FIRENZE ernia bilaterale

che ha una caratteristica che in alcuni casi potrebbe essere positiva ma in questo caso non so tanto

perché ha un BMI di 23, poco superiore a 23 quindi è magrissimo

e in questi casi insomma il peritoneo è estremamente fragile, non ha riparazione laparoscopica

quindi vedremo, però abbiamo un ottimo operatore che è il dottor Failace

che verrà aiutato come aiuto dalla dottoressa Masci

dicevo questo paziente di 70 anni

così magro

che ha una modesta

BPCO

ha anche difficoltà alla deambulazione

perché ha una stenosi del canale vertebrale

prepariamo una clip

della colecina

e non c'è di altro

che ho scritto nello tiro

e metto parola

siamo ancora in una fase

che stanno curando

la situazione del campo operatorio

mentre gli operatori sono già lavati

io parco faccio la sutura

alla fine della sutura lo rimettono

la loro esigenze

ce ne vogliono un'altra

strumentista

avete mangiato si?

si si

ci fa piacere

perché noi no

non vorremmo farvelo pesare

ma insomma voglio dire

vediamo un attimino

se ne vogliono un altro proviamo

Paolo che

tenga pronta una clip

Paolo, ma perché è un magro costituzionale lui, quindi può permettersi qualsiasi cosa.

Però ho mangiato solo dolce.

Neanche un bicchierino di vino, niente?

No, no, no, niente, per stare attenti.

Clancy, la cosa non va tanto bene.

Non ci siamo ragazzi, non ci siamo, non va bene così.

Ezio, c'è un sottofondo di qualcuno che sta dicendo così che è meglio che non diciamo in diretta.

non lo so chi è

io non lo so

l'operatore

vediamo di non

di non sbilanciarci

su qualche cosa

la clip

i trucchi sulla clip non li vogliamo sapere

i trucchi sulla clip

non li voglio sapere

comunque se vogliamo dare un attimo

un'occhiata al paziente vi renderete conto

di quanto è magro questo soggetto

io non è che sia grasso

c'è un addome abbastanza disteso

sembrerebbe

che ha ceduto proprio

io direi che

possiamo pitturare

la mia presentazione l'ho fatta

lascerei la parola

Fai l'agio sei pronto?

pronto possiamo pitturare

senza altro buongiorno a tutti

ve lo passo

Iniziamo a preparare il campo.

Allora è un'ernia, abbiamo detto bilaterale, vedete la posizione del paziente.

Gentilmente l'anestesista ha ceduto la nostra richiesta di posizionare tutte e due le braccia parallele al paziente

per il semplice fatto che durante l'intervento la presenza di un braccio esposto all'esterno dà fastidio.

quindi normalmente nell'ernia bilaterale noi i bracci li teniamo tutti e due paralleli al corpo

nell'ernia monolaterale viene solo esteriorizzato il braccio nella stessa parte dell'ernia

Claudio, metti il ricevitore fuori dal camice professore, attacca gli uovo fuori

però ora sentiamo bene

sentite bene?

benissimo

ok, proviamo un po' adesso

Prova, prova, va bene? A posto? Perfetto, grazie a voi. Allora noi iniziamo, bisturi. Innanzitutto buon lavoro. Grazie mille. Iniziamo l'induzione del pneumo con ago di Verres, potete far partire il gas.

ma riusciamo poi a vedere Gaetano

che alcuni di noi andranno via

lo state facendo preparare

no no no Gaetano

poi lo vediamo

è ancora qua

è ancora qua

fatti vedere

per gli ultimi ma non è giusto

se mi inquadra anche con l'ottica

la paroscopica

ci togliamo il pensiero

un po' sporca l'ottica

un attimo che adesso vi inquadro

Gaetano eh

adesso adesso

metto a fuoco

Francesco Fidanzia sai che ha detto

che ci fa Gaetano a Firenze

eccolo qua

lo vediamo benissimo

è venuto in bicicletta

diglielo Francesco

è venuto in bicicletta

metti la mascherina

sono sempre pugliesi

allora andiamo noi

il primo trocar viene posizionato

a livello della cicatrice ombelicale

il paziente è molto magro

e anche un po' disteso l'intestino

si si vedeva

anche lo stomaco

andiamo giù di testa

potete mettergli un sondino e sgonfiarlo?

Ha una distensione intestinale non indifferente.

Qua si vede già la regione inguinale destra e la regione inguinale sinistra.

Pulisco l'ottica.

Purtroppo quelle ansie intestinali riuscite a abbassarmi un po' giù il paziente in Trendelenburg, per cortesia?

Allora, il primo trocar è stato posizionato a livello della cicatrice ombelicale.

gli altri due trocar vengono posizionati

in considerazione di un'ernia bilaterale

a livello della linea ombelicale

ok?

si

me ne da un altro da 12 allora

trocar ce li fai vedere da fuori?

si adesso ve li faccio vedere da fuori

se mi date le immagini esterne

ok perfetto

allora

in un'ernia monolaterale

ammettiamo un'ernia monolaterale destra

vengono posizionati due trocar da 12 e uno da 5 leggermente più basso dalla parte opposta

mentre in un'ernia bilaterale preferisco averli un pochettino più alti

perché nella dissezione di questa regione il trocar posizionato leggermente più basso

mi può dare fastidio, la camicia soprattutto, poi è un paziente molto magro

È fondamentale valutare anche la distanza tra ombedico e puber per decidere come mettere i trocar.

