G. SARRO Bariatric Surgery

Buongiorno, io sono la dottoressa Girardello da Roma, vi do il benvenuto da parte del dottor Palazzini al suo congresso e vi chiedo di darci qualche piccola informazione sull'intervento e il paziente che avete in sala.

Sì, adesso innanzitutto buongiorno a tutti, saluto in particolar modo il professor Palazzini che lo ringrazia sempre della sua grande collaborazione. Adesso il nostro collaboratore che è un giovane specializzando, il dottor Domenico Loconte, gli spiegherà, gli illustrerà il caso con delle diapositive. Il primo intervento comunque è una sleeve gastrectomy per obesità. Passo a lui adesso la parola che vi descrive il caso in maniera approfondita.

Buongiorno a tutti, buongiorno alla sala. Il paziente che sta per essere sottoposto a intervento bariatrico è un giovane di 44 anni, un uomo con un BMI chiaramente patologico di 40,

il quale ha una storia clinica caratterizzata da ipertensione arteriosa ed ipertiroidismo, è già stato sottoposto ad alcuni interventi chirurgici non addominali ma di carattere ortopedico,

plurime procedure chirurgiche post-traumatiche all'anca destra e la sua storia clinica relativamente alla sindrome metabolica inizia già nella sua fase di età durante l'infanzia,

il quale manifestava già una condizione di sovrappeso e in età adolescenziale una condizione di franca obesità.

Nel corso della vita si è sottoposto a plurimi tentativi dietetici, alimentari e restrittivi,

ottenendo comunque un calo ponderale significativo di 30 kg, ma tuttavia riprendendo poi successivamente il peso perso,

quindi una sindrome da yo-yo e attualmente si trova in una condizione di obesità, per cui dopo un'attenta valutazione multidisciplinare coordinata dal professor Sarro,

quindi con psicoterapeuta e dietisti, il paziente è stato avviato al percorso bariatrico, pertanto è stato sottoposto agli esami preoperatori del caso,

la gastroscopia che qui viene fatta rutinariamente anche nei casi di sleeve gastrectomy anche se ad oggi le linee guida ancora non la indicano, magari di questo ve ne parlerà il professor Sarro, la sua gastroscopia era normale, negativa per patologia, per reflusso perreniatale o per patologia peptica e l'ecografia addominale negativa per patologia litiasica della via biliare.

Oggi quindi verrà sottoposto a un intervento di sleeve gastrectomy. Grazie.

Grazie a lei. Prendete qualche precauzione per l'induzione nei vostri malati?

Abbiamo tutti i dispositivi per la gestione di una via aerea difficile e imprevista.

Induciamo in questo caso in posizione supina, non modifichiamo la posizione del letto operatorio perché non sono prevedibili difficoltà.

Grazie, visto che io sono un anestesista vi ringrazio per queste precisazioni.

La collaborazione è fondamentale in chirurgia, in particolar modo anche in chirurgia bariatrica.

Non è possibile, secondo me, nel 2015 se non lavorare in corrette echipe, sia nella fase pre che nella fase intraoperatoria e postoperatoria.

Sono d'accordo.

Quindi se venga che ci sia a completare come lo è messo in vista oggi, secondo me è un segno di cambio di tempi.

resterò con voi finché non incomincia

la sessione degli anestesisti

no ti prego

va bene

ok

adesso ci laviamo e

poi riprendiamo va bene?

va bene grazie

volevo sapere

perché avete scelto questo tipo di intervento

bariatrico per questo paziente

e non magari

altre cose

cose, gestic bandage, altre cose, visto che è il primo intervento che fa in questo genere.

Esatto, la domanda secondo me è veramente fondamentale perché poi tutta la chirurgia

bariatrica gioca su questo concetto, cioè di riuscire a trovare per ogni paziente quello

che è l'intervento ideale. Diciamo che come noi, io sono membro del consiglio della società

italiana di chirurgia dell'obesità, nonché anche sono socio della SMIBS che è la società

americana. Diciamo che, come giustamente hai detto tu, attualmente salvo controindicazioni

particolari legate al paziente stesso, si tenta sempre di utilizzare perlomeno come

prima via la via meno invasiva come tipologia di intervento, per cui intervento in natura

restrittiva. Utilizzando i malassorbitivi, quindi il bypass anche se non è vero proprio

proprio malossorbitivo, il mini bypass o la diversione bidopancreatica solo in seconda battuta

o in situazioni particolari come nel super super obeso, così via dicendo.

In questo paziente la scelta della sleeve è maturata da una valutazione multidisciplinare.

Lui, come avete visto, sia da un punto di vista degli esami strumentali,

non presentava controindicazione ad alcun tipo di intervento, non ha malattia da reflusso,

non ha arnia iatale e non ha altre patologie infiammatorie croniche dell'intestino, per cui la scelta era tra un bendaggio e una sleeve gastretomy.

