Trattamento mini-invasivo dell'ernia iatale permanga: la robotica è un valore aggiunto? M. De Prizi

Trattamento mini-invasivo dell'ernia iatale per mania, la robotica con valore aggiunto? Deprizio.

Buongiorno signori Presidenti, signori Moderatori, un po' di imparazzo a parlare dopo il professor Ancona di esofago e di ernia iatale, comunque ce la metterò tutta per portare appunto la nostra esperienza.

È un paziente di 68 anni giunto al pronto soccorso per un dolore toracico acuto, poi nella storia interrogandolo aveva avuto delle disfagie, dei disturbi, era un agricoltore quindi quando saliva sul trattore respirava male.

Quindi ha fatto un'attack torace addome e è venuto fuori la sorpresa, questa dislocazione erniaria di tutto lo stomaco, parte del dodeno con un atteggiamento anche di torsione.

Dopo aver fatto anche una manometria, che qui non ho, abbiamo posto l'indicazione di plastica dell'oiato antireflusso secondo Nissen Rossetti con l'uso del robot.

Abbiamo fatto una laparoscopia explorativa per valutare la riducibilità dell'ernia e dello stomaco in addome, come appunto si vede, e valutare anche l'entità del danno per decidere poi se applicare una protesi oppure fare una plastica diretta dell'oiato.

Fatto questo, verificata la possibilità di ridurre bene lo stomaco in addome, facciamo il docking robotico, questa è la valutazione dell'oiato, va bene come dicevo prima, e comincia il tempo robotico.

Il tempo robotico, apertura della parts flaccida del piccolo mento tentando di risparmiare appunto il ramo del vago.

Utilizziamo sulla destra l'uncino e sulla sinistra una pinza bipolare.

Sono andato a cercare di scoprire subito il pilastro per orientarmi perché effettivamente il paziente anche per la sua obesità

era un addome molto stretto, molto corto e quindi era anche un po' difficile il riconoscimento dei piani anatomici.

La liberazione appunto del pilastro da entrambi i lati, l'uncino è uno strumento che ci consente anche queste manovre delicate

di poter coagulare e individuare bene le strutture e poi sono passato allo scollamento del sacco erniario che però poi ho dovuto resecare e asportare in un secondo tempo perché era adeso alla pleura di sinistra e non riuscivo a individuare bene il piano e temevo di poter fare una lesione pleurica.

Quindi ho resecato a un certo punto il sacco, poi l'ho recuperato come si vedrà alla fine per distaccarlo definitivamente dal piano della pleura.

Questa è la parte successiva, non è proprio in successione temporale, però per far vedere che poi ho recuperato il sacco erniario e l'ho distaccato dalla pleura.

L'aiuto, il quarto braccio come vedete del robot sotteso dalla garzina trattiene l'oiato e l'aiuto con una pinza a traumatica aiuta a trattenere le strutture.

Questa è la fase, ritorniamo un attimo alla preparazione dell'oiato, preparazione del piano posteriore e ovviamente la fase successiva è il sottopasso dell'esofago con una fettuccia.

Qui c'era un lipoma che dava un po' noia, che poi veniva dalla parte di là e quindi è stato un po' indaginoso trovare il piano perché non riuscivo a vedere bene il vago posteriore.

Quando l'ho visto poi mi sono avventurato a sottopassare il tutto, mettere la fettuccia per appunto trazionare in basso la giunzione e completare la plastica dell'oiato.

Visto che i due pilastri si accostavano bene abbiamo poi deciso di non applicare un mesh, di non applicare una protesi e quindi di fare una plastica diretta con un prolene non riassorbibile di 2.0, 3 punti staccati.

Ecco direi che in questo sicuramente il valore aggiunto del robot oltre che nella parte di dissezione per la visione tridimensionale, per la possibilità di salire bene anche nel mediastino a vedere le strutture, anche nella fase di sutura e di plastica diciamo che l'aiuto del robot è un valore aggiunto fondamentale.

La plastica antireflusso, non c'è stato bisogno di selezionare i vasi gastrici brevi perché lo stomaco era già tutto stirato e quindi c'era stoffa abbondante per fare la plastica che confezioniamo ormai come abitudine,

come nei casi che ha fatto il dottor Sbrana, che è stato con noi per alcuni anni, sempre con un filo non riassorbibile, monofilamento, tre punti staccati, l'ultimo dei quali anche comprendendo la parete esofagea.