Perché devo portare dentro due reti e preferisco avere la posizione favorevole nel trocar dove va l'ernia, dove va la rete.

posizionando due reti

si però per comodità

preferisco avere anche perché questa

è un'ernia con bella grossa

avere un trocar che mi agevoli

il posizionamento della rete

poi vedrete il perché

allora iniziamo

mi date

un cigno e la forbice

a noi ti chiederemo

si si si fate pure

didattico

No, no, no, ora tocca a te. Anatomia dall'interno, punti diretti, le fasi che le intervengono.

E mi fammi vedere un attimo.

Fa finta che devi far vedere. Ha un giovane che deve pronunciare l'ernia.

Puliamo l'ottica. Facciamo così. Va benissimo. Grazie per la posizione.

Dall'altra parte, amici, è il legamento.

Allora, riuscite a darmi un po' più di inclinazione ancora? Riusciamo, grazie.

Grazie, allora iniziamo una forbice anche, la forbice deve essere collegata per piacere, purtroppo abbiamo le ansie intestinali che ci danno fastidio un po' e quindi spero, ok, iniziamo con l'anatomia, un attimo che mi collegano le forbici, ok, alle elettrobistori,

Allora, anatomia della regione inguinale, vasi espigastrici, stamattina li avete sentiti nominare più volte, anello inguinale interno, qua si vedono bene i vasi spermatici, la componente del funicolo, i vasi spermatici e a questo livello,

Emi, fai vedere, scusami, il deferente. L'area delimitata dal deferente, dai vasi spermatici, è un triangolo e viene soprannominato il triangolo del disastro perché passano i vasi.

Lateralmente ai vasi spermatici abbiamo un'area trapezoidale, ve la sto indicando, che deve essere posta molta attenzione per la presenza dei passaggi e delle fibre nervose.

Forse qua ne vediamo una e quindi assolutissimamente queste aree non devono essere posizionate delle clip.

Indietro, residuo dell'arteria ombelicale, vai più medialmente Emilia e se riesco a farvela vedere purtroppo abbiamo le anse.

Qua c'è la vescica che è vuota, tendenzialmente noi non facciamo mettere il catetere, chiediamo solo una minzione preoperatoria.

Guardando la regione quindi possiamo già dire la presenza, forse questa non è da considerare un'ernia perché c'è il pneumoperitoneo, quindi potrebbe essere una lassità dell'anello inguinale più che altro.

Ma qui abbiamo un'ernia diretta e qua un'ernia crurale, qua ci sono i vasi femorali, si vede quel violaceo, la particolare attenzione sarà nell'isolamento di quest'ernia.

La prima fase è l'apertura del peritoneo che preferibilmente deve essere fatta in prossimità dei vasi epigastrici, sconsiglio di farla sui vasi epigastrici, una manovra di questo tipo potrebbe essere fatta ma è meglio evitarla perché se la coagulazione tocca i vasi epigastrici poi abbiamo un sanguinamento.

Allora preferisco stare magari lateralmente e aprirlo a questo livello.

Qualche centimetro l'anello è qua, anzi stiamo un pochettino più bassi.

Fammi vedere dove è l'altra ernia.

Sto guardando dove sono i due difetti erniari anche per valutare l'apertura.

Starei un po' più su perché sto guardando questo difetto.

Grazie perché mi hanno posizionato un telino.

normalmente di scuola

siamo abituati a usare i pedali

della coagulazione a piedi scalzi

quindi di solito

noi prendiamo l'anello inguinale interno

questa volta prendo come riferimento il cedimento

diretto, quindi la apro

qualche centimetro sopra

il segreto non è subito

far la dissezione ma

dopo aver aperto il peritoneo

sfruttare l'entrata

il gas

della CO2, qua si vede molto

molto meno perché il paziente è magro, quindi non ha tessuto adiposo, però come vedete

si è già scollato fino a qua. Iniziamo ad aprire il peritoneo, mi sposterò lateralmente,

ritengo che sia più che sufficiente, adesso mi sposto medialmente ovviamente stando attento

a quello che vi ho detto prima, ai vasi epigastici, cerco di scollarmeli e di lasciarli cadere.

I vasi epigastrici sono comunque un repere, prima perché come nell'ernia tradizionale ci identificano anche la sede del difetto e secondo sono la guida anche per arrivare sul funicolo spermatico a livello del legamento.

Allora, qui vedete, si vede già la fascia trasversalis, è un'ernia diretta. Il primo repere anatomico noi l'abbiamo identificato, i vasi epigastrici. Il secondo repere anatomico, questa è una persona magra, si vede, è il legamento di Cooper.

A questo livello, vedete il biancastro? Lo vedete? Si vede, io non ho ancora aperto il peritoneo.

Ovviamente l'ernia diretta mi impedisce di vedere subito il legamento di Cooper. Io l'ho visto adesso perché il paziente è magro.