Nella valutazione psicologica, alla fine, quello che è emerso era che l'indicazione principale del paziente era quella di una sleeve gastretomy

che gli offriva, secondo la psicologa e secondo la sua valutazione anche nostra, quelle che erano le maggiori garanzie.

Di solito noi la sleep gastrectomy la indichiamo nel vendaggio gastrico, l'utilizziamo nei pazienti molto giovani, cioè tra i 18 e i 35 anni, questa come linea generale di condotta e con un BMI non superiore a 38-39, proprio perché il vendaggio gastrico richiede più degli altri una rieducazione veramente importante del paziente, quindi sul soggetto giovane.

Ma è un po' questo che ti volevo portare perché io ho moltissimi anni che vedo questo tipo di interventi, già da diciamo 20 anni e oltre e ho visto degli enormi fallimenti proprio perché per una scelta di un tipo di intervento dal punto di vista psicologico sbagliato proprio.

Cioè pazienti che fanno interventi magari minori, meno invasivi ma che poi non ti seguono per cui vanno per la loro strada e l'intervento diventa inutile.

Esatto, il problema fondamentale che ha fatto un po', ha reso un po', nonostante tutto ancora oggi il vendaggio gastrico è l'intervento che come numeri almeno secondo i dati della nostra società è quello con i numeri maggiori.

Però in realtà il fatto che venga fatto a volte in centri, perché dal punto di vista chirurgico il vendaggio gastrico è un intervento abbastanza semplice, richiede un giorno di ricovero e così via dicendo, però è il dopo che è importante, cioè è l'intervento chirurgicamente più semplice ma più difficile da seguire il paziente e che implica proprio questo follow up fondamentale che è necessario per tutta la chirurgia bariatrica.

Noi diciamo sempre al nostro paziente che l'intervento chirurgico non è una bacchetta magica, anzi tant'è vero che se noi mettiamo 100 come risultato finale nel vendaggio gastrico però sottolineiamo il concetto che il 70% lo fa il paziente e il 30% lo fa il vendaggio.

A volte noi infatti abbiamo cambiato un po' la gestione anche nel follow up di questi pazienti utilizzando un po' quelle che sono le linee guida australiane per cui il paziente segue i suoi controlli ma non più solo dal chirurgo che diventava un ambulatorio di, scusate il termine poco scientifico, stringi e allarga, ma viene visto in contemporanea dallo chirurgo, dalla psicologa, dalla dietista.

Ogni tre mesi proprio per portare avanti questo discorso multidisciplinare perché c'è sempre una componente psicologica sotto, c'è sempre un'errata condotta alimentare. Quindi questo è il concetto, veramente un intervento facile ma difficile da gestire.

La sliva perché in fin dei conti la sliva è sì un intervento restrittivo ma come sapete determina questa modifica a livello ormonale in particolar modo a livello del tasso di grelina per cui ha anche un gioco sicuramente più facile per i pazienti anche se è un intervento non facile da un punto di vista chirurgico, è un intervento che espone a dei rischi sicuramente importanti che quindi devono essere sempre valutati a seconda delle caratteristiche del paziente.

Ti ringrazio.

Grazie dottore.

vedete l'incisione è già larga

perché poi quello costituisce sempre

il nostro primo trocar

che è un trocar ottico

il paziente in questo caso

non è una reduced surgery

quindi è tecnicamente

in teoria più semplice

facciamo la nostra prova

gli altri

normalmente utilizziamo una tecnica

con 4 trocar da 10-12

e un trocar

da 5 mm che ci serve

per sollevare il lobo epatico sinistro

modifichiamo questa tecnica

se in preoperatorio

all'ecografia

il lobo epatico sinistro risulta ipertrofico

in questo caso mettiamo allora

un trocker da 12 con una manina

con un retratore epatico

se no abbiamo visto che il trocker da 5

è più che sufficiente

anche perché a volte poi operiamo anche in 2

e quindi come vedrete

viene sospeso

automaticamente

visto che sei

Io ho sempre avuto delle grosse litigate con i chirurghi per la velocità di insufflazione,

però sono felice perché col Verres più di un litro, un litro e mezzo non passa.

però anche se non facciamo il BRS

in qualche caso

abbiamo un'esperienza anche di entrata diretta

sempre attraverso questa via

sempre con un trocarottico

però il pneumoperitone viene gonfiato

sempre a un litro, litro e mezzo

non di più al minuto

nella fase iniziale

noi teniamo di solito una pressione

tranne nei grandi obesi

che è leggermente più alta

soprattutto negli uomini

di solito

intorno a una pressione di lavoro

fra i 13 e i 14

portata nel grande obeso

che vuol dire con un BMI sopra 50-55

ha sui 16

però generalmente lavoriamo con una pressione tra 13 e 14

che non ci ha creato mai grosse difficoltà

ok per il momento stiamo su quelle che sono

diciamo le indicazioni con le quali litigo io sui miei chirurghi

adesso vedete trocarottico

e siamo in peritoneo gli altri trocar che adesso vedrete posizionare sono posizionati

rispettivamente sempre trocar abbastanza alti e vengono posizionati a destra ea sinistra della

linea mediana i due trocar da 12 facciamo sempre un infiltrazione prima dell'incisione con una

Ma va bene anche per i chirurghi, perché chi incomincia è giusto che impari dei piccoli trucchi che sono importanti per il dolore, per il post-operatorio.

