02 - RELAZIONE SULL'EMOSTASI

Pronto? Sì, sentiamo. Mi sentite? Grazie. Bene, allora sento che con piacere la voce di Pansini sta recuperando un po' alla volta. Saluto il caro dottor Ucchino che penso sia molto preoccupato non solo dello sviluppo di questa sessione ma anche del suo Bologna visto che mi pare che ultimamente abbia qualche problema in corso.

Pensa all'Inter, pensa, pensa all'Inter

Allora, per non far danni hanno detto Mune Gatto è meglio che vada da un'altra parte

mi hanno dislocato però in un posto molto bello

all'esterno c'è un sole stupendo

siamo in mezzo a un bosco di pini marini

non vi dico altro

però vi verrà automaticamente la curiosità di vedere dove siamo

Siamo nel Dipartimento di Bioscienze di Roma che ci ospita per questa parte pratica e di applicazione clinica degli emostatici, siamo al Consorzio Tecnopolo di Castel Romano e ringraziamo per l'ospitalità e la collaborazione che ha prestato nello sviluppo di questo evento.

Allora la mia vuole essere, sì, molto ovviamente molte cose sono state già dette, vuole essere solo una piccola presentazione propedeutica a quello che dopo andremo a fare in concreto, cioè vediamo un po' i prodotti che abbiamo a disposizione e gli eventuali campi di applicazione senza scendere nel dettaglio clinico chirurgico particolare.

Allora il problema della coagulazione è un problema molto sentito, molto importante e qui abbiamo fatto un po' così una review di quello che c'è in giro per il mondo e vedete che cercando i Medline con varie voci che vanno dalla colla, la colla di fibrina associata a chirurgia arriviamo con variazioni varie a oltre 17 mila voci.

dunque fra pubblicazioni, interventi, cose varie, è un argomento molto presente.

Alcuni ceni storici, così anche per alleggerire un po' la mia presentazione,

vedete che fino al 1600 i problemi dell'emostasi erano molto importanti,

soprattutto non c'erano soluzioni concrete, vedete qui alcune alchimie che venivano messe in atto

dall'olio bollente, all'olio bollente frammisto ad altre cose che sinceramente non so neanche io di cosa siano,

alla cauterizzazione pensato un po' con ferro incandescente e via via.

E' Paré nel 1600 che introduce per primo il concetto del controllo chirurgico delle strutture vasali

con uso di legature vascolari e di clampaggio dei vasi arteriosi.

Successivamente c'è stato un grossissimo sviluppo, l'aspetto chirurgico è sempre più diventato dominante

con le legature, i clips, i clamps e oltre a tutti gli altri strumenti di tipo meccanico o elettromeccanico

che ci aiutano nella nostra emostasi, oltre a tutti gli altri elementi che danno un'emostasi indiretta

Per cui adesso abbiamo una ampia possibilità di strumentario per raggiungere la nostra emostasi in chirurgia. Abbiamo le cosiddette metodiche meccaniche, che ne aveva già parlato un po' anche il dottor Sanna prima, cioè che vanno dalla pressione diretta all'uso di suture, patch protesici, guardie, trasfusioni con componenti ematici.

C'è tutto l'ambito delle metodiche termiche che comprende l'uso della radiofrequenza che è modernissima, il laser e come dicevo l'elettrocoagulazione e le onde l'harmonic che conoscete bene, gli ultrasuoni utilizzati alla coagulazione.

Oltre alle metodiche chimiche che si introduce un po' al discorso che stiamo affrontando.

Per quanto riguarda le metodiche meccaniche, quelle più in uso, per esempio il wrapping nelle emorragie, nelle lesioni della milza, qui ne vediamo un caso in cui la milza viene avvolta completamente dalla struttura di tipo emostatico o al vecchio ma sempre utilissimo packing,

che va utilizzato tuttora nelle lesioni epatiche che necessitano di un controllo di urgenza e comunque temporaneo in modo da dare dopo lo spazio per ricompensare il paziente e ottenere un'emostasi con metodi più efficaci.

Vi dicevo prima da queste metodiche meccaniche, elettrocoagulazione, di compressione chirurgica, si è aperto tutto l'altro ambito delle metodiche chimiche, cioè l'emmostasi in chirurgia può essere ottenuto con tanti altri sistemi.

E abbiamo tre grosse categorie praticamente, da una parte quegli emostatici topici, conoscete bene il collagene, la cellulosa, le gelatine, la trombina e quelle attive che sono di più recente importazione che comprende tutta la serie delle colle sintetiche e della colla di fibrina.

Queste due alternative, topica, soprattutto la cellulosa e la colla di fibrina, come vedremo

dopo direttamente anche nel tavolo operatorio, possono essere utilizzate in combinazione

e molto spesso la combinazione dà dei risultati migliori.

Le fonti di emorragia possono essere plurime, ricordiamo le emorragie a nappo, i politraumi

che possono avere varie foci di emorragia in atto, le rime anastomotiche, cioè dove viene fatta delle giunzioni sia vascolari sia intestinali.

Ricordiamo dopo anche per quanto riguarda le superfici cruentate, cioè per quanto riguarda gli organi solide, per esempio lesioni del fegato, della minza o da ampie superfici di dissezione chirurgica.

Su tutto questo non dimentichiamo che c'è anche un elemento di indole generale legato al paziente con le coagulopatie sistemiche, cioè con coagulopatie preesistenti.

Io aggiungerei un altro grosso problema che si presenta sempre più frequentemente al tavolo operatorio è quello dell'uso nei pazienti di farmaci tipo la cardiospirina, il Coumadin o farmaci simili che logicamente possono presentare soprattutto in urgenza dei grossi problemi per quanto riguarda il controllo del sanguinamento.

Allora, sull'emo statico ideale penso che molto sia già stato detto, riassuma alcune caratteristiche, deve essere davvero un potere emo statico che sia veloce e che si mantenga, cioè sia sicuro nel posto operatorio.

Sulla rapidità, logicamente, è un elemento fondamentale perché un farmaco, un presidio, possa chiamarsi emostatico.

Sono importanti anche i tempi e i modi di riassorbimento perché l'emostatico deve comunque essere riassorbito nel più breve tempo possibile e non deve dare luogo a quei fenomeni da corpo estraneo, cioè da reazioni tessutali da corpo estraneo che possono essere fastidiose o anche pericolose.

deve avere un potere antibatterico perché è collegato ai foci di sanguinamento, agli ematomi

sapete bene che aumenta la possibilità di sviluppare delle infezioni e soprattutto deve essere pratico

vengono usati non in situazioni di elezione, il chirurgo ha bisogno dell'emostatico in tempi brevi

per cui non può avere l'infermiere che gli dice ma lo stiamo riscaldando ma dobbiamo aspettare mezz'ora

perché deve esserci una miscelazione adeguata, deve essere un neumostatico pronto all'uso, con facilità di preparazione ed eventualmente anche di conservazione.

Allora andiamo un po' a esaminare, abbiamo due grossi capitoli, abbiamo detto quella della cellulosa ossidata e quella delle colle di fibrina.

