G.B. CATALINI Nuove tecnologie in chirurgia laparoscopica:SILS

Sono Fulvio Manzi, relazionerò al posto del dottor Catalini.

Lei è?

Fulvio Manzi.

Allora sì, lavoro presso il dipartimento chirurgico dell'ASUR, zona territoriale 10 di Camerino,

il direttore del dottor Catalini.

Oggi vedremo un breve scorso sulla nostra esperienza con la SILS,

quindi con la chirurgia a singolo accesso incisionale.

e abbiamo iniziato questa esperienza nel luglio del 2008

come vedete facciamo un'incisione di circa 2 cm

in corrispondenza dell'ombelico laddove i tre foglietti peritoneali si accollano

abbiamo cominciato mettendo tre trocar attraverso il foro umbilicale

era una situazione pionieristica

c'era una perdita aerea molto molto importante durante l'intervento sono stati sviluppati poi

nel corso del tempo alcuni device che noi abbiamo utilizzato questo è uno dei device che sono in

commercio e che è stato utilizzato nella nostra esperienza per il singolo accesso qui vediamo

un altro device che è stato sviluppato per la chirurgia mono incisionale questo è quello che

utilizziamo attualmente è un device in poliuretano espanso offre il vantaggio di avere una perdita

aerea molto limitata e adattabile di facile inserimento è quello con cui al momento ci

troviamo dunque in effetti funziona così attraverso l'incisione viene inserito il porta

trocar all'interno del quale possono essere inseriti tre trocar da 5 mm c'è anche la

possibilità, vista l'elasticità del poliuretano espanso, di inserire un trocar da 10 mm. Usiamo

in questo caso un'ottica da 5 mm a 30°. Gli strumenti sono dotati della possibilità di

essere piegati in punta di 90° per diminuire la quantità di interferenza. Adesso c'è una

nuova generazione di strumenti. Questo è quello che abbiamo usato per primo. In alcuni casi

si possono essere utilizzati anche strumenti retti, qualche volta lo facciamo, quello è

il funzionamento degli strumenti, adesso come vediamo dopo aver aperto lo strumento all'interno

dell'addome c'è un angolo sulla punta che ci permette, lavorando al contrario, di diminuire

le interferenze, questa è la visione interna, qui stiamo passando due punti transparietali

secondo la tecnica del burrattinaio, è una tecnica che utilizzavamo all'inizio dell'esperienza,

Adesso in genere facciamo la colecistectomia con trazione sul triangolo di calore ed esposizione

tramite il trocar della mano non operatrice.

Questa è la sezione tra clip di cistico ed arteriacistica e qui vediamo il tempo dello

scollamento della colecistita al letto epatico.

Questo è un altro caso di colecistectomia per l'ideasi, c'è una viscera orisi, c'è

qualche aderenza tra la colecistica e il duodeno che viene visata a inizio intervento. Vengono

esposti gli elementi del triangolo di Calot. Questa è la nuova generazione di strumenti,

quella che vedete la defida un secondo fa. Una clip in più, sempre meglio di una clip

in meno, dopodiché sezione degli elementi, nonché scollamento della colecistica e qui

viene fatto con il crochet. Qui stiamo utilizzando un'ottica da 10 di tipo Camaleon, è un'ottica

che dispone di prismi interni che permettono di variare l'angolazione della visuale da 0 fino a

120 gradi è un'ottima in cui ci troviamo molto bene diminuisce ancora il rischio di interferenza con

gli strumenti in più elimina qualsiasi angolo cieco all'interno dell'addome vediamo che

utilizziamo alternativamente strumenti retti o strumenti curvi a seconda della situazione

le caratteristiche della della camaleon che ci permettono di spaziare all'interno di tutta la

cavità addominale vediamo che addirittura abbiamo la possibilità di vedere i trocar

che abbiamo inserito stiamo lavorando in mono accesso quindi l'ottica che guarda verso se

stessa qui di nuovo sezione tra clip del dottor cistico e scollamento della gola cisti da letto

epatico. L'estrazione viene fatta in maniera tradizionale, qui vediamo alcuni risultati

funzionali che direi che c'è assurda invisibilità della cicatrice. Come sempre ovviamente però

le cose non sono sempre scolastiche, come vedete qui uno comincia con una tecnica, gli

sembra di poter correre, a un certo punto c'è lo stop, questo ad esempio è una paziente

che aveva un deficit del fattore settimo della coagulazione, come vediamo c'è un po' di

il gemizio sul letto epatico, la paziente viene utilizzata in questo caso la tecnica

del burraptinaio per meglio sospendere la colecisti, viene eseguita un'emostasi con

garza di adrenalina e con bipolare, qui la paziente risponde solo parzialmente, viene

applicato il flosil sul letto epatico che ottiene l'emostasi definitiva. Qui la colecisti

viene messo in un endobag ed estratta. In questo caso il vantaggio è che con un singolo accesso,

ovviamente con un deficit della coagulazione, abbiamo avuto il trauma chirurgico minore possibile.

Più accesso, addirittura nella parotomia, probabilmente avrebbero aumentato la possibilità

di sanguinamento della paziente. Questa è un caso in cui la via biliare era attratta,

come vedete è molto vicina agli elementi del funicolo, viene cautamente dissecata,

dopodiché una volta riportata la situazione ad una situazione anatomica viene eseguito il tempo

in cui avevamo un angioma epatico retrocolecistico che peraltro era misconosciuto perché coperto

all'ecografia preoperatoria dal cono d'ombra formato dai calcoli. Con la massima attenzione

viene salvaguardato l'angioma in modo da evitare sanguinamenti ed infine estrazione

dei logolicisti. Grazie mille per l'attenzione.

