Dr. A. Muratore Laparoscopy right colectomy + D3 dissection

Allora, se vuole, comincio con una piccola introduzione e poi possiamo cominciare l'intervento.

Assolutamente sì, grazie.

Ok, perfetto. Allora, buongiorno a tutti, benvenuti a questa sessione di Lab Surgery.

Sono la dottoressa Massari, specializzata in informazione presso l'ospedale di Pinerolo

e oggi affronteremo un intervento di emicolectomia destra allargata

associata ad una limpa d'anectomia di tipo D3 in laparoscopia.

La paziente è una signora di 75 anni, normopeso, attiva fumatrice,

In anamnesi nessun intervento addominale chirurgico, come dati anamnestici di rilievo, ipertensione arteriosa e sindrome ansiodepressiva attualmente in terapia domiciliare.

A settembre di quest'anno la paziente per una pironefrite si tueva una risonanza magnetica con un riscontro occasionale di spessimento all'ielo del colon trasverso, per cui si procedeva ad una conoscopia con evidenza di una lesione circonferenziale destrutturata di circa 4 cm che veniva biopsiata dando diagnosi di adenocarcinoma.

Pertanto veniva completato l'iter stadiativo tramite una ticcitto raggi addome senza evidenza di secondarismi ma con conferma di presenza di questa lesione teroplastica situata al terzo medio prossimale del colon trasverso con concomitanti linfonodi subcentrici in sede mesocolica.

Al GIC di fine mese di ottobre la paziente veniva valutata e si poneva indicazione ad un'emicolectomia destra allargata al trasverso medio associata ad una linfadenectomia di tipo D3.

Per eseguire una corretta emicolettomia destra la paroscopica è essenziale posizionare correttamente i trocar garantendo un accesso ottimale alla cavità addominale. La disposizione dei trocar prevede un primo trocar da 10 mm parombelicale, ulteriore due trocar sempre da 10 mm in regione ipocondriaca sinistra e impossiliaca sinistra e poi un ulteriore trocar da 5 mm in bianco destro.

La procedura chirurgica prevederà l'identificazione e l'allevatura centrali delle principali arterie, quindi l'iliocolica, la colica destra se presente e la media, la mobilizzazione del colon destro e poi la resezione della porzione interessata dal tumore, anche la resezione del mesocolone.

Infatti con il termine D3 per quanto concerne la linfadenettomia in questo particolare tipo di intervento intendiamo l'estensione della dissezione linfonodale, per D1 intendiamo soltanto la rimozione dei linfonodi pericolici, D2 anche dei linfonodi intermedi lungo i vasi colici, mentre per D3 intendiamo una rimozione dei linfonodi centrali, quindi lungo i vasi mesenterici principali.

questo tipo di

l'impotenectomia migliora

il controllo oncologico grazie alla rimozione

di più lomborodi coinvolti

e quindi miglioreranno la stadiazione

e ridurranno il rischio di

recidiva del tumore. Dopo questa breve

introduzione passo la parola al dottor

Moratori affrontato dalla dottoressa Marsani

che è al tavolo operatorio che eseguirà

l'intervento e che ci illustrerà passo passo

l'intervento. Grazie per l'attenzione

Grazie mille

Due minuti che facciamo il cambio

cambio di microfono e poi andiamo in sala e iniziamo. In sala è tutto pronto, hanno

già messo i trocra nelle posizioni che avete visto. Due minuti ed arriviamo.

