A. GATTOLIN plastica anti reflusso sec. Nissen + iatoplastica laparoscopica

Pronto?

Sì, pronto.

Salve, sono Enrico Restini, sono stato assegnato come commentatore.

Bene, bene.

Se puoi presentare il caso.

Sì, va bene, mi fate partire le diapositive anche.

Ok, perfetto.

Pugliamo l'ottica, magari voi andate avanti un attimo così io presento il caso.

Allora si tratta di un paziente di 68 anni che in realtà seguo da diversi anni per un problema di reflusso.

Mettiamo il malato in posizione di antitrendelenbur per favore, il quale da 10 anni circa non è che lamenti sintomi, è in terapia per una malattia di reflusso con sintomi che risalgono a oltre 20 anni prima.

In realtà i sintomi sono tipici del reflusso, pirosi, rigurgito acido, queste cose classiche, con recentemente anche episodi di epigastralgia e dispepsia.

Lui assume attualmente 40 mg di inibitore di pompa al mattino e 300 mg di ranitidina alla sera.

Per il disturbo dispeptico abbiamo fatto anche un'ecografia dell'addome in cui non si dimostrano litiesi della colecisti o altre alterazioni particolari che possano essere causa di questa sua dispepsia, mentre la gastroscopia si dimostra effettivamente un'ernia di almeno 4 cm con una gastrite cronica erosiva.

La ricerca dell'elicobacter era risultata essere negativa.

Al transito si è dimostrata, anche qua la conferma della gastroscopia, un'ernia iatale di almeno 4 cm con episodi di reflusso durante l'esame e svuotamento gastrico regolare, anche questo in relazione al discorso della sua dispepsia e dei suoi sintomi epigastralgici.

La manometria dell'esofago ha dimostrato un LESS ipocontinente senza lunghezza addominale e con un corpo esofageo peristaltico con conduzione normale delle onde sia come ampiezza che come durata.

La pH metria che ha fatto, questi qua sono i dati riportati, il paziente non aveva però sospeso la ranitidina serale perché diceva che comunque i suoi sintomi della pirosi senza neanche la ranitidina per lui erano abbastanza insopportabili.

Quello che dimostra la pH metria è che c'è 60 episodi di reflusso con ranitidina 300 mg la sera, un tempo di esplosione al reflusso di 3.8 con valori normali fino a 4.2 e uno score di demister di 10.07,

che sotto trattamento effettivamente è alto come score.

Avanti.

Quindi la discussione è sull'indicazione in questo paziente di 68 anni all'intervento chirurgico.

Con lui abbiamo discusso diverso tempo.

Quello che lui riferisce è che effettivamente con l'inibitore di pompa e con la ranitidina alla sera

effettivamente controlla i sintomi tipici del reflusso.

Quello che lui ha difficoltà a controllare sono i rigurgiti non acidi, in quanto appunto dorme già con due cuscini,

con il letto rialzato, con tutti i presidi, però lui ha episodi di rigurgito, soprattutto mattutino e notturno.

E a questo punto, dopo discussione, avevano concordato che effettivamente lui preferiva fare l'intervento chirurgico,

Uno per sganciarsi dalla terapia medica, due per avere questa continenza meccanica a livello del valvolare.

Vorrei sapere da voi se siete d'accordo sull'indicazione.

Nella mia esperienza personale è importante sapere se il reflusso è notturno o diurno,

perché il refluente notturno è il refluente passivo,

il refluente in cui la clinostasi è l'elemento fondamentale.

Il refluente diurno è un paziente con una vivace peristalsi, antiperistalsi gastrica, per cui è importante vedere il tracciato della piaccometria per sapere quanti reflussi aveva di giorno e quanti di noto.

Esatto, nel suo caso la prevalenza, mi spiace non averlo messo ma la qualità comunque non era buona, non l'ho fatto vedere per quello.

I reflussi erano soprattutto notturni, quelli di più lunga durata, di 3.5 minuti, erano tutti concentrati durante la notte.

Perché questo potrebbe cambiare la scelta fra la Nissen o la Toupet, o addirittura il trattamento dei bambini, diciamo, da Jacob.

Esatto. La situazione è questa, che i reflussi sono soprattutto notturni, lo svuotamento gastrico al transito era regolare.

Ah, vi vediamo adesso, buongiorno.

Ah, buongiorno.

Abbiamo la visione esterna.

Ok, adesso magari poi andiamo anche con la visione interna.

Perfetto, sì sì sì.

Quindi la discussione è a questo punto, sono d'accordo con te perfettamente sul tipo di trattamento in questo malato. La mia domanda iniziale è, secondo voi c'è indicazione a fare l'intervento o no?

Insomma, ripeto, è un problema difficile, è un percorso che si fa col paziente

dicendogli che sostituisce una malattia del reflusso con una certa disfagia

che il paziente deve poter sopportare.

Tutti i pazienti con qualsiasi tipo di plastica hanno una disfagia

perché cambiano il modo di mangiare e quindi bisogna fare un lungo percorso

con il paziente, spiegargli

in questo caso è una persona anziana

ma nei giorni in cui si tende

a fare una plastica un pochino

più stretta, perché tutte

le plastiche poi tendono a mollare col tempo

io ho pazienti che sono stati

un anno disfagici

e soltanto per questo lungo percorso

di condivisione

insomma, il paziente ha sopportato

tranquillamente

il postoperatorio

Ecco, una cosa che io dico sempre

ai miei pazienti comunque

è che se non avessero un po' di disfagia nell'immediato post-operatorio, vuol dire che non sarebbe cambiato assolutamente nulla nella loro situazione.

