MATERAZZI (P. MICCOLI) lobectomia sinistra con esame istologico estemporanea

Miccoli, mi senti?

Sì, sentiamo benissimo. Io sono Materazzi. Miccoli sta arrivando.

Bene, io sono Di Matteo.

Buongiorno.

Buongiorno.

Professore, buongiorno.

Buongiorno.

Speriamo di essere in orario con le vostre...

Ma penso di sì.

Ecco, siamo...

Vuoi dire qualche cosa sull'ammalato prima di cominciare?

Certo, è una signora di 42 anni che ha una nodularità del lobo sinistro di 3 cm, la tiroide ha un volume normale di 14 ml e il lobo destro è completamente normale indenne da noduli.

È stata eseguita una citologia su questo nodulo sinistro che è risultata microfollicolare.

Quindi è stata posta l'indicazione all'intervento di lobectomia sinistra con esame istologico estemporaneo.

Voi date un'importanza assoluta in questo caso di follicolare alla estemporanea?

No, assolutamente no. Devo dire che come lei sa purtroppo anche i nostri anatomopatologi hanno una percentuale di fallimento intorno al 10%, forse anche il 15% sull'estemporanea.

Però attualmente continuiamo ad eseguirla anche perché le indicazioni dei nostri endocrinologi per ora sono tali e in questo modo almeno nel 90% dei casi riusciamo a chiudere l'intervento così.

Anche io sono d'accordo sul fatto che sia tuttora di aiuto la estemporanea, anche se

fosse i fallimenti sono anche più di 10-15%.

Sono stato abbastanza basso come percentuale, anche perché dobbiamo tener conto dei focolai

presenti in maniera del tutto incidentale, collaterali al nodulo, che spesso all'esame

istologico definitivo vengono trovati, ma che non vengono visti invece all'estemporanea.

Capisce?

Spesso il nodulo risulta definitivamente benigno, ma si trova un carcinoma incidentale collaterale

al nodulo.

Allora, noi saremo pronti per cominciare.

È una lobettomia sinistra videoassistita, l'incisione viene praticata due dita sopra il giugolo, è un'incisione trasversa di un centimetro e mezzo.

Come sapete questo intervento è stato ideato da Professor Niccoli nel 1998 a Pisa, dapprima

per la paratiretetomia, vi vi assistite, poi sviluppato e esteso anche la tiretetomia.

È un intervento che si basa su una semplicemente retrazione esterna, quindi non necessita di

insufflazione di gas, quindi un intervento considerato endoscopico, ma con una fase

anche aperta. La prima fase è identica all'intervento tradizionale, cioè la ricerca della linea

alba e quindi la separazione dei muscoli pretiroidei. Questa è una fase che viene

viene fatta, viene condotta unicamente sotto visione diretta, naturalmente in questa fase

bisogna stare attenti a evitare il minimo sanguinamento, soprattutto a carico delle

vene jugulari anteriori e che nello spazio ristretto ovviamente potrebbero aumentare

le difficoltà, però trattandosi di tiroidi piccole con noduli piuttosto piccoli non c'è

neanche una grande deviazione della linea alba, quindi tutto sommato al più delle volte

risulta piuttosto semplice reperirla e quindi poi anche separarla. Come vedete io sto già

visualizzando il lobo sinistro con il nodulo che comincia ad emergere e comincio a caricare

progressivamente i muscoli pretire dei da quel lato. La paziente è posizionata sul

letto operatorio in posizione naturalmente supina ma senza iper estensione del collo questo ci dà

dei vantaggi in termini di dolore post operatorio però si garantisce anche una maggiore profondità

della camera operatoria ora io ho messo un nastro grande tipo armi nevi a caricare i muscoli

pre-tiroidei e posiziono l'altro nastro sopra il lobo tiroideo stesso, quindi sto guadagnando

il mio spazio operatorio, sto dissecando la loggia sinistra e vedo già il nodulo presente.

E il massimo diametro dei noduli per applicare questo metodo?

Allora, il massimo diametro per noduli solidi, quindi noduli solidi è di 3 cm, forzatamente 3,5 cm in caso di nodulo benigno.

Quindi qui siamo al limite?

Qui siamo al limite, 3 cm. In caso di nodulo cistico, cistico vero, non di quelli parzialmente che magari sono difficili da aspirare, teoricamente si può anche forzare un pochino l'indicazione perché con un nodulo di 4-5 cm un ago aspirato della lesione può ridurre notevolmente il diametro.

Quindi a questo punto io ho la loggia tiroidea completamente dissecata con il piano vertebrale che sto indicando con la spatola, i muscoli pre-tiroidei dal lato sinistro separati dal lobo e il primo passaggio obbligato è il peduncolo superiore.

