Comunicazione e riduzione dell'errore in sala operatoria. Ruolo dell'anestesista G. Carravetta (Bar

come si diceva alla radio diversi anni fa, vicini e lontani.

Ringrazio gli organizzatori di questo congresso per avermi chiamato a parlare di questo argomento

che, devo dire, almeno per me, fino a qualche tempo fa, era più un argomento di tipo filosofico che medico.

Perché nonostante che noi comunichiamo tutti i giorni, sempre e anche involontariamente,

chiaramente, ma in realtà pochi di noi si fermano a pensare che cosa vuol dire comunicare,

come si può sbagliare nella comunicazione e soprattutto che cosa succede se io sbaglio

a fare una comunicazione. La comunicazione in realtà è uno scambio, come abbiamo detto

prima, una condivisione di un messaggio, quindi di un contenuto, fra due sistemi. Il messaggio

è trasmesso attraverso dei canali che sono in comune fra i due sistemi, i sistemi però

possono essere diversi. E quindi la comunicazione può avere varie vie, può essere, come ho

detto prima, verbale, può essere non verbale, quindi per l'espressione, il tono della voce,

può essere simbolica, per cui anche una macchina può comunicare se ha degli allarmi, dei simboli

sopra. Il problema è che nel momento stesso in cui noi vogliamo comunicare qualcosa, accendiamo

Abbiamo anche un bug, un baco, che è la cascata della comunicazione.

Nell'andare avanti lungo la via della comunicazione si perde progressivamente l'informazione.

Ora è chiaro che se il messaggio è al 100% all'inizio e una normale cascata si arriva al 20% di memorizzazione,

Pensiamo che cosa succede se l'emissione non è più il 100% ma c'è qualche problema.

E' quindi un processo complesso e quando ci sono errori, praticamente sono errori del sistema oltre che personali e quindi fa rientrare le competenze del risk management.

Chi sono i soggetti della comunicazione in sala operatoria? Sono ovviamente tutti i soggetti che abbiamo sentito prima nominati dalla dottoressa.

C'è infermieri, medici, chirurghi, anestesisti, anche gli infermieri che vengono da fuori, che ci portano i pazienti e ci dicono, ci danno le cartelle in cui ci sono altre informazioni.

Ovviamente tutte le comunicazioni non sono a senso unico, ma sono nei due sensi.

Quali sono i contenuti?

I contenuti sono molto variabili, come abbiamo visto, vanno dalla valutazione preoperatoria e la preparazione del paziente,

ai tempi di digiuno, all'identificazione sia dei pazienti che del sito che dei campioni,

all'efficienza dell'attrezzatura che anche quella fa parte della comunicazione in sala operatoria

perché non sempre i test di ingresso, diciamo i test di accensione delle macchine

le fa direttamente l'anestesista, spesso le fanno gli infermieri e poi ci devono dire se il test è andato bene o no.

Al posizionamento che va fatto in team per evitare poi i danni alla somministrazione dei farmaci

anche la criticità del paziente e dell'intervento. Che tipi di errori? Posto che la Joint Commission ha definito che alla base del 60% degli eventi sentinella e quindi anche degli eventi avversi ci sono degli errori,

Questo lavoro analizza 90 ore di comunicazione su 48 procedure diverse e classifica gli errori in 4 tipologie. Errori di occasione, cioè l'informazione c'è, però è arrivata troppo tardi per essere efficace.

Un esempio classico, all'intervento iniziato qualcuno dopo un'oretta dice ma avete fatto l'antibiotico al paziente? Quello è un errore di occasione perché l'antibiotico se lo devi fare, lo devi fare entro mezz'ora dall'inizio dell'intervento, che tu me lo chiedi dopo un'ora è assolutamente inutile.

Errori di contenuto, quando i contenuti della comunicazione non sono precisi.

Oppure, peggio ancora, quando sono taciute delle informazioni importanti.

Esempio, a intervento sempre iniziato, l'assistente dell'anestesista chiede al chirurgo

ma c'è un posto di rianimazione per questo paziente?

