LA SCELTA OTTIMALE NELLA CHIRURGIA DEL RETTO E DELL'APPENDICE 1° SESSIONE TERAPIA CHIRURGICA DEL T

Buongiorno, benvenuti a questo simposio. Sono particolarmente contento di vedere un'aula molto piena, di vedere molti giovani che spesso sono allettati nella sala grande, tutti filmati e così via.

Il fatto di vedervi numerosi qui dentro, questo sta a significare che i contenuti di questa tavola rotonda sono di alto livello e questo è correlato innanzitutto al ringrazio del professor Giorgio Palazzini per aver dato spazio alla SIPED, una società a cui sono particolarmente allagato, past president di questa società, una società molto attiva, importante, che porta come vedete le tematiche.

Il mio compito oggi è particolarmente semplice per la grande qualità dei relatori e soprattutto perché sono coadiuvato, e io fra poco mi taccio, da due grandi moderatori che sono qui al mio fianco, per cui sono sereno e tranquillo.

Mi limiterò poi un piccolo commento finale, ma sono contento e tranquillo perché sicuramente due grandi moderatori, otto grandi relatori su un tema particolarmente importante che ha un'altissima incidenza, un tema di grande attualità.

Da 40 anni dibattiamo sempre questo tema, ma ci sono sempre nuove tematiche da affrontare,

nuovi traguardi che sono stati raggiunti e oggi abbiamo la fortuna di avere veramente

dei grandi, grandi esperti del settore.

Il professor Caffiero, il professor Gallore, il professor Guerrieri, il professor Franco

Marco Di Giovanna, Professor Borghi, Ceccarelli, De Paolis, Casparrini, Brescia, Testa, non potevamo averli meglio, tra l'altro i due discussanti, Nardo e Somme, grandi esperti italiani.

Detto questo do la parola a due grandi moderatori che modereranno, il dottor Ricamonte di Napoli e il dottor Ricamonte di Clessi.

Quindi do la parola al professor Twigler che introdurrà il tema e introdurrà i relatori. Grazie per la scoperta.

Grazie Gasper. Poche battute. Intanto ringrazio per la mia presenza qui. Molti non mi conoscono, io sono un gastroenterologo, qui come dico sono una specie di coccio fragilissimo.

Però il cancro è un interesse di patologia digestiva del piccolo intestino del colon retto. Il cancro del retto è sicuramente uno di quegli argomenti che ci vede più sul versante chirurgico ma ci vede continuamente, tutta la patologia rettale direi, ci vede sempre continuamente a dialogare con gli amici chirurghi.

Noi spesso portiamo avanti le diagnosi e chiaramente poi ci consultiamo e affidiamo i nostri pazienti agli chirurghi. Per cui, diciamo così, la mia funzione qui è di ascoltare e poi eventualmente di avere qualche spunto, magari di curiosità per animare la discussione.

Io d'accordo con il dottor Igamonti, volevo ricordare che ci sono tante relazioni, per cui il moderatore deve essere una persona esperta, però deve essere anche una persona in grado di moderare.

Per cui io ricorderò, con l'eccezione, come mi è stato detto, del presidente della Sipad, il professore Carifiero, lui ha 45 minuti per parlare, gli altri hanno 15 minuti e io però, se è d'accordo Enrico, due minuti prima facciamo un cenno cortese, non rumoroso, per aver chiesto.

Ah certo, allora siamo perfetti veramente, mi congratulo anche io per l'affluenza, nettamente superiore forse a quella di altre esperienze.

Mi avvalgo del ruolo di Presidente per contraddirti e per dare al Professore Caffiero, che è così bravo e intelligente, che riuscirà a dire tutto quello che deve dire in pochi minuti, in meno di dieci minuti.

Scusate per la mia ingerenza nel mio ruolo istituzionale con la Commissione.

Buongiorno a tutti anche da parte mia, sono anch'io molto felice di vedere parecchia gente a questa sessione.

È una sessione, il cancro del retto, che ha una particolarità, che è quella di essere dibattuta in vari congressi, in molte sedi.

Questa frequenza con la quale viene battuta è estremamente viva e sentita, praticamente per due ragioni.

La prima è che con i protocolli di… come si chiama? Sei tu che mi hai… c'è la possibilità di avere una diagnosi precoce di questo tipo di tumori.

La seconda ragione è che tante professionalità si riuniscono per gestire in una maniera migliore e meno invasiva possibile questo tipo di neoplasia. Io, come dicevo, ho il timer a disposizione, quindi prego tutti di mantenere il tempo a disposizione.

Allora iniziamo con Ferdinando Coffiero, Presidente Sipad, che farà una relazione magica sull'evoluzione della chirurgia del cancro del re.

Grazie. Ho detto in anticipo, in accordo con il segretario generale, di portare innanzitutto il ringraziamento e i saluti della SIPAD, di cui sono l'attuale presidente e succedo a personaggi e personalità così importanti come il carissimo amico professore Gaspari Gulotta.

Ma mi fa molto piacere, in qualità di presidente, ringraziare Palazzini per l'ospitalità che ci ha data.

Quando abbiamo deciso con il segretario generale, la vera anima della SIPAD, questa tavola rotonda, questo simposio, abbiamo detto parliamo solo dei tumori del retto e della terapia chirurgica dei tumori del retto in una società, una tra le poche, che è multidisciplinare,

in cui comunque il ruolo dell'oncologo, del radiologo, del gastroenterologo viene sempre esaltato in tutte le nostre sessioni.

cercherò veramente di essere conciso e di parlare velocissimo di quello che non è importante

ma cercando di focalizzare quei due aspetti di questa evoluzione che c'è stata

però partendo dal passato perché è bello anche andare a vedere chi è che ha cominciato

come hanno cominciato e perché hanno cominciato

non so se vi giro da questa parte per andare avanti

Sì, esatto. Tutti pensano che sia stato l'ISFRANC nel 1826, in realtà già nel 1739 un altro francese portò via la parte terminale dell'intestino, lasciando quasi una cloaca e venne male descritta e poco descritta perché il paziente non sopravvisse che 48 ore, però giustamente va riportato.

L'ISFRANC ha eseguito degli interventi per via perineale con dei risultati che hanno portato quantomeno alla dimissione del paziente, ma hanno aperto questa via per dire bene, il tumore, la neoplasia del retto può essere operata.

Dopo la via perineale, hanno sempre pensato, insomma, è retto qualcosa di basso, proviamo a toglierlo dal basso e Koch, quello delle pinze, che fanno male quando qualcuno vi ci prende, terribile, per primo ha fatto una resezione diretta con anastomosi diretta dopo aver rimosso il coccige a parte del sacro.

Nella descrizione dei pochi interventi che ha fatto c'era la problematica enorme, oltre che della sopravvivenza, oltre che della radicalità chirurgica, ma del fatto delle complicanze gravissime, infezioni, sepsi e l'impossibilità praticamente del paziente a sedersi dopo.

dopo Kocker-Kraske che ha fatto una modifica facendola per via sulla parete laterale del sacro portando sempre via il coccige

per arrivare nel 1970 quando Mason fece una via transfinterica posteriore portando via il retto e facendola a Nastomzi e facendola in numerosi casi

Il grosso problema di questa chirurgia che abbiamo visto dagli albori e andando avanti è quella che c'era un alto tasso di incontinenza, un alto tasso di mortalità prima ma soprattutto non c'era radicalità.

Noi tutti la chiamiamo amputazione secondo Miles, facciamo una Miles al nostro paziente così ancora più semplicemente dobbiamo ricordare che nell'84 Cerny fu per primo quello che passò sulla via anteriore per togliere un retto perché non ci riusciva da sotto, fu un mezzo disastro però è giusto citarlo.

Miles ebbe un'intuizione e disse no, il tumore del retto ha una diffusione a cilindro e dobbiamo togliere i linfonodi. I linfonodi che togliamo devono essere quelli prossimali, che sono quelli praticamente delle sigmoidee, quelli laterali, che sono quelli delle ali del retto, e quelli inferiori, cioè quelli del grasso perirettale e dell'acute perianale.

Quest'ultimo dato era sbagliato perché nel grasso non c'era niente se non nelle forme particolarmente avanzate e ebbe l'intuizione di fare l'asportazione diciamo di questa dei tumori per una doppia via portando via quindi dal sigma che veniva diciamo il discendente veniva praticata una colostomia definitiva

E l'asportazione poi del retto dopo averlo preparato dall'alto, quello che praticamente si fa adesso attraverso la via perineale. Il tempo addominale lo sappiamo, era quello che permette una dissezione radicale dei linfonodi dall'alto verso il basso e si può meglio valutare lo solito della malattia.

Pensate che Miles disse noi non operiamo quando troviamo dei linfonodi positivi a livello del sigma e quindi lasciava stare lì e facevano solo una colostomia.

La prima pubblicazione fu del 1908, grande, anche qui aveva una mortalità e si poteva immaginare abbastanza elevata, ma anche un grande numero di recidive e all'inizio non fu quella standardizzata.

Soltanto per dirvi altri due dati, meglio quello della Mayo Clinic nel 1912 fa prima la parte addominale, chiude con la colostomia e poi fa la parte perineale e quest'altro Mohinian è il più primo a inventare la legatura dell'arteria mesenterica all'origine dicendo partendo da lì e scendendo verso il basso siamo radicali.

Altre modifiche, un'altra di Devine interessante, il poggiagambe, perché se no si operava sempre dietro e venivano tenuti su i pazienti da infermieri.

E Lloyd Davis che fece la prima amputazione sincrona. Questo intervento tuttora valido, 1908, ci permette poche complicanze, poca mortalità e una vera radicalità oncologica.

E' ancora oggi il trattamento di scelta quando non è possibile ottenere dei margini negativi con l'esfinter saving.

L'intervento secondo Hartmann, che anche questo è un intervento praticato non certo per un tumore del retto se non in condizioni particolari,

ma è uno degli interventi di scelta nella diverticolite complicata,

ecco perché uno è sempre meglio che si faccia operare nel tempo giusto di malattia di verticolare,

non aspetti troppo, se no si trova una colostomia.

E c'è anche in questo intervento, c'è una riduzione di complicanze,

una riduzione di mortalità, però non c'è una radicalità oncologica.

Fatta tutta questa storia, andiamo a vedere qualcuno che dice

ma che cosa dobbiamo levare, come dobbiamo farla questa chirurgia?

Bene, ci ha pensato questo signore che è cooler nel 1932,

che ha diviso in A, B e C, una cosa molto semplice, e C se c'erano i linfonodi interessati, e quando c'erano i linfonodi interessati la prognosi era sempre più buona.

Dopodiché c'è stato De Noir, nel 1946, che propose quella cosiddetta classificazione TNM, che è del 1946, che vale per tutti i tumori,

Ma nel retto, chissà perché, c'era la JAS, c'era l'aster cooler, non veniva accettata. La classificazione TNM del retto viene accettata a partire dei secondi anni Ottanta, pensate un pochettino, perché prima veniva sempre impiugata l'aster cooler.

Arriviamo al primo dopoguerra, quando questo chirurgo, Dixon, che è quella che spesso ancora oggi viene fatta, e poi vi spiegherò, avendo ancora qualche minuto, perché viene ancora fatta la Dixon,

e questo pensò che bisognava legare non l'arteria mesenterica inferiore all'origine, poi ci sono dei problemi tecnici legati alla chirurgia laparoscopica, alla chirurgia robotica, ma questo ne parleranno altri,

ma si diceva che basta legare la reptale superiore e fare una resezione del ventaglio del sigma fino al retto e fare un'anastomosi diretta e lui faceva sempre l'anastomosi di protezione.

Parliamo della fine degli anni 40, aveva quasi due terzi di pazienti vivi, quelli che riusciva a operare ovviamente.

Totalmente, si sa che viene considerata una resezione non curativa e che l'indicazione è per interventi, pazienti non fitte o pazienti metastatici.

A questo punto uno dice, bene la Dixon non è sufficiente, la Miles è fortemente mutilante, allora è venuto fuori negli anni 50, pensate Golliger, io l'ho conosciuto, J. Charles Golliger, e nel 1980 ha scritto uno dei testi più importanti sulla chirurgia colorettale.

E diceva che il margine di resezione distale erano 5 cm e siamo andati avanti per anni per 5,5 cm. Questi 5 cm hanno portato i nostri maestri, i miei maestri soprattutto, a fare delle miles perché diceva che avevi un tumore a 7-8 cm e non ce la fai a fare un'anastomosi così, quindi dovevi fare per forza una mile.

Nel Anker, se vedete, dice che era quello Anker e Oyo che facevano le dissezioni molto ampie, portavano via i linfonodi, i liaci, non serviva niente, avevano un aggravamento della morbilità, non miglioravano la sopravvivenza.

e siamo arrivati al fatto che le local recurrence non erano dovute a un ampliamento dei margini circonferenziali, bensì dall'aggressività del tumore.

Il concetto fondamentale che si porta viene fuori nel 2001 e poi consolidato da Leo nel 2009, che dopo 2001 c'era già la neoadjuvante e hanno dimostrato che un centimetro di clearing era sufficiente.

Leo ha dimostrato addirittura che le local recurrence e l'overall survival erano assolutamente indifferenti se il margine era inferiore o superiore a un centimetro.

Cosa voleva dire? Che tu dovevi asportare il tumore con un margine inferiore pulito, ma l'importanza quindi non era il margine distale, bensì l'importanza, e quindi viene fuori nella seconda metà degli anni Ottanta, il margine circonferenziale.

E si inizia a parlare con Adam, soprattutto, scusate, non Adam il francese, quello del fegato, ma Adam, e ci dice che noi se non togliamo in maniera circonferenziale il retto abbiamo un aumento significativo di local recurrence.

E allora sono stati fatti degli studi e soprattutto Battersby con il Mercury 2 ha dimostrato che il margine circonferenziale inferiore a un millimetro aumentava le local recurrence, diminuiva il primo che l'ha detto la disease free survival e soprattutto l'overall survival.

Andiamo avanti, due ricordi, le stapler, le stapler le ha portate per prima questo signore che noi dovremmo rimanere perplessi assoluti perché questo Ravitch è andato in Russia, ha visto che i russi usavano queste stapler primordiali per il torace, per il polmone,

Fain le ha portate negli Stati Uniti, si è rivolto a una major, attualmente che ha cambiato nome recentemente, non dico il nome, dico il cognome, cioè la Medetronic, quindi si era rivolto a quei tempi che era l'autostruttura ancora, e gli disse ciò questo, ciò quest'altro, e portò questa innovazione gratis, perché è ben scritto, quindi lo hanno ringraziato con targa, tutto non si fece pagare, questa idea incredibile dell'estable.

Fein ha inventato le stapler circolari, qui parliamo di tagliacucci, fino ad arrivare a Ney-Griffin, double stapling.

Dibattito sulla legatura, che cosa si deve legare? Da un punto di vista oncologico, signori, parliamo.

Si deve legare la mesenterica inferiore all'origine o basta legare la rettale superiore?

Se si fa un intervento da un punto di vista oncologico, i francesi, la scuola francese 2013, ultimi dati, ci dicono che nel cancro del retto la legatura della rettale superiore non ha nessuna superiorità prognostica rispetto a quella alla legatura più alta.

Ma certamente che da un punto di vista tecnico la legatura della mesenterica, perché scusate i linfonodi, parliamo dei circonferenziali, quando io mi trovo un tumore del retto che uno mi dice ha tolto 50 linfonodi, devi andare a vedere che linfonodi ha tolto, sia ha tolto i linfonodi delle sigmoidee o del colon discendente, ci importa poco, ci importa che abbia tolto i linfonodi del retto e che siano superiori a 12.

in pazienti non chemioradiotrattati

certamente

che una sutura

che un abbassamento della flessura

rende l'intervento più facile

che va fatto come primo atto in genere

poi sei stanco, non hai più voglia di farlo

non mi sembra che tiri eccetera eccetera

ci sono quasi pochi minuti

se volete però lo fermo

perché c'era la parte finale che era un pochettino più interessante

e tutto questo

non andava bene

Allora, altre novità, dopo il discorso della circonferenzialità è venuto fuori che la radiochemioterapia rendeva più operabili pazienti, più fit, pazienti che non erano prima operabili.