Cioè, la mia frase classica è quella che dico sempre, se uno che ha un'insufficienza cardiale assoluta, in cui il passaggio è garantito in ogni caso di qualsiasi tipo di alimento,

e quindi può mangiare quello che vuole con bocconi grandi, con caratteristiche anche con dinamiche digestive sue proprie particolari, successivamente se effettivamente c'è una continenza valvolare, a questo punto la disfagia non è un sintomo, è un qualcosa che fa capire che effettivamente c'è una maggior continenza cardiale.

E quello che io noto è che queste disfagie, progressivamente, nel giro di un paio di mesi, migliorano decisamente.

Le disfagie persistenti sottendono sempre poi un problema di tipo o tecnico o di recidiva di ernia iatale, io credo.

Cioè il fatto che abbiano un po' di disfagia nell'immediato post-operatorio è normale.

Anzi, secondo me è un buon risultato dell'intervento, credo.

Sì, sì, sì. No, no, no, è il discorso che si faceva per un 68enne, cioè una persona che ha una struttura psicologica, anche di modo di alimentarsi ormai stabilizzata, modificare di questa moda di mangiare.

Ma è solo per il caso clinico specifico. Complimenti per l'uso dello strumento che a me piace moltissimo.

Sì, io lo trovo anche molto maneggevole, adesso infatti nella dissezione, iniziamo poi a parlare dell'aspetto tecnico dell'intervento, però io lo trovo veramente maneggevole, accurato e fine come strumento.

Allora, iniziamo, primo momento, l'apertura del piccolo mento, identificazione del pilastro di destra, il margine del pilastro di destra con il peritoneo che lo riveste.

quindi a questo punto

questo è come faccio sempre

l'approccio del dissettivo

nell'intervento che poi

la plastica poi dipende appunto

dall'indicazione

che si dà sul tipo di confezionamento

della plastica, però la parte iniziale

dissettiva per me

è sempre uguale

ok

mi sembra di vedere un'arteria gastrica di sinistra accessoria

esatto

perché molti

fanno un sacco di storie

ma in realtà se non la sezione

no ma più che altro perché

ha un'erina di 4 cm

io vedo già c'è della risalita comunque

c'è diastasi

se non sacrifico questa parte che mi dà accesso

alla parte anteriore poi

io credo di non riuscire a mobilizzare

come adeguatamente

assolutamente d'accordo

ok

quindi che tipo di plastica faresti

in questo caso

devo dirti che ultimamente

Nelle persone anziane, anche con manometrie normali, ho la tentazione di fare a tutti l'ortaggio a corpo, ma è un problema mio personale, perché probabilmente è al sud dove io lavoro, la capacità dei pazienti poi di seguire dei percorsi, di follow up stretto, eccetera.

Devo dire che ho qualche paziente che non ha sopportato anche una Nissan estremamente floppy, quindi quello trasformato in Orta Giacoma. Devo dire che sono stato confortato anche dalle ultime news dagli Stati Uniti in cui sta ritornando in auge la plastica antica di Orta Giacoma senza valvo.

esatto, cioè l'apessia e basta

la fissazione del fondo gastrico al diaframma

ma io di principio

anche nelle grosse ernie iattali da scivolamento

tipo 3 o stomaci intratoracici

in cui effettivamente la manometria è difficile e non è attendibile come dato

molte volte di principio essendo persone anziane faccio sempre una parziale mai

una 360 gradi che sia d'or che sia ecco qua un po di grassetto

ecco però io ci tengo questa parte di settiva iniziale essere molto se si

riesce delicati e trovare i piani corretti

ok molto bene

per sottopassare poi

bene l'esofago

mi dia un attimo l'aspiratore

perché è un altro principio che cerco di rispettare

è il mantenimento

comunque peritoneale

sui due pilastri

diaframmatici

perché credo molto sia questo

quello che dà poi la possibilità

la tenuta del punto

diciamo una protesi

biologica naturale

esatto esatto e solitamente appunto anche la dissezione smussa aiuta credo

ok e il bmi del paziente quanto è un paziente assolutamente normotipo dicevi

prima 23 di bmi no ma è quello che è un paziente di 68 anni ma nella nostra

realtà monregalese sono pazienti altamente ancora se in buona salute

altamente non direi sportivi a cui però piace camminare andare in giro lui non

ha altre patologie associate quindi una qualità di vita tutto sommato buona

ancora c'è diciamo che rispecchi un sessantenne in buone condizioni e questa

situazione sua alimentare effettivamente lo condiziona molto sulle sull'alimentazione

sulla soprattutto la notte queste cose qua di fatica discussione durata quasi

Quasi due anni con questo paziente prima di decidere di arrivare all'intervento chirurgico.

Qua adesso dal pilastro di destra mi porto anteriormente sul bertelli

in maniera da visualizzare bene l'esofago e far saltare la membrana.

Io ti chiedo anche se vedi che faccio delle cose su cui non sei d'accordo,

fammelo presente subito così ne discutiamo.

No, stavo meditando che anche io faccio lo stesso approccio preparando tutto l'esofagante anteriormente. Anni fa sembrava che fosse una bestemmia non lasciare lo shaft anteriore peritoneale, ma poi alla fine l'esofagante non viene in addome.

Bravo, ma di fatti poi io farò alcune considerazioni.

Ad esempio, qua aver dissecato la V dei pilastri o la Horta qua sotto,

cioè in realtà anche poi per la plastica, secondo me, dei pilastri,

questa mobilizzazione aiuta poi a chiudere in maniera corretta i pilastri.

Vediamo se vediamo il vago posteriore, fa vedere.

Eccolo qua.

È un vagone.