Il chirurgo risponde, non lo so, non mi interessa, vado avanti.

Questo è un doppio errore. Uno è un errore di contenuto, perché un contenuto importante,

c'è un posto di rianimazione, è stato completamente sottaciuto, nessuno se ne è preoccupato.

E non contiene anche un errore di scopo, cioè quello dopo, perché la comunicazione che è stata data non ha raggiunto nessuno scopo,

è rimasta lì come la cattedrale nel deserto, dice vabbè non c'è e lo stesso non serve a niente.

E poi ci sono gli errori di audience, che qua sono i più scassi, ma secondo me hanno una frequenza più alta,

L'errore di audience è quando qualcuno dice qualcosa a un altro che non c'entra niente con la richiesta fatta.

Esempio, io anestesista e il mio infermiere stiamo a parlare mezz'ora su come posizionare il paziente sul letto

mentre il chirurgo sta fuori a prendere il caffè.

Quello è un errore di audience perché ci deve stare il chirurgo per dire come va posizionato il paziente,

non solo l'infermiere e l'anestesista.

Ma in definitiva che cosa succede?

Per fortuna o per disgrazia, se vogliamo, nel più del 60% dei casi questi errori non portano a niente,

cioè non si ha un effetto visibile di questi errori sul paziente.

Solo nel circa il 40% dei casi c'è un effetto visibile.

Come vedete, di danni sul paziente è soltanto l'1,6%.

Attenzione però che in quel lavoro per danno sul paziente si intende anche un semplice ritardo

in una procedura, o che il paziente è entrato in sala più tardi di quando doveva entrare il paziente,

oppure che c'è stato un ritardo nell'inizio di intervento. Quindi danno al paziente inteso in maniera molto allargata.

Tuttavia questa mancanza di visibilità forse non è tanto buona, perché innanzitutto in generale

un senso di falsa sicurezza. E poi è spesso alla base di errori che invece portano dei danni seri al paziente,

come gli errori di identificazione, oppure gli errori di somministrazione da farmaci.

Gli errori di somministrazione da farmaci, su cui si appunta quest'altro lavoro, sono forse una delle cose

Cosa che paradossalmente più frequentemente succede in sala operatoria, anche se poi gli effetti non sono sempre così catastrofici.

Questo lavoro analizza più di 30.000 anestesie con dei report completi in più del 50% dei casi, quindi più di 15.000,

e vede come ci sono state un errore di somministrazione ogni 274 procedure.

Se vogliamo l'incidenza non è alta, però poi vedremo che quando si commette un errore non sempre l'incidenza è la cosa che conta. Che tipi di errore? Sono stati fatti errori di sostituzione per la maggior parte dei casi, cioè è stato somministrato banalmente un farmaco per un altro.

E' solo molto alla lontana errori di dose, e questo perché in questo lavoro c'era un ospedale pediatrico, quindi essendo lavorando sui bambini spesso i farmaci vanno diluiti e c'erano stati degli errori di diluizione dei farmaci, cambiando quindi la concentrazione del farmaco nella siringa.

La maggior parte degli errori era uno scambio di fiale e per la maggior parte delle volte il fiale aveva un aspetto simile e poi c'erano anche errori di identificazione delle siringhe.

Cosa conclude quindi il lavoro? Conclude che innanzitutto nonostante l'incidenza bassa, ma la frequenza non è bassa, la frequenza è stata stimata in un errore e mezzo o un evento sentinella alla settimana, che non è pochissimo,

E però consiglia delle strategie che sono appunto l'adozione di sistema codici colore, l'etichettatura internazionale standardizzata, gli usi di scanner addirittura per poter leggere senza dover più passare per la vista e la lettura o le siringhe per riempire.

Sono tutte applicazioni di procedure standardizzate. La procedure standardizzata, come ha dimostrato questo oramai famoso articolo del New England, è in grado di abbattere le due cose principali che noi cerchiamo quando dobbiamo curare un paziente.

La mortalità e la morbilità, cioè i danni collaterali, diciamo così.

