Emicolectomia destra con CME robotica per neoplasia della flessura epatica E. Andolfi, E. Miranda,

Mi pare che sia adesso il momento di sentire Andolfi, è così? La collega Andolfi, emicolectomia destra con CME robotica per neoplasia della flessura epatica.

Allora vi presento un caso di neoplasia della flessura colica destra trattata con emicolectomia destra robotica con complete mesocolic excision.

Non è mostrato nel video per brevità ma noi prima di avvicinare il robot eseguiamo sempre una fase della paroscopia esplorativa per escludere che ci siano lesioni epatiche o peritoneali misconosciute alla diagnostica preoperatoria che possono non farci proseguire per l'approccio mini-invasivo.

L'intervento comincia con l'incisione del peritoneo sotto la salienza dei vasi ileocolici, procedendo in senso medio-laterale come si fa nella paroscopia.

Il video è stato eseguito con il sistema DaVinci SI, quindi la penultima generazione, spero che non vi sembri troppo obsoleto rispetto ai precedenti.

Si procede quindi alla preparazione e sezione track clip separatamente dei vasi ileocolici con l'asportazione dei linfonodi all'origine.

Ora, il concetto della complete mesocolic excision, vale a dire l'asportazione dei linfonodi lungo l'asse mesenterico a scheletrizzare i vasi ileocolici, la colica destra e la colica media,

In realtà è stato sistematizzato e descritto piuttosto recentemente, traslato chiaramente dalla Total Mesorectal Decision con l'intento di mettere a punto una tecnica che ottimizzasse il controllo locale della malattia.

quindi in realtà è stato descritto solo nel 2009 da Hohenberger

e che stabilisce i punti cardine della complete mesocolica excision

che sono l'asportazione dei linfonodi centrali lungo l'asse mesenterico superiore

andando a legare all'origine i vasi leocolici, colici medi e il ramo destro della colica media

mantenere integro il mesocolon e garantire una adeguata lunghezza del pezzo per ottimizzare il controllo della diffusione linfonodale e longitudinale ai linfonodi pericolici.

Si procede quindi alla preparazione dei vasi colici destri. Qual è l'apporto del robot? Certamente la possibilità di articolare gli strumenti consente di eseguire una dissezione infonodale estremamente accurata e precisa e praticamente esangue.

anche in mani non eccezionalmente skilled in chirurgia mininvasiva

questo intervento è stato eseguito da un giovane del nostro gruppo

si può fare lo stesso in laparoscopia senza altro

ma ci vuole un'esperienza molto alta

quello che ha dimostrato la robotica e questo in tutte le procedure

almeno di chirurgia generale è che accelera molto la learning curve

Che sia importante, che sia meno importante, una learning curve in chirurgia laparoscopica del colon si aggira attorno alle 90-100 procedure, è stato calcolato che la learning curve robotica è sulle 15-30 procedure, a voi le riflessioni sull'importanza di questo.

Si procede quindi alla preparazione del ramo destro della colica media, sezione del colon, siamo ben distanti dall'anoplasia, oltre 10 cm, abbiamo utilizzato nel vecchio sistema l'ESAI, non c'è la sotturatrice robotizzata, quindi abbiamo utilizzato una sotturatrice però motorizzata, la paroscopica.

Procediamo quindi alla liberazione del colon, alla flessura e lungo la doccia paretocolica e quindi alla preparazione dell'ultima ansa.

L'indicazione per questo intervento?

Allora, era un caso di neoplasia localmente avanzata, diciamo che l'indicazione ad eseguire l'intervento robotico è...

No, no, no, la CME.

Ah, perché era un tumore localmente avanzato, della flessura colica destra.

Sì, perché ci sono anche tumori localmente avanzati, per esempio del colon ascendente o del cieco, per cui questo intervento non è proprio indicato, cioè fare il peeling della radice colica media.

Era della flessura colica destra.

Nella flessura colica destra, invece, ecco, è quello che ha fatto vedere adesso, e i vasi sezionati all'origine.

Si procede a questo punto al confezionamento dell'anastomosi.

Ora, sul confezionamento dell'anastomosi, chi fa la robotica ha particolarmente stressato la maggiore agevolezza nel confezionamento, chiaramente, dell'anastomosi intracorporea, che la paroscopia è tecnicamente complessa anche in mani esperte.

Ci sono pubblicazioni che confrontano il gruppo del professor D'Annibale tra i primi che ha messo a confronto l'anastomosi robotica intracorporea con l'anastomosi laparoscopica extracorporea, il tempo di canalizzazione chiaramente per la minor trazione sui mesi più rapido.

un recente studio multicentrico del gruppo di Terni e di Firenze e di Coratti

ha messo a confronto sia le procedure robotiche con la paroscopica e con l'anastomosi intracorpore ed extracorpore

e anche nell'anastomosi paroscopica intracorpore il gruppo robotico ha avuto una canalizzazione più precoce ed una degenza minore

Chissà perché. È un monostrato questo? Sì. Quindi è un po' diverso da ciò che ha fatto il suo predecessore in doppio piano?

Sì, diciamo che non si fa, si mettono dei punti staccati in uno strato.

C'è un secondo strato, sì.

Noi abbiamo recentemente messo a confronto un gruppo operato con tecnica robotica con un gruppo laparoscopico, sia con anastomosi intra- ed extracorporea.

Devo dire che non abbiamo notato differenze di canalizzazione né nei due gruppi, una degenza inferiore per il gruppo robotico che francamente non vi so bene interpretare dato che il tempo di canalizzazione è stato lo stesso, forse perché siamo stati noi un po' più confidenti nei casi robotici.

Ci sono domande? Posso fare io un'osservazione? Non sul modo CME, è un modo moderno ma anche abbastanza approssimativo di descrivere questo intervento.

Perché anche in chirurgia aperta i tumori della flessura destra o quelli della parte destra del trasverso avevano diritto a questo tipo di intervento in cui l'infectomia è dei poli che ha detto lei ma soprattutto della faccia anteriore della capsula pancreatica.

Quindi l'asportazione si ritorna a quello che si dovrebbe fare nella flessura sinistra, all'asportazione dell'arcata gastroepiploica destra, la radice gastroepiploica destra e l'infectomia gastroepiploica destra.

Questa è la colectomia destra che si è fatta per anni in aperto nei tumori della flessura o del colon trasverso di destra e quindi dire escissione mesocolica totale è un po' un'approssimazione.

Però il motivo per cui è stato reintrodotto di recente questo concetto è che forse la paroscopia non si vedeva più.

No, non si vedeva più, hai ragione. Grazie.