Quindi la radioterapia nei tumori del terzo medio inferiore, qui ho messo un punto interrogativo perché l'ultima diapositiva dice questo, nei T3, nei T4 e adesso sembra anche nei T2 e vi dirò perché.

Diminuiscono le local recurrence, aumenta il downstaging, aumenta la resecabilità e diminuisce anche la sintomatologia del paziente prima che sia operato.

Non è ancora chiaro se l'impiego di radiochemioterapia aumenta l'over survival di questi pazienti né tanto meno, oggi gli americani sono più portati a fare la short course perché costa di meno, quindi costando di meno e avendo più o meno le stesse indicazioni dicono fate questo.

Si arriva a HILD che ci dice la total mesorectal exciso, la lascio perdere, il DASH trial del 2001 ha confermato che radiochemioterapia, anzi radioterapia neadjuvante più total mesorectal exciso, migliora la diminuzione delle local recurrences e lo sappiamo tutti.

Quindi, soltanto un breve accenno, perché non ne parla, altri non credono, non so se ne parla, è la transendoscopia microsargeri, un altro pioniere della chirurgia rettale, BUS, che ha detto che si possono levare i tumori benigni con una tecnica transanale e anche i tumori maligni iniziali.

E nasce, e qui è un gancio per la lettura dopo, un'alternativa alla mucosectomia o alla submucosectomia per via endoscopica.

Ma dopo questo è venuta fuori anche la TAMIS che è stata un'alternativa all'intervento di Parks che faceva l'asportazione transanale, invece la TAMIS è una vera video, perché si usano gli strumenti di video per via transanale e si possono fare interventi più o meno estesi anche con questa tecnica.

soltanto un ricordo che la Total Mesorectal Decision

fatta per via

la paroscopica

il primo che l'ha fatta è stato a proporre

nel 1991

e nel 2013 è uscito lo studio Color 2

che ci ha dimostrato che la video

rispetto alla Open

hanno uguale morbilità, mortalità

sopravvivenza e local recurrence

ok?

le novità

nell'evoluzione

la paroscopia 4K

l'abbiamo provata, è veramente una meraviglia, e la 3D ci sarebbe da discutere se serve, se non serve così tanto, se ci aiuta questa 3D, l'evoluzione ulteriore forse sarà vincente.

Una parola soltanto sulla robotica, il maestro, chiamiamolo di Silvio Testa, insomma è stato uno di quelli con Giulianotti, Spinoglio, eccetera, che tra il 2001 e il 2004 hanno portato un'evoluzione positiva della chirurgia robotica.

La total mesorectal excision, con la partenza trasanale, ne parleranno altri. I vantaggi e gli svantaggi. Mi sia consentito un minuto soltanto per dire questo.

L'evoluzione della chirurgia del retto, ma non è che cominciamo a pensare e a dire che la chirurgia del retto in un domani, una parte sostanziale della chirurgia del retto non sarà più nostra, cioè di noi chirurghi, forse sarà un bene per i malati, forse no.

L'Angelita Abragama nel 2003 pubblica, nel 2004 pubblica il primo studio, 265 pazienti, studio con pazienti non omogenei, però viene a dirci che i pazienti che non hanno fatto niente, 71 pazienti, il 26% che avevano avuto una completa risposta clinica,

avevano soltanto a 57 mesi

il 7% di recidive

e a 5 anni avevano un numero

del 100%

bisogna prendere quello che uno dice

e andarlo a vedere

nel 2013 fa rivedere

un'altra casistica di 70 pazienti

trattati con radiochemioterapia nerviovante

e del 68%

dei pazienti hanno avuto

una risposta completa

nel 15-17%

dei pazienti si è avuta

una local recurrence immediata, nel 10% si è avuta una local recurrence tardiva, ma nel 50% dei pazienti che hanno avuto una risposta clinica completa non c'è stato bisogno di fare un altro intervento chirurgico.

Poi portano degli altri dati dicendo che l'intervento chirurgico se fatto dopo la recidiva non cambia la prognosi e l'hanno portato in molti uno di questi, scusate, che ci parla della differenza tra la risposta clinica completa e la risposta patologica completa, non mi addentro in tutto questo perché non è il caso.

Ma l'ultimo dato, l'ultima diapositiva è questa, riprendo una diapositiva che ha portato Paolo De Paulis sabato scorso a Torino, uno studio di Hallam che su 177 pazienti trattati con radiochemioterapia T2, T3, T4 ha avuto nei pazienti YT0, cioè quelli che hanno risposto,

il 4% di local recurrence e come si dice con wait and see, asportazione del cosiddetto SCAR,

cioè l'asportazione locale di quella che era il residuo della malattia, poi bisogna dire quanto deve essere ampia,

come deve essere ampia, eccetera. Bene, credo vi scuso se mi sono rubato qualche minuto di più

e con questa diapositiva non edificante ma divertente vi ringrazio per l'attenzione.

Ferdinando, grazie per non aver parlato 45 minuti, però hai fatto una bellissima lezione storica che mi ha insegnato tante cose.

Ora c'è una relazione su quello che è il punto d'incontro più vicino tra gastroenterologia e chirurgia, perché il professore Galloro, mio conterraneo, ci parlerà della mucosectomia endoscopica.

Signor Presidente, signori moderatori, grazie a Giorgio Palazzino per lo spazio e al Consiglio Direttivo per l'invito.

Io in realtà ho leggerissimamente modificato il titolo parlando di resezioni endoscopiche perché per mucosectomia ne intendiamo una in particolare anche se l'obiettivo è lo stesso e devo essere sincero io credo che siamo molto più vicini all'ambiente chirurgico che non a quello gastroenterologico per quello che è il contenuto tecnico di queste metodiche.

Comunque il problema fondamentale sta in questo, cioè le resezioni endoscopiche hanno un razionale negli adenomi e negli cancer che sono diagnosi istologiche che quindi si ottengono alla fine, dopo l'intervento, mentre la scelta della strategia terapeutica va fatta all'inizio, cioè prima.

Noi come possiamo essere certi di approcciare una lesione nella maniera propria, appropriata? Partendo da un concetto che l'intervento si sceglie sulla scorta delle caratteristiche morfologiche della lesione.

Nella fattispecie parliamo della classificazione di Parigi-Chioto, della classificazione dei pit pattern secondo Kudo, della classificazione del pattern vascolare secondo Hayashi e di alcuni parametri che furono codificati all'inizio del 2000, anzi veramente alla fine degli anni 90, dal National Cancer Center Hospital di Tokyo e che poi in parte sono stati un po' abbandonati.

ricordando che tutti questi parametri ci servono per valutare la lesione, per sceglierne la terapia più appropriata.

Cominciamo dalla classificazione macroscopica delle lesioni e parliamo ovviamente della classificazione cosiddetta di Parigi-Chioto,

nasce nel 2003, gradata poi fino al 2008 con il simposio di Parigi-Chioto,

Ci dice che noi abbiamo fondamentalmente due tipi di lesione, queste diciamo in azzurro, sottolineate in azzurro, cioè le classiche lesioni polipoide, P e S, peduncolate o sessile, e le lesioni non polipoide, cioè lievemente rilevate, piane, depresse e poi i cosiddetti laterali spreading tumor.

La cosa molto importante è la differenziazione tra lesione sessile e piana ed è il cut-off dei 2,5 mm in altezza sulla superficie libera della mucosa, quando ci troviamo al di sopra dei 2,5 parliamo di lesione sessile e quando ci troviamo al di sotto di lesione 2A.

Io vado molto velocemente sul discorso della classificazione e poi dopo se vogliamo ci torniamo in discussione, mentre molto importante è quella dei pit pattern codificata da Shinei Kudo dell'Akita Red Cross Hospital di Tokyo che ha stabilito un raccordo utilizzando la magnificazione endoscopica fra morfologia degli sbocchi delle cripte ghiandolari di Lieberkuhn sulla mucosa e caratteristiche anatomopatologiche.

della visione, della area studiata con un agreement fra la classificazione dei pit pattern e l'istologia

che in mani esperte supera il 95-96%. Passiamo alla classificazione di Hayashi che è anche molto importante

forse un poco più apparentemente più complessa ma molto importante, cioè mette in relazione il pattern

Il pattern ghiandolare e il pattern microvascolare sottomucoso. Siamo sempre parlando di immagini endoscopiche ottenute con zoom endoscopy o magnifying endoscopy, tecnologie che in maniera più o meno spinta sono contenute oramai in tutti gli strumenti endoscopici di ultima generazione, neanche tanto ultima.

Dalla fine degli anni 2000 già ci sono, con un pattern di tipo 1, con la lesione pari a quella della mucosa sottostante, senza pattern vascolare, che è tipico delle lesioni di tipo infiammatorio,

con un pattern invece ghiandolare, vascolare e regolare tipico degli adenomi, il tipo 2, e con un pattern anarchico sia dal punto di vista ghiandolare che dal punto di vista vascolare tipico dell'infiltrazione profonda del cancro.

e infine i parametri morfologici del National Cancer Hospital di Tokyo che sono la percentuale di circonferenza luminale interessata alla lesione, la distanza della linea anocutanea nel senso che è minore la distanza maggiore e la difficoltà della resezione,

l'interessamento, il mancato interessamento, l'interessamento di una sola superficie, di una sola faccia o lo scavallamento su due facce di una valvola di Jus, nella fattispecie della più distale, e un parametro funzionale essenziale, cioè il lifting sign, positivo o negativo, la lesione si scolla o non si scolla all'infiltrazione della sottomucosa, codificati ma poi, come vi dicevo, abbastanza abbandonati.

Allora, augmento di endoscopi, l'endoscopia aumentata, l'endoscopia potenziata per valutare la lesione

e soprattutto per fare diagnosi differenziale fra lesioni infiammatorie, neoplastiche benigne e neoplastiche maligne,

cioè diagnosi di natura della lesione, dell'infiltrazione parietale, della previsione del rischio di metastasi linfonodali.

In questa tabella ho riassunto quello che è riportato nelle varie classificazioni e nella letteratura più accreditata e più recente.

Cioè la cromoendoscopia tradizionale per ciascuna delle metodiche di cui vi ho riportato, i livelli di evidenza e i gradi di raccomandazione,

utilizzata per valutare la morfologia secondo Parigi-Chioto

con un'attendibilità diagnostica dell'80% soprattutto per quello che riguarda le lesioni tipo C, cioè quelle depresse.

Quando alla cromoendoscopia tradizionale aggiungiamo la zoomendoscopy

possiamo valutare oltre all'aspetto macroscopico anche il pattern ghiandolare secondo Kudo

E come vi dicevo prima la diagnosi differenziale di natura della lesione, la presunzione di infiltrazione di parete e la valutazione del rischio di metastasi linfonodale della lesione arrivano in mani esperte al 96-98%.

Quando invece sostituiamo alla cromoendoscopia tradizionale la cromoendoscopia virtuale, valutiamo il pattern ghiandolare e il pattern vascolare secondo IASCI, abbiamo un performance status che sfiora il 95% nella diagnosi differenziale di natura della lesione di infiltrazione parietale.

Quindi, altra cosa importantissima, mai eseguire biopsie nelle lesioni che sono candidabili alla resezione endoscopica, quindi tutto ciò che è morfologicamente fit for endoscopic resection non va biopsiato, mai,

Perché la biopsia è rappresentativa solo di se stesse, non necessariamente, anzi quasi mai, dell'aspetto istologicamente più grave della lesione, non supera quasi mai la muscolare smucosa e mentre invece a noi interessa valutare la infiltrazione parietale.

Oltre al fatto che può indurre un falso no lifting sign, per cui io bioptizzo la lesione, non ho capito granché, poi la mando al professore Riegler che è un grosso esperto di questo tipo di trattamenti e lui avrà difficoltà, potrebbe avere difficoltà nello scollare la sottomucosa dalla muscolare perché con le biopsie si creano delle microaderenze sottomucosomuscolari che possono impedire il no lifting sign.

Perché se questa è la mucosa con le sue ghiandole, la lamina propria è la muscularis mucosa, questa è la sottomucosa che come sappiamo nel colon e nel retto si divide in tre terzi, SM1, SM2, SM3, di circa 1000 micron ciascuno e la muscolare, la sierosa dove c'è, dal patologo noi che cosa vogliamo sapere?

Vogliamo sapere se abbiamo di fronte una high grade dysplasia che dopo il simposio di Vienna sappiamo poter dire in maniera unico che occidentali ed orientali è un cancro early intra-ghiandolare, se abbiamo di fronte una lesione early intra-mucosa, se abbiamo una lesione early sotto-mucosa SM1, cioè che interessa solo il primo terzo della mucosa, purché V- ed L- vale a dire che non interessi per contiguità né strutture vascolari né strutture linfate.

Per ottenere questo è evidente che è necessario dare al patologo l'intera lesione in estensione superficiale e profonda o se non altro la mucosa e la sottomucosa o se non altro la mucosa e almeno il primo terzo della sottomucosa cioè almeno i primi millimicron di sottomucosa perché il patologo ci possa dire se la lesione infiltra o meno l'SM2.

E allora abbiamo detto cosa noi utilizziamo per fare la nostra scelta, le domande finali sono queste, quali lesioni sottoporre a una resezione endoscopica e quale tipo di resezione endoscopica eseguire, una IMR cioè una mucosectomia o una ISD, una resezione della sottomucosa.

Per fare questo noi utilizzeremo due essenziali pubblicazioni molto recenti, 2015 e 2014, fra linee guida della Japanese Gastroenterological Endoscopy Society sviluppati assieme a Coloproctology, Chirurgia dell'Apparato Rigerente e Gastroenterology giapponesi

e quelle della European Society of Gastrointestinal Endoscopy per poter dire cosa, come e quando fare qualche cosa per ottenere l'R0 nella resezione endoscopica.

E quindi in conclusione andiamo a dire che cosa? Che quando ci troviamo di fronte a lesioni che non hanno le stigmate della lesione carcinomatosa, vale a dire lesioni con pit pattern 2 secondo cudo un NICE 1, quindi una lesione iperplastica più piccola di 5 mm, possiamo anche lasciarla la lesione, non perdere tempo a resegarla perché si tratterà di una lesione iperplastica.

Da non confondere con la lesione serrata, anche se l'aspetto potrebbe essere simile,

ma il serrato ha un suo pattern ben specifico.

Questo genere di lesioni non superano i 5 mm.

Quando avremo invece di fronte un pit pattern 3L o 4 con un NICE 2,

quindi una lesione adenomatosa più piccola o più grande di 5 mm,

resezione endoscopica, indipendentemente dal tipo di parigi chioto,

Quando abbiamo una lesione serrata con un pit pattern serrato, un NICE2, resezione indipendentemente dal tipo di parigichiotto perché ricordiamo che la percentuale di rischio di evoluzione cancerosa della lesione più piccola di 5 mm è elevata, ma è elevatissima quando supera i 5 mm.

Quindi il rischio di infiltrazione profonda aumenta col diametro e aumenta con la presenza di depressione della lesione

e come dicevamo il rischio di trasformazione della lesione serrata è direttamente proporzionale alla dimensione.

Quando invece abbiamo una lesione di tipo sospetto canceromatoso, vale a dire come ci comportiamo?

In una high grade dysplasia, cioè è chiaro che questi saranno poi confortistologici, quindi quando avremo una lesione con un pit pattern di tipo 3S o NICE2 a rischio di metastasi linfonodali estremamente basso, cioè parliamo di rischio di metastasi linfonodali che sono dello 0,1-0,4%, resezione indipendentemente dal tipo di parigichiotto.

questo tipo di lesione non ha mai un rischio elevato di metastasi linfonodali.

Quando abbiamo un pit pattern di tipo 3S, un NICE2, quindi plausibilmente una lesione intramucosa,

resezione indipendentemente dal tipo di parigichiotto.