Eccolo qua.

Si vede molto bene, direi.

È un signor vago.

È un signor vago.

Un vago piemontese.

Esatto.

Davvero un montagnino piemontese.

Vi lo dico poi al paziente perché ci conosciamo anche bene.

Detto poi da uno che viene da Bari, quindi da un'altra parte del mondo.

Siamo del Piemonte, i vini, la chianina e questo vago.

E questo vago ben rappresentato.

Ecco, c'è poi, se vogliamo, anche tutta la discussione se, ad esempio, c'era Jeffrey Peters di The Mister,

che come Demister isolava il vago dall'esofago e faceva passare la plastica poi fra esofago e vago.

L'hanno chiamato finestra di Demister, il loro brand.

Esatto, perché lui sosteneva che dava maggior fissità, evitava lo slippage anche tardivo della valve ed era un possibile mezzo di fissità.

secondo me c'è un altro motivo

che in realtà

uno degli effetti

dell'intervento di Ernie Natale

è un certo aumento

del transito intestinale

esatto

per cui non tenere il vago

dentro la vavola che tende a gonfiare

dovrebbe ridurre

questa tendenza alla diarrea postoperatoria

ecco qua

va bene

ok, passiamo sul versante sinistro

adesso, bravo Claudio

perfetto, ecco qua

ho sbregato un po'

il pilastro, errore

ma era sbregato da prima

non credo che

non troppo vicino, facciamo uscire un po'

ok

perfetto, benissimo

ecco, un'altra cosa

che a me piace, che io faccio

sempre

sempre, sono i vasi brevi

questa è una discussione

eterna

ma ti dico ci sono tutti a qua vedi che devo stare qua non lì sono lì e c'è

tutto anche questi studi prospettici adesso degli scorsiani ci sono stati

vasi brevi si vasi brevi no tutte queste cose in realtà quello che io credo è che

se non si fanno i vasi brevi non si possa ottenere

una mobilizzazione completa

del fondo gastrico

soprattutto sull'attacco

dei legamenti fra la milza

e lo stomaco

da una parte

e fra stomaco e diaframma

dall'altra

non so se tu sei d'accordo

per fare la vera flop in isen

in cui non ci sia twisted

della parte del fondo

bisogna fare i vasi brevi

o se no la fai

come diceva anche De Mister

per definizione twistata

che adesso voglio farvi vedere poi

effettivamente le due opzioni

clip

il problema è che se il fondo gastrico

è veramente ridondante

puoi utilizzare la parete anteriore

tranquillamente

ma se il fondo gastrico

non è ridondante come in questo caso

voglio dire

o mobilizzi quasi breve oppure non viene

oppure tira

come tira?

è inevitabile che tiri

la mia impressione è già quella

perché l'ernia era di 4 cm

in realtà secondo me era una risalita

di fatti l'esofago

ok

va bene, traziona pure bene

benissimo

c'è un po' di meso esofago un po' in alto

che ti dà ancora fastidio

pochino di fastidio

anche perché c'è un po' di grassetto lì

che non ti fa vedere bene la pleura pulita

infatti qua poi dove ci sono

le stazioni linfatiche

mi perdonerai ma mi hai detto di poter

no anzi

se commenti mi fa piacere

molto

grazie mille

spero di imparare qualcosa oggi

quindi

no ma assolutamente si

lo scopo credo sia anche un po' questo

della cosa

nella chirurgia funzionale poi

è inevitabile

c'è una variabile che il paziente

che è estrema

e trovo che

poi volevo discutere

magari in un altro momento in cui siamo

c'è meno aspetti tecnici da valutare

di un caso che mi è successo

volevo sapere se qualcuno ha esperienza

di questo tipo

che tanto adesso che ve l'ho detto faccio che dire

un ragazzo giovane

che aveva un reflusso bestiale

praticamente con le situazioni

quasi congenite che poi a 25 anni

esplodono

un paziente che faceva atletica a livello agonistico, che non riusciva più a fare atletica perché aveva dei reflussi imponenti durante gli allenamenti

e alla fine si era deciso, 24 anni, questo succedeva 4 anni fa, di fare una plastica antireflusso, una Nissan classica, va bene.

lui è stato bene per un filo di disfagia per un tempo limitato due tre mesi sono

bene bene bene per un anno dopo l'anno ha iniziato avere una gas blot senza

meteorismo particolare prima imponente adesso stiamo discutendo con lui cosa

fare perché questa gas blot per lui è diventata quasi un impedimento alla vita

sociale non so se qualcuno di voi ha dei casi di questo tipo però io non so

davvero bene che pesci pigliare perché lui dice che in realtà questa

flatulenza questo meteorismo che ha gli impedisce di fare qualsiasi cosa di una

vita sociale normale una vita anche con le ragazze tutto a me la prima volta che

succede una cosa del genere con considerando che comparsa a un anno

Dall'intervento. Ha già visto anche tutti i gastroenterologi del mondo che gli hanno fatto fare tutte le prove allergologiche, qualsiasi cosa da cui non è emerso assolutamente niente. E lui riferisce questo meteorismo come unico sintomo invalidante.

Se mi rispondo a quello che succede nei pazienti con vendaggio gastrico, molte volte sono delle micosi latenti esofagee che danno edema, quindi c'è questa specie di adazione esplosiva del fondo gastrico che improvvisamente poi forza la pressione, però se non c'è una situazione infiammatoria esofagea è dura da darti un consiglio.

Perché lui gastroscopia, io ho pensato anche a un'eosinofila, esofagite eosinofila, quindi ha fatto gastroscopia con biopsie, risultate tutte essere assolutamente sempre negative.