Quindi prima devo ridurre l'ernia diretta e poi potrò andarmi a ricercare il secondo reper anatomico.

Quindi la prima manovra è continuare ad aprire il peritoneo e poi andare a evitare il legamento di Cooper.

Questa è la fascia trasversalis, io la inizio a ridurre delicatamente, si scolla, ho ridotto il sacco erniario, diretto, e adesso vado alla ricerca del mio legamento di Cooper.

Eccolo qua. Adesso ovviamente il colore bianco perlaceo lo vedete bene. La corona mortis mi chiedono qui, dovrebbe essere qua sotto, vedete? Questa è la corona mortis.

Io potrei fermarmi, io sono già al tubercolo pubblico, se mi date l'immagine esterna un attimo per farvi vedere la dissezione con la luce così vedono gli strumenti, ecco avete l'immagine, date un po' più luce così possono vedere la luce di sala un attimo per cortesia.

Ok, se voi guardate il mio ferro, guardate come si proietta, io sono già andato nell'altra direzione, siccome è un'ernia bilaterale, spegnete pure la luce, date pure le immagini interne, mi spingo anche oltre il tubercolo, perché comunque quando andrò dall'altra parte dovrò fare, va indietro Emi che vado a riprendere, scusate, dobbiamo comunque andare a fare la dissezione anche dall'altra parte.

Quindi mi porto un attimino avanti, ok, indietro, allora, vasi e pigamiti, dritta l'ottica, adesso vado a valutare la regione inguinale, abbiamo visto che comunque il cedimento erniario non dovrebbe essere grande perché il sacco non sembra di grosse dimensioni.

E intanto mi preparo anche il piano per la rete. Vedete i nervi qua che passano? Vedete? Ecco quello che vi dicevo, da proscrivere l'utilizzo per il fissaggio, cioè il posizionamento di clip, sparate qua, sparate qua perché ovviamente l'intrappolamento del nervo è a rischio di una nevralgia post-operatoria.

Io adesso sto cercando di andare a ridurre quel piccolo sacchettino che si vedeva, però non lo considero un'ernia perché vedete si ferma qui, tenete conto che noi abbiamo un pneumoperitoneo.

adesso io stacco anche questa zona qua

qua devo stare attento

perché sono in prossimità dei vasi epigastrici

ok

ho staccato la mia parete

scusate un attimo l'emostasi perché

soprattutto in laparoscopia

se si sporca un po' il campo

non vedete più

adesso vorrei ridurre

non è questo

scusate che c'è la piastra da controllare

scusate un attimo ma

abbiamo un problema sulla piastra

Allora io devo dire che ho avuto due maestri

e quindi iniziare per me è stato facile

perché le primi casi era un'ermia come questa

un'ermia diretta

quindi voi avete visto la riduzione del sacco

non ha richiesto particolari attenzioni, ernie piccole, quindi l'inizio era quello, è stato quello e poi ovviamente man mano a dado adagio ho affrontato sempre casi più difficili.

E' ovvio che se oggi noi guardiamo le indicazioni, che non sono poche per la chirurgia laparoscopica dell'ernia, come in questo caso la bilaterale, la recidiva, è ovvio che proporre a una persona di iniziare un intervento con una recidiva non mi sembra, o una acrurale come questa.

Ciao, sono Francesco Pidanza, volevo chiederti, all'inizio hai fatto un approccio con 3 trocar da 12, non mi sembra che sia di vostra abitudine, per la diretta?

per la diretta

allora il discorso che io in questo modo

con questo trocar di destra

porterò la rete subito in questa

posizione

quindi questa è la posizione giusta

e ok

il mettere il trocar da 12 dall'altra parte

che quando dovrò posizionare la rete

a sinistra

questa pinza mi permetterà di prendere la rete

e portarla al cooper

è proprio una questione di dirette

di rendere le cose più agevoli

per tutti e veloci

Ovviamente se fossi stato a casa mia avrei utilizzato due trocar da 10 e uno da 5, poi a discrezione dell'operatore era da scegliere quale utilizzare da 10, se quello di destra o quello di sinistra.

Perfetto, siamo capiti.

Adesso sto cercando di staccare il peritoneo dal funicolo, vai un po' più vicino.

Stai andando alla ricerca del lipoma del funicolo.

L'ipoma del funicolo qua, ma non mi sembra, giustamente, vediamo, potrebbe essere questo, ma è molto magro il paziente, vediamo.

Giustamente l'osservazione è giusta, soprattutto noi l'abbiamo notato negli sportivi, dove magari la punta d'ernia può essere,

ecco questo però non penso che sia, vediamo quello lì, imbattuto.