Quando abbiamo un pit pattern 3S o 5I con un NICE2 o anche 3, vale a dire rischio più elevato di infiltrazione dell'SM1,

resezione

indipendentemente dal tipo di parigichiotto

ed è evidente che poi

se l'istologo ci dirà che è un V-L-

potremo mettere in piedi

un protocollo di follow up

molto stretto per il primo anno

e poi annuale

successivamente, ma se è un V-L-

anche se non ha superato

l'SM1

è chiaro che stiamo parlando di una lesione

che ha infiltrato per contiguità

strutture vascolari e strutture linfatiche

Quindi per quanto piccola possa essere la lesione è una lesione da operare, così come tutte le lesioni che hanno un pit pattern 5IN e un NICE3 vanno solo in questo caso biopsiate e inviate alla chirurgia tradizionale.

Ricordiamo che la valutazione del rischio di metastasi linfonodali con l'augmento di endoscopi è relativamente basso nei early cancer ma è di medio difficile quantificazione mentre è molto elevato negli advanced cancer ed è molto più codificato e quindi valutabile.

Ultime due tabelle, quando una IMR quando una ISD, sempre la resezione en bloc, sempre, stiamo parlando di retto, abbiamo visto quali sono gli addentellati anatomopatologici per quel che riguarda soprattutto la trama linfonodale,

e quindi la lesione del retto o la si fa in blocco o è meglio riferirla ad un centro che possa farla senza problemi

anche perché la valutazione dei margini di resezione, vuoi laterale, vuoi profonda, altrimenti non la avremo mai.

Quindi per lesioni più piccole di 2 cm considerando che ci dobbiamo portare un centimetro di tessuto sano perifericamente

quindi valutare anche questo quando si approccia la resezione, tutti i tipi secondo Parigi-Chioto con tutti i pit pattern secondo cudo con lifting sign positivo sono candidabili a una IMR, quindi a una resezione con ANSA.

I tipi 2A, 2B e i lateral splitting tumor granulari con tutti i tipi di pit pattern secondo cudo e un lift in sagna anche focalmente negativo possono essere candidabili a una IMR come i tipi 2C e i lateral splitting tumor non granulari o granulari misti con pit pattern 5I, 5N, secondo cudo anche con lift in sagna.

negativo cioè vuol dire che deve scollarsi quasi c'è per oltre il 90 per cento della lesione allora

meno di due centimetri potremmo ancora tentare una potremmo dovremo tentare una ies di per

lesioni più grandi di due centimetri in tutti i tipi di parigi chioto con tutti i pattern secondo

q del lifting sign positivo ies di quindi resezione con it knife bisturi libero o quello che sia per

Per i tipi, quello che sia un flash knife, un'acqua knife, insomma un altro tipo di device, tipo 2A, 2B e laterali spreading tumor granulari con tutti i tipi di pit pattern secondo cudo e lifting sign anche focalmente negativo, potremmo continuare a fare un ISD.

Qui c'è l'unico punto parzialmente in disaccordo perché i tipi 2C o i laterali spreading tumor non granulari o granulari misti con pit pattern 5I, 5N, secondo cudo e lifting sign negativo, cioè tutti i grismi della lesione infiltrante, i giapponesi partono sempre con una ISD, col tentativo di fare una ISD.

Mentre invece la European Society of Gastrointestinal Endoscopy si dissocia e con un atteggiamento più prudente da un punto di vista oncologico, anche se più invasivo da un punto di vista operativo, propone la chirurgia.

Anche se, asterisco in un punto finale delle linee guida stilate lo scorso anno, si dice che nel retto le difficoltà di approccio chirurgico tradizionale e l'alto tasso di outcomes funzionali negativi, oltre al rischio di un'eventuale possibile amputazione addomino perineale, potrebbero favorire l'esecuzione di una ISD.

Quindi, per eseguire una IMR o una ISD in osservanza delle linee guida che abbiamo appena visto, in primis studio morfologico della lesione con cromoendoscopia per la valutazione morfologica e la classificazione secondo Parigi,

croma endoscopia più zoom per la valutazione del pit pattern e croma endoscopia virtuale più zoom per la valutazione dei pattern vascolari, per la selezione del tipo di trattamento a cui inviare il paziente, valutazione della dimensione della lesione, valutazione dello studio morfologico della lesione e infine valutazione del lifting sign, positivo o negativo.

ricordandosi sempre non biopsia a meno che non ci troviamo già di fronte a un

carciofone e che vogliamo direttamente inviare al tavolo operatorio.

Sempre IMR o ISD en bloc nel retto è imperativo e non si può derogare da

questo, in determinate situazioni nel colon è possibile pensarlo ancorché

recentissimamente Takahiro Fuji nel 2015 ci dice quando è accettabile una

una piece mill cioè una resezione non en bloc nel retto solo se abbiamo una lesione 2A o un granulare con un pit pattern 3I o 3S massimo 4 e un nice 2 resegabile in non oltre 3 pezzi o un granular mixed in cui non si frammenti sempre da portare in 3 pezzi in cui non venga frammentato però il nodulo maggiore

e ricordandosi di seguire sempre un percorso formativo codificato, di avere a disposizione di sapere utilizzare tutti i presidi per le possibili complicanze che sono fondamentalmente la perforazione perché certo in un intervento l'emorragia, il sanguinamento intra procedurale non può essere considerato una complicanza

E ricordando questa frase di Takahisa Matsuda che è da alcuni anni il direttore dell'endoscopia del National Cancer Hospital che dice che siamo di fronte a metodiche complesse, raffinate ed è indispensabile seguire rigorosamente le linee guida perché l'empirismo, che purtroppo è un problema che affligge molto gli occidentali e non solo gli italiani,

e un viatico per ridurre il performance status e generare outcomes parziali o, peggio, negativi.

Grazie.

Peppe, hai fatto un intervento molto esaustivo, troppo esaustivo.

Io mi permetto, perché sei un fratello minore, per me lo sai, però, io imito gli altri relatori,

perché, guardate, credo ci siano argomenti da intervento, ma io credo che difficilmente, andando avanti così,

Ci rimane tempo per discutere, che è la cosa più interessante, soprattutto per voi colleghi chirurghi.

Per cui prego insieme a Marco, effettivamente i prossimi saremo ancora più severi, anche perché voglio dire, mentre viene il collega che ora chiamerà Marco,

voglio dire anche questo, che noi quando parliamo, Peppe Gallori è una persona che ha esperienza internazionale, però se va a parlare in America o in un'altra parte si mantiene nei tempi.

Perché in Italia no? Finché saremo così saremo sempre una provincia.

C'è Guerrieri? C'è Guerrieri? Il prossimo relatore? Ah, perfetto, non la riconosciamo.

Dunque, sull'onda di quello che ha detto Giuseppe Galloro e che ci ha dimostrato come l'endoscopia moderna ci dia praticamente quasi un'istologia,

E introduciamo l'argomento delle resezioni transanali che è un argomento anche molto dibattuto insieme agli endoscopisti perché ci sono delle situazioni quasi di sovrapposizione di istologia di grado di infiltrazione che può far propendere un intervento endoscopico, cercate di passarmi il termine, con un intervento di tipo chirurgico transanale.

Sentiamo allora la dottoressa.

Grazie a tutti, grazie Presidente, grazie moderatori. Io sono la dottoressa Ortenzi, purtroppo il professore si scusa che non riuscivo a essere qui oggi.

Meglio così.

Parlando di resezioni transanali non si può non parlare di TEM.

Inizialmente l'indicazione principale alla TEM al momento della sua introduzione era la gestione degli atenomi non gestibili endoscopicamente,

Successivamente poi le indicazioni alla TEM si sono ampliate andando a comprendere anche le lesioni adenocarcinomatose sia con infiltrazione T1 nella parete rettale ma anche T2 e T3 dopo radiochemioterapia in adjuvante in casi selezionati.

La strumentazione tradizionale della TEM prevede l'utilizzo di un rettoscopio operativo del diametro di 4 cm, 3,8 cm, di una lunghezza di 12-20 cm, variamente utilizzabile a seconda della distanza della lesione dalla rima anale.

utilizziamo poi un'ottica binoculare che consente una visione magnificata e tridimensionale del campo operatorio

il tutto è collegato poi a una centralina che consente una continua regolazione della pressione endorettale

gli strumenti che vengono utilizzati per portare avanti la dissezione sono strumenti multifunzionali

angolati che allo stesso tempo coagulano e aspirano

Tipicamente il pezzo chirurgico che viene ottenuto con la TEM viene rappresentato come un tronco di piramide

con la base costituita dal grasso meso-rettale di dimensioni maggiori rispetto invece all'apice

rappresentato dalla mucosa che ospita la lesione.

Questo da un punto di vista tecnico ci consente di effettuare un difetto della parete rettale

con margini sottominati che va a facilitare poi alla fine l'effettuazione della sutura.

Questa è la nostra casistica, in 24 anni abbiamo operato con TEM 1361 pazienti

di cui 810 avevano lesioni adenomatose e 551 lesioni carcinomatose.

Per quanto riguarda la TEM applicata agli adenomi, l'evoluzione delle teschine endoscopiche

hanno fatto sì che questa tecnica venga sempre di più applicata in adenomi

che abbiano dimensioni tali da non essere gestibili endoscopicamente.

La TEM ci consente di ottenere una sezione in bloc a tutto spessore della lesione

e per questo motivo può essere considerata curativa anche in caso di un'eventuale trasformazione carcinomatosa della lesione.

In uno studio che abbiamo pubblicato recentemente, avendo come oggetto adenomi con dimensioni comprese tra 5 e 10 cm,

Abbiamo dimostrato che questa tecnica ci consente di avere un tasso di recidiva inferiore al 5%.

Per quanto invece riguarda le lesioni carcinomatose, il successo della TEM è garantito se le indicazioni a questa tecnica

nei pazienti aventi una carcinoma del retto siano corrette.

La TEM può essere considerata curativa nel caso in cui la carcinoma presenta una infiltrazione della parete rettale

di tipo T1, SM1, purché non siano presenti caratteristiche di alto rischio, quindi vatico in tumorale, infiltrazione linfovascolare e basso grado di differenzazione, ma la TEM può essere anche utilizzata in lesioni più avanzate dopo radiochiamme terapia in adjuvante, anche in questo caso se hanno mostrato una buona risposta alla terapia in adjuvante in assenza di metastasi linfonodali e in assenza di metastasi a distanza.

In questi due studi abbiamo dimostrato come la TEM ci consente di avere nelle lesioni T1 una sopravvivenza pari al 95% libera da malattia.

malattia. In quest'altro studio invece molto famoso che citiamo sempre e pubblicato nel

2012 sul British Journal of Surgery abbiamo dimostrato come la TEM sia capace di garantire

lo stesso tasso di sopravvivenza libera da malattia dell'ecissione totale del mesoretto

purché le indicazioni a questa tecnica siano corrette. Sicuramente tutta la storia della

TEM è stata caratterizzata da numerosi dubbi e controversie che ne hanno anche un po' limitato

l'utilizzo. La principale critica rivolta a questa tecnica è stata per la sua incapacità

di definire correttamente quello che è lo stato linfonodale. Sicuramente da questo punto

di vista è necessario un accurato work up preoperatorio e la tecnica che a tutt'oggi

ci garantisce la maggiore sensibilità e specificità nel identificare eventuali metastasi linfonodali

l'ecografia transanale, transrettale, ma l'ideale sarebbe quello di andare a identificare delle caratteristiche del tumore che possano consentire di prevedere con maggiore certezza il rischio o meno di avere metastasi linfonotali.

In questo studio pubblicato su Colorectal Disease nel settembre del 2016 la presenza di caratteristiche ad alto rischio come budding tumorale, basso grado di differenziazione e infiltrazione linfovascolare sono state identificate come caratteristiche che correlano indipendentemente con il rischio di metastasi linfonodali.

Per quanto invece riguarda la TEM applicata nelle lesioni che abbiamo mostrato, una risposta clinica completa alla radioterapia nell'adjuvante, i nuovi approcci di tipo osservazionale proposti dalla Pregama hanno un po' messo in dubbio l'utilità o meno della TEM in questo tipo di lesioni.

A nostro avviso comunque la TEM va applicata anche nel caso dei pazienti che mostrino una risposta clinica completa alla radioterapia nell'adjuvante, questo perché la TEM ci consente di andare ad identificare quei microfocolari, i celli di carcinomatosi residui presenti nella sottomucosa non altrimenti identificabili endoscopicamente e che nella nostra casistica si attesta intorno all'11%.

A fronte poi di risultati funzionali molto buoni, in questo studio che abbiamo pubblicato adesso, nel mese di novembre, sui saggi caroendoscopi,

dimostriamo come su 91 pazienti sottoposti a TEM dopo radiochemioterapia neodiuvante, solo 23 lamentavano un lieve peggioramento dello stato di continenza

con una variazione media sulla scala di Western applicata prima e dopo la radiochemioterapia neodiuvante TEM di circa 3.

Quindi riassumendo i vantaggi della TEM sono una bassa morbidità, la visione tridimensionale magnificata, una ridotta decenza ospedaliera, la mancata necessità di effettuare degli stomi e appunto un tasso di sopravvivenza solo apponibile alla TEM quando applicata correttamente.

I svantaggi sono rappresentati invece da una alta curva di apprendimento, appunto dalla incapacità di definire lo stadio linfonodale e dalla difficoltà di questa tecnica nella gestione di lesioni multiple.

Volendo citare quella che è invece la TAMIS, che è una tecnica sicuramente più nuova rispetto alla TEM, si può vedere come le indicazioni delle due tecniche siano più o meno surrapponibili.

In questa meta-analisi del 2013 viene mostrato come questa tecnica abbia avuto una buona diffusione nei paesi occidentali dal momento della sua introduzione al 2013, la strumentazione è variabile, vi sono diversi supporti utilizzabili in questa tecnica, costituiti di materiali malleabili che consentono l'adattamento alle pareti rettali,

I vantaggi sono una learning curve più corta rispetto alla TEM, i costi più bassi anche perché vengono utilizzati gli stessi strumenti che vengono utilizzati nella paroscopia e la possibilità di eseguire questa tecnica sempre con il paziente in posizione litotomica, quindi andando a ridurre i tempi che sono necessari invece per il corretto posizionamento del paziente nel caso della TEM.

Gli svantaggi sono la visione a 2D non 3D invece come si ha nella TEM, la difficoltà nel seguire nella sutura, la difficoltà incontrata nella TAMIS per lesioni basse o lesioni invece di dimensioni maggiori e la necessità anche di un secondo chirurgo mentre la TEM viene definita solo surgery.

Questo studio che è anche l'unico studio ad oggi disponibile di confronto tra la TEM e la TAMIS ha dimostrato come le due tecniche siano sovrapponibili per quanto riguarda il tasso di margini liberi da malattia e il tempo chirurgico, c'è chi ha ipotizzato che la TAMIS avendo un supporto più corto e più malleabile consenta anche un maggiore angolo di lavoro rispetto invece alla strumentazione rigida e lunga della TEM,

Fatto sta che a tutt'oggi mancano ancora i surdi prospettici e randomizzati in grado di andare a divinzare correttamente quelli che siano gli attuali vantaggi di questa tecnica.

Questa è la nostra equipa e io vi ringrazio.

Grazie dottoressa anche per essere rimasta nei tempi e aver fatto guadagnare qualche minuto ma soprattutto per la qualità dell'intervento.

E ora invece il dottore Scatizio non è potuto intervenire, per cui abbiamo un degno però sostituto, che è il dottor Franco Di Somma, di Genova, che ci parlerà di chirurgia open, quando e quale.

Che è un grande laparoscopista.

Bisogna fare una piccola precisazione, il dottor Franco Di Somma ha fatto violenza a se stesso per parlare di un argomento di questo genere.

Adesso togliete le battute, volevo ringraziare tutti, in particolare il professor Caffiero, a cui mi lega un grande affetto, tutti sanno, che però non è ricambiato perché mi ha detto due giorni fa di parlare della chirurgia open, contro cui ho sparato per 15 anni.

