ELIO JOVINE Gastroresezione o gastrectomia totale robotica

Buongiorno a tutti, inizio con la presentazione del caso che abbiamo in sala oggi, è una paziente

donna di 73 anni, molto magra, BMI 19, peso 42, altezza 150, non ha allergie, non prende

terapia domiciliare, in anamnesi di rilevante solo l'asportazione di un linfoma del collo nel

2003, trattato successivamente con linfadenectomia e radioterapia, ai successivi controlli follow up

La storia recente di questa paziente inizia a luglio, quando per presenza di epigastralgia postprandiale e caloponderale, la paziente esegue una gastroscopia con riscontro di una neoformazione dell'angulus gastrico,

che all'esame istologico risulta un adenocarcinoma infiltrante ER2 negativo.

Viene anche riferita una formazione sottomucosa gastrica, sottomucosa esofagea, a livello dell'esofago distale.

Esegue quindi un'ecoendoscopia la settimana successiva che però non riscontra lesioni esofagee

e evidenzia invece la lesione ulcerata di 45 mm che viene stadiata ecoendoscopicamente come un T2N2.

Alla ticitorace e addome di stadiazione non si evidenzia ancora nulla all'esofago,

si riscontrano dei linfonodi a livello della piccola curvatura gastrica

e viene anche riscontrato un ispessimento della mucosa del retto,

per cui la paziente esegue una rettosigmoidoscopia che però non dimostra nulla di rilevante.

I markers neoplastici risultano nella norma.

Questa è l'immagine della TAC torace di luglio che mostra l'infonodi lungo la piccola curvatura gastrica.

La paziente dopo discussione multidisciplinare viene inviata a chemioterapia neoadjuvante, viene quindi posizionato un PIC e esegue quattro cicli di schema FLOT, i primi due senza docetaxel per verifica della tollerabilità,

mentre i successivi due con il docetaxel, da fine agosto fino all'8 di ottobre.

Esegue poi successivamente un attack di risadiazione che mostra una parziale remissione e riduzione di dimensione della lesione

con riduzione anche dei linfeonodi perigastrici lungo la piccola curvatura.

Inoltre viene riferita una litiase della colecistica con una sospetta adenomiomatosi.

La paziente eseguirà una gastroresezione o gastrectomia totale robotica.

Si sente da Roma? Pronto buongiorno sono Barbieri di Reggio Emilia. Chi è? Barbieri di Reggio Emilia. Ah salve, io purtroppo sento male qui, possiamo alzare il volume? Lei mi sente? Sì. Perfetto. Lei è il nostro fortunato moderatore? Sì.

ci dica se si sente bene l'audio

perché io sono alla console robotica ovviamente

noi pensavamo di fare una ripresa

insieme adesso per far vedere

il robot come è settato

rispetto al paziente

riusciamo a accendere una scialitica

e far vedere come è settato

le braccia del robot

se avete sentito

la presentazione

si abbiamo sentito bene

ho visto

se vuole darmi

Se vuole darmi del tu preferisco.

Sì, grazie.

Io lavoro con Stefano Bonilauri.

Allarghiamo tutte le immagini, stiamo cercando di far vedere come è settato il robot, dovresti

levare l'autofocus perché se no diventi matto e ridurre al minimo se si vede, se no la facciamo

vedere dalla telecamera robotica.

Spegni la salitica, prova a spegnere la salitica.

non so se si vede

adesso lo giriamo

perché il robot

un attimo che ha testa in giù

allora

Masetti

vieni qua

descrivi come hai montato

abbiamo messo

la linea dei trocar

sotto un belicale

contrariamente a quello che facciamo di solito

perché questa è una donna

piccolina, 19 di BMI

e anche molto stretta come diametro dell'addome, quindi siamo stessi un po' per non stare troppo vicini all'obiettivo

li abbiamo messi tutti in linea tranne il braccio 1, quello della T-PAP un pochino più avanzato

perché ci potrebbe essere più utile avanzato per sollevare il lobo sinistro del fegato

L'air seal è stato messo tra il braccio 3 e il braccio 4, cioè tra la camera che è perpendicolare al nostro obiettivo e il braccio 4 dove il professore ha voluto montare la monopolare.

Se avete domande tecniche fatecele pure, intanto noi possiamo tornare, se avete visto bene il settaggio del robot possiamo tornare all'intra, siete dentro?

La lesione è descritta come lesione angolare.

Noi abbiamo fatto fare anche una marcatura ieri del tumore

con il verde in docianina

per vedere eventualmente se trovavamo gli infonodi.