Le prime sono per sanguinamenti, e come lo ripeto lo vedremo meglio direttamente sul tavolo operatorio, per sanguinamenti un po' limitati, superficiali, le altre sono utilizzate per sanguinamenti più importanti.

La colla cellulosa logicamente va su questi seguinamenti di modesta entità, la sua preparazione, la sua flessibilità ci permette anche di porle in vicinanza di strutture difficilmente raggiungibili o anfrattuose dove altri metodi di tipo emostatico difficilmente possono esercitare la loro azione.

L'importante per questo tipo di emostatici è la loro dimostrata spiccata attività antibatterica verso ceppi antibiotico resistenti.

Come vi ho detto il vantaggio di questa cellulosa è la facilità di utilizzo, la disponibilità per qualsiasi procedura chirurgica.

Noi le abbiamo un po' riassunte per essere chiari e dopo le vedremo direttamente anche sul tavolo operatorio.

Importante sulle resezioni epatiche, dove ci sia già però un grosso controllo del sanguinamento, sul letto delle colecisti, soprattutto in colecisti con flocosi, con colecistite.

Ricordiamo il problema della loggia tiroidea, perché molto spesso i sanguinamenti si hanno in vicinanza del nervo ricorrente e dunque non si possono applicare altre fonti di emostasi.

per coprire come vi ho detto aree di dissezione o di scollamenti soprattutto legati alla chirurgia oncologica dove restano quei sanguinamenti a nappo, abbiamo già visto l'impegno e l'utilizzo sulle anastomosi

E infine abbiamo messo su fratture epatiche espleniche, però forse in questo ambito, anzi senza forse, l'uso del quick seal può essere più indicato.

Esatto, mi pare che non so se avevamo un filmato, non vedo più la mia, se posso partire, è un breve filmato, dovrebbe arrivare, siamo un po' lenti essendo in periferia, non arriva, per cui non so cosa sia capitato.

Procediamo e lo vedremo direttamente sul tavolo operatorio.

Alcune caratteristiche sulla cellulosa ossidata rigenerata, non so se vi sono già state dette, non è di origine animale, di origine vegetale, dunque non c'è nessuna possibilità di reazione tessutale, è conservato a temperatura ambiente per cui basta aprire la confezione ed è pronto per l'utilizzo.

Il grosso vantaggio è che ha varie conformazioni, lo vedremo dopo, adesso questi nomi non vi dicono granché, però avremo la possibilità di utilizzare la forma standard, quella fibrillare, nonite e ultimissima anche il nuovo prodotto Snow che è particolarmente indicato per l'applicazione di tipo laparoscopica.

Sull'attività antibatterica avevamo già accennato in precedenza, qui alcuni esempi di come si svolge questa attività antibatterica. In letteratura c'è moltissimo, abbiamo sottolineato Alfieri per dovere, ma vedete che tanti altri autori se ne trovano numerosissimi per quanto riguarda la struttura.

Qui vediamo un video che ci ha fornito il professor Pansini, io non so se lo vedete voi, ah voi lo vedete, non lo vedo io nello schermo, scusatemi, nel monitor però si vede, è una resezione epatica in cui c'era già ottenuto praticamente una buona emostasi, è una emostasi così di sicurezza,

vedete il fegato viene riposto nella sua allocazione fisiologica e poi si ricontrolla a distanza la presenza o meno di sanguinamento, vedete che il campo operatorio è del tutto tranquillo e sangue.

Un altro esempio passando dal fegato, quello che vi dicevo che può essere anche molto, questo è un nostro caso che abbiamo citato, un diffusissimo intervento di colecistectomia laparoscopica, sta sanguinando dal letto epatico, ci si riprova per vari minuti con elettrocoagulazione,

A volte non si riesce a raggiungere, anche perché sono spesso pazienti con, come dicevo prima, cardiospirino ad anticoagulante, allora non c'è nulla di meglio che mettere direttamente questa cellulosa ossidata direttamente nel campo operatorio e si raggiunge con facilità un controllo dell'emostasi.

Questo ancora di più è molto più utile anche quando ci sono sanguinamenti in vicinanza dello sbocco dell'arteria cistica o del cistico perché andare con l'elettrocoagulazione, con gli ultrasuoni e qualsiasi altra strumentazione in quel distretto può determinare delle lesioni a distanza della via biliare principale che sono assolutamente da evitare.

Vi dicevo la componente fibrillare che è quella un po' più potente, un po' più performante rispetto alla tradizionale cellulosa, come vedete si sfalda, dopo vedremo però un altro tipo di cellulosa ossidata in generale fibrillare che è più compatta e dunque più facile da utilizzare per la laparoscopia perché questa fibrillare in laparoscopia c'era il problema di portarla dentro il campo operatorio in quanto tendeva a sfaldarsi.

Comunque, come vi dicevo prima, le caratteristiche sono quelle che abbiamo già visto.

I campi di applicazione, tutto sommato, li abbiamo già esaminati, ricordiamo anche lo scavo pelvico, non abbiamo un filmato purtroppo perché era una situazione veramente d'urgenza, però nello scavo pelvico ricordiamo che il sanguinamento dalle vene sacrali a volte sono veramente di difficilissimo controllo.

Io mi ricordo che il professor Pezzuoli, che era il mio maestro, che tutti penso conoscete, nell'impossibilità di controllare una lesione da vena sacrale, dopo aver utilizzato tutto quello che si poteva utilizzare a quel tempo, ha preso fuori, si è fatto portare dalla segretaria una puntina di quelle a tre punte, sapete,

delle che si usano per affiggere gli avvisi nelle bacheche, l'ha infisso nell'osso sacrale

e ha raggiunto l'emostasi. Noi ci siamo trovati ultimamente in un caso del genere e con l'utilizzo

del sandwich che dopo vedremo, cioè l'uso di quick seal e della cellulosa, siamo riusciti

comunque a controllare dopo vario tempo questo tipo di emostasi. Allora ci avviamo verso

Questo è il capitolo dei sanguinamenti di elevata intensità, qui logicamente la cellulosa è poco performante e molto più adatta all'uso delle colle di fibrina, sulla coagulazione penso che vi sia stato detto tutto,

Per quanto riguarda la colla di fibrina, dobbiamo dire che questo gruppo di emostatici deriva dal plasma, sono progettati per agire sulla fase finale della cascata coagulativa per formare un coagulo stabile di fibrina.

Il coagulo di fibrina agisce in modo fisiologico sul processo riparativo e di controllo dell'emostesi, viene successivamente degradato tramite un normale processo di fibrinolisi enzimatica.

Questa è una tabella, non so se vi sia stata già proposta, che dimostra un po' i componenti di queste colle di fibrina, hanno tutti quanti del fibrinogeno, della trombina e del fattore 13, sono i tre elementi che agiscono nella fase finale della cascata.

Dopo i vari prodotti commerciali si differenziano un po' e andremo a vedere la differenza.

Ecco, vedete qui che è stato aggiunto anche la protinina che è un agente antifibrinolitico che caratterizza un determinato prodotto di colla di fibrina.