Ha fatto biopsie tuodenali, non è celiaco.

Non è celiaco, enzimi e anche anticorpi, antigliadina, tutto negativo.

Non ha problemi epatici.

e questo è un grosso problema

perché lui mi chiede cosa possiamo fare

per risolvere il problema

ha una manometria

ha una dilatazione

pylorica

ha una dilatazione pylorica

ha una dilatazione pneumatica

per ridurre la pressione del pylore

rispetto a quello che accade

si si

adesso solitamente valuto

dov'è il fondo gastrico

l'angolo di Is

e qua, fondo

e se sono solitamente 3-4 vasi gastrici brevi

a questo livello

no, Claudio, aspetta

come fonte di perno

da qui diciamo

da Roma

vediamo se i reperi romani

si

ok

Ok, qua secondo me è questo.

Che fortuna, ragazzi.

No, poi noi siamo meridionali, scarsi, mettiamo una pezza, una garzina dentro e poi si pensa.

Ok, mi dà l'aspiratore un attimo che togliamo questo sanguetto.

Ok, benissimo.

Proseguiamo, grazie.

Ok, si, prendi pure.

Andiamo un attimo.

Prendi questo qua, così me lo trazioni.

Mi senti un po', Roberto, che riesca a vedere bene.

Ok.

Benissimo.

qua ci avviciniamo sempre al punto

che io ritengo più critico

topico

in cui

c'è ancora un po' di sangue da prima

mi da da aspirare che vediamo bene

ok, benissimo

fa vedere se c'è ancora fonte di sanguinamento da prima

dove è un coagulato

mi da la bipolare un attimo

completiamo le mostasi così

evitiamo che

anche l'estetica

anche questo è il caso

ma io trovo che nella

vedete che comunque c'è qualcosa ancora

che non è, ok

bene, ancora un po' di lavaggio

no, ci tengo perché

il primo vaso gastrico breve

sempre può essere molto insidioso

e un

ok

un sanguinamento può essere poi

un problema a controllarlo

se siete d'accordo, vedi qua

quindi questa è la fase

dell'intervento secondo me più delicati in cui bisogna vedere bene per completare

bene la mobilizzazione del fondo gastrico

ok caiman non al caso del ragazzo tu fai sempre questa preparazione

piuttosto sono un fondo generoso sì sì perché l'altra ipotesi che il ragazzo

faccia dei volvo di organo assiale e quindi una specie di torsione dello

stomaco

quindi forse

con un procinetico

anche con i nuovi

procinetici diciamo

tipo il Resolo

che hanno effetto

perché in realtà tu a questo punto

hai mobilizzato anche una parte

del corpo gastro, eccola qui

il vaso, vediamolo bene

il vaso monello

che poi, vedi

e questa cosa qua può dare dei dispiaceri

Lo dico perché a me l'ha già dato, quindi...

Sì, sì, sì, ognuno parla per le ferite.

Esatto, esatto, e agisce di conseguenza anche.

Sì, sì, sì.

Ok, va bene.

E un altro punto che io reputo sempre pericoloso è che qua, sul pilastro di sinistra,

molte volte passa un vasellino che arriva dalla frenica,

ed è per quello che cerco anche sempre di mantenere il peritoneo il più possibile sopra

in maniera di evitare questo vaselino, perché anche il sanguinamento di quel vaso

può diventare un problema se non c'è la mobilizzazione a livello completo del fondo gastrico.

Questo è l'angolo di Is, nella sua versione.

Ecco, è questo che io dicevo, cioè il legamento anche fra diaframma e stomaco,

se non lo faccio non ottengo la mobilizzazione completa del fondo gastrico.

Ecco, e credo che una causa, questo lo dicono, anche di recidive arniarie, possa essere ancora la fissità mantenuta a questo livello da questi legamenti, se siete d'accordo.

Più che di recidive, di un malattia del reflusso.

Esatto.

è un mero proprio scivolamento

no però che in realtà la bovola

diventi twistata e quindi

non

obliqua rispetto alle soffre

ok

direi che adesso la mobilizzazione

è soddisfacente

ok Claudio

allora riprendi

la fettuccia come sempre

allarga leggermente che non si

che si è perso un ok

benissimo

trazione pure verso l'alto a sinistra che vediamo se

è tutto completo, sì. È un po' rosso. Lavaggio e aspirazione. Adesso, fatta la mobilizzazione

completa, quello che faccio è, cerco di allungarmi e addominalizzare ancora leggermente l'esofago,

identificare esternamente la zona del cardias e valutare dove fare, a che livello fare la

plastica. Però a questo punto dobbiamo decidere che plastica fare e seguirei il vostro consiglio.

Cioè?

se mi dici che secondo te potrebbe essere

andare bene una toupée o

una lautaro giacobbo o piuttosto che

possiamo metterci d'accordo

allora la mia sensibilità

la mia sensibilità

mi dice che in questo paziente

una floppy nissen ben fatta

corta, con i canoni rispettati

possa essere ben tollerata

soprattutto in considerazione della motilità dell'esofago

che ha onde assolutamente

peristaltiche, di buona ampiezza

e tutto quindi un buon esofago

e considerando il fatto che dai sintomi che lui aveva e con l'ipotono significativo dell'ES

lui effettivamente adesso è in situazione effettivamente drammatica a livello di continenza cardiale.

Quindi una flop in hissen di un centimetro e mezzo con le caratteristiche classiche

può essere ben tollerata dal malato.

Sì, siamo d'accordo anche perché deriva da un'esperienza di un percorso fatto due anni col paziente

quindi assolutamente la tua sensibilità è unica rispetto a noi che guardiamo questo intervento.