Adesso lo vedremo dopo.

Intanto il tumore non si vede, non si apprezza almeno,

forse se non a meno che non sia questo ma questi sembrano linfonodi ok allora cominciamo come da

protocollo dal distacco colepiploico è tutto molto vicino perché la signora è veramente molto magra

punto dove si riesca a vedere se c'è un distacco cordiploico un po' più accessibile, che nei

il robot da solo un anno, poi col Covid abbiamo avuto anche delle limitazioni all'inizio di

quest'anno, quindi lo utilizziamo da praticamente novembre dell'anno scorso con un paio di

mesi di stop. Abbiamo fatto praticamente solo chirurgia oncologica e chirurgia, prevalentemente

chirurgia colorettale, pancreatica, epatica, surrene e gastrica. Abbiamo eliminato dalla

nostra curva di apprendimento le patologie minore, colecisti e cose del genere perché

perché oggettivamente questa chirurgia con i costi del robot non è molto per ora moralmente corretto farlo,

anche se una cura di apprendimento lo prevederebbe.

Prima ero riuscito a intravedere un piano che non è questo, che è qui sotto, che è questo, se riuscissi.

per chi non ne ha visto il robot la mano destra ha una forbice monopolare

scusate la mano destra si è una forbice monopolare nel braccio 4

nel braccio 1 c'è una cosiddetta tip up che è una pinza per sostenere

nel braccio 2 c'è una pinza cosiddetta finestrata che è la bipolare

che è questa che adesso utilizzo per coagulare

e l'ottica è nel braccio 3

questo è il meso

quindi il piano come sempre succede

nei magri è saldato

pigliali grazie

il dottor Masetti che è al tavolo

ha una joan

nella quale

ha un accesso che serve

per aiutare

per aspirare

prendi qui scusa

per aiutare a aspirare

e eventualmente mettere clip

o sottolatici meccaniche

se non si vogliono usare quelle robotiche

che nei magri, sia in robotica che in aperto, il piano ad accesso alla retrocavità degli

epipoli non è mai una cosa semplice e immediata. Comunque il piano è questo, lo vedete? Questo

è lo stomaco posteriormente.

Sì, tra l'altro arrivano bellissime immagini.

Scusa?

Dicevo, arrivano delle bellissime immagini.

Ah, bene, grazie.

rispetto a quelle dei cinesi di ieri e stamattina direi che veramente non c'è paragone

saranno state gialle le loro

sì

sembravano i nostri video degli anni 90

è strano perché con la tecnologia loro dovrebbero avere una certa dimestichezza

probabilmente la banda non aveva abbastanza banda

arrivavano immagini tutte pixelate

saranno arrivati 10 frame al secondo di qua

non era sicuramente il 5G

no, direi proprio di no

e quindi hai fatto ieri mattina

l'ICG

allora adesso

volevamo fare il giorno prima

l'ICG, invece ho detto

un'imprecisione perché in realtà

hanno provato ma non ci sono riusciti

perché lo stomaco essendo stenosante

era repleto di

ingesti

e quindi il tentativo

non è stato infruttuoso

vi chiedo scusa perché ero convinto

l'avessero fatto

di solito

noi comportiamo così

facciamo il giorno prima l'iniezione di verde di oceanina

che adesso sarebbe stata utile

per andare a cercare linfonodi

che peraltro levi lo stesso

di rutin ma che comunque

sono facilmente visualizzabili

con il verde di oceanina

verde di oceanina che probabilmente useremo

lo stesso

per evitare

la presenza di la vascularizzazione del moncone se facciamo una gastroeserzione o se facessimo

una gastritmia totale uguale comunque dopo penso che lo useremo lo stesso lo usiamo molto

noi il verde lo usiamo nel pancreas lo usiamo nel fegato insomma cerchiamo di usarlo abbastanza

spesso nel colon ovviamente lo usiamo per il controllo della vascularizzazione dei monconi

già appaiono dei linfonodi come potete vedere

adesso andiamo a finire

cerchiamo di finire

puoi darmi un magazzino

asciugare

nei foglietti

vabbè dammelo dai, usiamo un po' l'ultraciso

anche se la forbice è abbastanza comoda

deve essere

elio.iovin

poi sotto

non mi ricordo più

L'ultracisio è un gran strumento ma purtroppo la bimedica non ha ancora inventato quello articolabile, sto facendo il test, mentre invece esiste una radiofrequenza articolabile che però ha un difetto, è molto efficace ma ha un difetto che ha un morso abbastanza grande.