Non so se le immagini sono buone.

Sono buone le immagini, si vede bene.

Mi sto dissecando come vedete il peduncolo superiore e dai muscoli pretiroidei e dalla laringe e quindi a questo punto io applico il mio Ultrascision.

si vede molto opaco

applico il mio Ultrascision naturalmente avendo cura di mettere la lama inerte

contro il laringe per evitare qualsiasi minimo danno da riscaldamento

sia nei confronti dei muscoli sia anche e soprattutto nei confronti della branca esterna della laringea superiore

Questo è il ramo posteriore del peduncolo, come vedete bianco, che io sto per terminare.

In questo modo noi possiamo effettuare una sezione del peduncolo superiore tenendo sotto controllo ravvicinato i vasi,

che come vedete attualmente sono completamente sezionati e chiusi, quindi non sanguinano.

Questo è un vantaggio di questo strumento che grazie al suo meccanismo di amostasi ci permette di stabilire anche in base ai nostri dati, ora siamo intorno alle 1500 tirodettomie, se non c'è un sanguinamento immediato è veramente difficile avere un sanguinamento dopo una, due o tre ore.

Questo è il peduncolo fatto, quindi io adesso ho il polo superiore che è completamente libero, come vedete, e mi posso dedicare alla ricerca del nervo ricorrente, quindi cambiando posizione con la telecamera.

Ecco, adesso io ho abbandonato il peduncolo superiore e sto guardando il lobo quasi in maniera ortogonale, diciamo, come lo guarderebbe un chirurgo che sta al lato sinistro del paziente.

Quindi ho l'esofago qui davanti a me e cerco il nervo ricorrente che naturalmente deve correre nel solco tracheosofageo, non lo voglio insegnare a nessuno, e che infatti si fa trovare qui puntuale.

Allora, io non so se la trasmissione dei colori vi permette di vedere il nervo, che io sto dissecando ora per evidenziare meglio.

Sì, ma è evidente, il nervo, si vedono anche i piccoli gassi che corrono sopra il nervo.

Benissimo, quindi qua davanti una vena media.

Quindi a questo punto io cerco di dissecarmi il nervo il più possibile, quindi lo sto seguendo verso il punto di entrata, eccolo qua, col suo vasa nervorum che corre longitudinale.

Il mio scopo è quello di riuscire a dissociarlo il più possibile dal lobo per evitare una eventuale trazione durante l'estrazione poi del lobo.

e naturalmente il secondo scopo è anche quello di identificarne la posizione

perché poi il mio intervento proseguirà sotto visione diretta

una volta che ho estratto il lobo stesso.

Come reperi anatomici, ribadisco, abbiamo la carotide qua che io sto ora dissecando,

quindi la carotide sulla destra, l'esofago, il nervo e il lobo.

Ravesciate un po' più dritto e vediamo.

Questo è il polo superiore che avevo precedentemente dissecato.

Questa è la trachea, stavo cercando la paratiroide inferiore che peraltro potrebbe essere nel

corno timico, noi non andiamo a cercarla di forza nel corno timico quando non la vediamo

completamente libero che si divide in due branche, una anche mediale, forse esofagea

e quindi mi preparo all'estrazione del lobo che faccio sotto visione diretta. Il collega

che è all'endoscopio, ora userà l'endoscopio solo per mostrarvi in maniera ravvicinata

l'estrazione, nel caso in cui non ci sia una trasmissione diretta abbandonerebbe l'endoscopio

e gli sarebbe d'aiuto nell'estrazione, quindi questo è un intervento che può essere effettuato

con tre chirurghi, questo è il lobo tiroideo nella parte apicale con il teduncolo fatto,

io perfeziono il teduncolo.

Volevate un attimo ripetere qual è la patologia perché alcuni sono arrivati in ritardo, un

pochino il caso clinico, mentre continuate.

La signora è una signora di 42 anni che ha una tiroide di volume normale misurata ecograficamente 14 ml e un nodulo nel lobo sinistro di 3 cm.

L'ascitologia del nodulo è risultata micro follicolare, quindi è stata posta indicazione all'intervento.

Grazie.

Il nostro intervento consiste in una lobettomia sinistra con esami istologico estemporaneo perché come concordavamo con il professor Di Matteo purtroppo anche se c'è un alto indice di fallimento attualmente almeno presso qui la nostra struttura continua ad essere quasi obbligatoria.

salvo che non ci sia un colloquio con la paziente

e una decisione a priori di effettuare una cireretomia totale d'amblè

ma non conoscendo naturalmente la natura reale del nodulo

quindi un atto terapeutico da stabilire

Quindi diciamo per voi c'è stato quasi un ritorno a questa estemporanea

perché per un po' l'avevate anche voi abbandonata o no?