Questo è un lavoro d'equipe?

A maggior ragione. C'è un po' di grasso sul legamento.

In questi pazienti è abbastanza facile aspettarselo.

È come quando operi l'aneurisma e dici che parenti sclerotiche.

Il brutto è quando trovi il paziente mangro che entri e non vedi niente perché ha una tonnellata di grasso interno.

C'è la telecamera anche esterna, giusto?

No, adesso abbiamo l'interna.

Adesso tra due secondi, quando li abbiamo posizionati, vi facciamo vedere come li mettiamo tutti i trocker.

Utilizziamo dei trocker molto lunghi, che utilizziamo in tutta la chirurgia bariatrica.

E beh, penso che sia normale.

Questi sono i trocker che utilizziamo normalmente.

Normalmente questi sono i trocar della B.Brown, questo è il trocar epigastrico, che è un 5 mm, che serve proprio come retrattore epatico e in alcune fasi dell'intervento ci aiuta, soprattutto nella liberazione del fondo gastrico, può essere utile.

il trocar

che viene posto in ipocondrio sinistro

ed è il trocar da cui poi estraiamo

anche il pezzo

secondo me

come dicevi giustamente te c'è sempre da imparare

noi di solito facevamo un'apertura

proprio di un paio di centimetri

per l'asportazione del pezzo

l'anno scorso in diretta

c'è stato un chirurgo

non dico il nome che mi ha detto

ma no guarda che se fai una metodica

riesci sempre a tirarlo fuori

Devo dire la verità che da allora utilizziamo questa metodica, non allarghiamo più niente e lo stomaco esce. Per cui anche la diretta da Palazzini serve sicuramente.

Adesso forse Palazzini mi chiamerà e mi riprenderà. Allora, posizioniamo la Joan che ci tiene sollevato il lobo epatico di sinistra, anche perché a noi interessa vedere solo l'inserzione del pilastro.

Ha un bel peccatone, nonostante non sia particolarmente obeso.

Adesso facciamo la sleeve, utilizziamo quelli che sono gli elementi canonici attualmente presenti.

Innanzitutto introduciamo una sonda da 32 French che è già dentro, nello stomaco.

che ci serve, la mettiamo subito, prima mettevamo il sondino, in realtà adesso mettiamo direttamente la sonda

che ci servirà poi per la calibrazione della sleeve.

Partiamo, quindi usiamo una sonda da 32 French, partiamo dal piloro,

farò vedere bene il piloro, e misuriamo, corrisponde sempre più o meno a questo vaso, i 6 cm.

Viene marcato direttamente. La chirurgia soprattutto dello stomaco nel paziente obeso, soprattutto di sesso maschile, rispetto alla donna che ha molto spesso un notevole tessuto adiposo esterno, l'uomo di solito ce l'ha tutto dentro.

Quindi non è mai il caso ideale per iniziare la chirurgia bariatrica al sesso maschile. Questo è il consiglio che avevamo dato a me ma che in realtà trasmetto anche agli altri.

E però uno non può scegliere il sesso dei pazienti, opero solo le donne perché è più facile.

Poi ti rendi la sonda per favore? Nell'esofago. Adesso ci creiamo lo spazio, l'apertura della retrocavità, utilizziamo un bisturi a radiofrequenza che è il Kaiman, che utilizziamo in tutta la chirurgia bariatrica, nella chirurgia dello stomaco.

Se non vedete bene, sono io la telecamera, per cui di solito sono abituato a farmela tenere. Il chirurgo resta costantemente nell'intervento, in mezzo alle gambe, i due trocar operativi sono quello di tutto portato con l'inipocondrio sinistro, ecco che è stata aperta la retrocavità e il gas ci viene a dare una mano fondamentale.

Così almeno ha dormito tranquillo.

Cambiamo posizione, in questo caso adesso cambiamo la posizione del...

Non ti dà fastidio il fegato?

Eccola lì finalmente, strano perché lui non ha niente in anamnesi, l'importante è arrivare.

Aveva un grosso incidente in anamnesi.