Sì grazie.

io non so tu come sia collegato con gli altri

non ho idea

io in realtà non sono collegato con gli altri

noi ci sentiamo attraverso

messaggi

non chat

no chat purtroppo

questa piattaforma

non la prevede come zoom

in effetti

questa pandemia

questo congresso l'ho un po'

non dico snaturato

però l'ho un po' ridotto

Sono assolutamente d'accordo, infatti era previsto che comunque si facesse una regia a Roma, ma questo fino a 20 giorni fa, dopodiché le ultime novità hanno fatto rivedere i progetti.

insomma

purtroppo

allora, diamo un attimo una cosa

fatemi vedere il pivoro

questa è la cosecisti

sarà se non vediamo bene

lo riusciamo a localizzare bene

il tumore dov'è

questo potrebbe essere veramente un problemino

avete la possibilità di fare

una gastroscopia intraoperatoria

si si

se fosse necessario si

è che il problema è che dopo

Si gonfia tutto lo stomaco, dopo se non te l'aspirano bene diventa tutto un po' più...

Vediamo, se saremo costretti purtroppo la faremo.

Allora, attenzione perché stiamo andando un po' troppo basso.

Allora, questo è l'ilepatico e il piloro è questo.

Ci avviciniamo ai vasi pilorici, questa è la cistica, la via biliare, si comincia ad entrare a vedere.

Tienimi giù lo stomaco, piano piano, grazie.

Un po' stirato, grazie.

si si vede bene veramente tutto

non so se voi vedete

perfettamente a fuoco

qua sembra rispetto agli esterni

mi sembrava lievemente sfocato

ma può darsi sia la trasmissione

è sfocato adesso qui?

ma in generale

voi vedete a fuoco?

ma sai che

si mi sembra di si

adesso non so come sia la trasmissione da voi

questa è la teoria epatica

vedete questa qui

adesso cambierò mai metodo ultracision

se mai di là se vogliamo fare una toilette

non è staccato

è ancora attaccato

la vuoi levare?

no no è attaccato

grazie

mi tieni verso il basso il pancreas un po' per favore

così

piano piano grazie

verso il basso con amore grazie

sicuramente in robotica

mi sembra un po' più semplice

allora questa siamo già

sulla gastrica

piloro masetti scusa questo qui ok aspetta piano piano piano questa ragazza epiploica si è vista

aspetta un attimo scusa un secondo aspetta un secondo no mettila qui dai è sufficiente qui

piloro per bene e prepariamo la stapler no no no qui no azzurro no perché mi sembra un po robustello

vedete questo qui barbieri ci sei certo sì sì è questo qui giusto hai dei dubbi no io no

assolutamente viene proprio dentro michele guardiamo bene dov'è aspetta che controlliamo

l'uscita mettiamo la più dritta possibile aspetto secondo che ti mettiamo più dritti

possibili se no inclinano un pochettino ma poco dai no dall'altra parte Michele oh non chiudere

aspetta aspetta aspetta stai stai fai vedere fai vedere dove è il piloro chiudi piano piano

adesso il problema è essere certi

di dove sia la lesione

ci siamo?

perché non si sente neanche

quasi mai

era angolare

io ho intravisto qualche cosa

ma da qui a dire che

a me sembra questa sinceramente

però

adesso io le farò una sub totale

forse prima di fare l'anastomosi

converrà a guardare il pezzo

effetti l'aspetto è lì

sembra questa guarda

però chiaramente

questa è l'infadenetomia di prima

questa è l'arteria

si di solito noi l'arteria la facciamo da sotto

ma oggi la facciamo da qui perché è già qui

a ieri c'era Wang

loro fanno tutto da sotto

è vero che hanno dei pazienti diversi

però fanno tutto da sotto

da sotto?

ma di solito lo faccio anch'io

devo dire la verità che qui è stato

talmente

semplice raggiungere

la sede che vedi

guarda vedi

che anch'io di solito la faccio

da sotto ma ormai

è diventata da sotto perché abbiamo

ressecato lo stomaco ma

prima questa posizione era sopra

chiudi

vediamo se pulsa l'arteria epatica

l'abbiamo chiusa

no pulsa

mettila molto lontano in alto

Michele grazie

molto in alto

lì chiudi

ok

cioè finiamo il distacco con l'epiploico

ho visto che ha fatto una neodiovante

si

poi l'avete ristadiata o no?