In letteratura c'è di tutto su queste colle di fibrina, sia dal punto di vista sperimentale che ormai anche proprio clinico.

e qui due lavori che risalgono ancora al 1992, dunque sono storici all'inizio dell'esperienza con queste colle di fibrina

in cui si era andata a verificare sperimentalmente la capacità di controllo delle mostasi nelle anastomosi vascolari

e vedete che aumentando, pur aumentando la pressione sanguigna fino a 250 mmHg

Vedete che il sanguinamento nei pazienti trattati non aumenta in modo considerevole.

Questo è un altro esperimento sempre su animale e praticamente se sono indotte due lesioni come andremo poi a indurre anche noi sperimentalmente sull'arteria fiammorale, vedete che nel gruppo di controllo e quello trattato c'è una grossissima differenza sulla quantità di sangue persa, cioè sulla capacità di controllo dell'emostasi.

Anche per quanto riguarda il tempo, oltre che abbiamo visto il volume e il dato complessivo, anche il tempo ha una sua importanza, vedete che rispetto alla sutura l'uso della colla di fibrina fa guadagnare molto tempo in quanto raggiunge comunque una buona capacità di emostasi.

La sicurezza, la sicurezza di cose di fibrina sinora non sono state citate, sono ben tollerabili, non ci sono state delle complicanze legate proprio alla sicurezza e alla tollerabilità di questi prodotti e questo molto ovviamente, anzi senz'altro deriva dalla rigorosa selezione dei pazienti con basso rischio di trasmissione di patogeni.

Qui vedete, questo vi sarà già stato detto abbondantemente, tutti i criteri di sicurezza che vengono adottati per evitare proprio qualsiasi problema di complicanza.

Cos'è un emostatico ideale?

Anche su questo abbiamo già discusso un poco, mi hanno detto che la sicurezza è quella fondamentale, cioè non ci deve essere pericolo di trasmissione virale o di reazioni immunogeniche, deve essere efficace, deve favorire un buon coagulo che rimanga quel tanto che è necessario per avere l'emostasi e dopo di che deve essere riassorbito.

sulla facilità dell'uso, abbiamo già detto, sui costi, sentivo prima che discutevate abbondantemente in sala congressuale.

Qui ne abbiamo citati alcuni di prodotti, abbiamo messo Quixil e Visel perché praticamente Visel è la seconda generazione della colla di fibrina

derivante dall'esperienza di Quixil e altri prodotti di tipo commerciale.

Le differenze, ci sono delle differenze, innanzitutto sulla quantità di trombina presente, la potete vedere nella prima colonna, se dovessimo mettere anche il Levisel questo aumenta ulteriormente anche per gli altri fattori proteici della coagulazione.

Quello che differenzia il Levisel dal Quixil è l'assenza dell'acido tranexanico e questo è derivato dalla necessità di un utilizzo in neurochirurgia in cui l'acido tranexanico dava dei problemi dunque apre ulteriori possibilità di applicazione del prodotto.

La protenina, avevamo visto prima la presenza in un prodotto della protenina, dite come mai non è stata utilizzata?

Questo deriva dalla denuncia di un evento avverso anafilattico proprio legato all'utilizzo della proteinina nelle colle di fibrina, per cui l'assenza di questo prodotto garantisce ulteriormente per quanto riguarda la sicurezza del prodotto stesso.

Ecco sulle applicazioni io non mi dilungherei granché, vedete può essere un utilizzo spray, può esserci dei cateteri lunghi che permettono l'applicazione in laparoscopia e in toracoscopia e per quanto riguarda l'applicazione pratica dopo avremo la possibilità di vederla direttamente.

Come dicevo i campi di applicazione si stanno ampliando e così per correttezza, abbiamo parlato di neurochirurgia, ma un campo molto ampio è quello dell'ortopedia, anche se vengo a parlare di un ambito che non è di mia specialità e di mia competenza,

Questo è un intervento di protesi del ginocchio, sono interventi anche quelli ad elanca con alti tassi di emorragia e di sanguinamento

e l'utilizzo di queste colle di fibrina ha ridotto nettamente l'entità del sanguinamento,

rende i campi molto più esangui, dunque molto più esposti ad infezioni e con notevoli vantaggi dal punto di vista clinico.

Io penso che, no c'è un altro video che abbiamo preparato, ah sì, nelle ernie, oltre che come colla, ricordiamo che questi prodotti hanno le capacità come farmaci aderenziali per cui possono essere proprio utilizzati al posto dei punti nella fissazione anche di reti protesiche e di altre apparecchiature che possono essere utilizzate.

Ecco, io avrei finito, logicamente molto spero si potrà avere dall'applicazione diretta oggi pomeriggio e eventualmente comunque sono a vostra disposizione per qualsiasi domanda.

Ma hai detto tutto bene perché tu hai parlato perfettamente, quindi la cosa importante è sentire le tue parole, era tutto molto molto chiaro.

Sarebbe stato noiosissimo.

Abbiamo dei commenti nell'ambito della platea per quanto riguarda i chirurghi.

Una domanda che mi piaceva fare era se fuori dalla scienza e tornando un po' nella aneddotica, sappiamo che in chirurgia l'aneddotica conta poco ma è importante, se qualcuno ha avuto veramente la sensazione che qualche volta nella propria esperienza l'utilizzazione di questo genere di prodotti abbia veramente cambiato la storia di quell'intervento oppure no?

No, qualcuno mi può raccontare qualcosa o non abbiamo nessuna esperienza da poter raccontare?

Gianpietro, se vai tu.

Oh, grazie.

E così, agganciandosi anche alla presentazione molto pratica, quindi molto utile di Mune Gatto, grazie.

Sono Francesco Izzo, sono il responsabile di ipatobiliare dell'Istituto.

Noi abbiamo avuto diverse esperienze provando un po' tutto, sia in sperimentale che nella diretta all'operatoria,

nelle resezioni epatiche maggiori,

Nelle resezioni epatiche maggiori, rispondendo alla domanda specifica, nelle resezioni epatiche indubbiamente spesso ci siamo trovati in condizioni in cui con l'armamentario classico,

e quindi con le suture, le clips, l'elettrocoagulazione e anche la radiofrequenza non avevamo in grado di riuscire a dominare anche piccoli sanguinamenti che si trovavano ovviamente nella trancia esposta molto vicina alla biforcazione di importanti arterie o vicino alle vie biliari

che in caso di posizionamento di suture eccetera avrebbero potuto ovviamente chiudere l'afflusso ad alcuni dei segmenti epatici ovviamente che si trovavano lì intorno e quindi l'applicazione di alcuni di questi emostatici è riuscito a dominare il sanguinamento evitando la posizione soprattutto di punti

che sicuramente avrebbe implicato probabilmente un'estensione della resezione dovuta a una scarsa vascolarizzazione o a distanza di tempo se avessimo anche chiuso a una parte del fegato che sarebbe andata in necrosi e quindi questo avrebbe portato delle ulteriori complicanze nel postoperatorio del paziente,

Quindi non solo di tipo emorragico ma anche di tipo accessuale che avrebbe complicato in casi particolari come i pazienti cirrotici con cui spesso ci troviamo a combattere oltre che alle problematiche legate alla cardioaspirina, a tutte quelle che sono le alterazioni.