è piccolino

a volte quando fai una diretta

quando hai una diretta chiara, limpida

certo, certo, però

non tratti

il lipoma

no, no, ma è giusta

la regione obliqua

va sempre esplorata

perché magari non c'è l'ernia

ma c'è questo lipoma e che poi il paziente

io posiziono l'oralete

la posiziono davanti qua

quindi questo glielo lascio, può dire ma a me

me la sensazione della pallina o della dell'ernia io ce l'ho ancora qui stiamo vedete proprio c'è

il piano di separazione tra il funicolo i vasi e il lipoma ecco questo lo possiamo considerare

mi sembra l'unica lipoma presente a questo livello e lo riduciamo questo è il suo funicolo mi sembra

che adesso, questa è la componente funicolare

mi sembra che sia

pulito, qua vedete il deferente

che lo si vede anche da questa parte

vediamo un attimino

volevo liberarmi un po'

di più il peritoneo

qua, per il posizionamento

della rete

la tecnica

che vi propongo oggi

è il posizionamento

di una rete in sede

preperitoneale

inguinale con fissaggio con colla di fibrina, però chi ci conosce abbiamo anche un'altra

possibilità, quella di ricostruire, mediante l'utilizzo di una suturatrice meccanica, la

EMS, l'anello inguinale interno. Sono le due tecniche che noi abbiamo sempre utilizzato

per la riparazione delle ernie inguinali.

Come scuola non amiamo parietalizzare la rete e fissarla con clip metalliche.

Preferiamo a quel punto utilizzare di principio la colla di fibrina.

E sulle riascordibili?

Il problema è che preferiamo utilizzare la EMS.

cioè noi siamo proprio legati alla ricostruzione dell'anello

poche parole

io adesso fammi vedere per chi non lo sa

la tecnica prevede adesso devo finire la preparazione

il posizionamento della rete davanti a questo livello

però volendo io visto che sto lavorando sul funicolo

ve lo faccio vedere non lo preparo

posso prepararmi la parete posteriore del funicolo

e a questo punto passare sotto la rete

Quindi ricostruire anche noi l'anello, quindi le due branche saranno a questo livello e vengono fissate con la clip e senz'altro il punto del legamento di Cooper sarà il secondo punto per fissare in modo importante la rete.

Perché non utilizziamo, perché anche se sono reti riassorbibili, la nostra preoccupazione è comunque il posizionamento in questa area qua.

con la EMS sì

e quindi è un altro vantaggio

mentre se noi usiamo

delle clip riassorbibili

la colla no, devo usare la sutura

a casa mia

ve lo dico in un'ernia bilaterale

aprirei una EMS e la colla

e quindi fisserei

sul cooper due clip qua

la rete, colla di fibrina

tutto il resto, due clip

anche dall'altra parte e poi

Poi il peritoneo però lo chiudo con la clip per velocizzare i tempi.

Adesso andiamo a dedicarci un attimo alla regione crurale.

Qui vedete il sacco.

Adesso io devo nella dissezione stare attento a una cosa, che superiormente e medialmente sono tranquillo.

Lateralmente no, qua ci sono i vasi.

Quindi delicatamente cerco di spostarmeli.

Devo stare anche attento quando uso delle fonti di calore, a questo punto chiedo il crochet per cortesia, anche se non so se è un'ernia, però preferisco, sto cercando di farmi il piano, però vedo che forse non mi serve, con caute manovre.

Ecco, in presenza di un'ernia incarcerata, si è spento l'elettrobistori, scusate, ma oggi sono io che blocco tutti i dispositivi elettrici perché è il microfono.

Un attimo, scusate che stiamo riavviando l'elettrobistori.

Quindi qui stiamo facendo la liberazione, l'abbiamo già liberata, vedete, manca solo questo che vorrei anche un po' coagularlo.

Questa è la lacuna crurale, qua vediamo se vi riesco a far vedere la vena, comunque a questo livello, quindi è un'area molto delicata, corona mortis, ecco in un'ernia crurale incarcerata l'approccio deve essere con il crochet aprire l'anello crurale però medialmente,

Ovviamente se fosse stato così qua prima avrei bruciato i vasi della corona mortis con l'abriporare per evitare sanguinamente e quindi aperto farei la dissezione.

Posso andare? Allora sezioniamo l'ultimo pezzettino.

Io ho liberato anche la regione crurale.

Se volete, scusami mi vai indietro che prendo un attimo il peritoneo.

Purtroppo c'è l'intestino che dà un po' di fastidio però vedo che.

Qua siamo in regione otturatoria. La dottoressa Masci, uno degli ultimi pronto soccorsi che ha fatto, ha avuto il piacere di farmi operare un'ernia otturatoria incarcerata con un'ansia intestinale.

Qua è la regione otturatoria a questo livello. Vediamo l'anatomia, vasi epigastrici, anello inguinale interno, ernia inguinale diretta, regione crurale con quella piccola ernia crurale, legamento di Cooper fino al tubercolo pubico.

Allora noi abbiamo preparato il piano, abbiamo ridotto tutte le componenti erniarie, adesso dobbiamo preparare ancora un attimino il peritoneo a livello funicolare.