si sempre

la ristadiamo sia con l'Attacca che con l'Ecoendo

dopo la neodiovante

ok quindi quell'Ecoendo che diceva T3N2

era post neodiovante

che non l'ho visto bene

no pre-N2

diciamo che i linfonodi sono ridotti

notevolmente di dimensioni

dopo il float

allora Michele mi dai una mano per fuori?

di solito la stadiazione la facciamo

eccoendo nei pazienti fit per chemioterapia

e quando si può la facciamo sempre

quando si può

dipende se il paziente è senamizzato

testenosa ante, insomma ci sono

le contraindicazioni

generali alla

se no riapro sempre il

come sta il mio amico Boni Lauri

no parla con Barbieri

sta bene

tra l'altro un notevole decremento

ponderale devo dire

ah si? si

perché ha trovato la fidanzata nuova?

a questo

a me non è dato saperlo, direi che

l'attività fisica e la riduzione

l'introduzione calorica

così a occhio

diciamo così

poi secondo me ci sta seguendo

quindi occhio

piano piano

tira piano

la bipolare con l'ultracision

per rendere l'ultracision retto

rispetto al piano da

in asse rispetto al piano da sezionare

però

qualche volta lo facciamo

quando è un po' impegnativo

però mi sembra abbastanza

attenzione a quella garzina che non ce la scordiamo

prendi la Michele e quella garza per favore

prendi la garza

per favore

sposta e tirala fuori

attento che non apra lo stono del colon

tienimi il colon fuori

dalle scatole

vai a vedere che non l'abbia sbeccato per favore

dammi un 4-0 va

metti dentro un portaghi

si dai mettilo là

forse è un eccesso

però

la garza

retrazione Michele

è troppo dentro il tre quarti del

Portaghi

esatto

te lo drizzo un po' aspetta

dai rimettiti in tutta

aspetta

Aspetta, aspetta, aspetta, dammelo qui, lascia, lascia, lo abbiamo drizzato per farlo uscire dal...

Troca da 5.

che non deve essere solo bravo in laparoscopia ma anche in robotica perché capisce esattamente che cosa devi fare.

Il dottor Masetti è un esperto chirurgo robotico e quindi, tira indietro, è il collaboratore che tutti vorrebbero avere ma che purtroppo c'ho solo io, è vero?

Tutto ciò senza ironia?

Tutto ciò?

Senza ironia?

No, assolutamente.

Ok.

Beh, devo dire che al tavolo adesso da noi stanno gli specializzanti, quelli un po' più esperti, degli ultimi anni sono loro quelli che stanno al tavolo robotico, qualche volta c'è un collaboratore un po' più maturo, se i casi sono più complessi, ma spesso sono loro quelli che ti aiutano al tavolo.

lascio se se non vorrei fare una gastretta mia totale sono non so ancora capiamo se andare di

aspetta un attimo non aspetto ti dico dove perché non voleva metterla qui qui qui piccolina metterei

Michele, forse non c'è bisogno, niente, già fatto, decidiamo dove vogliamo fermarci,

il facifono, aspetta che te lo metto dentro, vai, chiudi, sistema arcigenale di fai da

te per appendere il fegato complimenti allora qui ci siamo questo è l'esofago secondo me qui

dobbiamo fermarci noi facciamo una stomosi coreana adesso ti farò vedere me l'ha insegnato il mio

certo punto bisogna che allora teoricamente se il cancro dovesse essere questo noi facciamo una

assoluto tale fatto così aspetta che questo sono sì noi possiamo cominciare a

sparare teoricamente da qui vedere quanto fondo mi rimane niente ok in

questo senso la piccola curva è lontana arriviamo qua ripare esofagei dai allora

vediamo se riusciamo già a sparare così a vedere come si è messo con l'angolazione

della steppe sennò usiamo la robotica levati il sondino ragazzi per adesso

mettetevi in esofago su

eh

perché tu

fammi vedere l'angolazione com'è

adesso, ok, se tu la angoli

al massimo, piegata

non contro la milza, aspetta

non contro la milza, grazie

qua, piegala sotto

il mio ultracision, ci sei così?

eh, piegala un altro po'

che bisogno hai di mettere un altro

tre quarti, scusami

permesso, fammi vedere però, fammi prendere prima

la zona, beh, passa sotto lì

Lasciami un po' di margine però

Aspetta, aspetta

Aspetta

Mi avete trovato il sondino ragazzi?