No, per quanto mi risulta non l'abbiamo mai abbandonata. Io ora sto tagliando la parte mediale del peduncolo, cioè quella che va verso il lobo piramidale. Il mio scopo è quello di liberare il lobo sull'istmo per permettere una rotazione migliore del lobo.

Eh sì, sarebbe opportuno, anche perché ce l'è sempre l'ana, quindi nel caso il nodulo sia o sovrastimato o meglio sottostimato oppure ci sia una difficoltà all'estrazione, si può anche tagliare parzialmente i muscoli presi dai dei ma per una misura di pochi millimetri, questo ci aiuta un po' nell'estrazione.

In tal caso tirate fuori prima il nodulo e diminuite il materiale poi che dovete tirare fuori?

No, non esattamente.

Se vogliamo chiarire un attimo, ho capito che non è così,

vogliamo chiarire un po' perché il messaggio non si era capito bene.

No, no, va bene.

Dai un altro tracce, dai.

No, non l'avevi lasciata.

L'avevi lasciata tutta, no?

Cosa c'è?

Eh?

Quello io.

e va rilassata un po', se forse è possibile.

In questa fase è molto importante anche che la paziente sia ben curarizzata,

perché la trazione dei muscoli è importante.

È importante, sì. Io adesso sto sezionando l'istmo della tiroide per guadagnare una maggiore rotazione del lobo, quindi sono dalla parte ovviamente opposta del nodulo e in questo modo riesco a estrarlo in maniera piuttosto atraumatica.

Quindi adesso il lobo è praticamente tutto fuori, e io posso continuare la mia lobotomia come se stessi facendo una teledetomia aperta.

Naturalmente ritrovo il mio nervo che mi ero dissecato endoscopicamente, non so se ora riuscite a vedere, questo è il nervo ricorrente nello schermo ma che io vedo...

Non lo vediamo bene anche noi, l'avremmo visto ancora meglio per via endoscopica.

Diciamo che non c'era più magnificazione.

Si vedeva addirittura la suddivisione che tu ci avevi mostrato.

Questo è un intervento che noi stiamo utilizzando anche con i nostri studenti qua a FISA perché come per tutti gli interventi endoscopici, lavaroscopici, può essere un intervento valido anche a scopo didattico.

Un studente di medicina può vedere il nervo ricorrente come io non ho mai visto finché non mi hanno fortunatamente accettato.

io innanzitutto non mi ero presentata

perché io sono Anja Pezzolla

da Bari, cioè sono qui a Roma

ma lavoro al Policlinico di Bari

il professor Miccoli mi conosce bene

questo problema di magnificare

il ricorrente anche per gli anestesisti

è un fatto molto carino

lo vedono anche loro e sono contenti

si vede adesso meglio il nervo

completamente libero

ecco vedete il nervo

io sto

quindi a questo punto l'intervento è quasi finito

perché adesso io

competerò l'alubettomia

Rimanendo a una distanza di 3-4 mm dal nervo, quella considerata valida per evitare i minimi danni da riscaldamento della temperatura.

Posso fare qualche domanda?

Certo, volentieri. Io se posso rispondere.

La domanda era, so che quello che ci aveva detto il professor Miccoli qualche mese fa, avete esperienze con questa tecnica videoassistita con il nuovo strumento altra suoni col focus?

Focus, ovviamente siamo stati fortunati a provarlo per primi, abbiamo fatto il trial di prova, però l'abbiamo provato sulle tiroide aperte perché per come è fatto, anche se è perfetto per la tiroidectomia aperta, purtroppo non è adatto alla chirurgia endoscopica per la sua conformazione.

sarebbe utilizzabile magari nella fase aperta

ovvero quando noi abbiamo tirato fuori il lobo

però francamente anche la valutazione dei costi

e certo non se ne possono aprire due per un'intervento

abbiamo capito il CS14 per la fase endoscopica

siccome già il CS14 si rende un servizio egregio

allora a questo punto io vi vorrei mostrare

quello che abbiamo fatto

Qui c'è la trachea, qui c'è l'istmo resecato a metà, quindi abbiamo fatto una lobo-ismetomia.

Il nervo ricorrente fa il suo percorso, entra in laringe.

Io ho lasciato un piccolo frammento, come di solito facciamo in questi casi,

chiamiamo la nostra tiroidotomia la tiroidotomia quasi totale.

Anche in caso di carcinoma papillare preferiamo lasciare almeno un piccolo frammento che ci preservi dalle complicanze.

Quindi io a questo punto chiudo e aspetto l'estemporanea.

Sì, grazie. Allora ci ricolleghiamo più tardi con voi.

Grazie a voi per l'attenzione.

Grazie.