Ma a parte le battute, è stato utile invece, credo, per una scuola come la nostra, la paroscopica, andare a capire che spazio c'è, noi che ne facciamo veramente poca di chirurgia open da tanti anni, in questo tipo di neoplasia, quale spazio abbia la chirurgia tradizionale.

E mi dispiace, dovrò fare parecchi confronti con la chirurgia laparoscopica cercando di non rubare spazi a chi molto più di me ne sa, cioè il dottor Borghi che parlerà dopo di me, però come vedrete in letteratura c'è sempre meno, quando si va a cercare qualcosa sullo spazio che la chirurgia open ha nel cancro del retto non c'è molto.

Però questo è parzialmente vero, guardando con occhio critico questa situazione, in effetti la chirurgia open e il tumore del retto ha ancora il suo perché, ho cercato di capirlo io e di trasmetterlo soprattutto ai più giovani.

Allora, guardando un sacco di lavori, alla fine questi lavori concludono tutti nello stesso modo.

Se andate a vedere le conclusioni, sembrano scritte dagli stessi autori, sono scuole diverse, scuole europee, scuole asiatiche, però tutti dicono alla fine che la chirurgia open è nel cancro del retto sovrapponibile alla chirurgia laparoscopica, confrontando i decorsi post-operatori, la morbidità, la mortalità, tutti i parametri oncologici che tradizionalmente vengono citati.

Per cui la relazione potrebbe finire qui, la chirurgia open è sovrapponibile a quella laparoscopica, chi sa fare quella laparoscopica la fa, chi non la sa fare fa quella open e meglio ancora se c'è il robot.

Ma di fatto noi ottenendo sempre come punto di riferimento la radicalità oncologica che deve essere prioritaria e non vantandosi poi così tanto come spesso abbiamo fatto noi che i tre buchetti, i quattro buchetti sono funzionalmente migliori di un grosso taglio, partiamo da questa considerazione.

Questi autori due anni fa ci hanno posto una meditazione parlando del tumore del retto, cioè hanno detto che la paroscopia sta sviluppando tutta una serie di filiere che hanno portato alla NOZ, alla SILS, alla robotica, alla TAMIS, però di fatto siamo così convinti che la chirurgia open vada abbandonata nel tumore del retto?

perché ci sono indubbiamente delle problematiche

questo discorso

non è nessuna conclusione, sono meditazioni

che soprattutto ai più giovani credo

debbano servire per riflettere

ci sono ancora delle difficoltà nella definizione

di questo tumore, sia per la localizzazione

l'esatta definizione, sia per i pazienti

da selezionare

in letteratura il bias più grosso dei lavori

non è tanto solo il fatto che siano

retrospettivi la maggior parte ma

il fatto che vengano inclusi i pazienti

addirittura in qualche lavoro

Lavoro colon retto insieme, quindi con due patologie assolutamente differenti come storia naturale, ma addirittura con pazienti che hanno fatto o che non hanno fatto un adiuvante.

Questo cambia radicalmente, come ha detto prima il professor Caffiero, cambia radicalmente la storia di questa neoplasia.

E ci sono poi queste problematiche tuttora aperte su cui adesso sorvoliamo.

Allora, se andiamo a vedere questi famosi lavori di confronto su cui non mi soffermo più di tanto, vedete che sono assolutamente contraddittori.

I tre trial più importanti che ci sono in letteratura, a prospetti, ci danno tre risultati completamente differenti. Uno ci dice che la laparoscopia è superiore nel cancro del retto alla chirurgia open, l'altro ci dice che i risultati sono esattamente l'opposto, cioè superiore alla open e un terzo lavoro ci dice che sono addirittura sovrapponibili.

Quindi vedete che non c'è assolutamente chiarezza. Così come non c'è chiarezza anche sull'atomo oncologico perché a lungo termine voi vedete che anche qui non c'è una differenza statisticamente significativa però anche qui il bias di questo lavoro è terribile perché sono stati inclusi in queste casistiche pochi pazienti con tanti centri.

E anche sui risultati funzionali, vedete come gli autori hanno cercato di sviscerare, hanno scritto tanto ma alla fine le conclusioni anche sui discorsi della funzionalità genitorinaria, si diceva la laparoscopia, non parlo della robotica dove il vantaggio ovviamente è più evidente, in laparoscopia si riesce a vedere meglio e si risparmiano più le funzioni genitorinarie.

I risultati non sono questi, sono sovrapponibili. Andando a vedere anche questi lavori si va a vedere che il questionario è stato compilato solo dalla metà di questi pazienti, quindi sono dati che non sono anedotici perché sono basati su degli studi seri, ma l'impostazione metodologica non può essere riproducibile sempre.

E anche nel rapporto costo-beneficio, chi spezzava una lancia a favore della paroscopia diceva che costa meno, benissimo, altri dicono esattamente l'opposto, costa più.

Invece il punto chiave, secondo me, è questo, è il discorso della conversione della parotomica.

Ecco che qui la finestra della chirurgia open forse trova una sua apertura importante. Perché?

Perché? Perché ci sono una serie di lavori che poi culminano in questo recente del 2016 che è una policentrica multistato molto interessante dove alla fine viene fuori che la conversione di un intervento iniziato in laparoscopia in chirurgia tradizionale porta a scarsi benefici per il paziente soprattutto a breve ma anche a medio termine come vedremo.

Quindi convertire un paziente che è stato iniziato in laparoscopia per problematiche ovviamente giustificabili,

la difficoltà, dal trovarsi in situazioni anatomiche differenti, non aver valutato bene la stadiazione preparatoria,

tutta una serie di motivazioni portano a degli svantaggi, quindi attenzione, grande meditazione su questo punto.

L'anno scorso questi autori in un lavoro confrontavano la tecnica transanale in quella laparoscopica,

però a un certo punto del lavoro, ci sono degli autori molto importanti in questa pubblicazione,

dicevano che la laparoscopia è ancora controversa come ruolo nella chirurgia del retto.

E allora andiamo a vedere questo altro punto.

Noi vediamo che i risultati sono, abbiamo detto, sovrapponibili, lo dicono tutti i lavori,

e troviamo anche che le scuole americane affrontano, 80% dei chirurghi esperti laparoscopisti,

questi affrontano in laparoscopia circa un terzo dei tumori del retto, ma questo dato ritorna, cioè più del 35% via più di un 35% di conversioni laparotomiche e quindi il problema ritorna.

Dov'è secondo me, questo è un messaggio che va anche questo ai giovani, dov'è il problema di fondo del ruolo che non ha ancora la laparoscopia in questo tipo di neoplasia?

sulla curva di apprendimento

perché se noi vediamo le due curve di apprendimento

quella del retto e quella del colon

vedete anche immediatamente

che la curva di apprendimento per il tumore del retto

richiede più tempo rispetto a quella del colon

quindi estremizzando il concetto

se noi pensiamo che i nostri giovani

facciano una decina di interventi di questo tipo all'anno

e secondo me è già tanto

e se pensiamo che ne fanno solo il 50% in laparoscopia

vedete che per formare un giovane

Per la chirurgia laparoscopica di retto ci vogliono almeno 8 anni.

Allora concludiamo con la premessa, cioè con il discorso di questa chirurgia open nel retto.

Quando può essere applicata?

Allora, le tecniche chirurgiche ve le risparmio perché sarebbe un'offesa per voi farvele vedere e enunciarle.

Diciamo solo che questi sono gli spazi, credo, dove la chirurgia open debba ancora essere applicata.

Nei tumori molto grandi, evidentemente, tumori voluminosi, tumori che occupano, che hanno un'estensione al di fuori della sigosa possono assolutamente essere affrontati la paroscopia da un chirurgo esperto, ma la chirurgia open qui secondo me ha un grosso spazio.

Su meno il punto interrogativo ce l'ho messo io, nei tumori molto bassi, questo secondo me non è vero perché un chirurgo esperto laparoscopista e soprattutto robotico affronta con grande perizia anche tumori d'arretto molto bassi.

Però per un discorso di chirurgia standard la chirurgia open nei tumori molto bassi può avere dei vantaggi, per non parlare ovviamente di situazioni di complessità del paziente o del tumore locale.

Nei T4 forse ancora la chirurgia open ha il suo spazio perché in effetti soprattutto se dobbiamo fare delle resezioni estese, dobbiamo fare il controllo di organi viciniori, dobbiamo fare delle resezioni multiviscerali, la chirurgia open credo che sia in assoluto da preferire alla chirurgia laparoscopica.

E senza finire così io direi che la prima conclusione, forse l'unica che possiamo dire con una certa tranquillità è che non essendoci studi randomizzati, perché questo è il problema, che confrontino seriamente in maniera prospettica la chirurgia open con quella laparoscopica nei T4, parliamo di tumori avanzati, noi dobbiamo tener conto che la chirurgia open ci dà dei vantaggi anche quando pensiamo che il tumore sia ai limiti dell'operabilità.

Guardate questo lavoro, nel 2014 questi autori riportano un 38% di sopravvivenza a 5 anni con margini R0 in tumori che hanno un'estensione extraviscerale, quindi con interventi molto demolitivi che ovviamente laparoscopicamente non possono essere eseguiti.

quindi messaggio finale

e poi vignetta anche mia

perché sono invidioso di questo caffiero

quindi l'ho messa anche io alla fine

lo scopo della chirurgia deve essere curativo

e il chirurgo deve saper scegliere

al di là del discorso open laparoscopico

sulla base della propria esperienza

qual è il trattamento migliore

in termini oncologico e funzionale

per il paziente affetto dal tumore del retto

e quindi la meditazione

di Leonardo

e scegliete voi quale dei due abbia detto questa frase

credo che si applichi molto bene a questo tipo di chirurgia e di problematica. Grazie.

Bene, grazie Franco per una relazione che mi è sembrata molto molto obiettiva.

Obiettiva perché non è stato un confronto tra la chirurgia laparoscopica e la chirurgia open,

E' stata una lezione su come il chirurgo dovrebbe gestire il malato.

Proseguiamo con le relazioni. Felice Borghi ci parlerà delle nuove tecnologie videolaparoscopiche.

Buongiorno a tutti, grazie per l'invito.

Dicevo, in realtà non si sovrapporeranno le nostre relazioni perché a me è stato chiesto di occuparmi delle nuove tecnologie.

e pertanto mi concentrerò molto sul focus, Ferdinando mi ha chiesto questo, di come si possono sviluppare queste nuove tecnologie nella paroscopia.

Di fatto, come abbiamo visto, ci sono dei problemi critici in chirurgia laparoscopica nelle restrizioni anteriori,

che sono mantenere l'integrità del mesoretto, avere dei margini sia distali che circonferenziali negativi,

il problema della funzione genitorinaria, la preservazione sfinterica, la vascolarizzazione dei monconi e quindi anche la difficoltà nell'eseguire anastomosi basse.

Queste sono tutte problematiche che noi troviamo in tutte le tecniche che noi sviluppiamo, che siano open, che siano laparoscopiche, che siano robotiche.

Vedete qui i diversi tipi di tecnica, li ho rappresentati tutti insieme dall'open che è ancora la più utilizzata,

pertanto parlarne non direi che non è sbagliato perché vedete che è circa il 67% ancora utilizzata, la paroscopica che sta entrando ma che è una tecnica difficile, vedremo come si può fare, che però ha dei benefici a breve termine maggiori che la OPE ma che ha ancora delle situazioni da chiarire e la robotica che è introdotta, sembrerebbe risolutiva, ne parlerà poi il collega successivamente,

ma in realtà sapete che non ha ancora provato di fatto dei benefici oggettivabili.

Franco non hai fatto vedere questi due studi che in realtà sono due studi che non sono riusciti a dimostrare la non inferiorità della laparoscopia verso la open,

quindi questi due studi molto criticati dai laparoscopisti, diciamo molto convinti, perché hanno ovviamente dei bias di scarsa numerosità di pazienti per cento,

Però in realtà fanno vedere quello che secondo me è lo spaccato della realtà vera, perché in realtà i lavori fatti nei centri molto specializzati, ovviamente come anche il roll-out trial per quel che riguarda la robotica, sono dei lavori che hanno dei bias al contrario, fatti da chirurghi molto esperti.

Pertanto questi due trial, la LACARTA e la CACOSOG, hanno praticamente dimostrato che la laparoscopia ha dei problemi soprattutto su quei risultati patologici, quindi sui margini e sulla integrità del mesoretto e pertanto mettono un dubbio sul fatto che la laparoscopia sia realmente sovrapponibile alla open.

Per questo motivo la laparoscopia ha rispetto alla robotica dei vantaggi e degli svantaggi, la possibilità di avere il feedback tattile ma in realtà ha una visione 2D normalmente,

Normalmente ho un'ottica però rotabile, questa è una cosa molto importante,

perché ormai noi siamo abituati, soprattutto con la 30°, mentre invece il robot ha un'ottica fissa.

Ci sono dei movimenti ovviamente più rigidi, c'è il tremore, ma anche la fatica del chirurgo è maggiore.

Questo è quel che riguarda la laparoscopia che usiamo, direi, nella maggior parte dei centri attualmente.

Quindi le nuove tecnologie dovrebbero essere una sorta di ponte tra la laparoscopia e quello che è la robotica,

cioè l'ottimizzazione di tutte queste performance, oppure addirittura in alcuni casi viene sostenuto che una volta introdotte queste tecnologie potrebbero sostituire completamente la tecnica robotica, ovviamente con costi inferiori.

Allora io vi affronto questi che sono i temi, Ferdinando li ha già fatti vedere, passandoli rapidamente, i temi principali di cui si parla attualmente, la 3D, la 4K e il problema della fluorescenza.

Per questo io ho provato tutte queste apparecchiature, proprio per voi, per potervi dire in maniera precisa cosa si può fare, in più sono andato anche, ringrazio infatti i colleghi della Poliambulanza di Brescia, dove hanno delle sale integrate, dove hanno tutta la tecnologia, ho potuto provarla tutta insieme e anche sentire la loro impressione, soprattutto sulla 4K, di cui sapete non esiste ancora letteratura attualmente.

Parlando della 3D, ovviamente parliamo della 3D di ultima generazione, quella con gli occhiali polarizzanti che non danno più problemi di cui si parlava una volta, di nausea, di problemi di stanchezza degli occhi, di problemi articolari eccetera.

Pertanto ci occupiamo solo dell'ultima generazione, vi ricordo che la 3D c'è da 20 anni in realtà, noi parliamo adesso di nuove tecnologie ma in realtà è stata introdotta molto tempo fa.

Questi sono tutti i lavori, vi dico subito che sul retto non ci sono lavori specificamente sul retto,

questo vuol dire che la chirurgia del retto è una chirurgia difficile, in cui è difficile fare lavori di questo tipo,

però tutti i lavori documentano ovviamente dei vantaggi, quelli sulle altre patologie trattate

e soprattutto io vi faccio vedere rapidamente questa meta-analisi in cui in pratica,

che tiene conto dei lavori che avete visto in precedenza, in cui si dimostra che vi è un minore sanguinamento con la 3D,

ridotto tempo operatorio, meno errori, in questi studi ovviamente randomizzati,

minori complicanze e quindi di conseguenza anche un'adegenza minore, inferiore.

Ovviamente è stato poi confrontato, anche qui io mi devo sovrapporre un po' alla robotica,

perché il punto è quello in cui si dice che la 3D potrebbe sostituire la robotica

e questo lavoro praticamente vorrebbe dimostrare, comparando la 3D con il robot,

che per chi comincia il robot dovrebbe dare maggiori benefici anche perché non ha solo la 3D ma anche altre skill diciamo molto più facilitate.

Per i gruppi intermedi, coloro i quali hanno già una certa esperienza, in realtà non vi sarebbe una differenza tra i due sistemi

e invece per gli esperti addirittura, gli esperti possono usare quello che vogliono

ma in realtà sembrerebbe che i tempi sarebbero ridotti con l'utilizzo della 3D rispetto alla robotica.