Questi sono pazienti che partono con deficit notevoli, quindi combattiamo due problematiche, la cirrosi di base e il tumore e quindi ci troviamo spesso con gli anestesisti a dover fronteggiare situazioni particolarmente difficili.

Quindi il risparmio del parenchima epatico in questi casi diventa importantissimo.

Non dimentichiamo poi che anche se il paziente non è un coagulopatico, il fegato è un modello applicativo, possiamo avere un paziente che diventa coagulopatico per l'estensione della resezione e per la presenza dell'emorragia.

Per chi ha esperienza nel campo oncologico, oggi nel bene ma anche molto spesso nel male, tutti i pazienti pretrattati con chemioterapia e farmaci biologici che hanno un'azione terribile è dimostrata sia dal puntista clinico ma anche anatomo patologico sulle caratteristiche di funzionalità del parenchima epatico.

Per cui i pazienti trattati con Avastin o Tuximab diventano pazienti che coagulano male, hanno una superficie molto più delicata e sanguiano molto di più dei pazienti che invece non vengono pretrattati con chemioterapia.

È corretto quello che dice Izzo, tra l'altro Izzo è anche una voce importante da questo punto di vista perché il fegato pretrattato aumenta quella condizione di steatosi che non diventa una buona alleata del chirurgo e si identificano secondo me in questo tipo di discussione delle situazioni in cui il chirurgo ha bisogno di prodotti che hanno necessità di intervenire in situazioni più o meno critiche o che diventano critiche e in situazioni standard.

Dobbiamo anche immaginare che nella pratica ci siano persone che non hanno un volume di interventi sul fegato importante e quindi potrebbero ottenere beneficio da prodotti che possono aiutare l'emostasi, per esempio sul fegato come stiamo insistendo, in situazioni più rutinarie, quindi resezioni minori o metastasectomia.

Abbiamo visto come nell'ambito oncologico sta aumentando enormemente il numero dei pazienti arruolati nei trattamenti delle metastasi epatiche.

È un po' diminuito il limite che era codificato sui libri che si insegnano agli studenti delle 3-4 metastasi perché ormai i chirurghi si espandono verso multiple resezioni di metastasi.

Io direi che una cosa interessante è l'esperienza anche di metastasi, anche multiple, in cui non obbligatoriamente facciamo resezione del fegato ma metastasectomie da aggiungere poi eventualmente a trattamenti locoregionali.

la utilizzazione dell'ultimo prodotto che lei ha visto proprio nella resezione del fegato a bisturi a lama fredda, nella nucleazione della metastasi, quindi con la irrigazione del prodotto direttamente nel caratere che si ottiene con una interruzione di sanguinamento che diventa molto molto importante, qualche volta stupefacente,

considerando che ormai nella chioggia del fegato i punti di sutura vengono usati molto molto raramente

anche perché questi fegati sono molto molto molli

anche Monegato puoi aggiungere qualcosa dal tuo...

no beh sicuramente i canti...

un altro commento grazie

come?

scusa abbiamo un altro...

un altro intervenire

puoi parlare un pochino o chi...

allora chiede una cosa direttamente

Io sono il dottor Amelio da Ravenna, volevo fare giusto un'ultima osservazione che ha messo in coda Mune Gato.

L'uso di questi prodotti nella chirurgia di parete che ha fatto un salto secondo me qualitativo notevole, pazienti che adesso noi operiamo chirurgia dell'ernia inguinale ma anche di chirurgia laparoceli sia per via laparoscopica con l'utilizzo di questi nuovi prodotti,

Secondo me hanno fatto un salto qualitativo dove il paziente ha certamente avuto un beneficio notevole, il discomfort combinando l'uso di protesi di un certo tipo, molto più malleabili, vedi l'ultra pro adesso, non perché è etico ma l'esperienza mi dice di affermare con tutta tranquillità che un prodotto come la protesi che ho accennato prima

e l'utilizzo, la combinazione con il Quixil dà dei risultati estremamente positivi per il discomfort.

Visto che oggi la chirurgia di dei sargeri è un argomento importante per quello che riguarda proprio in termini amministrativi, economici,

insomma mandare a casa il paziente

in poche ore senza particolari

problemi in termini

di comfort e di dolore

credo che sia importante

diciamo l'applicazione di collanti

in questo senso sarebbe il massimo

del concetto di tension free

visto che tutto sommato omettiamo la protesi

non solo ma si evita

tutte quelle complicanze

che erano dovute all'utilizzo

di punti di sutura per

fissare le protesi

Ucchino credo che abbia un commento a questo

Voglio dire che il commento era quello di Amelio in realtà, quindi Gabriele hai colto nel senso con finezza questa cosa alla fine, invece dal punto di vista, gli interventi per Ernia sono interventi che sono maggiormente eseguiti in tutto il mondo, quindi Gabriele ti ricordi quando i nostri maestri dicevano che per fissare il punto al tubercolo dovevi sentire il rumore,

ti ricordi, sarà capitato anche a te, in questi pazienti, come diceva meglio, il discomfort

è… Posso intervenire?

Vi devi, Briele vai, ti aspetto, ti sentiamo.

Siccome parliamo di emostasi non ho stressato la componente di colla vera e propria, di

di adesivo, però proprio ieri veniamo da una sessione in cui veramente i tempi stanno

cambiando, si è parlato per un intero pomeriggio di ernie inguinali, non si è parlato di recidive

perché ormai fortunatamente sembra un problema per la maggior parte dei casi risolto perché

ormai le percentuali di recidive sono inferiori all'1%, si è parlato un pomeriggio intero

di comfort e sappiamo bene, come hai detto tu giustamente, che il comfort è dato proprio

dall'assenza di una tension free, dall'assenza di punti su zone dove la presenza di nervi

può essere molto pericolosa per il dolore cronico postoperatorio perché l'uso di questi

prodotti in questo ambito è a mio avviso fondamentale e sta diventando fortunatamente

sicuramente sempre più diffuso l'utilizzo. Ma oltre all'ernia, siccome parlavo dell'anedotica,

è proprio un caso che mi è capitato pochi giorni fa, io ho fatto un'ernia bilaterale per via

laparoscopica, una transperitoneale, staccando il peritoneo dalla zona pubica, al di sotto del

legamento di Cooper, uno di quei vasetti che sono stati definiti come corona mortis, ha cominciato

Io sinceramente anche là ho usato coagulazione, compressione, garza calda, quello che volete, però solamente dopo l'utilizzo di un tabotan fibrillare messo là per un certo periodo mi ha risolto in modo brillante la situazione permettendomi di continuare l'intervento senza nessun patema sia nel corso dell'intervento stesso che nel posto operatorio.

Per cui gli aneddoti potrebbero essere molteplici, sta a noi chirurghi fare un utilizzo pratico e mirato di questi prodotti che hanno comunque un costo e dunque vanno utilizzati con, non dico con parsimonia, ma nelle giuste indicazioni.