Di Alkaiman ancora?

C'è il soffoco posteriore.

Come? È vero?

Quello pezzettino, sì, sì, sembra se attrarre posteriormente un po' l'esofago.

Esattamente, sì, sì.

Questa cosa qua, adesso vediamo se vediamo anche le pleure, ecco qua, questa cosa qua mi ha dato tantissimo come mobilizzazione.

Tira bene Claudio, bene, non esagerare, perfetto, ok, vediamo ancora, c'è ancora qualcosina qua sopra, un velo, il vago anteriore lo vedete? No, credo sia qua, mi sembrava di aver visto un bianco, non so se è lui, però dovrebbe essere rivestito sempre comunque da quella sierosa che riveste l'esofago, ok.

Ok, adesso solitamente io chiedo all'aiuto di darmi la cosa per avere la sensibilità di quanto viene giù l'esofago, secondo me c'è ancora la possibilità di liberare ancora un po'.

Qua tieni pure qua Claudio, Kaiman, vediamo se vediamo le pleure.

Ma gli hanno dato il nome Kaiman allo strumento?

Sì, no no, Kaiman, Roberto fa vedere la punta, perché ha questa caratteristica,

che ha la punta un po' verso l'alto, che però quando si chiude si rettilinizza,

in maniera da avere il tessuto uniformemente compresso all'interno della pinza,

in maniera che non ci siano distribuzioni diverse di pressione sul tessuto che si va a coagulare.

No, io ho provato il prototipo, lo chiamavo Trisector, che è un antico strumento degli anni 90.

Ok, va bene, direi che la liberazione a questo punto è buona.

Adesso abbassati leggermente Claudio, vediamo se riconosciamo...

Ok, va bene, no no, di qua, ok.

Risponderebbe proprio all'accio il cambio adesso.

Secondo me sì, cioè, allora, vediamo un attimo, avvicinati Roberto,

roberto perché le fibre io almeno queste le fibre muscolari dell'esofago sono

dirette verso il basso fin qua vai ancora un po avanti

come si svasano qua esattamente se siete d'accordo qua c'è lo svasamento quindi

la plastica io la farei da qua a qua per un totale di un centimetro e mezzo

floppy realmente floppy in questo caso visto tutte le discussioni

Ok, va bene. Allora, con o senza finestra di De Mister? Senza finestra di De Mister. Yes. Adesso, iatoplastica, iniziamo pure il primo punto. Prolene, tu cosa usi?

mersilene mersilene questo è un retaggio perché adesso a mersilene mersilene perché il nodo è

morbido e perché il filo non lascia come dire dei monconi rigidi sì adesso allora perché il

solitamente io faccio sempre così do il nodo extracorporeo faccio un ruolo ed era extracorporeo

e poi rinforzo internamente

con due nodi

il nodo scorsoio

in maniera da fissarlo

si anche questo è una

nodo estracorporeo

ti dà la sensazione di controllare

meglio la tensione

dei pilastri

guardo il monitor

e vedo cosa succede

poi con lo spinginodo

affondiamo

me lo porto se riesco sul pilastro

di destra

poi l'aiuto mi sottende il filo forbice

ah una cosa che non ho detto

non so se vi siete accorti

tutti gli strumenti che sto utilizzando

sono pluriuso

sono pluriuso da 3 mm

ah no no questo non se l'ha visto

complimenti

no ma nel senso che effettivamente secondo me

adesso mi sono abituato

ad usare questi strumenti da 3 mm

e devo dire che mi trovo

benissimo, cioè sembra di lavorare con strumenti

da 5 ma sono

Sono molto molto molto delicati, li trovo molto delicati.

Dipende, ce ne sono alcuni che sono da tre, ma in realtà sono dei monoblocco e quindi sono abbastanza resistenti.

Ma rispetto a...

Questi sono Storz, no?

No, questi sono B-Brown.

Ah, B-Brown, sì sì, è scurato.

Esatto.

C'è un'altra premata ditta francese che fa un 3 mm, me lo blocco, che è abbastanza solido, rigido come strumento.

Ok, avvicinati pure Roberto. Non vediamo benissimo Claudio.

Forse è possibile che il malato contrasti leggermente Gianni?

Allora, forbice, mi dà una pinza da estrarre di qua, il filo, perché mi sembra che il malato spinga leggermente.

No, più che altro perché se passiamo la sonda adesso che sia proprio ben rilasciato, no non l'ho preso, abbia pazienza, ok, va bene, ok, vediamo bene com'è la situazione, perfetto, va bene.

Bene, io darei ancora un punto a questo livello qua, per avvicinare leggermente,

e poi calibrerei.

L'altra cosa che faccio sempre è la calibrazione sia dell'aiatoplastica che della plastica,

e in base alle caratteristiche uso o un calibratore da 21 o da 24 mm,

in base alla conformazione del paziente, alle caratteristiche un po' somatiche anche del paziente.

intra-pulminare no

come?

cioè l'agliato plastica con la 21-25

che cosa cambia?

non cambia molto

nel senso che secondo me

adesso poi lo dirò

la calibrazione ha un significato

per mantenermi in asse

l'esofago mentre faccio

la plastica

per evitare torsioni sull'esofago

per evitare di essere troppo stretto

magari meglio

nei punti o queste cose qua

Il discorso dei 21-24 mm cambiava veramente poco, più che altro perché nei pazienti più piccoli con conformazione del macellare, magari più piccolo, c'è più difficoltà nell'introduzione della sonda e per evitare magari di avere dei problemi sulla parte alta, preferisco magari la sonda più piccola, solo quello.