Aspetta un attimo che guardiamo l'esofago

Io chiuderei così se fossi in te

Eh, ok

Aspetta un secondo

Dagli quei 10 secondi di attesa

15, poi spara

Spara

Altra carica, grazie

Vai dritta così come un fuso

Vai dritta qui

Aspetta, aspetta, aspetta

Devi far venire

no, vai più qua

che sennò chiudi l'esofago

piegalo un pochettino verso destra

aspetta

vai dentro

sennò cerca di andare nell'angolo

della precedente sparata

vai verso la tua sinistra

chiudi piano

mi mettete dentro il sondino per favore?

mi dite se va?

direi di no perché l'esofago è qui

a quanti centimetri sei?

vai, vai più giù, vai più giù

non lo vediamo

non lo vediamo, dove sei?

No, allora sei arrotolata, eccola adesso dai, vieni giù, ok, sì fermati col sondino, fermi il mobile, spara Michele, senza tirare però molto lo stomaco, ci vorrà un'altra carica probabilmente, temo, esatto.

Esatto. Michele vai dritto così, guarda. Non lo so perché io il pezzo adesso, se leviamo il pezzo adesso dobbiamo sdoccare, quindi aspetta che fammi passare, aspetta, fermi. Non lo so, adesso fammi vedere se ci sono dei dubbi di distanza, poi decidiamo. Non so se sei sotto a sufficienza.

chiudi piano piano ma perché tiri così forte chiudi spara via adesso ci sono due possibilità

o tiriamo fuori il pezzo però dobbiamo sdoccare per sapere la distanza o facciamo l'anastomosi

e poi se troppo vicino dobbiamo rifargliela quindi la cosa più saggia è tirar fuori il

pezzo 5 minuti, ok prendilo con una pinza, la domanda è perché l'hai messa, non perché

la vuoi tirare fuori, sì ma perché ce l'hai messa, non è lì, è di là a destra, è sotto

il fegato, è lo stomaco, non possiamo levarla dopo, cosa cambia, su dai, prendi lo stomaco

con una gioana e portalo fuori, qua, qua, qua, dal margine, adesso è caldo, adesso

Barbieri, tiriamo fuori lo stomaco perché vogliamo essere certi della distanza, perché sono arrivato proprio al pelo dell'esofago, quindi il passo successivo può essere la gastritomia totale, non c'è alternativa.

non so neanche se rispondersi

vi senti Barbieri?

sì, ho sentito tutto Barbacco

facciamo un

guardiamo il pezzo

anche se ripeto

ormai sulla piccola curva

più vicino all'esofo di così non ci posso andare

quindi anche la gastritomia totale

non è che aggiunga

margini

comunque adesso guardiamo

anche perché l'ultima staplerata

è caduta quasi

era appunto si comunque adesso lo tiriamo fuori ci guardiamo sì quindi ci date solo

un minuto vediamo la immagine abbiamo la immagine della sala come vuoi sennò fai un taglio no no

stai sopra sopra anche che perdi il tre quarti dopo fai un micro fan stile piccolino di sotto

perfetto

ecco adesso

il professore ha richiesto

una incisione di funnestil

che è quella che preferiamo

per non

entrare in conflitto con

i troca robotici

nel proseguimento dell'intervento

posso farti una domanda che mi chiedono

dalla sala?

certo

mi chiedevano come mai

non avete fatto l'IGC

e gli ho detto che non siete riusciti a farla

perché era stenosante

ho capito bene

c'è lo stomaco ieri sera

era pieno di ingesti

e l'endoscopista ha detto che non è riuscito

a fare l'iniezione

di verdi in docenina

non perché era stenosante

ma perché era pieno di ingesti

ok

si comunque

avrai visto

visto la linfadenectomia è stata fatta comunque senza risparmio di alcune

astrazioni linfonolari, ecco siamo arrivati fino alle astrazioni linfonolari

numero 12, quelle dell'ilioepatico. Sai che non ho più le immagini esterne

adesso? Dacci un minuto che arriverà. Adesso sì.

Sì, per piacere.

Ok, grazie.

Ok, dimmi prof, facciamo un mega-zoma del settimo-ottavo segmento, in aperto,

quando avremo due piattaforme robotiche presto.

Vale davvero?

Sì, certo.

Bravo.

Tiro fuori la cosa.

Dove me la metto, la porto a casa?

Posso mettermi qua?

Posso avere un tantinello di luce?

Sì, secondo me va bene.

Adesso non so se è riuscito a dare l'immagine ai colleghi.

Adesso taglio lungo il perimetro della grande curva, no?

Aspetta che ancora non vediamo.

Ecco, adesso vedo.

Palpatoriamente sembra un margine sufficiente, però ovviamente...