Complimenti. L'uditorio, a lei.

Non mettete mai drenaggio per principio o di caso in caso? Perché io ho tutti questi

casi, compreso quello del sanguinamento, non ho visto mettere il drenaggio, primo.

Secondo, in caso di complicanza, come vi comportate? Mettete un altro trocar o passate all'open?

Per quanto riguarda la posizione di drenaggio, generalmente nella SILS non mettiamo drenaggio a fine intervento,

ovviamente controlliamo che l'emostasi sia perfetta, abbiamo sempre la possibilità di inserirlo perdendo il monoaccesso,

nel senso che abbiamo un secondo accesso

a 5 mm, è possibile farlo

però insomma abbiamo

in genere non lo mettiamo

di routine

di principio non mettete il trenaggio

per quanto riguarda

la seconda domanda

se la poteva ripetere

scusi perché

se poteva ripetere la seconda domanda

se in caso di complicanza

c'è la possibilità sia di conversione

laparoscopica che di conversione laparotomica

Quindi si parla di conversione laparoscopica?

Sì, anche quella è alla demanda. Abbiamo avuto una conversione laparotomia per una colecistis clorotrofica, non abbiamo ancora avuto una conversione laparoscopica che però è possibile nel caso in cui la situazione anatomica ci consigli di usare un trocar in più.

La parola ai nostri moderatori.

Io soltanto sul fatto di non drenare di principio anche quando uno è costretto per esempio a fare l'emostasi col prosille, insomma io non mi vergogno di mettere il drenaggio a file con l'icistetomia, quindi specie quando uno deve usare anche un emostatico forse non costa niente metterlo.

Quanto riguarda la conversione, complimenti intanto per la tecnica del single port, non credo che sia una conversione laparoscopica, credo che se stiamo in laparoscopia se serve mettere un troga in più, se no diventiamo maniaci di queste cose.

La lavaroscopia è un accesso chirurgico, se serve mettere un trogan più non credo si debba parlare di riconversione, si debba parlare soltanto di un'opportunità di mettere un trogan più, che non è poi la fine del mondo.

Facciamo tutte le domande, loro tre sono.

complimenti per la tecnica

volevo chiederti due cose

usando queste strumentazioni

dedicate qual è il costo

medio in più rispetto

agli strumenti

di una colecistectomia tradizionale

la paroscopica

e secondo in tutta onestà

visto che avete un'esperienza di tre anni

qual è il vantaggio più eclatante

che hai notato di questa tecnica

mi ricollego a quando ho detto

già dai colleghi un drenaggio

per mia esperienza lo metto sempre

e quindi un trocar da 5

alla fine non costa nulla

ma se metto già un trocar da 5 e metto un altro trocar da 5

la sese tutto sommato

per l'aculicisti forse va ridimensionata un po'

allora sì

dunque per quanto riguarda il drenaggio

che è la domanda che mi hanno fatto

per prima e per ultima

dunque sì anche noi

apponiamo il dronaggio quando abbiamo qualche dubbio

da scuola francese

lo mettiamo come diciamo alla demanda

non serve un trocar da 5

serve fare un accesso che è simile a quello di un trover da 5

per mettere il drenaggio

in questo caso non l'abbiamo ritenuto opportuno

perché la mossa alla fine era più che soddisfacente

per cui ci siamo fermati lì

se avessimo avuto il sentore che il drenaggio

avesse potuto essere utile

l'avremmo sicuramente inserito

la seconda domanda

per quanto riguarda i costi

il device per la SILS

aumenta un pochettino i costi della procedura

tanto è vero che ovviamente non la usiamo di routine in tutti i casi

ci sono dei vantaggi estetici per quanto riguarda la cicatrice

abbiamo notato un minore utilizzo di antidolorifici nel postoperatorio

in media nei pazienti che hanno fatto una SILS

in genere sono giovani donne con esigenze estetiche particolari

con un bell'addome

con un bell'addome, sì

che non roviniamo

così non roviniamo l'ombelico

non ricordo la seconda domanda

del primo moderatore

non è mancanza di rispetto

chiamarla più conversione

allora in effetti

mia colpa è in laparoscopia

si mette un trocar di più

mi piaceva di più parlare di conversione

piuttosto che l'inserimento di un altro trocar

diciamo che era più bello come termine

però sì in effetti è quello

la conversione in realtà è la parotomica

non la paroscopica

altre domande?

sono assolutamente simili

a quelli di una videolavaro con la cistectomia.

Sì, sì, sì, alla fine della curva di apprendimento sì.

Io volevo spezzare una lancia in suo favore.

Il problema del drenaggio quando c'è il sanguinamento è molto relativo

perché purtroppo sono dei drenaggi chiusi,

sono i pluri fenestrati e si otturano immediatamente.

Quindi diventano non indicativi.

C'è stata una volta una discussione lunghissima

che abbiamo fatto in altra sede, sempre in un congresso di questo.

poi in effetti o il drenaggio

quando c'è il sanguinamento

o il drenaggio è grosso e si vede

oppure

deve essere un drenaggio aperto

di quelli che cominci a gocciolare

e lo vai a vedere immediatamente

si si ecco via

un pochino

grazie e complimenti