Però il concetto secondo me della calibrazione è importante, proprio per quello che dicevo prima, cioè per mantenere l'asse durante la plastica.

Siete d'accordo? Calibrate anche voi?

Sì, con

con una pinzola paroscopica

l'apertura della pinzola paroscopica

Ma questo, il discorso della

bugie è sempre un rettaggio

Roberto vai, ok, va bene

bravo, è sempre il rettaggio

della bugie di

di De Mistra un po' in qualche modo

anche lui calibrava

sempre, ok

il malato va molto meglio perché prima

sembrava, adesso potete

Se volete togliere il sondino e mettere il sondone. Quando Gianni inizia ad andare giù magari me lo dici che lo guardiamo e lo controlliamo sotto vista. Gianni è il dottor Viglietti che è la responsabile dell'anestesia qua di Mondovì con cui collaboriamo e che ringrazio sempre per la disponibilità.

è la vera forza di un chirurgo

ma no, però hai visto

se uno dice guarda che secondo me

tutto diventa più facile

è un altro modo di lavorare

io e il mio anestesista abbiamo un giochino

che io comincio a chiamare per nome il paziente

lo prego di stare tranquillo

allora lui capisce

mi dà il lavaggio aspirazione un attimo

ok

va bene, andate pure via col sondino

e ok

ah è qua che sangue

ho toccato con l'ago, bipolare, va bene, perfetto, ok, direi che l'aeroplastico secondo me è sufficiente, non so secondo voi, adesso vediamo la calibrazione, 21, ok, magari, mi dà un'altra pinza che valutiamo il fondo gastrico, ok, ok, ecco per me il repere mi dà una joanne,

Vieni pure giù, inizia pure a venire giù. Ecco, il mio reper è la sezione dei vasi gastrici brevi. Vuol dire che questa è la parete anteriore e questa è la parete posteriore. Quindi la valva, per non essere twisted, deve essere, credo, sulla parete anteriore con parete anteriore, così.

d'accordo? Benissimo, allora vieni pure giù pian pianino, oh piano ci sei, ok vai ancora un po' giù Gianni, ancora un po', ancora un po', ancora un po', stop, va bene così, lascia lì per adesso va bene, ok, adesso Claudio giù, ok, punto.

è una cosa fondamentale che in questo momento tutto deve rimanere fermo come

lascio in maniera che possa passare il punto tranquillamente sulla parete poi

sul primo punto prendo anche l'esofago per fissare la valva a quell'altezza

parete anteriore siete d'accordo sull'altezza l'avreste

è fatta più alto il primo punto vediamo quando vero anche io faccio sempre così

perché è sempre difficile avere la sensazione dell'altezza cui sei poi con

la sonda inserita ancora un po più difficile per me c'è il primo punto

concettualmente che è reversa uno scorso io che quindi essendo uno scorso io

tenda sotto tensione ad aprirsi perché non è fissato e quindi il mio doppio

nodo sul suo reggere e proprio per essere sicuro che non si muova più che

sia fisso completamente non avevo la possibilità di scorrere questa sera

Diciamo che con tutti i marini, è un nodo che si usa pure in marina, quando imbarca, è un nodo unidirezionale, per poterlo sganciare devi invertire la trazione sul filo, ma è un dettaglio.

Allora, altezza, siete d'accordo sul primo punto? No, io credo che qua, e dove dicevamo prima, queste sono ancora fibre esofagee che vengono giù, il cardias è qua, quindi siamo esattamente attorno al cardias.

Siamo giusti.

hai accanto Pignata

quindi come dire

se lo dice lui

sono molto

è quello che vi dicevo prima

se mi fate dei commenti

è importante

perché poi alla fine è il malato

soprattutto questo malato qua

dopo tutte queste discussioni

se poi ha dei problemi

un aiuto da parte vostra mi fa piacere

una condivisione

o meno di ala

emotiva

ma tu passi sempre i punti

sull'esofago

i primi due si

che in realtà appunto quello di

De Mister era il discorso che metteva

il pledget passaggio del punto

da una parte all'altra comprendente

l'esofago

e allora i primi due

non mettendo i pledget

in cui personalmente credo meno

non credo poco

i primi due punti li passo

sull'esofago in maniera da

in qualche modo garantirmi la posizione

della valva attorno al cardias

l'ultimo

fra stomaco e stomaco

solo, per un discorso di simmetria

senza prendere l'esofago, per un discorso di simmetria

della valva fondamentalmente

un po' sul fegato

ok

ok

tiriamo ancora un pochino

ok, forbice

tiriamo anche questo, un pochino che è lungo

ok, la pinzetta

Perfetto. E qui mi rimangono la linea dei vasi brevi che ho fatto precedentemente.

Questa per me la conferma che è una plastica kiss baciata anteriore con anteriore e posteriore rimane dietro.

benissimo, spingi il nodo

ok

so che è un po' di ritualità questa

di raddoppiare il nodo

e tutto, però

può anche sembrare un po' noiosa

ma questa è una funzione ipnotica

è vero, soprattutto

nel pomeriggio posprandiale è l'ideale

no, è ipnotica per chi ruba la notte

nel senso che poi dorme

esatto

no, io trovo anche per chi

poi inizia a fare

per i giovani, la paroscopia

è un esercizio utile

nel dare i nodi, nel raddoppiare

usare il prolene

gestire un po'

tutte le situazioni

è un buon esercizio

dopo un po' uno si annoia

un'altra cosa che faccio sempre

è tenere sul fegato

con una piccola garzina laparoscopica

attorno a una pinza

non so se l'avete notato

perché un altro problema che ho sempre avuto

è quello del danno magari

che non è niente di particolare, però della glissogna nepatica, che dà poi quei sanguinamenti fastidiosissimi.