Pertanto i chirurghi esperti potrebbero fare a meno del robot, come peraltro molti dicono ancora attualmente,

perché con queste nuove tecnologie possono avere le stesse performance.

Questo è un lavoro che dimostra che questa 3D che c'è da 20 anni, che ha avuto difficoltà all'introduzione,

perché se pensate da vent'anni non molti hanno questo sistema, dimostra che in realtà è stata testata in maniera non corretta e quindi sostiene questo lavoro che se fossero state misurate le capacità del chirurgo, stereacuità, vedete, le capacità di visione del chirurgo, diciamo anticipatamente, poi provato sulla 3D, la 3D avrebbe avuto, evidenziato dei vantaggi molto più prococemente di quelli che sta evidenziando attualmente.

Quindi se noi vogliamo fare un riassunto, c'è sicuramente una percezione di campo, e questo tutti voi l'avete provato, migliore, pertanto una destrezza migliore che si sviluppa sostanzialmente nelle strutture intracorpore.

Nelle camere, io non faccio nomi ovviamente, ma vi sono delle telecamere che hanno anche un'articolazione, ovviamente questo può essere articolato in varia direzione, ma vedremo che però questo tipo di articolazione nella chirurgia del retto in particolare ha anche dei problemi perché nella pelvi stretta il fatto di articolare spesso si urtano le pareti e quindi può dare dei problemi anche di continuamente dover pulire l'ottica.

quindi diciamo che io l'ho provata nel retto e vi devo dire che non sempre ha dei vantaggi e questo sistema del 3D è integrabile con sistemi 2D, quindi è solo un'implementazione, quindi non permette una spesa ulteriore di un carrello a parte come la robotica o come vedremo con la 4K che invece è un sistema autonomo.

contro appunto che non è facile gestire queste camere articolate

ci vuole una destrezza di tipo endoscopico come Galloro prima ci ha fatto vedere

non tutti gli aiuti soprattutto sono in grado di gestirla subito con facilità

e spesso queste camere troppo lunghe danno nella pelvi profonda dei rischi di collisione

quindi di problemi di visione

però nelle altre forme di 3D non come quella articolata

la camera è fissa, un po' come quella del robot, quindi è molto diversa dalla camera, quindi chi è abituato a usare una camera 30° rotabile in 2D HD ha delle difficoltà a muoversi nella pelvi con la camera fissa, che si può solo mettere up o down.

E quindi vi sono dei problemi anche di affaticamento durante la learning curve.

Questo è l'HTA che gentilmente Gianandrea Baldazzi mi ha fornito a nome della SICE, sono i report dell'HTA, è stato fatto un grosso lavoro valutando vari tipi di intervento, anche qui vi faccio vedere che il retto non c'è perché ripeto, lavori sul retto non ce ne sono, però è stato fatto un grosso lavoro, adesso non entro in merito, ma anche sull'impatto economico, etico, sociale eccetera, quindi insomma un lavoro serio dal punto di vista metodologico

e alla fine questi sono i risultati in cui vi è sicuramente una migliore percezione della profondità, comfort, performance, learning curve, quindi facilità da prendere soprattutto le suture, riduzione di tempi operatori, non problemi e quindi vedete che concludono che rispetto alla 2D è sostenibile il fatto di implementare alla 3D, con un vantaggio anche per la sanità.

La 4K, vi ripeto, non ci sono lavori, l'ultima tecnologia c'è da poco tempo, quindi abbiamo solo dei feedback da chi la usa, io stesso l'ho provata diciamo alcune volte.

Vi sono dei monitor piccoli ma anche molto grandi, ha una gamma, una riproducibilità di colori molto maggiore, 4 volte superiore rispetto all'HD, vedete qui alcune immagini, ovviamente non potendo proiettare, io volevo proiettare alcune immagini ma non sendo il monitor adeguato è inutile proiettare immagini su monitor di questo tipo.

Sono problemi, vedete le dimensioni dello schermo, ci permettono a tutte le equip da varie angolazioni di vedere tutti quanti nello stesso modo, le differenze di gambe di colori, di chiarezza e quindi diciamo si vede meglio, quindi noi tutti chiaramente diciamo che se vediamo meglio operiamo meglio e abbiamo una visione panoramica per tutta l'equip, meno stress, migliore comfort, ma ci sono degli svantaggi, è un sistema molto ingombrante,

quindi le sale operatorie devono essere abbastanza grosse perché altrimenti l'impatto all'interno è molto importante, il sistema 4K non può essere integrato con altri sistemi, quindi se uno acquisisce quello, le telecamere sono dedicate, sono quelle, non puoi mischiarle con altri carelli, per cui è un impegno economico e non puoi soprattutto in un blocco operatorio come abbiamo noi multifunzionale scambiare le attrezzature con altri sistemi.

quindi c'è un problema di valutazione

quindi se vogliamo

fare un confronto

3D 4K

vedete che la 4K è forse più immediata

perché la stessa dell'HD

è solamente più, diciamo, si vede ancora meglio

nel retto probabilmente

nella pelvi stretta

vedete in basso potrebbe essere

il migliore uso perché non hai problemi

la telecamera è una 30° normale rotabile

mentre invece la 3D ha gli svantaggi

che vi ho detto prima

però ha quelle limitazioni di ingombro di costi e di specificità del sistema

per quel che riguarda la fluorescenza se avete tutti di cosa si tratta si usa in

robotica si usa anche molto in laparoscopia serve per l'anatomia

vascolare per la perfusione dei monconi per i linfonodi e anche per la

localizzazione dei tumori iniziali noi possiamo ovviamente avere un'immagine

real time a basso costo quindi diciamo si può usare tranquillamente con una

telecamera ovviamente predisposta e tutto questo permette con la monitorizzazione sia

dell'anastomodi e dei margini di resezione di riresecare in caso i monconi non siano

ben perfusi, di fare un'ileostomia quando siamo in dubbio sulla perfusione oppure di

non cambiare il nostro atteggiamento. È sicuramente un sistema poco costoso, non

invasivo, quindi sicuramente molto facile da utilizzare. Questi sono i lavori in cui

vedete evidenziati i casi in cui il tipo di ipoperfusione ha portato a un

cambiamento di comportamento del chirurgo con riresezione della linea di

sutura, con ileostomia di protezione, cambiamento di riconfezionamento di

anastomosi, quindi diciamo che di fatto sembrerebbe che questa tecnica possa

migliorare i risultati poi ovviamente funzionali. Il problema è che vedete che

il rischio di anastomosi usando la florescenza

di leakage anastomotico è inferiore

al 3% rispetto all'8%

ma è un problema

che a me insomma viene sempre in mente

è un problema, è diciamo una valutazione

molto soggettiva, quindi diciamo di fatto

noi non possiamo sapere realmente quando c'è

una vera iperperfusione o meno

o almeno quando c'è una grossa iperperfusione

spesso anche percepibile dal chirurgo stesso

quindi diciamo che è difficile

quantizzarla, per cui sono

in corso delle tentativi

di quantizzare, di obiettivare questo tipo di ipoperfusione confrontandola con l'occhio

del chirurgo che ha questa sensibilità del 60% e una specificità dell'88%. Ci sono

dei trial in corso sempre sulla perfusione anche in fronte alla sentinella per cui la

fluorescenza è promettente ma non è ancora introdotta in maniera completa. Ci sono poi

delle problematiche minori, delle stapler robotizzate, c'è un braccio robotizzato che

che abbiamo visto anche qui esposto, che però ha un limite perché è guidato dal,

confrontando diciamo con la robotica, è guidato da un telecomando,

quindi qualcuno deve comunque lasciare una mano per utilizzarlo,

e sta per i robotizzati, diciamo andiamo sempre di più verso la misurazione dello spessore,

quindi anche questi tipi di tecnologie ci possono migliorare il confezionamento dell'anastomosi.

Direi che quindi in conclusione sono tutte tecnologie ovviamente utili,

per la chirurgia del retto avete visto che è una chirurgia molto particolare

molto difficile in cui ancora la laparoscopia ha delle difficoltà

vedremo dopo altre soluzioni di cui non parlo

perché si parla specificamente dopo di altre

diciamo vie di uscita a queste difficoltà

ricordo solo che il chirurgo ancora ha delle preferenze

io sento dei pareri sulla 3D molto discordanti

proprio sulla percezione rispetto ai vari chirurghi

dipende dalle ridosse dell'ospedale

soprattutto dalla configurazione delle sale

la disposizione dei blocchi operatori che è molto diversa da tutti noi

E pertanto lascio a voi con queste considerazioni poi le conclusioni su qual è la migliore tecnologia da utilizzare.

Grazie.

Grazie dottor Borghi per la chiarezza anche lei dell'esposizione.

Ora c'è previsto un argomento su cui io personalmente devo affermare la mia ignoranza.

So solo che i pazienti, incominciolato che la robotica viene indicata come qualcosa giustamente di nuovo,

Leggono su internet, c'è qualche paziente che dice, io posso essere operato con robot. Ecco, allora vorrei capire qualcosa di più e c'è il dottor Ceccarelli d'Arezzo che ci parlerà appunto di questa metodica che sta prendendo sempre più piedi ormai.

C'è anche un'evoluzione da parte dei pazienti, alcuni dicono non sono stato operato con il robot, quando chiedono da chirurgo sei stato operato, ma non mi ha operato un chirurgo, mi ha operato il robot, è ancora peggio.

Beh, ancora prima dicevano che si operavano con il laser, quindi, e ancora lo dico.

Però, allora, intanto grazie dell'invito e devo dire che la relazione di Borghi mi ha fatto pensare intanto un commento.

Quando si parla di nuove tecnologie si parla di evoluzione, mediamente si parla di divisione, perché gran parte è stata incentrata su questo aspetto.

Il mio maestro mi diceva sempre che la chirurgia è vedere e credo che non sia tutto ma una buona parte è così.

Sfido chiunque la chirurgia del retto è uno dei distretti in cui si vede di meno in open, questo penso che nessuno lo possa negare e da qui una serie di considerazioni.

non ripercorro quelli che sono concetti che avete detto tutti

con qualche piccola

diciamo appunto sul fatto che ormai la chirurgia

fondamentalmente del retto riguarda anche i casi complessi

quindi quelli localmente avanzati

infiltrazione di strutture anatomiche limitrofe

anche il trattamento delle metaste del sincro

non se ne è detto molto ma esiste anche questo

E il concetto che di chirurgia mininvasiva la paroscopica se ne parli ormai da tanti anni ma che i risultati siano arrivati e non completamente, lo avete sentito, con tutti i bias noti e giustamente noti e ancora criticabili non siano perfettamente standardizzati come concetti,

forse la robotica a chiedere adesso dei risultati è un po' presto. Questo era tra l'altro tratto da un articolo per dire che comunque nella chirurgia del retto qualche dato, la mini-invasiva, lo aveva posto come punto fermo, minori perdi tematiche, degenze e complicanze ridotte,

però questo articolo che è abbastanza recente, del 2011, non recentissimo, però era su un articolo che addirittura parlava, il titolo era su la motivazione della bassa diffusione negli Stati Uniti della chirurgia mini-invasiva colica e rettale fra gli specializzanti.

Abbiamo sentito che il 33% più o meno è l'applicazione della chirurgia laparoscopica in chirurgia colorettale, forse in chirurgia rettale ancora di meno, in realtà secondo me i numeri sono ancora più inferiori di questi, io credo, se si guarda nei centri medi della chirurgia italiana.

Quella rettale poi è un argomento in cui adesso i volumi di attività, i centri eccetera, hanno cercato di accorparla ancora di più e a tutti noto, però questo perché è stato posto l'attenzione prima in modo secondo me molto intelligente sulla motivazione di questa bassa diffusione.

Allora serve o non serve? Se serve perché si utilizza poco? La chirurgia mini-invasiva mi riferisco.

Questa curva che porto sempre, l'ho trovata in una diapositiva di una presentazione inglese, la spiega bene.

c'è la fase iniziale dell'entusiasmo di una nuova tecnologia, poi incominciano a dire ma insomma forse si è atto, non si è atto, non da per tutto e poi piano piano escono i primi lavori e si incomincia a riprendere forza su quella che è la diffusione di una metodica, vale secondo me non solo per la chirurgia colica, vale un po' per tutto, ma perché si è diffusa poco?

o semplicemente forse anche perché è una chirurgia complessa, quella del retto in particolare, per fare mini-invasiva laparoscopica.

Allora, quelle che sono le difficoltà non le sto a ripercorrere, la curva di apprendimento, lo abbiamo detto, è stato già detto stamattina,

è uno degli aspetti fondamentali se la si pone soprattutto, fra l'altro, in dei centri che oggi dovrebbero avere dei volumi adeguati per poterla eseguire

E un tasso di conversione veramente elevato. Questi sono dei punti critici, fondamentali. Questa è l'attrezzatura robotica di cui si parla, è stata fatta vedere, niente di particolare, è un'interfaccia tra il chirurgo computerizzata e la tecnologia mini-invasiva.

non è altro che una evoluzione della chirurgia invasiva, ma è un qualcosa che è in continua evoluzione.

Ho avuto la possibilità, o non so se la fortuna, o comunque sicuramente l'opportunità di averla potuta vedere e utilizzare da ben 14 anni, dal 2002.

Credo che io le ho viste tutte queste tipologie di evoluzione, poche secondo me.

In realtà questa non è una grossa evoluzione perché il monopolio che ha portato questa ditta americana su questa tecnologia ha limitato moltissimo lo sviluppo e quello che attualmente sta rincorrendo è ovviamente il confronto con l'evoluzione laparoscopica che è sempre più pressante e speriamo anche con altri device robotici che sarà la vera evoluzione.

ma già sono pronte delle ulteriori evoluzioni e in campo colorettale, particolarmente rettale, credo saranno particolarmente utili per il futuro.

La letteratura si è sbizzarrita anche qui, come dappertutto, ma insomma si scrive di tutto, sicuramente non lavori però importanti dal punto di vista di trial,

ma non ne possiamo aspettare adesso, è troppo presto per la bassa diffusione.

Non posso non ricordare e citare il mio maestro con cui in un piccolo centro dell'Umbria abbiamo iniziato la chirurgia, lui mini-invasiva e io poi continuata sia mini-invasiva che robotica con numeri credo interessanti e l'evoluzione delle cose inizia sempre nella sua storia.

Ho continuato a portare avanti questo discorso in un centro, in un ospedale un pochino più grande con numeri che salgono perché la disponibilità della tecnologia è maggiore, l'applicazione della chirurgia robotica in colorettale è una delle applicazioni attualmente maggiori però uno dei concetti intanto, la tecnologia robotica va utilizzata in modo multidisciplinare.

Qui vedete nel nostro centro che la utilizzano i ginecologi ovviamente, addirittura gli otorini, l'urologo che è uno dei numeri che in pochi anni diventano sicuramente importanti, quelli che qualche anno fa era stato detto servivano per raggiungere quello che era il punto di pareggio.

sono delle biscarate secondo me, scusate, la tecnologia non è, non siamo in campo aziendale vero,

questi sono delle tentativi di portare i concetti di tipo aziendale privato in un concetto pubblico

che non hanno secondo me l'iscito perché tutti dicono ma fate almeno 500 interventi l'anno in quel centro,

sì anche se si fanno consumiamo di più, non consumiamo di meno, che c'è un ammortamento indubbiamente

della macchina, ma in realtà i costi standard per intervento sono superiori, quindi è inutile

che si dicano altre cose, i costi della sanità non possono essere paragonabili, però l'utilizzo

multidisciplinare è fondamentale perché la macchina va utilizzata da più equip, arrivando

al retro, la posizione che è più o meno quella in laparoscopia, gli accessi, quello

Quello che, scusate se parte il video, allora qualche immagine, se si può anche abbassare la luce, per indicare che cosa, che secondo me alla fine nella mia esperienza non grandissima,

Comunque credo abbastanza significativa di chirurgia robotica applicata a vari distretti, in particolar modo nel retto, credo che una delle maggiori e più interessanti applicazioni sia addirittura nei casi più complessi.

cioè laddove come in questo caso sono ormai quasi tutti i pazienti che hanno avuto una chemioradio preoperatoria, è difficile trovare ormai un T2N0, comunque diciamo che in queste situazioni al di là di quelli che sono gli alcuni aspetti di difficoltà di edema abbastanza comuni che si possono benissimo affrontare in chirurgia laparoscopica

Per esempio il robot ha qualche vantaggio nella definizione, qui vedete dell'immagine, nella possibilità di eseguire, ora non tanto, qui nella legatura per conservazione dei plessi, insomma che sono cose che si vedono sicuramente meglio, il vedere meglio credo che sia uno degli aspetti fondamentali, ma avete visto all'inizio, e ve lo farò rivedere adesso in pochi secondi, quello che era uno dei punti critici di questa paziente,

cioè il sospetto che avesse un'infiltrazione dell'uretere di destra, una specie di encasement che nonostante la radioterapia preoperatoria pone dei dubbi che cosa fare, cosa fareste, trovate un'uretere attaccato in questo modo al tessuto, è lesione, non è lesione, si converte in open, faremo meglio, in laparoscopia avremmo fatto sicuramente un intervento molto più agevole, non credo.