Proprio per promuovere le procedure standardizzate sono stati poi creati appunto i manuali per la sicurezza,

con gli obiettivi legati alla sicurezza in sala operatoria,

con le fasi e i protocolli di checklist per garantire la sicurezza in sala operatoria,

che vanno dall'ingresso all'accettazione del paziente,

al preoperatorio immediato e all'uscita del paziente. E quindi anche sono state formulate le checklist che tutti noi oramai abbiamo in sala operatoria e dobbiamo compilare.

Nell'ambito di queste checklist e comunicazioni, qual è il ruolo dell'anestesista? Il ruolo dell'anestesista è sia un ruolo di equip e sia un ruolo chiaramente personale, cioè solo suo.

Il ruolo dell'anestesista in equip comincia subito perché è uno dei membri del team che deve identificare il paziente e deve anche riconfermare l'identificazione e il sito al momento del time out, cioè dopo l'induzione, prima dell'inizio dell'intervento.

C'è poi una fase in cui l'anestesista è responsabile da solo e della prevenzione dei danni d'anestesia ovviamente. Prevenzione che in realtà comincia già fuori dalla sala operatoria. La maggior parte dei danni gravi di anestesia sono legati alle ipossie, da mancata intubazione.

Quindi è fondamentale per l'anestesista aver già registrato alcuni parametri che servono per valutare le difficoltà di intubazione e che sono la malampati, la distanza tiro-mentoniera e la mobilità cervicale.

Questi vanno registrati prima, vanno ovviamente trascritti correttamente in cartella e vanno verificati al momento del posizionamento del paziente sul tavolo operatorio.

L'altro danno importante che può fare è ovviamente l'aspirazione, per cui è fondamentale controllare i tempi di digiuno e la possibilità che il paziente possa, nonostante i tempi di digiuno corretti, avere comunque un rischio di aspirazione.

Stiamo parlando per esempio di quei pazienti che hanno un'ernia iatale o che hanno un tumore del piloro, a livello del piloro quindi con una stenosi e un ritardo nello svuotamento gastrico o altri pazienti di questo tipo, gli occlusi per esempio, che arrivano in sala operatoria e magari hanno digiunato più di 48 ore perché sono stati in reparto ma nessuno gli ha messo un sondino e svuotato lo stomaco di quello che c'era rimasto.

O anche per esempio in urgenza i politraumi che a noi arrivano parecchie ore dopo il pasto, ma il politraume, il trauma è successo nell'immediato post-prandiale. Quei pazienti sono quasi sicuramente a stomaco pieno perché il trauma stesso ha fermato la progressione del bolo intestinale.

Quindi, l'ultima cosa è l'accurata descrizione di ogni difficoltà di intubazione, perché se il paziente ritorna in sala operatoria non ci si deve trovare di nuovo di fronte alla stessa difficoltà.

E chiaramente descrizione è trascrizione in cartella.

Ancora, la previsione del rischio emorragico. Questo in realtà è un lavoro di equip che non spetta solo all'anestesista e andrebbe fatto già prima addirittura dell'ingresso in sala operatoria.

Bisognerebbe, come abbiamo sentito prima, riunire l'equip completa e definire almeno per i casi più grossi qual è il rischio emorragico e dopodiché va accertato prima dell'inizio dell'intervento che ci deve essere la disponibilità di sangue in banca.

E passiamo quindi poi alla prevenzione delle somministrazioni di farmaci e delle reazioni allergiche. Ora, identificare l'anamnesi ed eseguire l'anamnesi farmacologica e allergica è fondamentale e questo ancora prima di entrare in sala operatoria.

Come vedete molte delle azioni dell'anestesista non sono legate alla sala operatoria ma cominciano già prima a livello della visita anestesiologica perché è lì che bisogna inquadrare il paziente.

Il paziente che entra in sala operatoria, l'anestesista deve averlo già inquadrato completamente. Non deve in quel momento, a meno che non si tratti di un'emergenza ovviamente, cercare di inquadrare il paziente, altrimenti può succedere che qualcosa di questo sfugga all'attenzione.