No, però non aveva avuto condizioni addominali, ma vedi che siamo arrivati, adesso pian pianino ce la riliberiamo, ok, proseguiamo verso una via che conosciamo, poi tornando indietro libereremo quelle aderenze che ci sono subito alla retrocavitale, adesso quando in un momento in cui cambiamo il trocker della radiofrequenza, che penso che tra poco cambieremo, anzi adesso cambiamo, è fondamentale anche sotto liberarlo bene, deve essere proprio tutto libero lo stomaco, adesso perderemo qualche minuto a fare sto lavoro.

ci sono sempre minuti noiosi

nella chirurgia

questo qui è abbastanza

si fa l'anestesista

per voi no

ma è abbastanza normale

sicuramente questa parte

è una parte di isolamento

più o meno semplicemente

se senti dei rumori

non ti preoccupare

sono quelli che parlano vicino a me

si va benissimo

siamo arrivati alla nostra marcatura

Si discute molto se portarla a 4 cm, a 3 cm dal piloro, a 7 cm, non è una differenza, i dati in letteratura sono poi alla fine abbastanza sorrapponibili, per cui manteniamo quello che è lo standard più frequente che quello dei 5-6 cm dal piloro.

Poi molto importante è anche la valutazione iniziale, in questo caso perché l'introduzione della sleeve era stata inizialmente fatta come bridge da Michel Gagné verso la chirurgia di versione bidopancreatica,

Quindi nel grande obeso veniva diviso l'intervento in due parti, prima facciamo la sleeve e poi il paziente perde 70-80 kg e si fa la seconda parte, la parte monossorbitiva, in modo da dare anche da un punto di vista dell'intervento molto più semplice, meno complicanze eccetera.

Poi però in realtà si è visto che per molti pazienti era sufficiente la sleeve, diciamo un 80% dei pazienti ed ecco che la sleeve è diventata un intervento di scelta, ha una crescita del 300% nel mondo in questi ultimi due anni, anche negli Stati Uniti in cui era considerato il bypass gastrico come il goal standard, eppure i numeri stanno aumentando nettamente e sta diventando un intervento più diffuso.

Stiamo proseguendo nella liberazione.

Dottor Sarro, volevo salutarla e passarla a un mio collega perché io devo andare alla sessione degli anestesisti.

Mi dispiace molto, però va bene. Buona giornata.

Allora, è un collega che lei conosce, quindi un suo collega, non un mio collega.

Ok.

Ciao, sono Roberto Russo.

Ah, ciao Roberto.

Ho delle immagini, bene grazie, tu?

Bene, bene, poi stai, sto aiutando, mi sono rilassato, hai citato il mio aiuto ma io no.

Hai fatto bene, senti, ci sono delle immagini stupende.

Bene, mi fa piacere.

Anche se il caso, cioè come sempre, scegli il caso bello, dici questo qua, e cominci a dire che la parete, la retrocavità non era di quelle proprio che si aprivano al volo, però va bene.

Sono contento che le immagini si vedano bene, l'importante è quello.

Io non so di cosa avete parlato prima perché ero in un altro collegamento, come tu sai qua ci sono più monitor, la modalità del congresso è la stessa, in sala tanti monitor e tante trasmissioni in diretta.

Quindi non so di cosa avete parlato prima, quindi magari farò delle domande alle quali avete già in modo esauriente risposto e perdonatemi di questa cosa.

Vai Roberto, non c'è problema, te sai che sei un maestro per cui.

No, te ringrazio, ma tu sai che io di chirurgia bariatrica ne so molto poco. Mi sembra di capire che state facendo una sliva, prima di tutto.

Sì, stiamo facendo una sliva in un paziente con un 40 di BMI che è stato valutato da un punto di vista interdisciplinare, quindi con una valutazione accurata psicologica, dietologica e gastroenterologica e così via dicendo.

fa tutto il percorso e alla fine l'intervento ideale, ideale non esiste, che ci sembra migliore per lui, almeno nella valutazione dell'equipe, era proprio rappresentato dalla sliva.

Quindi se ben capito probabilmente non è un grande bevittore di cioccolata?

No, esatto.

E anche diabetico?

No, non è diabetico. Lui come comorbidità ha dei problemi ortopedici, però tu sai che anche nel diabetico la sliva ha dei buoni risultati.

Era quella la domanda, se vi aspettavate anche un miglioramento dal punto di vista metabolico, quello che la sliva ha dimostrato.

Sì, diciamo che noi abbiamo parecchi pazienti anche diabetici a cui per un motivo, diciamo che nel mondo l'indicazione principale nel paziente diabetico, soprattutto negli Stati Uniti che dettono un po' legge, è il bypass gastrico.

Però obiettivamente negli ultimi due o tre anni la sliva ha preso un ruolo importante anche in questo, noi abbiamo dei pazienti diabetici che per motivi non abbiamo fatto un bypass e devo dire che diabete di tipo 2 ovviamente, sto parlando minori di 10 anni, con tutte le caratteristiche adesso connesse danno degli ottimi risultati.

Infatti il problema sempre, come sai, è che avere una parte della beta cellula a riserva funzionale, perché se la beta cellula non c'è a riserva, anche questo intervento non dà dei grossi risultati.

