolutamente, assolutamente. E qui vedete bene il classico adenoma corticale con il color camoscio classico e quindi diciamo sulla benignità non avrei dubbi e io credo che questo signore vedrà ridotta la sua metà dei guanti puliti.

Vedrà ridotta la sua ipertensione, a volte non si risolve completamente l'ipertensione che in questo caso era di lunga data, però sicuramente si riduce la necessità del trattamento farmacologico e soprattutto si possono evitare gli anti-aldosteronici che hanno anche dei problemi sulla capacità sessuale

e quindi per un uomo giovane

anche questo può essere un vantaggio

ora io

certo per te Antonio non hai problemi

no insomma

il solito Antonio

che è Pierino La Feste

però non ne puoi fare a meno

ho capito

no no è che voi ormai

Dio me l'ha dato

e non me lo tolgo

è venuto apposta alla Sicilia

sicuro è lui

vabbè dai rifacciamo lo pneumo

ci ridate lo pneumo

per favore

ci vediamo dentro la loggia e poi

diciamo che

possiamo fare conclusione

l'altro poi ce l'hai subito dopo

non ci manda ragazzi si è staccato

ecco perché non va

riattacca la CO2

no vi volevo intanto di là hanno addormentato

un lafaroscele

quindi quando noi

Vi volevo far vedere la correzione, si puliscila, l'avevo accennato prima, parlando con Franco Corcioni e parlando con Basso, entrambi hanno avuto nella loro esperienza problemi di torsione del blocco spreno-fancreatico dopo surreanectomia sinistra.

Allora loro mi hanno detto, cioè Franco soprattutto, che lui ha incominciato a fine intervento a mettere della colla di fibrina nella loggia per poter essere sicuri che non ci sia poi uno sposizionamento del blocco sprenofancreatico medesimo.

Ecco, allora, ho incominciato e anche oggi la metto, costa un po' di più, però bastano i due cc di una colla di fibrina, noi usiamo Quixil o l'altra colla, il Tissucol, mi dai la bifolare un attimo?

Metti un drenaggio?

Io sì, perché sono un nostro fifone, anche se mettendo la colla e mettendo...

Vabbè, lo rimuovi domani mattina.

Esattamente, esattamente. È la filosofia della...

Ma sì.

...che dicevo prima della nostra...

Ma è un'accortezza.

...dopi tranquilli, sì, tanto...

E la clip in più, e certe volte il trocar che serve.

Esatto, esatto, esatto.

Non bisogna mai stressare questi concetti.

Sì, infatti, perché altrimenti poi sembra che sia più bravo il chirurgo, o più veloce o chi non lo mette.

Alla faccia delle varie cochrane che mi possono dire anche che non serve, però insomma, se uno si è abituato e non crea al paziente uno stress significativo,

ma soprattutto se non c'è una controindicazione

esatto

è la controindicazione che dobbiamo evitare

esattamente

allora qui abbiamo la nostra milza

che ora riforteremo

in posizione

ok

il drenaggio ce l'hai pronto

anzi prima mettiamo il drenaggio

l'hai tagliato

un pezzettino Luisa

bene

il malato di là è pronto Elena

che tu sappia

così noi vi facciamo

un cambio malato veloce

ok

va bene, noi innanzitutto

io almeno che non so se ti seguirò nell'altro

ti volevo ringraziare

di tutto a nome di tutti

ai tuoi anestesista, infermieri

ai tuoi collaboratori

grazie, grazie

allora, qua togliamo

questo, ci dai

per favore un puntino