Colecistite acuta E. Muttillo, Alonzo, Gioffrè, Dalsasso, Kazemi

Buongiorno a tutti, consentitemi di ringraziarvi per la vostra presenza, di ringraziare il

professore Palazzini, di ringraziare i moderatori. Diamo un avvio rapidissimo, il congresso come

al solito è interessantissimo, finito qua andiamo di nuovo di là e poi si continua

tutta la santa giornata. Io invito i relatori a cercare di tenersi nel tempo in modo così

da dare la possibilità a tutti di poter esporre la propria esperienza e poi magari con l'uditorio poterne discutere

e principalmente avere modo di una discussione aperta con i moderatori.

La parola al professor Corbellini, forgerà pure un saluto.

Il presidente come tutti i presidenti deve tacere, questo è fondamentale per non rubare lo spazio e il tempo ai colleghi che invece lavorano.

Per cui io ringrazio Giorgio, Palazzini naturalmente, perché questa modalità di congresso che ha contraddistinto la nostra scuola da 25 anni, credo abbia dato i suoi frutti.

E comincerei a dare subito ai moderatori l'ordine di partenza.

Cominciamo col primo allora?

Allora, Muttillo, Alonso, Gioffreda, Alsasso, Cazzemi, Colicistite Acuta.

Presenta Muttillo, grazie.

Buongiorno a tutti, grazie Presidente, Moderatore e gli amici della Taccheta che hanno organizzato questo evento.

Presentiamo un caso di Colicistite Acuta.

Come è noto nelle urgenze chirurgiche, gli interventi spesso sono più sanguinolenti

perché c'è la frocosi, c'è la congestione

e oramai da anni noi ci atteniamo a quelle che sono le linee guida di operare questi pazienti

dentro 24-48 ore, in qualche caso non ci riusciamo come in questo che stiamo per presentare

un giovane paziente di 40 anni ricoverato in gastroenterologia per pancratite acuta

ittero, aveva 10 di bilirubina, risolto la fase acuta con la terapia medica

una colangio-resonanza magnetica effettuata in quinta giornata non evidenziava dilatazione della via biliare principale

né difetto di riempimento, per cui i colleghi gastroenterologi hanno pensato di soprassedere

e di effettuare un'endoscopia, una CPR, perché non ne vedevano l'opportunità.

Peraltro il ragazzo riferiva di una allergia ai mezzi di contrasto.

E dopo dieci giorni dalla fase acuta hanno chiamato noi in consulenza perché persisteva la flocos ed ecocitosi e febbre con un quadro ancora di colicistite acuta.

Per cui l'abbiamo trasferito nel nostro reparto e operato ma praticamente erano già 10-12 giorni dall'evento acuto e guardate come si era l'aumento attaccato alla colicisti tipica delle colicisti d'acuta probabilmente perché c'è una ritrazione e un'alterazione delle strutture anatomiche circostanti.

In questi casi noi cerchiamo di fare una dissezione abbastanza smooth utilizzando l'aspiratore e anche il lavaggio, però nonostante si tengono tutte queste accortezze, il campo operatorio non è come il campo operatorio che abbiamo negli interventi elettivi sulle glicisti.

Qui utilizziamo, in queste incendere, preferiamo gli ultrasuoni in questa fase acuta perché alcuni studi ne dimostrano la riduzione delle infezioni nel letto della colicisti.

Cerchiamo di abbassare ove possibile tutte le strutture e di tenerci aderente alla colicisti ma vediamo che le strutture si sono tenacemente adese alla parete della colicisti.

Ecco, qui cerchiamo di aprire la parte posteriore. Come dicevo prima, le strutture anatomiche sono tutte a tratto verso la colicisti per la flogosi, per cui qui non abbiamo più l'anatomia tipica del triangolo di Calot, bensì abbiamo un sovvertimento totale delle strutture anatomiche.

In una prima fase si preferisce non sconfiare la colicisti e svuotarla perché ci aiuta nella dissociazione delle strutture.

Utilizziamo già da parecchio tempo l'ottica da 5 e 3 trocar da 5 per lavorare così in urgenza perché comunque abbiamo una buona visione anche col trocar da 5.

In questa fase apriamo la colicisti e la svuotiamo in modo da avere una migliore presa. Cerchiamo di abbassare tutte le strutture. Vi ricordo che questo ragazzo riferiva un'allergia ai mezzi di contrasto per cui in questa fase abbiamo soprasseduto a fare una colangiografia intraoperatoria.

per molestante che noi da sempre ci teniamo molto aderenti alla golicistica al fine di pedoncolizzarsi sul cistico e l'arteria cistica.

Ecco qui stiamo preparando tutta la parete posteriore, molto d'aiuto l'idrodissezione e l'utilizzazione dell'aspiratore che è uno strumento praticamente atraumatico.

Si cominciano a intravedere qui le strutture anatomiche, i vasi, i vasi venosi e le strutture linfatiche.

Cerchiamo di tenere tutte le strutture verso il peduncolo opatico ed abbassarle completamente.

Qui con un cisticolo paroscopico passiamo sotto queste strutture, queste piccole vene del triangolo di Calot.

In questi casi utilizziamo le Emoloc perché sono delle clip a differenza di quelle metalliche che avendo il bottoncino davanti scingolano di meno.

Avendo la chirurgia d'urgenza, oltre il 50% dei nostri interventi di colicistectomia sono colicistita acuta.

Però ripeto, noi operiamo entro 48 ore al massimo e non ci troviamo sicuramente a questa situazione.