no

100 chiesa da cento come voi a pausa so che c'è paolo del rio non lo so se un 3 o 4 moderatori

no non sono tutti bene metti metti metti me se no usiamo un appare a chiodi e lo fissiamo non

intenzione devo stare ferma mi sentite siete collegati si è rotto il guanto abbiamo già

messi trocar come vi abbiamo fatto vedere già stata fatta in parte la dissezione noi facciamo

botta quindi prima lo scollamento adesso abbiamo le immagini esterne avete le immagini ferme perché

lo diciamo al tecnico di passare a posto vedete bene passiamo 3d noi usiamo una colonna stores

con ottica 3d voi purtroppo non la vedrete in 3d ce l'abbiamo da un annetto ma devo dire è notevole

come qualità dell'immagine vedete bene adesso vi facciamo vedere dove la neoplasia lascia un

attimino verrà qua il tatuaggio a un dolico trasverso ma già si vedeva abbastanza all'attacco

un po' di trend

e la lesione

sembra essere qua

anzi aspetta, probabilmente qua

a valle, si sente qua

la lesione

è una lesione

della flessura, un po' del

trasverso prossimale

quindi adesso noi facciamo di routine

le D3

però se facesse anche D2

in teoria, ipoteticamente

bisogna legare anche l'origine

ginecolica media ecco metti qua vedete che è già stata fatta in parte qua poi per fare la d3

prenderlo per l'assistente terra sul meso e ci indicherà la via ma fondamentalmente noi come

come ha fatto ieri paolo insomma come tutti quelli che anche ieri hanno fatto un colon

cerchiamo di spingere molto la dissezione verso l'alio qua c'è il duodeno questa è l'area di

fredè adesso tutta questa dissezione come si diceva ieri poi la si ritrova dopo quando si

deve completare tutte le manovre quindi se chiedo cosa non so come sono le pagine lì

diciamo in video collegati un po rosse e la possibilità di ma cosa vedete buio

tendenzialmente rossa sono un po sovrassaturo le immagini

vedete meglio aumentata un po la luce a 90 ditemi se vedete meglio è qui abbiamo già

raggiunto la doccia pareto collica sinistra qua siamo vedete la sul fegato quindi abbiamo già

aperto abbiamo fatto una buona dissezione la finestra e poi questa è l'area di fredè che

dovendo farà di tre poi noi ci medializzare mo ancora un po però se si fa una di tre molto

importante esporre quest'area per avere un adeguato accesso alla parete posteriore della

della vena mesenterica superiore

adesso ci lateralizziamo

anche verso il basso

noi da scuola andiamo sempre poi a legare

a sezionare subito l'ansi reale

so che molti

lo fanno poi come ultimo gesto

non c'è una ragione particolare

abbiamo sempre fatto così

non ci dà problemi comunque

per

andiamo di nuovo all'immagine della sala

e adesso

qualcuno glielo dice?

Grazie. Vedete? No? Ora sì. Perfetto. Lascia un attimino giù. Abbiamo fatto abbastanza dissezione, adesso vediamo. Vedete questo è il ceco, questa è l'ultima ansa. Preparate poi l'assigna.

il vedi che dovrebbe essere qua tutto il decorso dell'abbia iliocolica quindi ci

stendiamo bene il colon e dovrebbe essere così ci portiamo via proprio tutto il decorso del

iliocolica adesso vediamo un attimino ci apriamo ancora un po qua vedete bene ho affuscato

se ci sono problemi ditemelo che cerchiamo di migliorare

allora non prepariamo il colon diamo solo una una dieta priva di scorie

Applichiamo il protocollo ERAS, ma in tutte le sue fasi, per esempio anche la normalizzazione dell'emoglobina, c'è tutto un percorso per cui al momento già della presa in carico oncologico, quindi quello che è in Piemonte è la visita a CAS, Centro Accoglienza Servizi, l'oncologia fa già il dosaggio della sideramia, ferritina, transferina, vitamina B12 per individuare le possibili cause dell'anemia

e poi c'è tutto un percorso con la banca del sangue che a seconda del grado di anemia

e del grado di carenza del ferro, vitamina B12, quello che sia, viene fatto un implementamento.