Ok, sì, è ampiamente sufficiente.

l'ulcere qua

e la saplerate qua

quindi ci sono 7-8 cm

mi chiamate il direttore

che gli facciamo vedere

ok, chiamalo il prof

nel frattempo rifai

a posto, perfetto prof

ci saranno 7-8 cm

l'ho già detto loro

si, di fatto adesso rifacciamo il pneumo

dammi il matitone

Chiara prendi il matitone

ah si

noi riprendiamo

col pneumo e poi ci riattacchiamo al robot, bene, ci ridate il robot, non l'abbiamo allontanato

il robot in effetti, quindi in questo caso non è necessario rifare il puntamento, non

è necessario ricalibrarlo perché abbiamo soltanto staccato i bracci robotici ma non

Aspetta che guardiamo che i trocker non si siano infilati troppo, ottica, dentro, perfetto,

siamo pronti per ricominciare

ecco una cosa che ti posso aggiungere io

è che

non è assolutamente vero

che il robot impiega

molto per il tempo

di docking

e quanto una colonna laparoscopica

te lo assicuro

ho visto un pit stop praticamente

avete fatto

hai mangiato il bombolone

sono tornato

riprendo il comando

delle operazioni avete visto il margine è più che sufficiente quindi è sufficiente così la

linfa dell'elettromia secondo me mi sembra adeguata c'è qualcosa di sangue qua mi chiede

o è roba dello stomaco precedente aspiriamo ah è la trancia eccola qui dove sangue eccola qui

com'è la vascolarizzazione del moncone ma non è che abbiamo dei grandi dubbi eh si ha la

usiamo alla vecchia dai ok andiamo a vedere l'ansia mi sarebbe opportuno che tu mi dessi

mi dessi il portaghi

perché

prendi i fili

ok

adesso decidiamo

l'ansa ideale

quale usare

questo è ovviamente il traiz

si può fare anti mesocolica

o trasmeso

vediamo se viene trasmeso come viene

tiro su verso l'alto

così vedo il trasmeso com'è

c'è già il buco

e quindi

perché nei due

il verde? Sì. È vascularizzato sia l'uno che l'altro. Ampiamente. Eh? Ampiamente. Sì.

Ok, metti dentro lo stapler la parte blu nell'ansi leale. Aspetta che ti allargo un po' il buco

se no, aspetta mi chiede che ti aiuto

se no diventa grande 6 km

aspetta un attimo scusa

sei dentro, sei dentro

aspetta un attimo che montiamo su

ti stai annoiando

no stavo ammirando

tutt'altro, stavo guardando questo

endorist qua, visto che

noi il robot non ce l'abbiamo

è come sia

anatomico far la sutura così

l'hai sentito?

si si

Masetti diceva che

i tempi di esecuzione

tra la robotica e poi

l'aperto o la laparoscopia

non sono poi molto diversi

non so che ora abbiamo inciso

però

che l'abbiamo inciso scusate?

alle 12

abbiamo inciso verso mezzogiorno

sono le due meno dieci e abbiamo finito

quindi voglio dire alla fine

i tempi sono abbastanza

sovrapponibili

infadenettomia

l'intervento è completo

non è che deve essere fatto

perché è robotica

in questi pazienti quindi

cerchiamo di accorciare di più

neanche sul moncone

duodenale

ma no

se è venuto bene

No, ok. L'altra cosa che stavo pensando è che non mi era accorto del buco nel mesocolon dove avete fatto l'anastomosi. Probabilmente non si vedeva bene.

Cosa abbiamo fatto? Un buco nel mesocolon? Non ho capito, scusa.

Sì, il buco nel mesocolon era stato fatto durante la linfectomia.

L'avevamo fatto durante l'isolamento della parete posteriore gastrica e abbiamo utilizzato lo stesso per pigrizia.

Non l'ho capito, anzi, ben fatto alla fine.

ormai l'avamo fatto

e ho detto usiamolo

allora

lo teniamo almeno un giorno o due

in realtà

anche se sinceramente questo potrebbe essere

discutibile

ma visto che la paziente è arrivata

con uno stomaco pieno di ingesti

sicuramente avrà una movibilità gastrica

non brillantissima

forse se gli diamo

un giorno o due di sollievo

a questo moncone non è sbagliato

concordo

se non fosse stata suboclusa o cose del genere

probabilmente non l'avremmo messo

perché secondo me quello più che il tubo

è il vero discomfort per il paziente

tanto se purtroppo il duodeno

dovesse mollare

che tu abbi il tubo

o che non abbi il tubo

io non so cosa stia facendo

chi ha in mano quella Joan

però se stesse fermo

non sarebbe male

No, è perché Barbieri ha detto che gli dà fastidio quel movimento davanti agli occhi continui, capito?