E la soluzione che abbiamo trovato è un po' questa.

Ok, la porterei via.

Ok, allora, adesso possiamo togliere la sonda.

Vieni pure via con la sonda Gianni.

Ok, benissimo, vai.

Vai, vai, vai, vai.

Ok, mi dà una pinza ancora, che valutiamo.

Sì, sì, togli pure la sonda e scendi giù col cilindro.

Allora, sul fatto del floppy, vediamo bene com'è, se è simmetrica, sì, l'esofogo è libero, addominalizzato, la plastica rimane al di sotto dell'oiato, che è chiuso, sì, direi che è tutto morbido.

Avete commenti da fare, nel senso di modificare ancora qualcosa oppure la lascereste così?

No, devo dire che la calibratura rende ragione di quella plastica, diciamo. In realtà nella mia esperienza un altro punto metterei un pochettino, però...

C'è un altro punto qua, dici, in basso o verso l'alto?

No, verso l'alto.

Più in alto qua?

Sì, lo metterei.

tu sei da 3 mm

quindi le misure

sì perché un punto

magari qua ci stanco

però temo

che poi

ti do ragione nel senso

visto la discussione di prima

sulla veramente floppy una cosa o l'altra

per il problema dell'isofagia

secondo me un'addominalizzazione buona

dell'esofago, una plastica di questo tipo

libera, completa

per me può essere un buon compromesso

per questo paziente

assolutamente

ok

allora mi dai il lavaggio aspirazione

che puliamo tutto bene

aggiungi il punto di rossetti o no?

no, tu lo metti di solito?

di solito si

perché

quella valva verticale

come dire in qualche modo

uno dei sistemi

cioè a questo punto lo stomaco è completamente

libero, io soprattutto come me come te

preparo i vasi brevi

e poi c'è il corpo gastrico

molto morbido

allora fammi vedere

per il punto di rossetti

allora togliamo via

non lo mettere

no no

è una discussione

assolutamente

e invece secondo me

lo ritengo utile

e lo metto in questo caso

no forbice

forbice

prima portiamo via

la fettuccia

così poi ci da

l'angolo è quello

io lo metterei lì

no?

sei d'accordo?

esattamente

proprio lì

lì dove si piega la valla

esatto

qua

esatto

fra qua

e qua. Ma se non è una cosa che usi normalmente, per carità, non cambiare le tue abitudini?

No, ma no. Secondo me in questo caso può essere utile, perché hai ragione anche che ho mobilizzato

molto il fondo gastrico. Adesso ti faccio vedere, per tirar fuori, ok, mi dà ancora

una pinza di Joanne delicata che così facciamo vedere. Roberto, fa vedere su il fondo, perché

ecco quello che volevo dire, che effettivamente è molto mobile, vedi? Secondo me in questo

In questo caso, un punto di fissaggio così mi mantiene la simmetria della valva, direi che sono d'accordissimo, punto.

E tornando al caso del ragazzo, che è intrigante, potrebbe essere questa mobilità del corpo gastrico che gli dà una specie di volvo all'organo assiale.

Secondo te cosa conviene fare per poterla dimostrare?

perché io ho già provato

con un transito

ma che non mi è stato

molto d'aiuto

no, perché l'unico esame

dinamico che può farti vedere

questo è una risonanza

dinamica però sono pochissimi

radiologi che la fanno

con pazienza a farlo

dovrebbe cogliere il ragazzo

nel momento dei sintomi

e fare un Rx in quel momento

per vedere questa specie di

abitamento del corpo gastrico. Praticamente tu dici quasi come se fosse uno

stomaco a cascata che funziona? Esattamente, che fa la valvola sotto la valvola.

Voglio dire al netto che tutti gli esami di gastroenterologi sono negativi, cioè

dando per certo tutto, allora vai a pensare a cose più, diciamo, originali.

togli pure la pinza Roberto

adesso che siamo infine all'intervento

è la mia memoria fallace

o a Mondovì fu fatta la prima

collecista post-covid in Italia

è vero

è vero

la prima in assoluto

ti dico anche il nome

ma è Mondovì

il nome del chirurgo se vuoi che era il vecchio primario

di quel periodo che c'era qua

si si, lo ricordo perché

poi al sud

dopo un anno, facevano la prima aerea mediatale in diretta, quindi fu un'esperienza come nei piccoli ospedali, si riusciva a fare buona qualità senza avere, come dire, gli orpelli di grandi istituzioni, le persone fanno le cose.

Ma io credo che, cioè tu hai perfettamente ragione, cioè vedi anche oggi qua siamo appunto Mondovia, un ospedale piccolino e tutto, se c'è però la volontà, io credo a parte di tutti, di collaborare, cercare di fare certe cose, se c'è anche la cultura nel fare certe cose, si possono fare, io credo, con una buona qualità, offrendo una buona qualità ai pazienti.