Abbiamo visto anche questo, avete notato come tanti chirurghi parlano di aspetti del prodotto, anche questo conflitto a livello aziendale con nuovi prodotti ha fatto sì che i chirurghi si spingessero a essere non solo dei passivi utilizzatori,

come degli entusiasti bambini di fronte a un albero di Natale pieno di pacchi che dovevano utilizzare, ma persone che si sono sentite in necessità di affrontare e conoscere, quindi sostanzialmente è stato anche un allargamento della conoscenza.

È chiaro che mi hanno detto che l'aneddotica non fa la storia, non è scienza, però arricchisce tutti noi di esperienze degli altri per capire fin dove ci si può spingere.

Abbiamo altri chirurghi che hanno a raccontare qualcosa della loro esperienza.

Quando ero bambino, io credo di essere forse il più anziano in questa sala, c'era una enciclopedia che si chiamava Conoscere.

Quando ero bambino avrei sognato in una seconda vita o nella macchina del tempo di tornare ai tempi dei romani. Adesso invece, tra pochi giorni, sono 60 anni, credo che il mio sogno sarà quello di tornare agli inizi del secolo scorso quando c'erano i grandi chirurghi.

Abbiamo accennato Miles che faceva la Miles in un'ora e dieci, i turisti andavano a Londra, i chirurghi turisti, per vedere Miles che faceva l'intervento e non aveva emostatici, non c'erano le trasfusioni.

Gray Tarner faceva l'esofagectomia senza ricostruirlo negli anni 30 mettendoci un tubo di gomma.

Whipple, grandfather Whipple faceva la pancasectomia in tre interventi senza emostatici.

perché oggi parliamo tanto di questi prodotti rifacendo in tempi molto più lunghi degli interventi che erano stati codificati tante decine di anni fa, quindi dobbiamo per forza capire perché questi prodotti e quali sono ci cambiano la storia dei nostri interventi, ecco perché credo che degli aneddoti ci possono servire.

Ma infatti non so se anche Gabriele può ricordare, ci sono dei dati piuttosto interessanti, l'aneddotica, in realtà la letteratura, le Cochrane Review non sono solo difficili da reperire quando avete un quesito specifico.

Io vi invito, sicuramente sarà capitato a tutti i colleghi, sicuramente ai più giovani di me, io mi ricordo quando ero un ragazzo di bottega che la ricerca della letteratura veniva affidata al più giovane, quindi il primario o il direttore ti diceva c'è da fare questa cosa qui, cerca in letteratura.

E la cosa peggiore, che maggiore era la chiarezza del quesito e minore era quello che trovavi, per cui tornavi e dicevi guardi c'è solo questo e venivi coperto di insulti, non hai cercato bene, chissà dove sei andato.

Invece penso che la letteratura è difficilissima da interpretare, non è sempre indipendente, Cochrane compreso.

Altro passaggio, in letteratura ci sono due lavori che hanno influenzato realmente la chirurgia.

Uno è quello di Hilde quando diceva che c'è una fascia presacrale che se stai su quel piano lì,

il sacro non sanguina, Giancarlo mi ricorda veniva definito l'holy plane, questi sono i lavori che hanno cambiato la chirurgia, ma sono due o tre, per cui gli aneddoti se sono da persone attendibili e affidabili come Gabriele Munegato e come Izzo,

è certo che servono, servono a tutti perché a un certo punto bisognerà tornare a fare una specie di accademia

dove la gente va a vedere chi fa come lo fa.

Ricordiamoci anche che se in un ospedale lontano da un centro prestigioso

arriva un trauma e in quella sala operatoria c'è un chirurgo che necessariamente non avrà le abilità

che ha un chirurgo di un grosso centro

ma può salvare quella persona

che più delle volte è un giovane

magari che si è fatto male in macchina

forse se con questi presidi

riesce a fermare un sanguinamento

di una milza

questo vuol dire mettere a disposizione

maggiore qualità per tutti

e quindi per il paziente

ricordiamoci che le strutturatrici meccaniche

sono nate in Unione Sovietica

perché hanno detto in un territorio così vasto

Come faccio a dare una garanzia di una buona sutura a tutti? Quindi questo principio io lo trovo, perdonatemi, sarà una provocazione ma altamente democratico perché rende per certi versi e in certe situazioni l'emostasi più facile, tra virgolette, e per tutti.

La tipologia dei pazienti è cambiata, quindi per questo abbiamo bisogno di questi farmaci, ricordo ma a me stesso, è un'ultima cosa, riguardava le commissioni diciamo prima, la commissione alla fine serve se si fa un lavoro prima, qual è il lavoro da fare?

Io ho chiesto alcuni mesi fa scusa ai farmacisti ospedalieri perché fino a 13 anni fa, fin quando io tessi piedi al Monaldi, questa azienda adesso si chiama azienda dei colli, ero convinto che il farmacista ospedaliero era quello che dava i farmaci o i device al clinico che chiedeva, tipo il farmacista che sta sotto casa.

Poi ho incontrato la Maria Luisa Pacella che mi ha spiegato qual è il ruolo del farmacista ospedaliero, quindi ha colmato la mia ignoranza, però io poi ho spiegato a Maria Luisa Pacella qual è il ruolo nostro e quindi ho invitato i farmacisti a stare in terapia intensiva, a stare in sala operatoria ed è stato molto più semplice, io sono stato in farmacia con loro, quindi questo è lo scambio, il farmacista deve entrare in terapia intensiva a vedere perché io utilizzo quella cannula tracheostomica anziché l'altra, deve entrare in sala operatoria e capire perché io faccio quello,

Perché lo deve capire il farmacista? Perché mi serve quello e non quello?

E io devo capire il farmacista cosa sta facendo, quindi devo vivere la farmacia in alcune ore della giornata,

ma non è possibile, insomma, rendo conto che tutti i chirurghi hanno mille impegni tra il reparto,

però quella mezz'ora, quell'oretta, può essere importante per formare poi una commissione sulla quale lavorare facilmente.

A tre non ci si avvicina mai, si è sempre lontani e si arriva a quelli accordi che al 50%

che non accontentano l'uno e l'altro e certamente non migliorano la qualità dello standard operatori.

Questo è un modello molto buono, volevo rifare una domanda pratica ai chirurghi presenti.

Bene, bene, allora è giusto farlo.

Se posso permettermi, se poi ci sono ancora questioni squisitamente tecniche le lasciamo.

Sì, sì, allora facciamo prima la domanda tecnica.

Io volevo chiedere alle persone che conosco, quindi Mune Gato, Ucchino, Izzo, nell'ambito di oggi abbiamo visto indicazioni diverse per prodotti diverse con caratteristiche diverse.

La domanda pratica è, riteniamo tutti o ritenete tutti che oggi abbiamo bisogno di un uso rutinario di questi prodotti o andiamo verso una utilizzazione specifica di alcuni prodotti?

Ovvero in tutte le sezioni del fegato, in tutte le tiroidectomie, in tutti gli scavi pelvici mettiamo comunque qualche prodotto in funzione diciamo cautelativa o utilizziamo i prodotti in maniera selettiva solo qualora riteniamo sia necessario?

Monegato se c'è può rispondere anche lui.