Però il fatto che nella società americana di diabetologia è stato posto tra l'indicazione di abeti tipo 2 anche la possibilità di intervento chirurgico, secondo me questo è già un grosso passo avanti.

Allora sposta leggermente il sollevatore, aprela. Dicevo prima, forse tu ovviamente te lo sei perso, l'intervento lo sta conducendo il mio aiuto giovane, che ne ha già fatti ovviamente, e lo sta aiutando uno specializzando, proprio perché visto che non ci mandano in pensione è giusto che lavorino un po' loro.

Mi sembra corretto. Senti, per quel che ne so io di questa chirurgia, stiamo avvicinando alla zona più critica per quel che riguarda le possibili problematiche post-operatorie.

Sì, credi sì, nel senso che è uno stomaco non bellissimo, normalmente tu lo prendi e scivola, questo paziente ha questo stomaco che tende ad accartocciarsi un po'.

Un secondo solo che sto vedendo, adesso lui lo sta mettendo in trazione, un pochino meglio, cerchiamo di aiutarlo un po' di più.

La zona critica ovviamente è questa qua, è la zona critica per due motivi, nell'isolamento, perché qua arriviamo alla milza, quindi ci sono i vasi brevi,

quindi può esserci un problema intraoperatorio e poi la zona critica perché se deve essere veramente liberato bene, noi diciamo a libro la regione dello stomaco probabilmente ribaltato completamente per ottenere una sleeve corretta.

D'altra parte lasciamo sempre questo centimetro, due centimetri a livello della regione cardiale del passaggio esofoco-gastrico perché il rischio maggiore di questo intervento, lo sapete, è quello della fistola alta che nonostante tutto rimane sempre…

Quindi se ho ben capito, aprite dopo anche il cardiofrenico, incidete anche il legamento

Si, si, viene preparato il diaframma, il pilastro sinistro del diaframma, la slive può essere utilizzata anche come, ci sono ottimi dati di letteratura anche nella nostra casistica, come ottimo intervento, come reduce surgery dopo fallimento di bendaggio.

In quei casi lì a volte la liberazione per esiti cicatriziali della regione esofo-cardiale può essere un po' complicata e qualche volta non viene completata in maniera corretta per non correre rischi particolari.

E allora, un attimo, vedete c'è sempre questo fondone enorme per cui con calma viene messa in trazione, adesso ci faremo dare una mano anche, c'è sempre questa trazione del fondo che viene bloccata, adesso dobbiamo riuscire con caute manovre a ribaltarcelo per poterlo staccare.

Hai qualche trucco tuo proprio particolare per esporre questa zona?

Il trucco è adesso Domenico che prenderà il fondo dello stomaco, ecco perché non mettiamo la manina perché ci serve veramente anche un operatore,

il cuore tira su verso l'alto, lui prende un po' di più di mediale, il trucco, uno

dei trucchi è quello, vedi che è proprio incastrato sotto, è questo, partire sempre

dal basso, dalla regione diciamo pancreatica, che c'è questa lamina che ti fa la striscia,

che ti permette poi pian pianino di arrivare al punto cruciale, che è quello lì poi,

Poi è superficiale, può fare per strattarelli fino ad arrivare al punto clou.

Adesso lui cambierà posizione perché non lo sta tirando molto l'operatore.

Una volta che ha fatto questo passaggio, come in tutta la chirurgia, tu sei un maestro in questo,

è basato su trazione e contrattrazione, la paroscopia ancora di più.

Prendilo, mediale, molto bene.

l'insegnamento

che ci ha dato Romagnoli

che tu conosci molto bene

è proprio questo

quando tu hai preparato

per essere più libero

riparti da dietro

dal basso

questo è un trucco

se vogliamo a te che messaggio è questo

concordo

senti una domanda sullo strumentario

magari ne avete già parlato

voi state lavorando in B

non è una tridimensionale

voi guardate come noi

È uno modo dimensionale, no scherzo, è un HD ma non è una 3D. Abbiamo fatto qualche esperienza con la 3D però in prova.

Ti sembra ci sia qualche vantaggio?

Allora, devo dirti, sul nostro parere, hai visto il pilastro che viene liberato?

Sì, si vede molto bene.

Domenico abbassa un po' quel ferro, no, verso il piede del malato, così, bravissimo, ottimo, bene, adesso facciamo questo passaggino, ti stavo dicendo, secondo me la 3D ti dà un vantaggio nella sutura, se devi fare una sutura, può darti un vantaggio, io l'unico vantaggio che ho visto è questo qua, poi è ovvio, poi dipende,

Ho provato invece la 4K e anche quella dà una risoluzione pazzesca, non so se ne ho un'esperienza.

No, personale assolutamente no.

Però purtroppo solo provata, con i tempi che corrono di tagli.

È già qualcosa provarla.