ci faccio riferimento appunto alla collaborazione con gli anestesisti

al discorso della sala operatoria

con gli infermieri di sala operatoria

gli strumentisti che si formano in un certo modo

cioè è un bel

lavorare anche

almeno per me è un piacere lavorare

così

c'è un criterio di qualità assoluto

quando un ferrista di sala operatoria

fa operare un parente in quella sala operatoria

quello è un criterio di qualità assoluto

credo che anche l'aiuto plastica

mi convince abbastanza

nel senso che secondo me è una buona tenuta, ecco ho usato qualche volta nei grossi sfondamenti

dell'oiato delle reti che sono uscite da pochi anni di una ditta che le fa riassorbibili,

cioè io credo poco nelle non riassorbibili a livello dell'oiato, perché secondo me danno

una rigidità e possibili complicanze

anche non da poco

in certi casi

mentre un'alternativa

ad esempio quando anche vedo i pilastri

che in questo caso mi sembra che ci sia una buona tenuta

ma se sono proprio molto

esili soprattutto il destro e tutto

mettere una protesina riassorbibile

in questa sede

lasciando libero

l'esofago, cioè io la fisso

in questa maniera qua che faccia proprio

solo attorno

e sotto

non lo so, a me dà più sicurezza

sulla tenuta dell'agliatoplastica

non so se voi avete esperienza

no, io

mi sono sempre rifiutato di mettere

la protesi in quella zona

anch'io, perché

questa cosa qua ti dà la sensazione di morbidezza

di naturalezza

la protesi, rigidità

e fissità che non piace

però una buca

in relazione alle dinamiche respiratorie

non c'è nulla che un colpo di tosse

se è energico non si può attivare

le recidive sono

la prima settimana dell'intervento

quando il paziente

fa un corpo di tosse

e si apre tutto

esatto

e poi in realtà

anche se io avessi una risalita

simmetrica però

della valva all'interno

del diaframma

io credo che dal punto di vista funzionale

del reflusso la tenuta ci sia lo stesso

magari compaiono

o altri sintomi del paziente

ma una plastica ben

confezionata che risale

solitamente non espone

più al reflusso, non so come la pensi

cioè questo è un riferimento

no, not disturbed

nel senso che a quel punto diventa

stenotica

esatto, poi è un problema di disfagia o problemi di dolore

legato all'ortura del pilastro

diaframmatico di sinistra, c'è comunque altre cose

che... ok

il sondino l'avete passato?

vieni pure giù allora

vediamo se passa bene il sondino

e l'ultima mia prova per vedere anche

che sia tutto corretto e che non ci sia

è il passaggio del sondino

che tengo per qualche ora

in maniera che non si distenda

lo stomaco e che poi tolgo o la sera o il mattino

dopo

con grande soddisfazione

eh sì

è il momento più

il momento di andare dal malato e togliere il sondino

bipolare un attimo

come far bere il malato della calasia

dopo l'intervento

per lavare, lavemo ancora un po', lavo

pulisco un po', vedo che non sanguini niente

è così

io riesco a lavare poco

riesco a mettere una garza dentro

riesco a mettere una garza dentro

e lavare e asciugare sulla garza

perché poi c'è sempre questa acquetta

color di rosa che ti da un fastidio

alla fine

come devo chirurghi

lascio la garza dentro e su quella

spiro, lavo, spiro, lavo

questo fa parte proprio della

ecco qua, ecco qua, bipolare

ma quello è il problema

è vero

sulle corni è il problema

sai cos'è?

secondo me il malato sta spingendo un po'

per quello non riesce a scendere bene col sondino

ecco un'altra cosa che credo tantissimo

è che il passaggio di qualsiasi cosa

dall'esofago, se il malato non è curarizzato

diventa

quasi impossibile

ok, ho avuto anche un caso

è passato, no?

Sì, sì, mi sembra proprio di sì.

Allora, schizzettone, vuoto e aria.

Vai, prova a iniettare aria.

No, secondo me ho sentito dei rumori dalla bocca.

Ok.

Fai una panoramica, Roberto, a vedere che tutto sia a posto.

Allora, aspiriamo un po' sulla milza ancora.

Ok.

Qua, guarda.

Avvicinati un po'.

Bipo.

po' è una cosa che secondo me è importante alla fine del dente essere molto meticolosi

un attimo, ci soffermiamo un po' anche sul sondino anche se non riesce, ho fatto saltare

qualcosa qua vero? Sì, là dietro. Esattamente, direttamente. Vipo, vediamo se riesco. Ah, non è qua, forse sul breve.

Un po' più giù, un po' più dietro. Un po' più dietro. Sì, lì sembra. Un po' più giù. Però Roberto, stai un po' più lontano.

Ok, avvicinati. Ma dai. Un trucco è mettere una garzina da sinistra, tiratela da destra, quindi ti twisti la valvola.

questo è quello che mi spiace

che è stata una mia attrazione

a creare tutta questa cosa qua

ok, lavaggio aspirazione

ma se fino adesso era didattica

adesso è interessante

ma guarda, posso dirti che mi piaceva molto didattica

la cosa che

lo so, figurati

so bene che c'è una torsione

di organo di chirurgo

in questo momento

va bene così

a questo punto io metto una garzina da sinistra

me la tiro da destra

mi da una garzina

proviamo

è il trucco

del terrore

esatto

tra l'altro ce la fai a tenermi giù

sul fegato

aspetta faccio solo questa cosa qua dietro

e poi

se la vedete

no non si vede

ok

allora facciamo così

si credo sia passato

mi sembra

ok

è passato il sondino

è passata la garza

si

adesso puoi fare la prova

però mi sembra

ok

adesso

lavaggio aspirazione

ok

il colpo di siringa

via

qualcosa c'è ma

ancora un colpo

ok

direi che è a posto

forse era addirittura qua il punto

di Rossetti, vero?

sì, sì, sì, era più su

va bene

va bene, va bene

ok, perfetto

grazie di tutto, grazie a voi

grazie a voi dell'equipa

la sala operatoria, il collegamento

estesista, paziente

no, no, direi che grazie a voi

per i commenti e tutto

e ti ringrazio anche per i consigli

per il paziente e tutto, direi che

per me è stato molto utile oggi, davvero

grazie a tutti

grazie, arrivederci