Il cambiare dal crochet alla forbice dà una maggiore precisione di gestione, ormai reinserzioni ureterali, sezioni, resezioni vescicali si fanno tranquillamente in chirurgia mininvasiva.

credo che la cosa più utile in questo caso potesse essere quello che ho fatto è di mandare un'estemporanea

valutare quel tessuto che cos'era, l'estemporanea ci ha detto che era una sclerosi, non c'era neoplasia

altrimenti probabilmente avrei fatto una resezione parziale dell'uretere con eventuale rimpianto

ma la possibilità di conservare e di scheletrizzare poi l'uretere fino all'inserzione nel trigono, insomma credo che non sia una cosa semplicissima nemmeno in chirurgia open.

Ora sono casi un po' particolari ma non rarissimi, io credo che tutti abbiano avuto situazioni un pochino più avanzate come questa, sicuramente non è nemmeno la più importante.

Non vi farò vedere se mai un altro paio di clip veloci, non abbiamo ancora dei dati di letteratura che possano parlare di questo, il roller è più famoso ma ancora non ci ha detto niente di particolare, quindi soltanto citazioni di qualche lavoro ma che cosa dicono questi lavori, che è fattibile ovviamente, che è sicura, che il mesoretto secondo i dati di chi l'ha atto,

questo è uno dei lavori che abbiamo fatto con i colleghi di Los Angeles da qualche anno, questo è uno dei lavori più recenti, ci si è cimentato anche in un confronto scatizzi con il gruppo di Bianchi che da Loievo attualmente è a Grosseto, ma insomma non vi sto a dare delle notizie che secondo me sono soltanto alcune storiche più considerabili come percezioni di case serie che non di cose che possano darci dei dati.

Credo che ci ha messo tanto tempo il colon, la chirurgia colica, la paroscopica a dare qualche informazione, dovremmo aspettare ancora un po' di tempo, però è possibile non percepire alcune interessanti, secondo me, spunti che sono quelli che poi portano a dei miglioramenti, soprattutto l'aspetto qualitativo.

abbiamo detto ormai la chirurgia del retto è anche soprattutto conservazione se è possibile oncologicamente dei plessi nervosi, se si vedono meglio credo che sia più facile conservarli, è una cosa un po' banale ma forse bisogna ogni tanto ripetercela, che poi si faccia con gli occhialetti 3D, è ovvio che se uno non ha a disposizione alcune tecnologie deve fare come può anche con un bel taglio e guardandoci bene se ci vede bene, magari comprandosi gli occhiali anche nuovi se non ci vede bene.

ripeto lavori che non voglio darvi dei concetti ma anche solo alcuni aspetti

tipo le minori perdite tematiche o magari

ecco il tempo operatorio è sicuramente nella robotica uno degli aspetti più negativi

e questo è fondamentalmente legato a un problema organizzativo

ma io credo che col tempo tutte queste cose si possono benissimo migliorare e superare

non è un qualcosa, incluso i costi che possono fermare

Voglio soltanto portare due concetti, è stato detto dal professor Caffieri in modo molto brillante nella sua esposizione nell'escurso storico che c'era stato il momento in cui le linfectomie, le dissezioni linfonodali pelviche erano qualcosa che era ritenuto interessante.

Devo dire che i giapponesi e i coreani lo hanno nuovamente riportato un pochino in discussione, c'è un trial che riguarda proprio alcuni, ora non scendo su questo aspetto però se così fosse, inclusa addirittura l'exenterazio fatta per via robotica,

che esenterazio qui si intendeva l'escessione in blocco di retto con prostata,

se vogliamo riabbassare un attimino, due clip di un mezzo minuto ciascuna,

dove una resezione della giunzione retto sigma con resezione parziale della vescica per chiare infiltrazione dopo radiochemio neodiovante,

quindi non è un paziente che non è stato trattato, ovviamente non ha avuto una risposta adeguata.

ora poteva essere fatto tranquillamente in open perché no, cioè non è quello il punto

però se in open non gli si riesce poi alla fine a dare un ulteriore vantaggio rispetto alla chirurgia invasiva

e questo è possibile farlo perché no se riteniamo che questo sia tecnicamente fattibile

la sutura vescicale, gli urologi ce l'hanno insegnata, me ne occupo da tempo

alla fine la tenuta eccetera viene eseguita nello stesso modo con una precisione anche quasi microchirurgica e in quest'altro caso una linfectomia, rari casi che ho eseguito, la linfectomia laterale pelvica è una procedura che non si fa quasi mai, però la si fa in altre patologie a scopo curativo, in questo caso la presenza sempre in un postoperatorio, vedete l'edema e dei tessuti, della persistenza di linfonodi aumentati di volume,

Insomma mi ha un pochino fatto riflettere leggendo anche un po' la letteratura che probabilmente questo paziente poteva aggiovarsi di una asportazione, di un'anifectomia e quindi quello che si fa per esempio nel cancro della vescica oppure nel tumore della cervice uterina può essere benissimo fatto tentando una conservazione dei plessi e la scheletrizzazione delle strutture vascolari e ureterale con l'asportazione dell'infrodi.

Di questo servirà o no è difficile dirlo però con alcune tecnologie lo si può fare concludendo la chirurgia del retto è una cosa un po' scontata ma è una chirurgia non del chirurgo e basta di un gruppo di un team di specialisti da cui noi in genere il retto è sempre discusso nella nostra esperienza in modo multidisciplinare perché ne deve uscire un documento che diamo al paziente condiviso da tutti.

Questo ci dà garanzia a noi e al paziente stesso e vale per altre patologie a tutti note. La chirurgia fondamentalmente robotica ha permesso e permetterà secondo me di superare quel gap fondamentale che è la curva di apprendimento più rapida.

Si dice ma se avessi il robot è tutto più facile, grazie, allora già questo non è una diminuzione, è qualcosa che forse bisogna riflettere, probabilmente la diffusione della metodologia in altri, spero in gran parte dei centri, in quasi tutti, permetterà probabilmente qualche vantaggio in più.

difficile ancora avere i risultati oncologici probabilmente l'aspetto della sicurezza inteso

in senso di migliore precisione attenzione non voglio dire che non ci sia sicurezza in altro

modo incluso anche quello di convertire intervento perché anche quella è sicurezza cioè non è che

per l'abbiamo detto in laparoscopia per tanti anni vale per la robotica la stessa cosa problema dei

costi è un problema relativo secondo me perché attualmente è fondamentale pressante ma si

si abbasseranno, come la tecnologia dai cellulari alle auto,

a altre device, si è evoluta nel tempo.

L'utilizzo multidisciplinare, ovviamente questi concetti fanno parte soprattutto dell'aspetto robotico

e quindi riconcludo con quello che era il concetto con cui il collega che mi ha preceduto

ha un po' dato tutto il suo senso, in cui la tecnologia sta andando,

Su una visione migliore, nel 2009 questo collega scriveva, forse una migliore visione dà migliori risultati, chi lo sa, metterei un punto interrogativo ma può essere anche un'affermazione, grazie.

Grazie Graziano. È molto obiettiva anche la tua relazione. Ha dimostrato come, e anche nelle relazioni precedenti, ogni tanto ci siano delle difficoltà anche tecniche nell'aggredire e nell'approcciare dei tumori del retto che abbiano una certa infiltrazione, una certa posizione.

Una delle possibili scappatoie o delle possibili soluzioni per cercare di superare questi limiti ce la descriverà Paolo De Paolis, presidente eletto SIC, con una relazione che si intitola relazioni combinate e dovrebbe proprio aprire un'altra strada a certi tipi di neoplasie rettali.

Grazie a tutti. Davvero un incontro super interessante che ci appassiona moltissimo e il mio compito sarà quello di valutare se effettivamente un'ulteriore modalità, un'ulteriore approccio può aggiungere qualcosa per cercare quella scelta ottimale.

Il titolo di questa sessione è individuare la scelta ottimale nella chirurgia del retto e vedete come ogni relazione sta portando un po' di acqua al proprio mulino per valorizzare l'aspetto che si intravede nelle singole scelte.

In realtà la sintesi di queste scelte è la cosa più difficile però se c'è un punto comune a tutti e l'abbiamo ancora ribadito nell'ultima relazione è quello di ottimizzare la visione perché la difficoltà è proprio quella di lavorare senza un campo visivo ideale e questo ci mette in difficoltà.

Il campo visivo ideale è certamente carente quando ci troviamo di fronte a situazioni di tumori voluminosi, di maschi con la pelvi stretta ed è lì che cominciamo ad avere difficoltà, a vedere che si alzano i tassi di conversione della chirurgia tradizionale laparoscopica

ed è lì che ci accorgiamo che anche con la conversione laparotomica

e a proposito di portare acqua al mulino della propria relazione

persino di SOM ha dovuto dire che la chirurgia open a quel punto

ha dei risultati che sono assolutamente ancora riconducibili a risultati di valore.

Quindi come possiamo cercare di migliorare?

cercando una soluzione diversa e questa è stata ricercata con la TATME, cioè l'approccio dal basso verso l'alto, tutti sapete che si tratta di risalire dopo una sezione del retto fatta a distanza congrua dal tumore nella pelvi dal basso,

così da poter completare al meglio la TME per permettere poi un'anastomosi diretta che avrebbe anche il vantaggio di evitare la nigrifen e fare una vera anastomosi termino terminale.

Ne abbiamo già parlato molto, io comincio a avere dubbio che più ne parlo e più allontano quelli che già sanno di cosa si tratta e cercherò di essere molto rapido perché mi interessa invece la discussione successiva come dicevano i moderatori.

Allora, un po' di storia la saltiamo perché sappiamo che è molto recente la sua nascita ma ha avuto un impulso molto rapido, autori importanti se ne sono occupati, qualcuno ha proposto anche il ruolo dell'aspetto NOZ che secondo me è assolutamente da dimenticare

L'ultimo vantaggio che dobbiamo cercare in un paziente con un cancro del retto è l'aspetto estetico. È stato certamente l'ASI quello che l'ha propugnata in maniera più importante e l'ha fatto però con l'avvallo di HILD.

Questo ha sdoganato anche sotto l'aspetto del criterio scientifico, visto che Hild è stato il primo propugnatore della corretta resezione del mesoretto, il fatto di poterla forse eseguire meglio dal basso.

Il problema nasce sempre dalle difficoltà che incontriamo con la chirurgia tradizionale che sia fatta per via laparoscopica piuttosto che robotica, piuttosto che open perché abbiamo ancora purtroppo alti tassi di leakage, molte stomie che non possono essere chiuse e ancora un tasso alto di inadeguatezza nella resezione del mesoretto oltre ai disturbi funzionali.

Il perché è legato al fatto che obiettivamente la pelle è stretta, chiudere bene il moncone rettale distalmente tecnicamente non è possibile perché l'angolazione dello stapler non consente di arrivare perpendicolarmente al retto e quindi questa difficile transizione esita nell'applicazione di più cartucce.

sappiamo che più cartucce determinano un aumento dei scienzi.

Il margine circonferenziale, l'abbiamo più volte citato, è un elemento fondamentale nel risultato della nostra chirurgia oncologica.

Ancora oggi, in un database recentissimo del 2012, se si va a vedere il margine circonferenziale,

In oltre il 10% dei casi non viene ottenuto in modo ottimale, quindi dobbiamo cercare di migliorare questo dato.

Fra i fattori indipendenti di questo rischio c'è lo stadio avanzato, ma c'è soprattutto la lesione posta distalmente sotto gli 8 cm.

Perché? Perché scendere dal basso seguendo la concavità del sacro per percorrere correttamente tutto il margine di inserzione del mesoretto spesso distalmente non è così facile, si ha la tendenza a risalire verso il retto stesso per arrivare sul viscere e questo può lasciare questo residuo di mesoretto.

In effetti se si va a vedere questo lavoro ci dice che analizzando 99 casi di recidive di lesioni del retto in ben 50 quindi nella metà dei casi c'era un residuo di mesoretto quindi non era stato escisso completamente e questo ha determinato la ripresa locale di malattia che è ciò che vogliamo evitare.

C'è un altro problema che oggi sorge, è un problema benvenuto perché è l'esito di un ottimale risultato della neodiuvante e cioè il momento nel quale la lesione si è così ridotta da rendere talmente difficile l'individuazione della stessa

per cui quando noi scendiamo dall'alto dobbiamo a un certo punto decidere il punto di transizione per applicare tradizionalmente lo stapler e questo può risultare inadeguato per troppa vicinanza o addirittura anche per troppa distanza perché anche l'eccessiva distanza per sicurezza determina un moncone rettale troppo corto con i disturbi funzionali che ben sappiamo essere legati a questo elemento.

Allora a suffragio ancora di questo un altro dato ci dice che dopo la neodiuvante per i tumori inferiori ai 10 cm del bordo anale la sezione del retto va a cadere in un quarto di questi al di sotto del centimetro.

Ho sentito dire anche prima che il centimetro può essere effettivamente un margine adeguato.

Ma una distanza così minima io credo che nessuno di noi la vada a ricercare volontariamente.

È contento quando la trova perché tutto sommato è sereno di non essere caduto sulla neoplasia.

Però quante volte sezioniamo e poi con angoscia andiamo ad aprire, a vedere il pezzo

per vedere se quel benedetto margine c'è o non c'è qualche volta è veramente risicato.

Per ovviare a questo io credo che l'approccio transanale sia la soluzione ideale. Vado velocemente sui margini circonferenziali perché già Ruyet aveva fatto vedere come partendo dal basso senza necessariamente l'uso del pneumoretto e quindi della laparoscopia utilizzata dal basso si potessero migliorare i margini circonferenziali.

proprio perché la duplice visione permetteva di mantenere un'adeguata linea di escissione.

A questo intervento di Ruyet ha aggiunto qualcosa l'introduzione della metodica con l'uso di strumenti laparoscopici?

Secondo noi sì perché Ruyet faceva questa sezione senza l'evidenza del pneumo retto

e quindi senza la esatta percezione del margine della lesione tumorale.

Oggi questo è possibile con l'ausilio di questi strumenti. E ancora si può aggiungere che la dissezione del gas permette di individuare meglio la distanza o meglio il piano di clivaggio del mesoretto dalla fascia.

E in ultimo ancora per chi ci crede il fatto di evitare le dog ears con un'anastomosi termino terminale piuttosto che termino laterale o meglio sulla linea doppia di sezione.

C'è però a questo proposito una certa critica e cioè che effettivamente l'introduzione di questa metodica ha aumentato, come vedete, il rapporto fra anastomosi manuali, colonali e anastomosi tradizionali, secondo Nye Griffin.

Questo è certamente vero, la ragione di questo io credo sia nel fatto che quando abbiamo un tumore a 8-9 cm e scendiamo dall'alto facilmente riusciamo a guadagnare quei 2 cm e chiudere con lo stapler a 6-7 cm.