Sì, sì, infatti possiamo provarla? Sì, sì.

Ok, questo è l'ultimo colpo.

Per la dissezione avete sempre usato questo tipo di strumento?

bariatrica, soprattutto per la sleeve e per il bypass utilizziamo questo strumento, abbiamo avuto della difficoltà iniziale perché aveva tutte queste aderenze per la creazione dell'apertura della retrocavità, però dicevo siamo in diretta ed è ovvio che è un problema, ci doveva essere, adesso la completiamo un attimino,

e usiamo la radiofrequenza

adesso non ti voglio dire

perché poi sai nel nostro mistero

oggi lo dico e domani vengo smentito stanotte

con l'utilizzo

di questa strumentazione

più come vedrete dopo

un rinforzo che noi non è un rinforzo

ma in realtà mettiamo delle clip

e io l'ho imparato a fare da Gagné

anche se poi lui l'ha abbandonato

otteniamo

ma direi che facciamo

basta

come vedete lo stomaco è

adesso ve lo fa vedere completamente libero

senti rinfresca la mia memoria

è il secondo ramo

della zampa d'oca più o meno

6 cm dal piloro

lo misuri sempre o prendi la zampa

o prendete la zampa d'oca come base

no no lo misuriamo

in questo caso è abbastanza

adesso

mandiamo giù una sonda

di quanti French?

32 French

la letteratura ormai è orientata

Tra 32, meglio 34-36. Noi facciamo una 32 e non stiamo attaccatissimi alla sonda come vedrai. Tanto non ci cambia, ci lasciamo dormire un pochino più tranquilli.

Senti credo che quello, correggimi se sbaglio, sia che questo sia un dettaglio tecnico importante, quello di riuscire a trazionare bene lo stomaco sulla sonda per evitare di lasciare una parete posteriore fondamentalmente molto più lunga rispetto all'anteriore, giusto?

Certo. Lorena, secondo che abbiamo finito il gas.

Sì, grazie.

A quanto lo tenete di millimetri di mercurio?

Ci mette un po' la sonda intanto Lorena? Tirala indietro un pelino, un centimetro, ancora indietro, indietro, ok, aspetta, praticamente vedi, ti rimane già il segno, te lo faccio vedere, della nostra sliver.

Dicevo operiamo, visto un pistola come quello della Ferrari, più o meno, utilizziamo come prima carica una carica verde, perché la regione dell'antro ha sicuramente documentato uno spessore maggiore.

In questo caso generalmente utilizziamo la Ecelon, non utilizziamo salvo situazioni particolari di rintervento Batteries Material, un po' perché ci sono degli studi, ma come sai questi studi fondamentalmente di Gagneco, l'uso del Singart, parliamo in maniera anche commerciale,

sono sicuramente estremamente validi sul controllo, la riduzione della percentuale della complicanza emorragica, ma non, c'è qualche studio che sembra orientare anche verso il rischio della fistola, però proprio standardizzato non lo è ancora, per cui dati i costi, ma fondamentalmente perché è importante quando utilizzate la suturatrice in questo intervento controllare dietro.

vedo che non

trazioni con qualche

strumento lo stomaco verso

personalmente

non lo facciamo, lo stendiamo bene

soprattutto vedrai sopra

facciamo una trazione posteriore

negli ultimi due colpi superiori

per evitare il fondo

per tenere lontano il fondo gastrico

adesso te lo facciamo vedere

però normalmente non faccio trazioni

aspettiamo i canonici 20 secondi

ormai è

altra cosa

preferiamo, ma proprio per scuola

cercare di dare

ci sembra che escono più armoniche

cambiare

la suturatrice

nei trocar piuttosto che

curvarla, questo come regola

capito? Poi vabbè

l'eccezione esiste, gli altri colpi

sono tutte cartucce, in questo caso

oro, in questo caso la suturatrice

scivola

nel senso che per gli ultimi in alto

Per gli ultimi in alto introdurrai la stapler da un trocar posizionato sulla sinistra del paziente, ho capito così?

Sì, sì.

Perché questo entra dal basso a destra, giusto?

Il primo colpo è dal basso a destra, esatto.

Gli altri colpi invece no.

Vediamo sotto, aspetta ti faccio vedere, controlliamo sempre sotto, ok vai.

dicevo che normalmente abbiamo una,

stendiamo un po' meglio la,

si, non è uno stomaco che è bello, di quelli che si lascia lì tranquilli,

tende sempre un po' a cartocciarsi.