Però è capitato di dover rioperare pazienti che sono capitati sia a noi che venuti da altre strutture dove erano scivolate le clip per cui avevamo un cistico beante con un cole peritoneo.

Per cui siccome oramai abbiamo l'applicatore nel cesto laparoscopico finiamo per utilizzarlo sistematicamente questo tipo di clip.

Ecco qui si comincia a intravedere esattamente il dotto cistico che è aderente al colicistico, quindi la possibilità di errore cerchiamo di ridurre al minimo anche se la trazione e la flogosi possono determinare comunque la possibilità di aderenza tra la via biliare e l'infodipolo cistico.

Ecco qui col disettore ci prepariamo il cistico e anche qui mettiamo una clip, una weck e ovviamente dopo diventa tutto più facile perché si stacca. Qualche volta quando non riusciamo a isolare per bene dal basso la facciamo per via di trogo della paroscopica.

chiaramente il letto della colicisti è un letto sanguinolento

e facciamo in laparoscopia quello che facevamo a cielo aperto

prendevamo una pezza bagnata calda, la appoggiamo sopra

e poi oggi abbiamo la fortuna di avere questi presidi emostatici

che sono eccellenti, che ci aiutano molto nelle mostasi

anche laparoscopica e devo dire con ottimi risultati

e in questi casi noi lasciamo sempre un tubo di drenaggio

Che rimuoviamo a 24-48 ore dall'intervento. Grazie.

Qualche breve domanda a ogni relatorio, penso in maniera da non sovrapporre argomenti di natura diversa, perché ho visto che un po' gli argomenti sono diversi, quindi andiamo film per film.

Io una cosa volevo chiedere, dicevi giustamente che non era il momento giusto per operarlo, ma è stato di necessità perché aveva ancora febbre logocitose, un ragazzo giovane, quindi immagino.

Ma in questi casi una colecistostomia transepatica, un tubicino transepatica non potrebbe risolvere il problema acuto e fare operare il paziente successivamente in un momento in cui questo stato di flogosi importante è passato.

Noi abbiamo avuto diverse esperienze di questo tipo. Quando possiamo cerchiamo di operare nei tempi giusti, cioè o all'inizio, alla prima insorgenza della colecistite acuta, nelle prime 48 ore, oppure dopo le classiche tre settimane.

Se non riusciamo a raggiungere per motivi di sintomatologia e obiettività del paziente le tre settimane un metodo è quello di drenare la colecisti, ormai i radiologi interventisti sono molto bravi in questo, con un tubicino, di solito è meglio inserirlo per via transepatica perché è un po' più semplice rispetto alla via peritoneale ma si può fare anche per via transperitoneale.

che ti dà quella settimana di tranquillità sul paziente che fa passare, fa andare via la flocosi.

Nella nostra esperienza la colicistostomia la facciamo, ma la facciamo soprattutto nei pazienti anziani defedati, questo comunque è vero che era una condizione abbastanza complessa, però se uno fa piano piano rispetto alle strutture anatomiche alla fine, come potete vedere in intervento, sicuramente è più cruente perché è una colicite e giustamente non era questo il tempo giusto.

Ma avendo flocosi, leucocitosi, paziente sintomatico abbiamo pensato opportuno. Certo se non riuscivamo a dissociarlo a una laoprotomia avremmo preferito sicuramente di fare una colgisostomia però abbiamo visto che piano piano poi l'intervento è stato condotto.

Voi siete molto abili perché fate chirurgia d'urgenza e quindi l'operatore è stato molto bravo, non so se eri tu o altri comunque a portare avanti l'intervento ma il messaggio da dare a tutti non so se è quello di operarli in acuzie ma cercare di non operarli in acuzie da un punto di vista tecnico chirurgico è meglio.

E poi un'altra cosa volevo dire brevemente e poi taccio, l'emostasi sul letto epatico la fate semplicemente col prodotto che tutti abbiamo riconosciuto che ho usato oppure prima che non si è vista questa fase forse l'avete saltata provate con la coagulazione spray col bipolare o con altri sistemi di questo tipo.

La coagulazione va fatta sempre accuratamente, bipolare, spray come volete, l'applicazione. Il primo tempo che noi facciamo passiamo la lunghetta calda e tamponiamo per vedere selettivamente dove sanguina perché in urgenza se riesci a tenere un campo operatorio più pulito lavori meglio.

E poi ovviamente si applicano, ma questi sono dei pesidi ottimi ma sono un rafforzamento della coagulazione, se hai il vasellino che butta quello va coagulato, va fermato in qualche modo.

Pronto? Sì, veramente è un caso difficile e mi trovo perfettamente d'accordo sull'utilizzo dell'ultracision, devo dire nella mia pratica clinica l'ultracision credo che nonostante l'eventuale costo, sicuramente costa meno che non l'utilizzo spesso del crochet per i li difficili

e la letteratura è piena di problematiche legate a clips su clips su clips, tant'è vero che oggi con l'ultracistio non puoi chiudere tranquillamente l'arteria cistica senza grossi problemi.

Devo dire che sono d'accordo su quanto ha detto Francesco sul problema forse, questo caso è particolare tu l'hai specificato, sul non aggredire in maniera chirurgica il paziente in questa fase così forte dal punto di vista infiammatorio.

L'andamento post-operatorio del paziente come è stato?

per cui l'Itero specificata era determinata da questi fenomeni di floco, il paziente è uscito senza nessun problema.

Domande dalla sala? Sono tutti perfettamente d'accordo, va bene, grazie.

Bene, complimenti, grazie.