Vorrei staccarlo un pelino per far salire un po' su. Ecco è questo. Allora nella parietalizzazione porto molta attenzione allo scollamento e alla preparazione del piano. Adesso mi è venuto qua il dubbio che non ci sia un altro lipoma anche qua, però qua ci sono i vasi dentro, quindi non è un lipoma. Siete d'accordo? Qua ci sono solo vasi.

del funicolo

però questa non la vado a trattare

allora, io sto preparando

il piano perché

a differenza della tecnica dove io

ricostruisco l'anello inguinale, quindi la rete

la posiziono sotto

nella parietalizzazione

non voglio che la rete

qua si sollevi, vedete?

la prova che io faccio, fammi vedere che se io porto

il peritoneo alla chiusura

qua io vedo libero, quindi so che

la rete rimarrà in questa posizione

che non me la trovo sollevata, quindi io sono soddisfatto della preparazione inferiore, adesso vado a fare lo scollamento superiore, scollamento superiore, fammi vedere, gira l'ottica così, perfetto, io lo sto spingendo molto dall'altra parte,

Ma per il semplice fatto che dopo farò l'ernia dall'altra parte, quindi mi porto avanti e poi creo uno spazio che non mi dia problemi nel posizionamento della rete.

Vai indietro, fai vedere di qua. Ok, io ho preparato il piano, fammi vedere qua sotto, vedete che se io sollevo questa regione rimane a posto, quindi sono pronto per posizionare la rete.

Io dovrò andare a coprire quindi questo difetto obliquo esterno, il diretto e la crurale.

A differenza della chirurgia open dell'ernia dove giustamente esistono varie tecniche in base all'ernia e via dicendo,

in chirurgia la paroscopica la tecnica è solo questa e sempre va a coprire tutti i difetti erniari.

Preparo la rete, adesso arriva, il difetto è molto ampio, la rete è un'ultra pro, ha una doppia componente intrecciata, monocryl e polipropilene,

non so se volete dare le immagini esterne, se no vi faccio vedere, questa è una dimensione 10x15, si vede?

Ok, io la rimpicciolisco in lunghezza anche se io ho un difetto, metto reti molto grosse, quindi il mio maestro mi sgrida sempre che esagero sempre, soprattutto quando le preparo a lui.

Ok, papera. Allora, quello che vi dicevo, perché ho scelto questa opzione per comodità di diretta di posizionare i due trocar? Perché? Perché io quando posiziono la rete so che questa parte qua va messa sul legamento di Cooper e quindi io qua così la vado a posizionare.

Quindi questo trocar mi aiuta a posizionare la rete sul legamento di Cooper.

Dall'altra parte, se mettevo un trocar da 5, non avevo la stessa agevolezza.

Quindi è stato proprio un problema di rendere più facile questa procedura,

visto che siamo anche in diretta.

Vedete, io ho portato la rete, la rete è piegata in due, sul legamento di Cooper.

A questo livello la rete è grossa, come al solito.

Devo riaprirla, purtroppo le reti con le maglie grandi molte volte le clip, le pinze si incastrano nelle maglie, portiamola un po' più giù, è proprio grande, mi ha un attimino, sì, fammi vedere, anche perché ha un difetto proprio di parete, quindi voglio proprio,

e la sto cercando di tirarla giù

ma purtroppo rimane

ecco

vai ce l'ha fatto

sei ottimista

noi ti dobbiamo sostenere

allora

dovrebbe essere a posto

fai vedere sul cooper

ok

se la rete è posizionata bene

fa venire voglia

visto che siamo stati ottimisti

Sì, fa venire voglia di non fissarla una rete posizionata così, però adesso la fissiamo con la colla.

Allora, indietro, fammi vedere, vedete che se io sollevo quello che vi dicevo, il peritoneo, la rete rimane qua, non me la trovo sollevata qua, perché il rischio è che poi le spinte me la facciano sollevare.

Quindi iniziamo così, ok, colla di fibrina.

Non fai l'incisione, parietalizzi gli elementi, no?

Allora, sì.

La lasci così?

Allora, sì, la lascio così.

Nella parietalizzazione noi non tagliamo mai, mi dai un attimo la papera?

Non tagliamo mai la rete nella parietalizzazione, nella tecnica che utilizziamo con colla di fibrina.

La lasciamo così, mentre se io dovessi fare la ricostruzione, quello che vi dicevo con la suturatrice, avrei praticato un taglio da questo livello a qua e questa branca qua, l'inferiore, sarebbe passata sotto il funicolo.

ovviamente le due branche aperte sarebbero state chiuse con la posizione di 4-5 clip a cavallo tra le due reti

quindi questo permette di ancorare la rete perché noi non usiamo così le clip

perché i punti di fissaggio potrebbero essere questo e qua

però io qua non mi fido a mettere clip perché c'è il triangolo del dolore

quindi il rischio è che questa parte della rete possa essere spostata

Nella nostra esperienza siamo partiti proprio a fissarla sul cooper e poi tre clip ai lati e non qua. Le recidive che abbiamo avuto erano proprio perché la rete a questo livello si spostava.

Se noi ricostruiamo l'anello, l'anello fa da blocco della rete, quindi anche se qua noi non fissiamo con clip, la rete di qua non si può spostare, mentre parietalizzandola, io la rete l'ho sistemata, mi dà la colla e quindi posso adesso praticare la mia applicazione della colla.

ovviamente

la rete questa è una rete

a maglia larga e quindi agevola

l'utilizzo della

colla di fibrina perché passa

all'interno della maglia

vedete che passa

se io uso una rete con una

maglia più grossa

rischio di dover

non applicare la

colla così ma portarmi

sul margine e farla cadere per

precipitazione mentre io così

mi metto lì vedete che la colla scende

nel tessuto grassoso e rende

e fissa la rete

ovviamente viene fatta

sul suo perimetro, adesso di là l'ho fissata

posso andare qua

un punto che noi utilizziamo per fissarla

è l'area

del disastro

scusate ma va indietro Emi, c'è il colon

il piccolo intestino che veramente

ci dà fastidio

scusami anche sollevo

avete messo fuori la posizione del paziente

si si l'abbiamo inclinato ma purtroppo

Purtroppo le anse del piccolo intestino si muovono a questo livello.