Dicevo, il numero dei colpi ci dà anche un indice di come avviene l'intervento,

normalmente ci sono tra i 5 e i 6 colpi,

di 60

e poi queste sono

vedi che ce l'ha il fondo

passami quel

bene, fondo e via

tiralo un pelino

quella è la direzione

quindi stavolta dovremo girarla

tanto per proprio

per smentire la regola

no guarda è bestiale

l'anno scorso mi ricordo avevo preso un colon

destro, scelto, magro

di quelli che mai ho operato

aveva di tutti dentro

Adesso lui tende a passare sotto e a stendersi bene il fondo, vedi tutto il fondo che cade,

se no, ok, molto bene, vedi come scivola questo fondo, girati la suturatrice, in questo caso giriamo leggermente la suturatrice,

Domenico spostagli il fegato, fai sul diaframma, fagli vedere bene il diaframma, ok, giusto, così, poi magari la tieni anche un po', adesso andiamo a controllare se è stato preso bene tutto sotto, esatto, siamo al di là, vedi, ok?

Ok?

Sì, si vede molto bene.

Sposta bene sul diaframma, faglielo vedere.

Qui potremmo anche tirarla, però la lasciamo così che va bene.

La tiriamo poi nell'ultimo colpo di blu.

No, blu oro.

No, oro oro.

C'è ancora un po' di tessuto.

Un altro oro.

L'ultimo.

Eh, c'è un po' il fondone.

È la parte un po' delicata, eh.

Cioè bisogna proprio essere un pochino più...

Ok, via il fondo.

esatto, lì c'è l'esofago

lasciamo quel quadrettino di centimetro e mezzo

che secondo la letteratura

tutto sto fondone viene via

va bene, aspettiamo

i canonici

e adesso noi facciamo, ripassiamo

tutta la

sutura con delle clip

per l'emostasi

l'anestesista ci porta la pressione

intorno a valori un po' più alti

sui 130

perché il sanguinamento

della rima è sempre quello

la forbice

senti nessuna quindi

diciamo

struttura di rinforzo

soprattutto in alto

perché poi il problema

della fistola se c'è in genere là in cima

allora

noi abbiamo fatto

con Romagnoli

abbiamo studiato questo problema

per cui abbiamo fatto 100 casi

con una struttura completa

dall'alto lungo tutta la linea

con una sutura trasfissa

poi abbiamo fatto

100 casi

suturando solo la parte in alto

cardiale, quindi facciamo i primi

15 cm dall'alto

i risultati erano esattamente

sovrapponibili

per cui a sto punto

abbiamo deciso di non fare più nulla

se non questo

e quindi le clip sono solo per il problema dell'emostasi

esatto

usiamo queste clip

clip della Esculap, che se il nostro medico chirurgo ha imparato riesce a metterla abbastanza

bene, per la prima fase sicuramente la mettiamo sempre a livello della congiunzione delle

colpi di macchina, qui se vogliamo essere un pochino, vedi dove abbiamo girato la macchina,

C'è un leggero curva, l'hai vista? Se vogliamo essere estetici. È vero che lui la sta tirando e poi c'è la sonda dentro nel momento in cui la togliamo. L'importante è non fare un twister con la sutura.

Adesso quando togliamola si vea l'uta bene, perché poi il twister è la condizione che ci favorisce poi la stenosi, tra le complicanze non si cita molto spesso ma c'è anche la stenosi, che generalmente è un errore tecnico del chirurgo, c'è una sutura che inizia anteriore e finisce poi posteriore oppure va zig zag, purtroppo succedono anche nelle migliori famiglie.

Senti, con questo accorgimento, complicanze emorragiche?

Adesso se te la dico oggi sanguina, con questo accorgimento complicanze emorragiche praticamente in questi ultimi tre anni, quindi fai conto che noi ne facciamo una media di 120-110 di queste sleeve all'anno,

non abbiamo più aperta una per complicanza emorragica, abbiamo fatto in due pazienti, quindi due su 300 delle due emotrasfusioni e basta, risolto quindi con una terapia conservativa.

Voi oggi magari sono smentito, stasera la riapriamo, spero di no.

No, sicuramente no. E per ciò che riguarda invece l'incidenza della fistula, mi dicevi nessuna differenza fra tecnica con o senza sutura e quante volte vi è capitato?

Noi abbiamo avuto negli anni, diciamo quindi da Romagnoli adesso, quindi fai conto di circa 800-850 sleeve, abbiamo avuto una fistola medio gastrica, errore tecnico nostro e quella si è risolta, l'abbiamo riaperta in prima giornata e è andata via in quindicesima senza problemi particolari.

Abbiamo avuto una fistola in una signora diabetica 65enne qualche anno fa ed è stata e non è andata bene, questa paziente è rimasta, quello che non ti deve succedere è successa questa fistola, quindi protesi, controllo per intervento, drenaggio di tutto.