E' seguita quindi l'anamnesi farmacologica e allergica, ovviamente se necessario deve prescrivere la preparazione e deve controllare che venga fatta e che sia stata fatta. Dopodiché è responsabilità nostra etichettare chiaramente i farmaci e ricontrollarli tutte le volte che vanno somministrati per essere sicuri di non aver scambiato la siringa.

A chiunque di noi è capitato, per esempio, di caricare un farmaco per un altro in una singa. L'esempio classico che si porta è lo scambio fra atropina e adrenalina. Per quanto i due farmaci dovrebbero essere stivati in posti completamente diversi, per quanto dovrebbe esserci un'estrema attenzione perché l'adrenalina è una catecolamina molto importante, eppure, anche se raramente, può capitare perché le fiale sono quasi uguali.

A inizia atropina, A inizia adrenalina, A finisce atropina, A finisce adrenalina.

Purtroppo il cervello umano ha la pessima abitudine di non leggere completamente le parole ma di andare per blocchi.

Allora se il blocco iniziale e il blocco finale della parola sono simili e il soggetto non è attenzionato su quello che sta facendo,

è facile che scambi due cose diverse, diciamo le scambi fra di loro.

E inoltre va messo sull'etichetta possibilmente anche delle informazioni standard che siano importanti, esempio la concentrazione del farmaco nella siringa, proprio per evitare non gli errori di sostituzione ma gli errori di somministrazione, cioè fare una quantità di farmaco per un'altra.

Questo soprattutto se non sono io che mi preparo il carrellino ma se è qualcun altro che mi prepara il carrellino. Per cui per esempio io ho l'abitudine di sciogliere una fiala di atropina a 10, qualcun altro può avere l'abitudine di sciogliere due a 10, visto che il dosaggio massimo somministrabile sono due fiale di atropina per paziente.

E' chiaro che se io non lo so, vado secondo le mie regole, invece di fargli la mezza fiala, io gli ho fatto una fiala sana.

Ancora, per quanto riguarda i farmaci, deve comunicare se deve dare la prescrizione, cioè se per esempio c'è l'infermiere vicino al paziente e ha bisogno di dare la prescrizione al paziente, deve dare una prescrizione chiara.

e possibilmente deve controllare che chi l'ha avuta l'abbia capita, per cui la prescrizione di fare un po' di analgesico in realtà non deve esistere, perché non è né chiara né precisa.

È chiaro che in quel caso la prescrizione sarà fai 50 microgrammi di fentanest e poi ti chiederà che cosa ho detto, oppure hai capito, oppure quanto fentanest devi fare,

in modo da capire se chi ha ricevuto la prescrizione ha realmente compreso quello che lui voleva fare.

Se è possibile, appunto, adotta dei codici colore. I codici colore sono dei codici, appunto, colorati,

che mettono gli stessi colori ai farmaci che vengono usati nelle fazze che sono della stessa famiglia.

Per esempio, tutti gli ansiolitici sono di colore blu, oppure i curari sono di un colore rosso, con la banda nera se la succino in colina.

In questo modo, anche se uno non legge la singa, però il colore lo indirizza sulla tipologia del farmaco.

prepara, abbiamo detto possibilmente, l'etichetta personalmente ed effettua nel caso di errore sempre un report.

Quindi il report nel caso di una rata somministrazione di farmaco dovrebbe sempre essere fatto dall'anestesista, non solo,

ma dovrebbe sempre poi essere seguito da una discussione per capire perché è successo l'errore.

C'erano altre cose sui farmaci, tipo l'organizzazione degli armadietti, che non curiamo quasi mai direttamente noi,

però per esempio anche lì è buona norma tenere separati i farmaci che abbiano una formulazione simile,

cioè che abbiano le fiale simili, che abbiano dei nomi simili, per evitare gli scambi.

Infine, l'ultima parte è l'informazione sulle criticità.

L'anestesista dovrebbe sempre informare il team sulle criticità legate sia alla disponibilità di sangue,

ma anche alle condizioni cliniche del paziente.