In robotica è sempre difficile gestire la forza con cui tu applichi queste trazioni, però in realtà dopo un po' che ci lavori è vero che non hai il feedback tattile, però dopo un po' che ci lavori tutto sommato questo fastidio non lo senti neanche quasi più.

è più pericoloso più che questo la trazione sugli organi con le pinze quello sì certi regoli vedendo

la trazione sui tessuti alla fine dando nel dare il punto dico scusa dicevo ti regoli guardando

la trazione che eserciti sui tessuti visto che non è feedback io faccio così poi vedi con l'altra

quando ho passato il punto

con l'altra pinza

prendo e tiro il filo

intanto visto che questo è un autobloccante

lo gestisco

vedo un po' come si stringe

poi tiro senza esagerare

perché chiaramente se no

faccio un secondo strato

non so quanto utile ma lo faccio

alla fine l'ho visto

dicono tutti così

ieri e oggi l'ho visto fare a tutti quelli che hanno fatto questo intervento

tutti dicevano

visto che ho ancora filo

faccio anche il secondo strato

ma sai non so se è utile però

costa poca fatica

onestamente

è un punto di assorbibile

costa poca fatica

non capisco perché dobbiamo porci il problema

sono d'accordo

se non lo vuoi fare o non lo fare

poi se ti viene la fistola

ti mangi le mani

e il rischio è questo

che ogni tanto pigli qualche vaso

che non dovresti prendere

e questa è l'anastomosi coreana

Sì, verticale, ha uno scarico eccezionale perché anche noi all'inizio abbiamo avuto qualche remora a farla così perché noi l'abbiamo sempre fatta come tutte le gastrosezioni, orizzontale, come si faceva in aperto e le facevamo così in laparoscopia.

poi cominciata la robotica abbiamo imparato queste devo dire che questa a parte la semplicità

tecnica è anche veramente non ci ha mai dato per toccando ferro fino adesso un problema poi

ci sarà sempre una prima volta però ecco diciamo sicuramente non un problema di scarico ecco si è

molto e così lo scarico e su lancia è perfettamente dritta la grande curva su lancia

La robotica ti consente di fare manovre sui punti veramente molto precise, rapide, senza stare a impazzire, a girare l'ago due volte.

Vi dai backhanded o dritti uguali senza grosse problematiche.

Abbiamo raggiunto il nodo posteriore che era questo qui, vedete?

Io poi sono uso a fare così ma non so se ce la faccio oggi perché è molto stretto ma ci proviamo lo stesso.

Se ti lavassi davanti con questa forbice, santo Dio, che a Barbieri ha detto che gli dà un fastidio.

Questa in aperta, in laparoscopia, non so.

È un po' più complessa, sì.

Adesso prenditi questo filo, grazie.

Lava, attenta la punta, lava.

Ok, leviamo il clip sul fegato.

Mi dai l'ultraciso? Mi dai qualcosa?

posso disturbare certo mi mando una domanda per telefono e dice se hai se hai esperienza con un

sondino nasogastrico per fare l'anastomosi come si fa in chirurgia bari a un sondone in realtà

come si fa per la bariatrica non è mai usato no noi usiamo qualche volta la gastritomia totale

usavamo l'Orville

si no ho capito

proprio una sonda nasogastrica

di grosse dimensioni che in pratica

fa protrudere la parte

in cui tu vorrai fare poi l'anastomosi

ah si si ho capito cosa dici

no no no non l'ho mai fatta

anche perché come vedete

tutto sommato questa tecnica è abbastanza

si assolutamente

è semplice

poi è sicuro

hai visto muovi il sondino

ha visto che il sondino l'abbiamo messo

spingilo giù di qualche centimetro adesso

alt

l'ho visto?

no

ci siete o giusto per sapere?

sei sul cardias qui

vai

alt

basta fermati lì

ok

allora

io darei una lavata a Masetti

controlliamo il duodeno

controlliamo che non sangrini qualcosa qui su

che invece sangrina

credo che sia

questo che sanguina

aspettavo che interrompessi l'ansia

e facessi una ru

una ru? no, perché?

ok, non chiedevo

no, non lo faccio, te l'ho detto

una volta facevo anch'io ru e cosa

poi

l'utilizzo di questa tecnica

e i risultati che abbiamo visto

ragazzi il bipolare non funziona

controllate il cavo perché

c'è qualcosa che non funziona

il bipolare, dai

ti dicevo che da quando

Quando ho fatto questa tecnica robotica, ti dico la verità, non sento più la necessità di fare Roo.