Alla fine era stata proposta una gastretomia totale, ovviamente ha fistolizzato l'esofago digiuno e la paziente è deceduta, questo 5 anni fa.

abbiamo avuto

recentemente una paziente che si era

ripresentata in settima giornata con febbre

gli ho detto è arrivata la mia fistola

perché poi la diagnosi è clinica

fondamentale

febbre perché tu gli fai il gastrografino

negativo, gli fai l'attacca

se è una cosa minuscola

mimo ma

però poi si è risolta spontaneamente

quindi non è mai stata documentata

lei dopo tre giorni la febbre è cessata

non dimmi da dove è venuta

ormai sono passati 8 mesi

per cui penso che il pericolo sia scantato

in parte hai già risposto

a quello che volevo chiederti

fai un controllo

di routine

con un graffino o no?

noi facciamo

adesso come vedrai mettiamo giù

sempre lo facciamo

poi il blu di metilene

sotto pressione

poi noi

ancora oggi tranne situazioni particolari

facciamo il controllo con il gastrograffino in seconda, non teniamo più il sondino a meno che il paziente non vada in terapia intensiva sotto il respiratore e allora impressione positiva e allora è meglio lasciarlo giù, se no no e rimane a digiuno i primi due giorni, fa il gastrograffino e pomeriggio a seconda giornata se il gastrograffino è negativo e non è comparso nessun problema particolare lo comincia a bere.

Nel caso di dubbio clinico di fistola, che è un dubbio clinico bianco che si alzano, febbre, dolore, paziente che vedi che non va bene, non sappiamo com'è la laparoscopia.

In quel caso lì facciamo l'attacca, se abbiamo dei dubbi io sono sempre dell'idea di mettere un'ottica dentro.

Adesso mettiamo il sondino, altri chirurghi sempre nell'ambito della chirurgia bariatica non fanno neanche il test col blu di metilene perché non vedono, addirittura dicono che il posizionamento del sondino, soprattutto se è indaginoso, può favorire un tentativo di fistola, non lo so.

Noi di solito riescono bene a metterlo, eccolo qui che è arrivato, fermo, fermo, vai col blu, vai, vai, vai, vai, vai, vai, bene, perfetto, adesso mettiamo una garzina di controllo, questo è il nostro atteggiamento.

E qualcuno adesso dà il blu di metilene, i francesi danno il blu di metilene o il mirtillo rosso in seconda giornata, se non esce dal drenaggio, però il blu di metilene per bocca l'abbiamo usato anche noi qualche volta quando per problemi tecnici il controllo radiologico magari capita di domenica perché l'hai fatta di venerdì eccetera eccetera eccetera, in quei casi lì facciamo il, lo diamo anche noi, però fa veramente schifo.

poi c'è il problema

non so se sei d'accordo

che se esce subito

ok

se c'è una roba che si raccoglie

e esce più tardi non sai se c'è una fistola

o una roba che viene fuori per altri motivi

è un limite specifico

ok

adesso mettiamo il drenaggio

mettiamo sempre il drenaggio

io ho tolto

alcuni drenaggi nel colon destro

nel colon sinistro

lo metto solo nel retto a meno che non abbia avuto problemi

nella sleeve lo metto

perché se poi sanguina

tutto quel sangue lì mi resta dentro

quindi preferisco

poi sai dipende anche se uno ha

una radiologia interventistica

estremamente valida

tanti fattori che non essere tenuti in considerazione

metti un tubulare

vedo

si un tubulare normale

quello che costa meno

e dicevo prima l'anno scorso abbiamo imparato

una cosa nuova qui in una diretta

a Palazzini perché noi premiavamo

per togliere il pezzo premiavamo

anche il peritoneo, la fascia

con una mini di due centimetri

in realtà c'era un chirurgo

che ci commentava

e diceva ma no ma se la tiri fuori

pian pianino facendo solo

un allargamento delle sottocute esce

sempre, in realtà è vero

non allarghiamo più niente ed esce

qualunque stomaco, tranne oggi

ovviamente

questo è il pezzo

adesso poi ve lo facciamo vedere

Lo inquadriamo, bisturi, allarghiamo la cute ed entriamo semplicemente col dito per divulsione, la cute viene allargata di circa un centimetro sul trocar più a sinistra del paziente, più laterale.

Può avere qualche difficoltà di più? Mi dai un cocker? Due cocker?

Quindi non hai aperto la fascia?

No, no, tranne quella del garza. Adesso se riusciamo vi faccio vedere il pezzo, si si, e vi fa vedere la sutura, arrivo, ovviamente come in tutte le chirurgie i trocar vengono tolti sotto visione, vedete il fondo gastrico, lo stomaco, la classica sleeve a manica.

ecco l'imponente è che la struttura non faccia questi giri

proprio per avere un twister

ok?

molto bene

se hai qualche altra domanda Roberto?

no, ti ringrazio

faccio i complimenti ai tuoi collaboratori

non è un intervento semplice

anche se così vedendolo sembrerebbe

soprattutto come abbiamo già detto per l'esposizione

per la presenza dei malati obesi di grandi masse

tutta l'equipe e non so se avremo degli

altri collegamenti con te perché io non

ho il programma davanti per cui se ce

li avremo ci risentiamo se no un saluto

grazie e complimenti ciao