E' stata calibrata, noi introduciamo in esofago una sonda da 32 French, a volte anche un gastroscopio ma in questo caso era una sonda grande, un sondone da 32 French e questo è il controllo radiologico in seconda giornata.

Il paziente è stato dimesso in quarta giornata e si è rialimentato progressivamente con dieta semiliquida e attualmente sta bene, è privo di sintomi.

Commenti?

Complimenti per questa presentazione. Due domande.

La sicurezza che in questo iato non ci voglia un supporto protesico, io non sarei così sicuro.

la seconda cosa

che ti avevo detto Angelo

non me ne sono scordato

intanto a questa domanda

allora

il dubbio è venuto anche a noi

infatti

l'oiato era grande

qui non si vede nel filmato varie prove

di accostamento perché se

i due pilastri non

tornavano al loro posto oppure

trazionavano avevamo già pensato

di poter mettere un mesh

una protesi

Francamente quando è possibile per abitudine cerchiamo di comportarci così, recidive non ne abbiamo avute.

Purtroppo abbiamo visto anche un caso in cui il mesh e la protesi ha dato qualche problema, quindi è stata forse anche un po' la paura di posizionare un mesh perché a volte non vanno molto bene e poi effettivamente se occorreva in un oiato che non si accostava o che comunque rimaneva lontano l'avremmo comunque messa.

L'altra domanda che mi è ritornata in mente è se fai sempre la resezione del sacco.

Sì, quando mi riesce perché a volte questi sacchi arrivano nel mediastino, arrivano alla vena polmonare inferiore e quindi lì si rischia di andare in una situazione drammatica.

Però quando possibile, e devo dire che in questo il robot dà un pochino più di sicurezza nelle manovre, di eleganza nel gesto, di precisione, quando è possibile sì perché si evita magari delle raccolte mediastiniche, si evita un po' di problemi nel posto operatorio.

Quando ha descritto la plastica ha stressato il fatto che ha usato la seta, qui c'è stato invece un monofilamento, è indifferente o c'è un motivo?

Si fanno i nodi più facilmente con un filo intrecciato.

In laparoscopia devo dire che il prolene è un filo un po' noioso.

Non vuol fare un commento?

Quindi devo dire che in questi casi noi la protesi l'avremmo messa, le protesi tipo le crura soft, quelle aperte, giusto per rinforzare in qualche modo quei due o tre punti di sutura posteriori, perché nella nostra esperienza senza il tasso di recidiva è stato maggiore.

quindi ci comportiamo in questo modo e devo dire che con queste protesi che sono diverse in passato

si è usato un po' di tutto, si è usate protesi di polipropilene, i veri drammi si sono visti con altre protesi forse

questa qua sembra proprio perché è un rinforzo solo posteriore che non dia grandi disturbi

e per giunta quando ci sono questi casi con tutto lo stomaco in torace

Noi usiamo anche fissarlo con uno o due punti alla parete gastrica anteriore, tipo una gastropessia, perché reintervenire dopo un intervento di questa fatta, le assicuro, perché prima ho fatto vedere i reinterventi per la carlasia, l'anno prossimo parliamo dei reinterventi per l'ernia iatale che non sono andati bene, non è assolutamente una cosa semplice.

Quindi se si può fare qualcosa di piccolo, di semplice, che riduca il rischio di recidiva, penso che vada fatto.

Grazie.

Bene, grazie.

Ci abbiamo altri?

Vorrei fare l'ultimo commento su quel punto interrogativo che credo sia opportuno per il valore aggiunto del robot.

Perché io da qualche anno posso utilizzare il robot nella struttura che adesso mi ospita.

E mentre trovo un valore aggiunto nella chirurgia del retto da parte del robot, non ho mai fatto un'ernia iatale perché ci vogliono sei trocar probabilmente per fare quell'intervento che ha fatto lei.

Sono sei trocar, ho contato bene. Quindi già questo pone un'antitesi rispetto al vantaggio di annodare o di fare una dissezione un pochino più mirata.

Ecco, quindi credo che sia giustificato conservare un punto interrogativo.

Perché noi lo riserviamo a casi di questo tipo, non per una Nissan normale.

Grazie.