Volevo dire che l'utilizzo penso che diventi sempre più frequente, questa è una tabella ancora del 2006 e vedete che già allora la frequenza dell'utilizzo era intorno al 30% per cui in pochi anni ci sono state anche delle evoluzioni.

Io volevo dire che senz'altro andremo verso un utilizzo sempre più diffuso di questi presidi. Una cosa volevo dire, piccole indicazioni, però un minimo di learning curve per l'utilizzo adeguato di questi prodotti è necessario.

cioè bisogna sapere esattamente, bisogna avere l'umiltà

magari si dice ma mettiamo là una cartina, mettiamo là il Tabletown, usiamo il Quixil

un minimo di apprendimento è necessario

proprio perché sono farmaci bellissimi

che danno dei risultati ottimi

però vanno applicati in modo corretto

perché l'utilizzo non corretto di questi presidi

logicamente porta dopo una sfiducia

dice ma non serve niente, non funziona, invece non è vero, a volte dipende dalla nostra presunzione di saper tutto

e dunque di non voler avere il minimo di umiltà di apprendere qui 3-4 principi fondamentali per un utilizzo perfetto di questi prodotti.

Sì Gabriele, guarda, io condivido perfettamente quello che tu hai detto, si va verso un utilizzo sempre maggiore

perché effettivamente questi device funzionano, necessita una piccola curva di apprendimento però piuttosto precisa e con quell'umiltà di apprendere come questi device debbano essere utilizzati,

Infatti vanno usati nella maniera giusta e va scelto quello che in quel momento è giusto, anche perché l'utilizzo rutinario nel tempo, come vediamo con tutto quello che l'industria ci offre, andrà a determinare anche il tempo un abbassamento dei costi come è successo per tutto quanto.

Se voi pensate a un'automobile di oggi ha molti più optional e costano molto meno di quello che ci veniva offerto 10 anni fa. Volevo sentire da Izzo e poi da Meglio un commento su quest'uso sempre più esteso però consapevole.

Allora, io sono d'accordo su tutto, però in onestà bisogna dire, e questo lo dico a me stesso così come ai miei collaboratori è certo, che ancora oggi, nonostante si vada spesso a parlare, a sentire delle reali indicazioni di queste colleghi emostatici sigillanti,

Ecco bisogna avere di nuovo l'appropriatezza e quindi l'indicazione perché è vero che stanno aumentando la frequenza con cui li utilizziamo però è anche vero e io lo noto anche nelle nostre sale operatorie che molti dei miei colleghi non hanno assolutamente idea che significa il sigillante ancora rispetto all'emostatico e quindi spesso lo usano per un problema psicologico.

e noi diciamo di tranquillità

io devo dire che come chirurgo come prima

quando non lo sapevo anche io semmai

adesso ci metto anche questo

sto più tranquillo

allora bisogna essere onesti anche questo

se la frequenza significa utilizziamo tutto

così stiamo più tranquilli però spendiamo

molto di più è una tragedia

allora ecco di nuovo come si diceva

enfatizziamo che non è soltanto

la learning curve ma anche

proprio la capire

non solo l'indicazione

ma la reale differenza

di che cosa stiamo parlando e questo non vale solo per gli emostatici, vale un po' per tutto, perché altrimenti cadiamo in una forma di autolesionismo, ecco perché poi i fondi non ci sono, i fondi ci sono, io sono d'accordissimo, i fondi ci sono e ce ne sono molti non utilizzati, anche per la ricerca sicuramente, l'Italia è quella che in assoluto utilizza meno fondi per la ricerca di tutta la comunità europea, disponibili, che non vengono restituiti, la Campania è una di queste,

Questi ultimamente hanno migliorato ma più del 30% di esposizione sono tornati indietro perché non sono stati utilizzati in tempo, quali siano le problematiche, inutile che ce le diciamo perché possono essere troppe, però di nuovo il problema è che poi se la sanità dice sempre sprechi, allora i farmaci più costosi, quelli che possono essere salvavite, devono essere utilizzati ma ovviamente come in tutte le cose della vita, io ritengo, devono essere utilizzati bene e quando servono.

Sì, ti ho praticamente detto tutto, sono d'accordissimo con quello che avete sottolineato perché sicuramente l'uso di questi presidi aumenterà, voi ho detto personalmente per la chirurgia di parete, già questo Ucchino faceva notare come è la percentuale maggiore di patologia che si fa in un reparto di chirurgia generale.

E sono d'accordo con Izzo quando dice che bisogna capire esattamente, far capire esattamente l'indicazione di ogni presidio.

Ecco, abbiamo parlato di emostasi perché chiaramente il controllo dell'emostasi è quello che in questo momento è l'argomento della discussione di oggi.

Per chi ha avuto occasione di fare chirurgia del fegato, per chi ha praticato questo tipo di chirurgia con una certa regolarità, avete avuto la sensazione che alcuni di questi prodotti diminuiscano la quota di infezioni nella sede della chirurgia?

anche se è difficile dimostrare

e in secondo luogo

anche se non sarebbe codificato

è diminuita la percentuale

delle fistole biliari

chiedevo questo

anche Mune Gato se ha una risposta

se è ancora in contatto con noi

Mune Gato, Missed in Action

sentiamo Ucchino

assolutamente

ecco si Gabriele ci hai sentito?

si si vi ho sentiti

non ho dati logicamente

statistici o dati concreti

della nostra esperienza, però è un'impressione, come si diceva prima, non solo anedotica,

perché ormai i casi trattati sono molteplici, io penso che, come dicevo prima, lo sviluppo

dell'ematoma, della secrezione a livello della trancia epatica, sia un pavolo notevolissimo

per lo sviluppo di infezioni, per cui questo senz'altro ridotto sul controllo delle fughe biliari

sarei un poco più prudente, le porrei proprio in funzione anche della portata

e della situazione anatomo-chirurgica che si viene a creare dopo la resezione.

Ecco, io credo che oggi se poi anche il collega Izzo ci dirà la propria esperienza

sia un po' quello che è il senso di riunioni come questa, è bene che cominciamo con testimoni non chirurgi, quindi con i nostri amici farmacisti da oggi in avanti, cominciamo a parlarci delle cose che facciamo, credo che questo sia poi il senso del nostro lavoro,

Cioè fare il nostro lavoro al meglio possibile, come diceva Gabriele Monegato, anche per una cosa semplice come quella di applicare una faldina, noi sappiamo molto bene che occorre saperla mettere, saperla averla visto fare.

Mi viene in mente che per esempio nella danza classica per ottenere, diceva Nureyev, un gesto più fluido di un centimetro, quindi che avesse una morbidezza maggiore, lui impiegava ore e ore di palestra.

Quindi in fondo i chirurghi sono sempre stati i muscolari della scienza medica, una volta avevamo il camice corto, non eravamo degni neanche del camice lungo come ricordava Valdoni, però ecco questo uso e questa umiltà per cui siamo umili perché sappiamo che ogni piccola cosa va imparata, va imparata da quelli che lo sanno fare meglio di noi, da quelli che ne fanno di più, però questo ci aiuta a riportare a casa nostra qualcosa di molto utile per i nostri pazienti.