Qui c'è il triangolo del disastro che con le clip non verrebbe mai utilizzato.

Io qui applico la mia colla e ce l'appoggio sopra.

E quindi è un punto importante di fissaggio della rete.

Senti, hai esperienza di colle sintetiche?

No, ho iniziato a provare dei cianoacrilati ma non abbiamo ancora un'esperienza di dire i vantaggi, i pregi e i difetti.

ovviamente è una procedura che

richiede un po' più di pazienza

perché non è che io sparo e me ne vado

devo star lì un attimino a far sì

che è uscito il troca

prova a vedere

ok vai

che un attimino la colla di fibrina agisca

e faccia il suo effetto

soprattutto

è vantaggioso in queste reti

diciamo

a maglia larga

vedete io la vedete che proprio si distribuisce

sul piano

tra rete e

ok sono pochi cc

normalmente io uso

per una

riparazione di un'ernia

un cc

qui me ne hanno aperte 5

quindi le sto

usando ma

ok mi pulisce un attimo la punta

adesso voglio vedere

in regione crurale

mi da la pinza

scusate per le anse ma non riesco proprio a

non devi scusarti

come tu poverino che lavori con difficoltà

noi vediamo

se avete le immagini allora sono contento

un attimo, mi dai il cigno?

scusate se mi sentite anche dire

cigno e papera ma è l'abitudine

per me questo è il cigno

ve lo dico così lo sapete

e questa è la papera

è l'abitudine che ho trasmesso subito

a Francesca che è la strumentista

che ringrazio

si è adeguata subito

infatti quando glielo ho detto

mi ha guardato un po' come questo fa il cacciatore, non lo faccio il cacciatore, l'ultimo punto lo facciamo sul cooper, più che altro non tanto sul legamento di cooper perché la colla non tiene, ma sulla parte inferiore dove c'è il grasso, non ha senso mettere la colla sul legamento, lo si fa in questa regione dove c'è del tessuto grassoso.

E così noi abbiamo coperto tutte le regioni, mi da una papera così vi faccio vedere, l'anello inguinale interno, la regione crurale, la regione diretta.

Se avessi avuto un'ernia otturatoria avrei sagomato la rete un po' ad L in modo tale che la branca l'avrei spinta molto più in profondità.

Scusate se è staccata la... ok, più in profondità.

Qui ovviamente ho esplorato la legione, non c'è, mi fermo qua.

Basta, questa è la prima, andiamo dall'altra parte.

La sutura la rimando alla fine.

Vedete, io posso chiudere perché durante la sutura ridurrò un attimo il pneumo peritoneo che così mi aiuterà a fare la sutura.

Ci spostiamo un attimo dalla parte opposta, evitando la scialitica in testa.

Grazie.

Un attimo di pazienza che c'è il cambio di pedali, sedie e via dicendo.

L'ermia sembra più una diretta anche qua.

Vedete?

Le immagini le avete, no?

Sì, sì, abbiamo immagini.

Ok, adesso vediamo di sistemare ancora le anse.

Dammi una papera e il cigno, un attimo, che volevo spostarle.

Ok, vediamo se riusciamo a lavorare così, però.

Va bene.

Forbici collegate.

E mi metti dritto l'ottica.

Raddrizziamo l'ottica, eravamo girati.

E anche qua riprendiamo il discorso di prima.

L'anatomia, i reperi.

Vasi, scusate ma mi puoi dare un po' di fianco destro, vediamo se magari le anse cadono un po'.

Allora, vasi pigastrici, regione inguinale, anello inguinale interno, vedete che qua anche qui c'è questo minimo accenno,

ma non la considero un'ernia, vediamo un attimo, vediamo se, ah però, ma non mi sembra, però vediamo dopo.

Quindi vasi epigastrici, quindi il cedimento è a questo livello, forse potrebbe stare ancora una crurale, no, qui c'è il cuper, potrebbe essere qua, vediamo adesso quando apriamo il peritoneo.

Ok, questo è il triangolo, purtroppo non so se riesco a farvelo vedere, i vasi spermatici e il deferente me lo aspetto a questo livello.

Qui c'è anche una aderenza col sigma che lascio e non stacco, anzi mi aiuterà a far cadere il peritoneo.

Anche qua inizio ad aprire, ecco qua che vedete, qui si vede meglio, avete visto?

La CO2 entra e mi aiuta a scollare i piani.

Mi sa che forse qua c'è un lipoma più, vediamo, iniziamo a aprire un po' di più.