Anch'io ero uno molto legato alla Roo, a tutti i costi, e invece ti dico, perché oggettivamente pensavo scaricasse meglio,

in realtà, ti ripeto, ne abbiamo fatte diverse, adesso non so, quante ne abbiamo fatte Masetti di gastonici così?

Robotici con questo tipo di gastonici?

secondo me la quindicina

di robotici più gli altri

che adesso facciamo anche in laparo in open

con la stessa tecnica

non abbiamo mai avuto problemi di scarico

quindi mi sono abbastanza convinto

il coreano ne ha fatte

il cui nome non me lo ricordo

quasi impronunciabile ne ha fatte

credo che ne abbia fatte migliaia

quindi

vogliamo aspirare per favore

mi fai vedere il duodeno se sangrino un po' alla rima

ecco perché

era lesionata la bipolare

ecco perché non funzionava

vediamo se non sangue nel duodeno

io non lo affondo

non so se affondarlo o meno

tu barbiere lo affonderesti?

di solito

sì

però non voglio dare consigli a uno più esperto

non è sbagliato

è una cosa un po' antica

tu sei giovane per questa cosa

sono antico anch'io

tu sei giovane per questo tipo

è una cosa un po' antica la struttura del duodeno

devo dire che

in realtà ci sono tre file di punti

quindi teoricamente

e il rischio di fare

una struttura qui

è legato al fatto che qui

se prendi qualche vaso

potresti passare

nei brutti quarti d'ora

sono d'accordo, tre file di punti sono sufficienti

io lo lascerei

aspira per bene Michele, lava

se avessi la bipolare

brucierei qui

se no dammi la forbice

che do una bruciatina con la forbice

no no dammi la forbice

risparmiamo

la cosa particolare

che ho visto ieri da Wang

dicevo la cosa particolare

che ho visto ieri da Wang

è che loro fanno la sezione

del duodeno così

poi fanno una specie di borsa

di tabacco introflettente

e alla fine diventa una specie di termine di un salame

che non avevo mai visto fare io una cosa del genere, se non da loro.

Sì, sì, ho capito, ma è lo stesso detto che il problema.

La first string e poi introflettono la rima di sutura

e alla fine quello che hai è soltanto il cappio praticamente.

Sì, è giustissimo, ma come anche questo qui si può affondare, ma certe volte hai dei due deni che non hai molto spazio, qui c'è tutto lo spazio che vuoi, potresti fare la borsa di tabacco, la sutura perché hai spazio, ma ci sono dei due deni che sei al pelo del pancreas che non ti consentono di fare manovre del genere.

E su quelli io credo che sia, visto che però la situazione non mi sembra particolarmente a rischio, io smetterei anche di bruciare, che faccio dei danni maggiori e dammi solo un tabotan che glielo appoggio sopra e basta, un tabotan di quelli fibrillari.

Non so se fagli la colecistetomia, quanti anni ha la signora? La colecistetomia è alitiasica, però in realtà quando li adenervi come abbiamo fatto noi il rischio che faccia dei calcoli esiste, la signora ha 80 anni, non so se è il caso di andare a fagli la colecistetomia.

Allora dai metti questo tabottano e poi andiamocene su che dobbiamo fare il fegato, lo facciamo nell'altra sala il fegato. Io non so se ci sarai anche tu dopo Barbieri, non ho idea. Barbieri sei svenuto?

Avevo dimenticato di aprire il microfono, dicevo non ne ho idea neanche io, devo sentire da chi...

Comunque noi adesso abbiamo una pausa di una mezz'oretta circa in cui faremo, sta addormentando già l'altro collega, il malato di Lai,

facciamo una resezione abbastanza complessa di una lesione epatica, settimo-ottavo segmento.

Perfetto, intanto tanti complimenti per l'intervento, per quelli che possono contare quelli che faccio io,

grande dimostrazione

di questa tecnica robotica

direi

tanti complimenti a tutti voi

a te per primo e a tutta la tua equip

adesso questo è troppo

grazie a voi

grazie per aver avuto la pazienza di vederci

anzi è stato un piacere

basta

porta la casa tu

giocaci con le bambole

e noi restiamo qui in linea

ci vediamo dopo

sì certo

buon riposo

grazie a te

allora io il buco del meso

non lo chiuderei perché mi sembra

piccolino

vuoi chiuderlo?

ma no

è minuscolo

sdocca il robot e andiamo

sì sono aperti tutti quanti