Io sulle controlle delle perdite biliari continuo a dire che il problema c'è, con tutti i sigillanti provati nella mia esperienza ancora, soprattutto nelle grosse resezioni, il problema biliare è un problema da risolvere.

Non ritengo attualmente, almeno nella mia esperienza, che tutto quello che abbiamo a disposizione sia sufficiente per garantire un'ottima biliostasi, soprattutto nelle grosse tranche.

Ci dobbiamo ancora arrivare.

Mentre per l'emostasi oserei dire che siamo molto vicini alla perfezione come indicazioni, come possibilità di prevenzione eccetera, anche grazie agli anestesisti ovviamente a tutto quello che fanno intraoperatoriamente per farci dominare eventualmente il problema, per l'abiliostasi non sono di questo stesso parere.

Diciamo che per la biliostasi ancora è nelle mani del chirurgo, io immagino che nella ricerca della perfezione, del miglioramento dell'emostasi è migliorata e quindi che l'aumento inevitabile della learning curve, dell'apprendimento delle lezioni epatiche, usiamo sempre il fegato che è un modello ottimo in questo campo,

Dicevo, la perfezione e l'aumento dell'esperienza migliora la tecnica e quindi avremo, a mio parere, come stiamo vedendo anche nella nostra modesta esperienza, una netta diminuzione delle fissure biliari perché adottiamo degli accorgimenti che magari sono finalizzati all'emostasi, ma migliorando in questo senso, visto che comunque si passa dalla stessa parte secando vasi e vie biliari, il risultato sarà migliore.

Un'altra cosa che noi abbiamo evidenziato è che, sempre rispetto alla learning curve, con tutti i nuovi presidi chirurgici come la preparazione con l'harmonic o con altre, soprattutto per via laparoscopica,

probabilmente quelle chiusure che sembrano perfette inizialmente con l'aumento della pressione biliare nel post-operatorio

noi notiamo adesso una netta diminuzione nell'immediato post-operatorio

ma a volte li vediamo pazienti a 15-16 giorni che sono andati a casa con un'ecografia negativa di controllo

con un biloma che si è formato a distanza di tempo

quindi a significare che l'escaracera era ben contenuto ma la pressione poi è aumentata

quindi comunque il piccolo biloma si è formato e il problema si è solo trasferito di tempo, però è legato penso a queste nuove perché noi abbiamo visto questa incidenza aumentare con l'utilizzo di questi nuovi accessori al trattamento intraoperativo.

Io penso che quando tu abbia una fistola biliare a distanza di tempo possa essere l'effetto della caduta di un coagulo, ancora una volta il coagulo diventa il protagonista finale, per cui cade il coagulo, cade il tappo e se non c'è una grande pressione può avere una fistola in quel senso lì, quindi ancora una volta la emostasi migliora probabilmente la biliostasi.

Abbiamo altre domande, se non lo farei concludere all'ottoressa Nicchia.

Allora io ringrazio per questo, direi che qualche conclusione finale, un po' di sintesi ci vuole perché abbiamo detto tante cose, forse qualche volta ci siamo ripetuti, ma innanzitutto il problema della scarsa letteratura perché in fondo sui dati di letteratura poi si fondano anche le scelte delle valutazioni tecnologiche,

quindi è importante avere questi dati e direi che la normativa si era spinta verso questo obiettivo nel momento in cui sono venuti fuori quei decreti dall'AIFA sugli studi osservazionali che dovevano migliorare la pratica clinica,

Quindi anche utilizzare questa metodologia sperimentale come lo studio osservazionale per far sì di avere dei dati concreti da poter poi utilizzare proprio nel momento delle scelte.

L'altro aspetto importante è sviluppare il concetto di farmacovigilanza e dispositivo vigilanza, soprattutto la dispositivo vigilanza che ancora non è decollata perché nel momento in cui noi farmacisti che ce ne interessiamo lo sappiamo andiamo a raccogliere una scheda di dispositivo vigilanza,

vediamo sempre la ditubanza da parte del clinico se ha utilizzato meno in modo giusto anche manualmente quel determinato dispositivo e qui mi riallaccio al concetto di conoscenza e di formazione che è necessaria, che addirittura dovrebbe io almeno nelle mie gare per i dispositivi soprattutto la inserisco, questo seleziona anche la ditta di livello perché la ditta che è in grado di fare formazione è una ditta senza altro che ha una struttura alle spalle e quindi ci garantisce.

L'altro aspetto che terrei a sottolineare al di là dell'appropriatezza cercata e normata è l'invito ad utilizzare nel 99% dei casi, diciamo non nel 100% ma almeno nel 99% dei casi, il farmaco e soprattutto il dispositivo secondo l'indicazione della destinazione d'uso.

Perché questo poi ci garantisce anche nel seguito, accennavamo prima al fatto che pochi studenti oggi scelgono di specializzarsi in chirurgia, non dimentichiamo che questo è dovuto anche al fatto che forse i colleghi chirurghi sono quelli maggiormente colpiti dalle reazioni dei pazienti e dalle assicurazioni.

Ecco, quindi c'è sicuramente questo aspetto e quindi dobbiamo tutelarci e l'indicazione d'uso, la destinazione d'uso è tutela non solo del paziente ma anche dell'operatore che appunto deve operare in appropriatezza che si chiama a questo punto farmaceutica, questa qui.

Le scelte, noi prima abbiamo detto che bisogna fare delle scelte ma la prima scelta da fare è proprio sapere che cosa dobbiamo tenere e questo che cosa e quante tipologie diverse dobbiamo avere a disposizione nella nostra camera operatoria deve essere la prima scelta da fare.

E la cosa importante è anche effettuare una corretta analisi del bisogno, cioè rispetto ai miei interventi io di che cosa ho bisogno, statisticamente di che cosa ho bisogno, perché dalla corretta analisi del bisogno poi verrà fuori se avremo o no degli sprechi,

cioè degli scaduti, del materiale non utilizzato anche se presente in scorta.

Ho sentito poi parlare dell'importanza appunto di vederci tutti quanti insieme,

sì io considero questi incontri molto importanti, del resto nel mio ospedale da dove opero da 35 anni,

ho fatto tutta la mia carriera quasi lì, sono partita dal Monaldi ma sono stata solo un anno e mezzo,

dopodiché gli altri li ho fatti tutti al cardarelli, ho sempre impostato colloqui continui con i clinici.

Il problema delle commissioni, io l'ho sempre istituita, da me c'è stata sempre la commissione di repertorio per i dispositivi

e la commissione farmaci per i farmaci, però l'abbiamo snellita questa commissione,

l'abbiamo resa più operativa con l'utilizzo dei consulenti, soprattutto per quella dei dispositivi

dove voi sapete che ci sono delle specificità, io non posso andare a parlare della suturatrice con l'anestesista, parlo col chirurgo insomma ovviamente e quindi cambiare appunto questa, ormai siamo tutti orientati così.