Io mi fermo sul residuo, il residuo è qua, quindi perché ci si ferma sul residuo? Perché è un punto importante perché dopo abbiamo la vescica, quindi a questo punto è meglio non esagerare nella dissezione mediale.

Io so che fino al residuo posso muovermi con tutta tranquillità.

Ecco, attenzione anche qua, il residuo ha dei vasi, se dovete magari ampliare l'apertura ricordatevi che molte volte sono pervi quei vasi e quindi conviene sempre bucarli, bruciarli scusate, coagularli prima di sezionarli.

L'elettrobistori? No. Scusate perché è suonato un allarme in sala mentre schiacciavo il pedale.

Adesso io ho l'impressione, adesso vediamo, che questa sia una piccola tenda che mi dovrebbe già portare all'area che avevo preparato dall'altra parte.

Vediamo. Vedete? Io sono già arrivato dall'altra parte. C'è la rete, quindi adesso mi preparo anche a questo livello la dissezione.

Ovviamente se la rete lì è accartocciata la sistemerò, qua il legamento di Cooper, aspetta che sono il peritoneo, c'è un peritoneo talmente sottile, non ho capito cosa,

Cosa? Sì, no, mi chiedevano qui che la... vedete che io ho messo una lette che già va a coprire l'altra regione, quindi mi aiuterà anche questo.

Forse questa però la... non so, adesso vedo un attimino. Fai un attimo, Emi, vai dall'altra parte. Riesci, fammi mettere...

Posso tagliare un attimo?

Sì la posso ritagliare, adesso devo vedere, fai vedere, girami l'ottica, tutta girata, preferisco farla di qua perché vedo, ok vai dall'altra parte Emy, se mai ne taglio un pezzettino l'asporto questo pezzettino che mi dà fastidio, quello però non è un problema, anzi lo facciamo subito così, ci togliamo, se no mi dà fastidio poi quando devo posizionare l'altra.

che cercherò di mettere più piccola questa volta

perché qua il difetto è molto più piccolo

va indietro Emy

adesso provo un attimino

vedete mi sono fatto il piano

ok

andiamo a vedere la regione qua

allora questa è l'ernia diretta

vediamo la regione crurale un attimo

qua mi sembra che ci sia anche qua

forse un piccolo impegno

vediamo

preferisco

eh sì

vedete che c'è un impegno anche in crurale di qua

Allora cerco di staccarmelo. Devo sempre stare attenti a quello che vi dicevo prima. Medialmente, superiormente posso fare delle caute manovre e devo stare attento quando mi sposto lateralmente perché ho i vasi iliaci.

Questo paziente è un pochino così, in virgolette, rilassato.

Sì, sì, questo ha proprio...

Ha più una debolezza di parete.

Sì, proprio di depurezza, sì.

Però mi sembra che...

Perché tu stai lavorando, mi sembra giusto che tu lo stai considerando.

Per una vera ernia crudale...

Certo.

Sì, sì.

Qui c'è una debolezza da tutte le parti.

Eh, un po'...

Sì, ha debolezza lì il paziente.

Ha debolezza, ma qua...

Sto valutando se ridurlo o no, eh.

o se bloffermarmi perché

c'è l'avena

attendo anche consigli dalla platea

nel senso che vogliamo capire

è grasso o linfologico

adesso qui io devo stare attento

perché

allora vediamo un attimo

dammi una papera che provo a toccarlo

mi sembra grasso

ho l'impressione che sia grasso

forse quello

quello sotto

no è tutto grasso questo qua

e però poi dopo mi dicono

anche se parietalizzo il grasso lo posso lasciare

però il problema

è che io non so se questa

poi gli da, era il grasso di prima

in regione inguinale

se lo lasciavo dava un colpo di tosse

questo se dà un colpo di tosse va dentro

può darmi ancora un'ernia

cioè il paziente mi dice non mi hai operato

ma hai lasciato l'ernia

è questo che io mi fermerei qua guardate

in questo piano

che sto, mi collega

il cigno

condividiamo anche noi

non mi piace

se fossero stati linfonodi ma non mi sembrano

allora il mio discorso è

il discorso che facevamo prima

se io lascio questo vanno dentro ancora

perché io la rete gliela metto sopra

quindi qua c'è il rischio che va dentro

allora quantomeno riuscire a

se piano piano

ce l'hai lo spazio

questo è il lipoma

invece quello no

quindi io mi fermerei sul lipoma

ecco vedete questo è l'ipoma che si impegnava questo è grasso lo lascerei lì ok perfetto ok

quindi questo l'abbiamo risolto adesso volevo andare a prepararmi questa regione vedere un

attimino qua che ho l'impressione che anche qua forse un po di più ci sia anche l'ipoma però non

non lo so, adesso vediamo, mi dà la forbice collegata, le do io il coso, ok, allora, io vedo il sacco che ha questo livello,

mi proporei di aprire qua e vediamo. Ecco, nella riduzione, visto che è un corso di un'ernia obliqua,

Il presupposto durante la dissezione che si deve tenere conto è che finché io faccio una dissezione da superiore, da mediale a laterale, non incontro il funicolo.

Quando inizierò a portarmi in profondità incontro il funicolo.

Ma io ho qui l'impressione, adesso vediamo, che ci sia un lipoma anche di qua.