Ossia, quando ci si trova di fronte a un paziente particolarmente critico con una serie di comorbidità

che possono influenzare sia l'andamento dell'intervento e sia il post-operatorio,

occorrerebbe sempre discuterne in team e informare il chirurgo,

Così come andrebbe sempre informato il chirurgo dei problemi di instabilità del paziente intraoperatorio se non si riesce a correggerli immediatamente.

È chiaro che se il paziente cala un po' di pressione e io somministrando un po' di liquido in più lo correggo, non vado a dar fastidio al chirurgo.

Ma se il paziente cala di pressione e io non riesco somministrando il liquido in più, diciamo facendo che devo dire mezzo litro di Emager a correggerlo,

e devo somministrare per esempio anche l'efedrina, allora andrebbe richiamata l'attenzione del chirurgo.

In parte per avvisarlo che c'è un problema di stabilità del paziente e in parte perché a volte

possono essere dei sanguinamenti che non sono stati evidenziati o che sono stati sottostimati

a livello del campo operatorio. In ogni caso la comunicazione in questo modo serve per aumentare

la sicurezza del paziente perché così vediamo se c'è qualcosa che sia al di fuori del campo dell'anestesista

che può però l'anestesista vedere per primo.

Infine ovviamente la compilazione della cartella, quindi la documentazione.

È importante che ci sia una propria cartella registrata correttamente,

Vengono registrati intervalli regolari, parametri vitali. È chiaro che nelle linee guida la registrazione deve essere minimo di 5 minuti, ma nulla ci impedisce di abbassare i tempi.

devono essere registrati i liquidi e quindi i bilanci fondamentalmente idroelettrolitici,

la venti intraoperatori e i periodi di instabilità intraoperatoria, perché poi ovviamente il tutto va riportato al posto operatorio.

Cioè una volta fatto il report in quello che è successo intraoperatoriamente,

l'anestesista deve ovviamente fare una prescrizione per il post-operatorio circa i monitoraggi e circa anche eventualmente le criticità del paziente, per cui rendere edotti sia gli infermieri di reparto sia i chirurghi che le complicanze di quel paziente, diciamo, se le può aspettare prevalentemente per esempio in ambito cardiovascolare, perché magari è un ischemico e ha avuto del periodo di ipotensione intraoperatoria,

oppure in ambito respiratorio, perché magari è un bronchitico cronico e ha avuto problemi di scambio intraoperatorio.

Ora però, nonostante tutto questo, diciamo, standardizzazione delle procedure, analisi degli errori di comunicazione,

in realtà per poter veramente migliorare la sicurezza in sala operatoria, una cosa fondamentale da implementare è l'incidente reporting.

Che cosa può farci l'incidente reporting? Cioè un report di ogni evento avverso o di ogni evento sentinella che ci succede in sala operatoria.

Questo lavoro prende proprio in considerazione l'impatto dell'incidente reporting sul lavoro di sala operatoria. Analizza come vedete più di 2500 eventi fra avversi e eventi sentinella avvenuti in quasi 70.000 procedure.

Come vedete il reporting è prevalentemente fatto dagli infermieri sia di sala che di reparto e molto a distanza arrivano i medici ed altre figure. Ma che cosa ci permette di fare il reporting? In prima istanza ci permette di classificare il tipo dell'incidente.

In questo lavoro vedete come circa il 50% degli incidenti sono legati o a errori di comunicazione oppure a problemi con le attrezzature di sala operatoria.

poi ci permette di classificare la ripetibilità nel tempo e le conseguenze per il paziente

la ripetibilità nel tempo che va da inevitabile, cioè eventi che si verificano molto frequentemente

fino a bassissima, che si verificano al massimo una volta all'anno

e le conseguenze per il paziente che come vedete sono tarate in base al danno che si è procurato al paziente

e al ritardo nella dimissione del paziente

La cosa interessante è che matchando queste due caratteristiche, cioè la ripetibilità e le conseguenze per il paziente, si ottiene quella che si chiama una matrice di rischio.

Cioè ci permette di classificare gli eventi avversi e gli eventi sentinella secondo appunto questo schema e posizionarli in una casella di rischio estremo, alto, medio o basso a seconda della ripetibilità e del danno che è stato fatto.