Quindi scelta significa partire proprio dal corretto bisogno per poi, ecco dicevo della multidisciplinarità, perché non eliminerei come sembra sia venuto fuori totalmente l'amministrativo dal nostro discorso.

perché va a finire che se no noi farmacisti

invece di essere un tied union

fra l'amministrativo e il clinico

cioè spiegare all'amministrativo

gli aspetti

specialistici del clinico

e viceversa

li prendiamo a carico noi e non ne siamo

in grado

cioè c'è bisogno

un attimo solo, voglio dire

che cosa deve fare l'amministrativo

in base al nostro

corretto analisi del bisogno

e quindi direi ho bisogno di questo, di questo, di questo

Deve scegliere la metodologia che da un punto di vista normativo garantisca l'acquisizione con il minor uso di risorse, contodeposito, acquisto dinamico, dialogo competitivo.

Adesso c'è una normativa europea che apre moltissimo, quindi sono tante le metodologie da utilizzare.

Certo l'amministrativo è quello che meglio, è il professionista indicato a scegliere questa metodologia

che deve essere scelta sempre in base ai nostri bisogni, cioè il primo a manifestare i bisogni è proprio il clinico,

Il chirurgo, l'anestesista o chi sia. Quindi una volta scelta la metodologia poi è ovvio che ci sarà una responsabilità che ritorna al clinico di scelta nell'ambito dei dispositivi o dei farmaci di cui dispone.

E non dobbiamo dimenticare che noi in Italia dobbiamo riscoprire anche quello che è il monitoraggio dell'utilizzo delle risorse, che ora stiamo quasi tutti facendo, e della necessità da parte del clinico di rendicontare quello che fa.

Il termine accountability, inglese, che non significa solo rendicontare nel senso di dire quando ho speso o non ho speso, quello che in genere si fa a fine anno con i direttori generali, ma anche che cosa ho prodotto da un punto di vista scientifico, di ricerca, etico con quelle risorse che mi sono state messe a disposizione.

Io credo che questo sia il futuro, se noi vogliamo utilizzare le risorse in modo opportuno dobbiamo diventare credibili e per diventare credibili dobbiamo saper manifestare il nostro bisogno e saper rendicontare su quel bisogno che abbiamo manifestato e poi utilizzato.

Prima di passare la parola alla collega che penso che terminerà questo giro, volevo dire che il passaggio sta proprio lì, io non sono convinto che il clinico debba essere quello che manifesta il bisogno, lo specifica, è affidabile e poi ci pensa l'amministrativo.

Perché in Inghilterra, probabilmente ho capito male, ma in Inghilterra l'esperienza, una parola strana, dei medici manager ha dimostrato proprio che se la sanità non la prendono in mano i clinici, crolla.

Il problema è che il clinico deve avere a qualche livello, poi si desidera a che livello lo deve avere, una coscienza manageriale anche in questo caso, da resto dispone di risorse umane, quindi saprà ben disporre di un'argomentata risorsa economica.

Ecco questo passaggio, cioè la figura del clinico, come era il grandissimo, abbiamo avuto clinici illustri a Bologna che dicevano mi serve questo e qualcuno me lo deve procurare, è finita.

Vorremmo adesso come clinici accreditarci anche, so cosa mi serve, cerco di non sperperare quello che mi date,

ma sono abbastanza competente, voglio essere competente anche di un po' di scelta economica,

perché se no il budget come lo andiamo a fare? Quello che succede adesso, questo è il budget.

Buongiorno, questa è la discussione di budget, allora prima o poi i giovani colleghi si troveranno, li auguro molto presto, a discutere un budget in azienda e quando andiamo a discutere un budget usciamo prima di tutto capendo che non abbiamo tutti gli strumenti, quindi li vogliamo avere anche noi.

Cioè nella discussione economica il clinico deve entrarci, ma non soltanto per quella parte che ufficialmente gli compete, ma per stare lì e imparare anche le altre parti, ma poi farle proprie e viceversa, se no l'osmosi non funziona.

Cioè i gruppi funzionano se ognuno lascia qualcosa e prende qualcosa, perché se no diventano quelle commissioni inutili.

Rispetto alla sintesi che ha fatto la collega che ha riproposto tutti i temi, io avrei soltanto da dire una cosa come il messaggio da portare a casa poi in definitiva, quindi non un'altra sintesi.

La cosa da considerare è questa, che noi non abbiamo ancora dato slancio ad una cultura di tipo manageriale.

La cultura di tipo manageriale è un imperativo che parte anche dal contratto perché assumere un incarico di direttore di struttura implica anche espletare dei compiti di carattere manageriale.

La peculiarità del nostro assetto normativo qual è? Che noi dobbiamo rendere compatibile una cultura di tipo manageriale che per esempio negli IRCS, negli enti ecclesiastici è molto più immediata o nelle strutture private accreditate, dobbiamo renderla compatibile con una serie di legacci normativi che sono invece figli della vecchia cultura, del vecchio sistema.

Allora qual è il discorso attorno? L'amministrativo perché è importante? Perché il codice degli appalti, il 163, prevede che si debbano preventivare dei quantitativi che poi fanno capo ad un contratto di gara,

che adesso viene richiesto anche nell'ordine che noi farmacisti andiamo a formulare, il CIG, per cui quando si sforano i quantitativi voce per voce, bisogna poi rendicontare, relazionare e qualificare.

Quindi l'esercizio che si fa è richiamare anche il clinico alle responsabilità e quelle di sapere che i quantitativi, le valutazioni non possono essere così un po' voluttuarie, devono essere pianificate in modo mirato.

Questo poi lo dico perché il flusso dei dispositivi medici che prevede anche la rendicontazione di tutti i dati di tipo amministrativo, al ministero se arriva un dato preventivo di un articolo con un CIG diventa poi difficile giustificare perché la quantità è cresciuta in maniera esponenziale.

Questo lo dico perché proprio a proposito del quick seal è successo che la presenza nei nostri contratti del quick seal, le colleghe della Johnson lo sanno bene, ha fatto sì che un altro chirurgo lo utilizzasse per un'indicazione completamente diversa.

Allora c'è stata poi una riflessione aperta con il proprio direttore di struttura che ha portato a risalire alle cause di questo uso che ripeto noi poi abbiamo dovuto rendicontare o comunque qualificare, ecco perché l'altra parola chiave è qualificare le nostre scelte, qualificare le nostre spese.

Allora se non c'è a monte tutto questo lavoro di interrelazioni, di interdipendenza, di farmacoepidemiologia, di vigilanza, diventa poi molto difficile e tutto diventa una camicia di forza, viene subito come un'imposizione.

In realtà i protagonisti della sanità dobbiamo essere proprio noi operatori sanitari, tutti, a qualsiasi livello, donne e uomini.

prendendoci in mano

quindi questo

dimmi se è ancora in linea

grazie, se vuoi commentare dopo chiudiamo

che abbiamo appuntamento del lancio

io vi devo salutare momentaneamente

perché dobbiamo preparare per il secondo

tempo per cui ci sentiamo più tardi

vorrei adesso solo informarvi

che interrompiamo il collegamento

ti ringrazio

è stato molto gentile

ti attendiamo dopo, a dopo grazie

è il momento del lancio e ci vediamo fra poco

grazie a tutti