Vedete?

Sembra fatto con lo stampino.

Aspetta, voglio aprire un po' di più e vedere.

No, qui no, questo è un del funicolo, vediamo, prima facciamo questo allora.

Ecco, in questa dissezione dove mi porto medialmente, qui devo stare attento soprattutto al deferente,

che io penso che sia questo.

Io adesso qui sto trovando un piano di separazione tra il funicolo che è qua e il mio lipomino che è qua.

E allora io mi metto a questo livello e inizio la separazione.

Sei in sala? Ezio?

Sì, sono in sala.

Sì, è in sala Ezio.

Che ci dici di che lo dico? È pronto di là?

Di là?

Hai già preparato?

No. Vediamo prima qui che finisca.

No, ma noi non vogliamo passare di là. Vogliamo capire se è già pronto di là.

Sì, ma di là poi prepararlo ci vuole poco. Quando incomincio a posizionare la rete qua, incominciamo a occuparci di là.

Come mi dicono qui che i tempi devono essere più brevi. Se voi potete già iniziare a preparare la rete là, sarà meglio.

Allora cominciamo adesso a preparare, ok?

Ecco.

Senta, quella lì, la telecamera lì, possiamo portarla di là.

Eccolo qua il lipoma, vedete?

Ecco.

Adagio adagio.

Il funicolo è qua.

e qui c'è l'ipomino questo è il funicolo e qui c'è la componente lipomatosa vedete adesso si

vede il piano giusto guardate il piano di di separazione e sui qui devo stare attento di

non entrare dentro il funicolo quindi me lo scollo e cerco di portare questo lo posso anche togliere

a questo punto che è talmente poco

ecco lo togliamo dalla cavità

ok

io direi che qua

siamo a posto

prepariamo la parte sopra

non ho preparato questa qua

no è già pronta

facciamo la laterale

un attimino

adesso la rete vi prometto che la

magari la metto un po' più piccola

fai vedere mi va indietro che scollo

allora

ritorniamo all'anatomia

Poi se volete già preparare di là, base epigastrici, funicolo spermatico, anello inguinale interno, questo è il legamento, poi il cedimento diretto, legamento di cupera a questo livello, la regione crurale.

e poi adesso che devo ancora preparare

perché non sono sceso

girami l'ottica, brava Emi

devo andare sulla

a staccarmi questo pezzettino

perché qua andrà a cadere

la mia rete

e quindi qua

ho

la regione plurale

indietro

si, soprattutto

Soprattutto in laparoscopia, vedete che io insisto molto, vedete, io so che devo chiudere, qui si solleva troppo il funicolo, la rete viene sollevata.

Allora voglio prepararmelo ancora un po' meglio, staccare ancora un po' di più il peritoneo, se no non sarebbe corretto, se no rischio che la rete poi lì, mentre se dovessi ricostruire l'anello inguinale per me questo sarebbe già pronto di piano.

Purtroppo volevo farvelo vedere ma non è presente la suturatrice che utilizzo normalmente e quindi con la EMS se io dovesse ricostruire l'anello a questo punto passerei dietro al funicolo cioè lo preparerei la parete posteriore e quindi la rete pretagliata avrebbe una branca che va dietro al funicolo e una superiore poi l'avrei chiusa.

si datemi la 10x12

prendo una rete un po' più piccola

intanto mi preparo il piano

vedete quello che vi dicevo

io sollevo ma il funicolo deve rimanere giù

perché se mi rimane su

non va bene

scusate queste anse ma

io direi che sono pronto, sto aspettando la rete

è già pronta, scusate

e di là stanno già preparando?

si di là stanno già preparando

mi pare che il paziente è già sul lettino

questa è una 10x12

12, io la rifilo un attimino, sempre la rete che avete visto prima, basta, papera, no ce l'ho qui, ok, papera, perfetto, ecco perché, adesso vedrete il perché, ho posizionato il trocar da 10, vedete, io arrivo e la mia rete, adesso qua si è girata, aspettate un attimo, la posso posizionare, vedete, già nella sua posizione,

Era questo l'unico dato di rendere agevole questa manovra per la diretta.

La rete è quella di prima, solo che è un po' più piccola e si vede, mi sembra, più che altro per come si è disposta.

Ecco fatto, vedete la differenza, prima era proprio grossa, anche perché se voi immaginate che la rete dall'altra parte è arrivata da questa parte.

la rete, anche qua colla di

fibrina e la fisso, io ho finito

poi chiudo il peritoneo con una sutura

ok

allora noi chiudiamo il collegamento

noi vogliamo vedere

Gaetano Lo Grieco perché noi moderatori

ai presidenti stanno già andando via

quasi, noi in aula c'è

tanta gente

noi abbiamo purtroppo un aereo

e io onestamente vorrei

almeno salutare Gaetano che ha dei fans

qua in aula

io vi saluto

vi ringrazio per l'attenzione

e per questa sala

che non rivedremo

ringraziamo tutto il personale di sala

anestesisti e tutti quanti

mi associo anch'io perché sono stati proprio

disponibili e fantastici

un applauso dalla sala

ecco

Grazie, ora passiamo nell'altra sala.