Se invece partiamo dal basso, la tranquillità che ci permette di individuare una distanza adeguata fa sì che quei due centimetri diventino già magari due centimetri e mezzo o tre per fare la borsa di tabacco.

Rispetto alla borsa di tabacco noi sezioniamo ancora un centimetro a monte e arriviamo facilmente a 4-5 cm. A quel punto se i 4-5 per una lesione posta 8-9 diventano 2-3 per una lesione posta 6-7 è evidente che la facilità con la quale vediamo il punto di sezione conduce facilmente alla fine dell'intervento a decidere e optare per un'anastomosi colonale.

Bisogna vedere se quel vantaggio iniziale è poi una grossa perdita in questa scelta.

Però questo dato c'è. Andrei velocemente sul fatto che ci si deve comunque sempre rifare all'indicazione che Rouillet aveva così ben codificato che non devono essere mutate e vedete che già Rouillet diceva che l'unica condizione in cui si poteva scegliere fra una resezione ultravassa meccanica o quella manuale era quella del carcinoma sovranale.

In tutti gli altri casi per forza di cose si deve optare per un'anastomosi colonale manuale o nell'ultimo caso per forza non si può optare più per un'anastomosi, si deve andare all'amputazione secondo Miles.

Questo è un breve filmato dove si vuole dimostrare la facilità con la quale quanto abbiamo detto può essere messo in pratica, il fatto che abbia una diffusione così veloce negli ultimi anni io credo testimoni della semplicità di un gesto che inizialmente può non essere così comune a tutti,

questo tipo di approccio ma quando lo si incomincia poi ha degli aspetti così validi da poter

giustificare questa velocità di diffusione. Vedete la borsa di tabacco, la distanza, l'individuazione

del margine permette con tutta tranquillità di sezionare il viscere e di andare nei piani

di dissezione corretti. Il discorso della doppia equip è un discorso che può

accelerare indubbiamente i tempi. La doppia equip permette, personalmente

ritengo che non si debba cambiare l'atteggiamento per il quale se si opta

per un'anastomosi senza tensione è opportuno fare l'abbassamento della

flessura. L'abbassamento della flessura richiede di avere le gambe basse e

E questa prima fase va fatta necessariamente con una sola equip che lavori sul versante addominale.

Una volta abbassata la flessura scendendo nella pelvi si può incominciare il lavoro in doppia equip.

Un'equip prosegue verso il basso, la seconda equip inizia l'approccio transanale.

Vedete come facilmente si ritrova il piano di discezione per rientrare in addome e su questo completare i gesti.

Ho detto che volevo accelerare i tempi, ci sono alcuni punti che sono secondo me difficili e uno in particolare che è la borsa di tabacco, sia la prima, quella che deve essere fatta per chiudere e poter lavorare con un retto realmente chiuso e non è per niente facile, farla bene, che tenga, che nel lavoro successivo non cominci a cedere,

e l'altra è la borsa di tabacco che deve essere chiusa sul monconcino rettale perché la stapler possa concludere l'anastomosi. Io credo che questi siano i due punti più critici e abbiamo cercato anche di modificarli, ci sono alcune cose che possono essere utili come il farlo successivamente anche se la testina già inserita non facilita la cosa.

È stato utilizzato anche il criterio delle suturatrici ad alto volume. Credo che su questi punti si possano e si devono fare molti passi in avanti per migliorare tecnicamente quello che concettualmente a mio avviso è così valido.

Finisco con la nostra esperienza. Sono 28 pazienti. Margini distali e margini radiali sono stati sempre adeguati. La scissione completa del mesoretto è stata nel 100% dei casi.

Quello che dirà certamente qualche cosa dopo un registro che così rapidamente è stato messo in piedi a livello europeo e a livello mondiale di cui noi per fortuna abbiamo potuto indirizzare i nostri dati sarà il Color 3 che rapidamente messo in atto arriverà a quelle conclusioni che potranno dire se queste sono solo sensazioni o seppure è davvero una via che offre qualche cosa di più.

Vi ringrazio.

Grazie dottor De Paoli per aver concluso la carrellata di metodiche.

Mentre viene invece, credo per un intervento di tipo metodologico, il dottor Gasparrini sul protocollo Eras, volevo dirvi che noi prima di concludere avremo pochissimi minuti di discussione.

Allora prego chi ha in mente di fare domande che siano domande di 30 secondi così si fa la discussione e risposte secche e brevi. Poi c'è il dottor Nardo che dovrebbe essere che non so se è presente, che ha la precedenza da questo punto di vista prima o poi delle considerazioni conclusive.

Grazie a voi, buongiorno a tutti.

Quindi migliorare ulteriormente gli outcome per i nostri pazienti. Un breve cenno storico, dobbiamo a Kellett appunto nel 1999 la prima descrizione di un protocollo di fast track dove appunto in maniera molto chiara dimostrò che era possibile anche in pazienti open poter avere una dimissione precoce rispettando alcuni suggerimenti importanti,

ossia il controllo del dolore, una rapida nutrizione e soprattutto una rapida motivazione per i pazienti.

Nasce così sulla spinta appunto di quanto costruito da Kellett e l'Era Society dove vengono appunto postulati 19 item

che devono essere necessariamente impiegati durante il periodo perioperatorio al fine appunto di ottimizzare questo percorso.

Dobbiamo aspettare però il 2006 per avere un primo studio randomizzato multicentrico dove appunto effettivamente veniva dimostrato che l'associazione di laparoscopia e un protocollo di fast track sicuramente portava dei vantaggi in termini di degenza postoperatoria e in termini appunto di qualità del trattamento.

In Italia ovviamente malgrado tutto non siamo stati fermi e abbiamo appunto i primi lavori nel 2007 e nel 2009 di Scatizzi che dimostrò appunto che era possibile anche portare in Italia concetti nati oltre Alpe e soprattutto una volta che si è stabilito che era possibile portare avanti un protocollo organizzativo ottimale

si è dimostrato che l'importanza di avere un team dedicato, di avere un'organizzazione metodica di un dipartimento

e soprattutto avere un'aderenza molto stretta ai 19 item stabiliti dall'ERAS erano gli elementi essenziali al fine di ottimizzare gli outcome.

Elenco rapidamente, anzi più che elenco faccio vedere rapidamente quali sono gli item da prendere in considerazione

che vanno dal counseling preoperatorio che è essenziale e indispensabile al fine appunto di motivare in maniera giusta i pazienti,

da pasta per la preparazione intestinale fino alla gestione anestesiologica, ossia il controllo del dolore,

la poca idratazione dei pazienti durante l'intervento e subito dopo nel post-operatorio,

il fatto di mettere o meno il drenaggio, la rapidità della rialimentazione e quindi evitare l'overidratazione

come dicevamo in precedenza, il fatto di non posizionare il catetere vescicale e una mobilizzazione precoce.

Sicuramente tutto ciò porta a dei vantaggi ma è da valutare in maniera molto importante

l'attinenza e soprattutto la percentuale di aderenza agli items strettamente correlata alla bontà dei risultati.

Si è dimostrato infatti che maggiore è l'aderenza agli items migliori sono i risultati

Quindi addirittura c'è un decremento delle complicanze se confrontati con un gruppo di controllo. Addirittura c'è un lavoro molto recente del 2016 dove si è dimostrato che un'aderenza superiore al 70% degli items descritti porta addirittura a un miglioramento di sopravvivenza per patologia colorettale.

Non mi soffermo molto sul discorso dei costi, sicuramente un protocollo che porta ad avere una degenza più breve e a un impiego minore di risorse porta a dei vantaggi economici, molto sensibile lo sono gli stati americani dove il sistema assicurativo che gestisce la sanità lo è sensibile anche il nostro paese che da vari anni sta portando avanti un regime di spending review

ma io penso che dal nostro punto di vista non deve essere questo l'elemento cardine che possa far scegliere o meno su un protocollo ERAS.

A questo punto se noi abbiamo una metodica, un protocollo che ci porta sicuramente ad essere fattibile e sicuro,

che comunque riduce la degenza postoperatoria, che comunque sia porta a riduzione dei costi,

cos'altro di meglio ci possiamo aspettare da un punto di organizzativo se non un protocollo d'ERAS?

Cos'altro possiamo aspettarci da un protocollo che da slim è stato descritto come la più importante innovazione dopo l'avvento della laparoscopia, una reale rivoluzione non tecnica come può essere stata la chirurgia robotica, non tecnica come può essere stata l'indocianina ma rivoluzione ideologica, cioè un nuovo modo di pensare la gestione dei nostri malati, un nuovo modo che porta ad avere pazienti che non hanno dolore, pazienti che non hanno grossi rischi e pazienti che rapidamente escono dai nostri ospedali.

Spinti da quanto di buono è emerso in letteratura abbiamo iniziato circa due anni fa un protocollo ERAS nella divisione di Wixargeri gestita da Tessor Brescia, penso primo caso forse descritto nel Lazio, forse uno dei pochi in Italia, in un reparto di Wixargeri.

L'importanza del reparto di Vextagio è un reparto a ciclo breve, un reparto che a fine settimana chiude. Gli endpoint che ci siamo prefissati sono gli endpoint che si prefissano più o meno tutti coloro che decidono di portare avanti un protocollo ERAS, ossia l'ottimizzazione di un reparto vertente a ridurre la reggenza post-operatoria cercando di ottimizzare i costi includendo la maggior parte dei pazienti e escludendo soltanto gli ASA4.

fondamentale al fine di avere dei risultati buoni è la collaborazione e la comunicazione con i pazienti

tutto ciò avviene nel momento del counseling quindi quando il paziente si incontra nel momento della prosperizzazione

deve essere informato e verrà poi consegnato un libercolo quindi un manuale d'uso di come dovrà comportarsi

Soprattutto una tabella di marcia dove il paziente giorno per giorno sa quali saranno i suoi progressi, quali saranno i vari passaggi che lo porteranno finalmente al giorno della dimissione.

Come è descritto l'alerta in nessun paziente eseguiamo la preparazione intestinale, soltanto nei pazienti che devono essere sottoposti all'esezione anteriore del retto hanno una preparazione intestinale ma meccanica e vengono in linea di massima facilmente riprodotti da un punto di vista alimentare, liquidi e una dieta liquida già la sera dell'intervento e sicuramente la mattina dopo l'intervento.

fondamentale sono questi punti

i punti anestesiologici

il paziente non deve assolutamente essere sottoposto

a premedicazioni con benzodiazepine importanti

e soprattutto non deve usare farmaci di natura opioide

l'importante ancora di più è l'idratazione

l'idratazione che molte volte è importante

durante l'intervento chirurgico

viene ridotta al massimo a 6-8 ml per chilo

e ridotta addirittura a meno di 1 ml per chilo

nel postoperatorio. Stessa importanza attribuiamo invece al controllo del dolore. Nella nostra

esperienza inizialmente avevamo dato importanza all'infiltrazione locale dei siti, dei trocar,

successivamente ci siamo spostati per un posizionamento di un catetere piturale e un

tap block, valutando appunto nell'immediato postoperatorio, quindi in sala di risveglio

nel giorno successivo o l'impatto doloroso che potrebbe avere l'intervento per il paziente.

Stimoliamo sempre i pazienti a una rapida ripresa ovviamente della mobilizzazione e incentiviamo la ripresa della peristalsi

somministrando sempre di maggiorata la gomma da masticare che comunque è di utilità per migliorare la ripresa.

Un'altra cosa importante che dobbiamo comunque sia non dimenticare è anche l'organizzazione che deve avvenire nel reparto, il team deve essere un team multidisciplinare dove un po' come in una gara di Formula 1 se il pilota vince la gara ma non la vince da solo, la vince se l'ingegnere ha fatto una buona macchina, se durante il cambio gommi i meccanici gliele cambiano in un tempo adeguato e se la macchina non si rompe.

Noi possiamo anche essere dei brevissimi piloti, ma se la macchina non funziona non vinceremo mai una gara.

Nell'Eras è la stessa cosa, cioè il team deve essere un team che lavora alla stessa maniera, tutti con lo stesso obiettivo.

I criteri di dimissione sono i soliti, ma ovviamente non ci poniamo un giorno di dimissione.

All'inizio, confrontando i dati della letteratura, aspettavamo la terza, la quarta, la quinta giornata.

ad oggi dopo un'esperienza di oltre 120 casi ci siamo resi conto che è il paziente che decide quando va a casa

nel momento in cui il paziente è canalizzato, nel momento in cui il paziente non ha dolore

nel momento in cui il paziente è adeguatamente indipendente il paziente può andare a casa

come dicevo appunto 120 pazienti con un follow up telefonico fino a 15 giorni rivisti poi in ambulatorio regolarmente

per quanto riguarda la distribuzione per sesso e per età nulla di particolare

un 84% di pazienti per patologia neoplastica con un'ASA variabile intorno al 2,5%.

Il dato importante è questo, ossia la percentuale di pazienti eseguiti in laparoscopia.

La stragrande maggioranza dei lavori che sono pubblicati in letteratura

sottolineo nel fatto che malgrado che l'ETA abbia dimostrato che l'ERAS vada benissimo anche in chirurgia open

la massimalizzazione dei risultati la otteniamo soltanto con l'associazione di tecnica mini-invasiva a un protocollo ERAS.

Noi siamo molto onorati di avere questi dati, sono dati che comunque sono molto lontani dalle medie che abbiamo potuto valutare

ma in ogni caso chi è abituato a frequentare manifestazioni dove si parla di ERAST, la grande maggioranza dei colleghi che hanno questi risultati hanno un'altissima percentuale di pazienti trattati per via laparoscopica.

Per quanto riguarda l'aspetto dolore c'è da valutare questo, noi abbiamo preso in considerazione l'aspetto come prima infiltrazione locale e tap block e anestesia epidurale.

L'unico valore significativo per quanto riguarda il confronto tra infiltrazione locale e tap block è il discorso del dolore maggiore nella prima ora, quindi in recovery room, per quanto riguarda l'infiltrazione locale.

È probabilmente giustificabile dal fatto che la copertura con un estetico locale è soltanto una copertura a livello dell'estetico locale mentre una copertura maggiore la ottieni con l'aperiturale e con il tap block.

Mediamente in seconda giornata il paziente è canalizzato all'aria e mediamente in terza sia per quanto riguarda i dessi e i sinistri c'è una completa canalizzazione.

Non abbiamo avuto a 90 giorni né mortalità né riammissioni con un tasso di complicanze del 10% tenendo presente che sono tutte complicanze clavendindo 2 quindi che non hanno richiesto se non un bravo prolungamento della degenza ma non nessun tipo di trattamento.

Abbiamo al momento su questi casi che ho portato oggi soltanto una fistula, ad onore del vero c'è da dire che questi dati sono aggiornati a giugno, prendendo in considerazione le casistiche che vanno poi negli ultimi mesi, un'ulteriore fistula anastomotica l'abbiamo avuta, ma è comunque un paziente un pochino particolare che fondamentalmente se noi dovessimo valutare il paziente in sé per sé probabilmente era un paziente che non meritava neanche di essere trattato.

In ogni caso se noi prendiamo il nostro periodo di studio e lo dividiamo in due gruppi, quindi i primi 60 casi e i secondi 60 casi ci possiamo rendere conto che per quanto riguarda la permanenza in ospedale, per quanto riguarda le infusioni intraoperatorie non abbiamo avuto grosse differenze nei due gruppi.

La grossa differenza invece l'abbiamo avuto per quanto riguarda le tecniche anestesiologiche dove appunto come precedentemente ricordato il tasto di infiltrazione locale è passato dal 55% al 13% nel secondo gruppo e il vasto recovery room appunto è diminuito nel secondo gruppo probabilmente per il motivo che dicevamo prima.

ma avendo preferito la periodurale e il tap block sicuramente ne ha risentito in maniera positiva anche il benessere del paziente.