Vedete che in questo lavoro la maggior parte sono eventi di rischio medio, perché o sono molto frequenti ma non hanno fatto alcun danno, oppure sono poco frequenti ma hanno fatto danno.

La matrice di rischio a sua volta ci permette di dosare la risposta della serie, è inutile sparare col cannone se l'obiettivo è una mosca, per cui a seconda di come viene categorizzato l'incidente avremo l'attivazione della direzione sanitaria, della direzione generale fino all'ispettorato della sanità

oppure semplicemente un'ulteriore indagine per capire quali sono stati i dati, i danni e quali sono state le cause dell'incidente oppure semplicemente delle raccomandazioni in modo da ridurne la frequenza.

Altra cosa che ci permette di capire se c'è stato un errore umano, cioè se è stata, come devo dire, non colpa, se è successo perché una sola persona ha omesso o non ha fatto qualcosa, oppure se è un errore di organizzazione, cioè c'è un errore proprio nel processo di azioni che ha portato poi all'errore.

Come vedete la maggior parte in questo lavoro è legata all'errore umano, però quello che risalta è che in entrambi i casi una parte importante è la non aderenza alle procedure, sia che sia, come devo dire, voluta, nel senso che l'errore umano è anche quando volutamente qualcuno non fa una procedura o perché non la conosce,

o perché non gli è chiara o perché pensa che sia inutile

oppure quando la procedura stessa non esiste perché magari fino a quel momento

nell'ospedale non si era mai verificato quel tipo di errore

oppure se esiste non è stata divulgata, non è stata comunicata appunto al personale

oppure è incompleta o non è chiara e quindi non è applicabile di fatto.

In ogni caso, anche qui, le procedure, come abbiamo sentito prima, svolgono un ruolo importante perché riducono la possibilità di errore.

Tuttavia, cosa conclude questo lavoro? Conclude che è importante che ci sia un sistema di incident reporting efficace.

E perché sia efficace? Ci devono essere rispettati questi cinque punti. Cioè deve essere aperto e non punitivo e quindi che consenta a chi fa il report dell'incidente di dire senza nessuna obbligazione la propria versione, indipendentemente.

Che ci sia sempre un'analisi, qualsiasi sia il tipo di report e che sia poi seguita da un feedback, cioè da un'azione che porti a cercare di modificare i comportamenti in modo da ridurre l'errore.

Chiaro che l'errore non verrà mai azzerato, non esiste l'errore 0 in nessun sistema. In ultima analisi, le definizioni che vengono usate devono essere standardizzate, perché in questo modo l'esperienza mia può essere comparata con l'esperienza di qualsiasi altro soggetto, proprio perché comunichiamo le stesse cose con le stesse parole.

Qual è la debolezza comunque, e anche per questo probabilmente l'errore zero non arriverà mai, è che nonostante tutto, come vedete, al massimo il 50% degli eventi avversi potrà essere fatto emergere da questi sistemi.

Quindi, in conclusione, per ridurre comunque gli errori in sala operatoria, migliorando la comunicazione, occorre mettere in atto questo feedback, questo è un feedback che è teoricamente un feedback positivo, quindi in natura in genere i feedback positivi portano alla morte del soggetto.

In questo caso invece no, un feedback positivo porta a una riduzione, quindi ad un aumento della sopravvivenza.

Parte tutto dal reporting, senza il reporting non c'è l'emersione dell'errore.

E se non c'è l'emersione dell'errore non ci può essere un'analisi dell'errore.

E se non c'è un'analisi non ci sarà neanche una risposta e non ci sarà nessuna riduzione dell'errore che continuerà a essere reiterato.

Quindi solo in questo modo, solo attivando questo feedback positivo potremo ridurre gli errori, ridurre la mortalità e ridurre la morbilità in sala operatoria, passando come abbiamo visto anche prima dalle sale operatorie del primo tipo a quelle dell'ultima generazione.

Io avrei finito, vi ringrazio e spero di non avermi annoiato oltre il necessario.