Resezione epatica robotica del VII segmento per FNH D. Paglione, G. Ceccarelli, F. Ermili, B. Nard

Paglione. Salve, ringrazio ancora per l'attenzione. Questa volta parliamo di un video di resezione

epatica robotica svolta dal dottor Graziano Ceccarelli, invitato presso il nostro policlinico

Sant'Orsola dal professor Bruno Nardo. Una ragazza di 18 anni con iperplasia nodulare

focale del settimo segmento epatico, follow upata con ecografie, vediamo qui la TAC che

che mostra le dimensioni della lesione con il classico scar centrale, i rapporti vascolari, arteriosi e venosi e risonanza magnetica.

L'indicazione alla chirurgia è stata posta visto l'ingrandimento della lesione e l'ingravescente sintomatologia dolorosa sofferta dalla ragazza.

Si comincia l'intervento andando a circondare l'ilo epatico con una fettuccia per preparazione alla manovra di Pringle, quindi clampaggio dell'ilo epatico per resezione ed eventuale sanguinamento.

Vediamo qui viene circondato l'ilo, poi si inserisce un tramite transparietale per poter esteriorizzare la fettuccia e quindi compiere la manovra di pringolo extracorporeo.

Viene eseguita una prova del corretto funzionamento della manovra, dopodiché si passa alla fase di mobilizzazione del fegato.

vediamo un lavoro estremamente preciso possibile grazie alla macchina e alla magnificazione del

campo operatorio riusciamo a lavorare con degli angoli di lavoro altrimenti irraggiungibili in

laparoscopia qui ci troviamo sul versante postero inferiore del fegato poi si passa

Passa sulla superficie superiore, si apre il legamento falciforme, vediamo sempre una grande precisione nel movimento che chiaramente è possibile grazie alla macchina, come dicevo, ma anche alla grande esperienza del dottor Cercarelli che ha eseguito l'operazione.

Si inserisce una sonda ecografica robotica direttamente a contatto con il parenchima epatico per andare a localizzare al meglio la lesione, così ci si costruisce una traccia sulla superficie del parenchima da poi seguire durante la resezione.

Vediamo la costruzione ecoguidata della traccia in modo tale da essere certi di asportare completamente la lesione, vediamo anche l'utilizzo del doppler e al contempo la sicurezza di preservare la maggiore quota di parenchima sano.

Qui vediamo un altro studio possibile con robot, col verde di indocianina, che va a demarcare differentemente il parenchima sano rispetto alla lesione.

Quindi si può procedere a approfondire la resezione nel parenchima epatico.

Vediamo il clippaggio dei vasi che vengono incontrati durante la dissezione.

quindi con calma e precisione si procede all'interno del parenchima,

come detto sempre clippando i vasi che vengono incontrati in modo tale da ridurre al minimo il rischio di sanguinamento

e si segue sempre la traccia superficiale come guida alla resezione.

dopodiché si appronta l'emostasi sulla trancia

c'erano dei piccoli vasellini sanguinanti che possono essere chiusi con il posizionamento di punti di sutura

chiaramente questa sarebbe un'operazione molto complessa da svolgere in laparoscopia

ma così non è in robotica visti gli elevati gradi di libertà della macchina

quindi la possibilità di riproporre gli stessi movimenti della chirurgia open a 360°, ma con il vantaggio di trovarci direttamente all'interno della cavità addominale.

Chiaramente questo sembra molto semplice anche, come dicevo prima, grazie all'esperienza del chirurgo.

Qui c'è la posizione di un altro punto di sutura e tra poco vedremo l'operatore spezzare il filo con la forza della macchina.

Questo sia un vantaggio in casi come quello che stiamo per vedere, però come controparte bisogna tenere conto della mancanza di un feedback di forza,

di un feedback tattile, di un feedback pressorio della robotica e a tutto questo bisogna sopperire con il training e quindi con l'esperienza.

Vedete qui che riesce a spezzare senza problemi il filo di sutura, quindi chiaramente bisogna fare attenzione per evitare dei possibili danni da compressione sui tessuti,

danni da lacerazione se si applica troppa forza, quindi una volta approntata l'emostasi con i punti di sutura si inserisce una sonda ecografica per controllare la trancia di resezione,

essere sicuri di aver asportato completamente la malattia, essere sicuri che non ci siano residui sulla trancia.

Vediamo completata l'emostasi con l'applicazione di Flosil e quindi si può estrarre il pezzo operatorio tramite endobag

con una piccola laparotomia di servizio che consta semplicemente nell'allargamento di poco di uno degli accessi dei trocar.

Si termina quindi l'operazione con il posizionamento di un drenaggio tipo Jackson Pratt in sede retroepatica in loco al settimo segmento.

Qui vediamo l'estrazione del pezzo operatorio, come dicevo è stato necessario un minimo allargamento del tramite del trocar, questo conferma della mini-invasività sia intra-addominale ma anche dell'ottimo risultato estetico che è fondamentale in una ragazza di 18 anni come questa.

La diagnosi istologica che conferma il sospetto di iperplasia nodulare focale del fegato, questo vediamo essere l'addome della paziente già in sala operatoria, un'ulteriore conferma dell'esteticità della chirurgia, un addome molto pulito, controllo indeggenza della paziente con l'ecografia, doppler e flussi vascolari.

La paziente ha anche eseguito ulteriori controlli ecografici che mostrano assenza di malattia, questo è l'addome in dimissione, questa è un'ultima ecografia di controllo che è stata consegnata al professor Nardo pochi giorni fa che dimostra la paziente in ottime condizioni di salute e priva di alcun residuo di malattia.