Abbiamo anche valutato il paracetamolo per day, ossia la quantità di farmaco che abbiamo somministrato al paziente nel periodo di ricovero

e anche la quantità di paracetamolo somministrato al paziente si è ridotto quasi del 50%, quindi significativo.

A questo punto se noi valutiamo quanto di buono ci ha spiegato, ci ha dimostrato l'ERAS non dobbiamo dire che è assolutamente una metodica sicura e fattibile, porta sicuramente un'ottimizzazione di un reparto e quindi quello comunque alla lunga porta dei grossi vantaggi soprattutto per i pazienti.

C'è una riduzione significativa della degenza post-operatoria ma non deve essere necessariamente quello l'obiettivo da raggiungere in quanto c'è il rischio che le nostre amministrazioni mettono sul piatto della bilancia il mandare a casa presto i pazienti per risparmiare cosa che necessariamente non dobbiamo assolutamente prendere in considerazione.

Quindi è una rivoluzione sicuramente non chirurgica come fino adesso abbiamo visto dai colleghi che hanno portato delle relazioni su metodiche chirurgiche ma è una rivoluzione ideologica che probabilmente è giunto il momento di sposare tutti anche se forse non è detto che tutti siano pronti.

Grazie, grazie Gasparini anche per aver messo in risalto la necessità della multidisciplinarietà di questo tipo di atteggiamento che è una rivoluzione giustamente ideologica.

E la multidisciplinarietà chiaramente è la filosofia della nostra società, della SIPAT.

Ora in terpi relativamente brevi sentiamo Brescia, c'è?

Scusa, è rischermato dallo schermo.

Due colleghi che fanno...

Buongiorno a tutti, ringrazio veramente gli organizzatori, il compio dei closing remarks in genere è quello di commentare o peggio criticare,

io invece mi trovo nella condizione e posizione di fare invece i complimenti a tutti i relatori, ma soprattutto non tanto per la loro esperienza che chiaramente non sta a me giudicarla,

che sono grandi nomi della chirurgia e che sono estremamente onesti, onesti intellettualmente.

Vorrei fare una piccola garellata, cominciare dal collega di Somma che con molta onestà ha detto due cose fondamentali,

che la chirurgia del retto è una chirurgia difficile che ha una curva di apprendimento rispetto a tutta l'altra chirurgia addominale

Un po' più interessante soprattutto se si affronta in laparoscopia o con altre nuove tecnologie chiaramente. Non bisogna vergognarsi, il messaggio è giusto, insomma io mi complimento con te, al pari di fare un retto ovviamente in laparo o come dice pure Ceccarelli in robot chiaramente non bisogna vergognarsi.

Ha detto bene Felice quando parlando delle nuove tecnologie, ha detto che c'è tutta una serie di nuove tecnologie anche in laboroscopia, robotica eccetera ma alla fine ognuno di noi usa quella che ha, dove ha più esperienza ma soprattutto tenendo presente il paziente.

Perché noi dobbiamo tenere presente questo, bisogna chiaramente cercare di ovviare anche quelle piccole complicanze, piccole in modo di dire, che questa chirurgia importante e difficile implica, per cui sono d'accordo con l'amico Ciocarelli quando dice che la robotica è certamente su grossi tumori e sulla linfectomia a luogo regionale è certamente forse più utile, io sono d'accordo.

come dice De Paulis

la thymus ci aiuta molto

soprattutto in determinati tumori

perché sembra banale

ma un centimetro sopra, un centimetro sotto

l'anastomosi

può avere risentimenti

soprattutto di tipo vascolare

per cui venga anche alla fluorescenza

che noi facciamo ormai di routine

e devo dire che noi

in oltre 120 casi

fatti negli ultimi anni

l'ultimo anno

e diciamo un 3-4 casi

ci ha dato una grossa mano

per cui la thymus

sembra una cosa

d'altro mondo ma

io l'ho fatta un paio di volte

devo dire ci aiuta molto

soprattutto in quella complicanza

che tutti conoscete

le orecchie di cane che realmente può

essere diciamo

un locus di minore resistenza

dell'anastomosi

sinteticamente visto che siamo ormai

50 minuti fuori

Io mi complimento con tutti i relatori e credo che la strada ormai l'abbiamo incadellata, cioè nel senso sappiamo bene dove andiamo a finire, ma tutto questo deve essere condito da estrema serietà e onestà intellettuale. Grazie.

Silvio Testa.

100 anni, perché le regole chirurgiche sono ormai tra la fine dell'Ottocento e gli anni

50, poi la tecnica chirurgica si è arrestata, è entrata pesantemente la tecnologia che

cambia completamente la situazione e la tecnologia non è solo la tecnologia chirurgica, è la

tecnologia entroscopica, il Galloro ce l'ha spiegato ampiamente, è la tecnologia biologica

che è quella che permette lo studio più approfondito della biologia del tumore e quindi anche il comportamento che il chirurgo deve avere in situazioni differenti.

Il problema però comunque un po' organizzativo, un po' politico, un po' culturale è che soltanto circa 30% dei casi in Italia vengono fatti con tecniche moderne.

Per quale motivo? Questo forse è il quesito che i chirurghi più anziani come me e i chirurghi più giovani come molti fra di voi si devono porre perché non c'è sufficiente formazione o perché in realtà forse alcuni chirurghi perlomeno si fanno affascinare dalla tecnologia senza averne presa una coscienza completamente condivisa.

Usare uno strumento non significa per forza dire che quello strumento va bene. Io sono di quelli che è convinto che l'approccio tecnologico non potrà mai essere trascurato.

E quindi sono di quelli che sostengono che non si può trasgredire la necessità di crescere i chirurghi, quelli che lavorano come me negli ospedali periferici, quelli soprattutto che sono nelle università, a completare un percorso che comprenda anche l'adozione delle tecnologie e delle tecniche che da queste conseguono.

Non si può lasciarsi confondere le idee, anche perché c'è poi un aspetto su cui io ogni tanto tengo e che un po' mi è venuto fuori recentemente per essere stato coinvolto come esperto in queste cose, però per una questione di carattere medico-legale, l'importante è che però ci sia sempre l'onestà intellettuale,

che quelli che i più giovani devono imparare fin dall'inizio, come l'abbiamo imparata anche noi tanti anni fa, l'onestà intellettuale vuol dire se io adotto una tecnica, come diceva Ceccarelli, come ha detto di Somma, è perché la conosco e perché la interpreto fino in fondo.

E non devo però dire che altre tecniche che io non conosco, che non so interpretare, sono sbagliate, perché questo espone i colleghi a dei rischi non indifferenti.

Io pochi giorni fa, lo dicevo l'altro giorno a Torino, ero a una riunione, a un incidente probatorio e abbiamo capito chiaramente che il CTU del Tribunale, perché sostenuto da uno specialista, diceva della chirurgia laparoscopica io ho lo studio pieno di casi andati male, perché bisogna aprire, bisogna guardare, bisogna vedere.

Se non si guarda con la 4K con che cosa si deve guardare? Questo è un passaggio molto delicato, però è un passaggio decisivo, quindi ci vuole nella scelta della tecnica, quando ognuno di noi deve iniziare un intervento deve sapere quello che ha in mano, quello che può fare, non deve fare degli equilibrismi, ma è un passaggio fondamentale che è culturale e anche morale.

Quando un collega è lungo ma dice cose sagge è anche giustificato. Adesso ci sarebbero due discussant, Bruno Onardo e Franco Di Somma che discuterebbe se stesso, non so se potremmo risparmiare un po' di tempo.

Io sarò breve anche perché sono arrivato a metà di questa bellissima sessione, però io volevo puntare all'accento, visto l'aula piena soprattutto di giovani, sulla formazione, visto che si è parlato di curva di apprendimento, sui rischi dell'applicazione della tecnologia.

Se dall'università dove provengo io, dagli ospedali c'è spazio e ci deve essere spazio, è anche un obbligo morale da parte di noi, docenti e nonno, di puntare sulla formazione, allora sui modelli didattici di formazione perché tutti noi vorremmo essere nell'aula del Teatro Massimo a fare questi bellissimi interventi chirurgici che vengono oggi proiettati.

però ciascuno di noi poi si pone nella realtà clinica e quotidiana di applicare queste tecniche, soprattutto quando ci sono tecniche nuove in chirurgia laparoscopica e robotica.

Io ho avuto l'opportunità di confrontarmi con il dottor Graziano Ceccarelli in un corso di formazione che abbiamo organizzato a Bologna in chirurgia veterinaria

e penso che in un corso di formazione di questo tipo, in cui nel frontespizio di questo bellissimo congresso c'è scritto

scuola di specializzazione di chirurgia generale e dall'apparato digerente, quindi rivolto prevalentemente ai giovani chirurghi, ci debba essere spazio per la formazione e quindi per ridurre quelle problematiche, anche medico-legali, non che possono essere anche oggetto di vertenza.

Quindi volevo conoscere il pensiero di chi vuole confrontarsi su questo argomento, sulla learning curve, sulla possibilità di fare insegnamento pratico perché la nostra è una scienza pratica in questi modelli didattici ed anche magari coinvolgere e sentire il pensiero di Graziano che ha avuto questa opportunità di confrontarsi con noi in questo campo.

Il messaggio è chiarissimo per i giovani e lo dimostra per il discorso della Tatme, che è una chirurgia difficile ma che probabilmente avrà un futuro.

I francesi sono partiti a gennaio, siccome il vantaggio della Tatma è fondamentalmente quello di riuscire a superare le difficoltà di un bacino stretto negli uomini, negli obesi, ecco cosa hanno fatto i francesi? Sono partiti adesso con uno studio randomizzato, Tatma è verso la paroscopia standard e cosa hanno incluso? Solo le donne con un BMI normale, cioè sono andati a scegliere dei modelli di pazienti facili per farsi la mano, questo è un messaggio importante.

Per poi applicare questa chirurgia dove va applicata? Cioè nei casi difficili, nei bacini stretti, nei maschi, negli obesi.

direi che potremmo dare la parola

ah c'è una domanda

volevo riallacciarmi

a quello che ha relazionato

la collega che ha parlato per i guerrieri

sulle resezioni transanali

ho sentito parlare di TEM

Ho sentito parlare di TAMIS ma non ho sentito parlare di quello che noi con acronimo usiamo dire la TAE, la Transanal Excision che è una tecnica che ci permette di poterla eseguire non con l'utilizzo di particolare strumentazione e inoltre con dei vantaggi notevoli per quelle che sono le resezioni, le rinformazioni molto vicine alla linea dentata.

Cosa che diventa difficile probabilmente con il SILS o con l'apparecchio per eseguire la TEM. Ancora, anche per quanto riguarda il posizionamento del paziente, per quello che riguardano le neoformazioni che interessano la parete posteriore del retto, dove noi possiamo utilizzare la posizione di jet knife.

Per quanto riguarda l'ecissione di lesioni molto basse, proprio la settimana scorsa abbiamo fatto un carcinoma del canale anale con tecnica TEM che partiva a 2 cm la rima anale e si estendeva poi nel retto fino a raggiungere i 4 cm senza difficoltà con rettoscopio corto a 12 cm, abbiamo insufflato il primo retto quindi non abbiamo avuto difficoltà.

Come scriviamo sempre nei lavori noi riusciamo a fare con la TEM lesioni che vanno dai 4 cm all'inizio del retto fino ai 20 cm, ovviamente con le dovute distinzioni perché se la lesione è anteriore poi dopo si va nel retto intraperitoneale quindi c'è un maggiore rischio di perforazione, perforazione all'interno della cavità addominale che può essere anche difficile da suturare ma che abbiamo anche suturato, che se riusciamo a suturare anche con l'attrezzatura della TEM.

Quindi per noi non c'è difficoltà, poi l'esperienza è tanta, non c'è stata nessuna difficoltà nell'eccezione delle tensioni, sia molto basse che molto alte.

Per quanto riguarda il posizionamento del paziente può essere difficoltoso all'inizio perché la posizione deve essere corretta.

Noi all'inizio della stessa giornata post-operatoria, praticamente prima di che il paziente scenda in sala operatoria, facciamo la rettoscopia con il rettoscopio rigido, stabiliamo qual è la corretta posizione del polipo e sulla base di questa valutazione poi posizioniamo il paziente in sala operatoria.

quindi se ovviamente il polico è anteriore il paziente non sarà più un decubito subino ma sarà prono e la avvertiamo quindi il personale di sala operatoria e andiamo a posizionare, l'esperienza è tanta quindi velocizziamo molto questo passaggio.

Ma TAE niente? Semplicemente con CAD, con un PSA, con questi strumentini che ci permettono oggi di realizzare tutto? Abbiamo visto anche nell'Atatano.

Scusate, siamo in grosso ritardo.

La visualizzazione con la TAE è limitata a lesioni molto basse, non è tridimensionale e quindi può essere anche molto difficoltoso per le lesioni più alte.

Scusate, vi consiglierei di discutere un po' all'esterno perché purtroppo abbiamo sforato di molto.

Darei la parola al Presidente, grazie.

Bene, il comito del Presidente è particolarmente semplice.

Innanzitutto un piccolo appunto agli organizzatori.

L'altra volta scegliete un'aula molto più grande, con tantissimi giovani che sono rimasti in piedi ad ascoltare.

Questo significa che all'interesse dell'argomento era estremamente importante, alla qualità del relatore, i più grandi esperti italiani, quasi tutti i soci della CIPAD, sono stati affrontati tutte le tematiche.

anche oggi, probabilmente mancava

la prossima incontro,

dobbiamo parlare un po' più di biologia molecolare,

probabilmente, ricerca,

CD44, questo è molto importante,

terapie, terapie

oncologiche e così via,

ma è stato affrontato tutto tonto

l'argomento nei vari

aspetti e soprattutto una

caratteristica, e ringrazio tutti

i relatori e chi l'ha invitato

per l'onestà intellettuale, è stato

già ribadito, sono piaciuti molto

molto gli interventi di Brescia e di Testa e anche di Nardo in conclusione al commento

della relazione, sono stati tutti particolarmente interessanti e ringrazio tutto il relatore

per la grande onestà intellettuale. Questo in totale sintonia con quello che è un modo

di intentare un po' la SIP, una grande famiglia in cui ognuno porta acqua al proprio mulino

ma che uno discute in maniera multidisciplinare tutti gli argomenti senza enfatizzarli perché

Perché se ancora oggi, a distanza di cento anni, stiamo ancora a parlare di cancro del retto,

significa che la problematica è molto ampia, è una problematica ancora aperta,

ci sono aspetti importanti in cui, come è stato già ben ribadito,

io sono molto innamorato della 3D, della 4K, dell'offrescenza e quant'altro,

ho pochissima esperienza in robotica, ma il vero tema principale è quello che è stato ribadito all'inizio.

Sta di azione il tumore, c'è una terapia che deve essere correlata certamente all'ossessione del tumore,

Tutte le tecniche sono importanti, sono ottime, però quello che è importante e fondamentale alla fine è quello di stabilire una terapia ottimale perché c'è un paziente, benvengano anche le nuove tecniche, di cui io lo applico per l'80% e che non le condivido perché se è facile applicarla per il colon mi sembra un po' più difficile applicarla per il retto basso,

qui chissà c'è quant'altro, il retto basso ha un tasso ancora, anche se piccolo, di decenza e così via,

per cui va preso in considerazione, probabilmente andrà differenziato tra colono e retto superiore e retto ultrabasso,

però certamente è un'evoluzione di pensiero.

Io ricordo quando questi pazienti rimanevano a digiuno per sette giorni, otto giorni,

oggi ne abbiamo compreso l'importanza, farli mangiare il giorno prima e farli mangiare già in prima o seconda giornata

per la canalizzazione dei gas e così via. Applicarla completamente probabilmente è più un tentativo in atto, non istituzionalizzato, ma certamente è a questo che dobbiamo assolutamente tendere.

Io mi complimento ancora con gli organizzatori e un grazie sentito al pubblico che ancora a quest'ora, dopo quattro ore, è rimasto qui incollato alla sedia a significare la bontà di questa tavola rotonda.

Grazie al Presidente.