L'abbiamo fatto partire dal momento già della visita oncologica in questo percorso

perché intanto sai meglio di me che ci vuole del tempo per la correzione

e se lo fai partire al momento dell'apertura del pre-ricovero, dammi la sezionale, va?

se lo fai a partire nel momento del pre-ricovero

non stai nel mezzo

esatto

per cui noi lo facciamo partire da lì

e poi quando facciamo la visita

conclusiva GIC

da noi si chiama GIC comunque sia

abbiamo la fortuna al di là di tutti

gli specialisti che fanno

le radiologhe e quant'altro

abbiamo anche un'infermiera di reparto

che si occupa di seguire

i pazienti ERAS

di qualunque tipo per cui

Lui viene, spiega già al paziente cosa vogliamo, gli diamo una brochure e poi diamo anche sempre un secondo appuntamento che il paziente prima di essere operato comunque viene in reparto, riparla col chirurgo, riparla con l'infermiera, vede un attimino un po' com'è il reparto e tutto quanto, questo per cercare di dare una comunicazione adeguata che in effetti parrebbe essere una degli.

vedete adesso abbiamo sezionato l'iro sezionato e su poi in un secondo tempo faremo adesso vediamo

un attimino che possiamo fare qualcosa ma penso che solitamente poi per fare la parte vascolare

si mette in mezzo alle gambe quindi mi sposto un attimino perché sia a implementazione marco

e volevo dire che appunto anche il piemonte diciamo il progetto di sinetto quando abbiamo

fatto la quel lavoro da giugno 19 se lo metto diciamo che è abbastanza standardizzato in

regione ovviamente poi viene adeguato a tutte le realtà e regione che è molto abbastanza

standardizzate anche grazie a quel lavoro la maggior parte dei centri diciamo facciamo

tutto un po le stesse cose si devo dire che è stato veramente un bel progetto regionale quello

abbassate il letto

allora dovrebbe essere qua

il cordone

della colica media

bom bom bom

ho capito invece

invece io

lavoro, io invece sono in Lombardia

e non ho fatto mai nulla

a livello regionale

più avanti

e l'ennesima volta

la famosa regione Lombardia

in realtà non è poi più avanti

si dice ma non lo so che no nel senso che insomma vi ricordo che comunque diciamo anche la lombardia

ha spinto tanto e si però a livello di coordinamento regionale il problema come sai cos'è

che poi tu fai quello che si è fatto in Gemonte

per esempio, hai poi la possibilità anche di raccogliere i dati

di fare una cosa che poi è tutto

affidato alla buona volontà

no, questo è un po' anacronico

non voglio dire sciocchezze, ma se non ricordo male

alla fine abbiamo fatto il lavoro tutti i giorni, ricordi il progetto

se non ricordo male, con il Covid è stato abbastanza difficile, anche se devo dire che io ricordo della Valle d'Aosta, quando si chiamava Fast Track.

Ecco, per quanto riguarda la preparazione, che serve o non serve, a me piace montare sempre, specialmente nel testo, la preparazione genocidiale.

E' molto pericolosa perché i pazienti spesso non la fanno, non la completano, non la fanno male e quindi il rischio è di avere non il colon pulito ma di avere ancora del mezzo, delle sostanze di preparazione che sono nel colon e quindi è il colon pulito, specialmente nel tipo forte del lirio, in quella puccettina.

con pochi forse gennaio che secondo me è nettamente peggio una regione piemonte

orientativamente non prepariamo non prepariamo il colon se non il resto ovviamente e in alcune

situazioni che facciamo dal punto dal punto in giù se si prepara orientativamente oppure

che contano amnesi dell'altro insomma paziente francamente estetico su questo anche io lo faccio

la parte la mia incapacità e tutto il resto va bene se noi prepariamo soli reti e il resto non

li prepariamo però se li prepara effettivamente devi fare molta attenzione perché vediamo anche

i reti a volte se non li controlli poi i rischi di avere più disastri che vantaggi perché c'è

una quantità di feci liquide che poi ti arrivano giù sono quelli che poi i reti almeno devi poi

fargli una colostomia e non idrostomia perché altrimenti è un aggetto che un mondo senza

ecco diciamo che è un po bene quello sempre un po di linfangite ma devo dirti che all'attacco

non sembrava perché nei localmente avanzati in genere facciamo una neadiuvante però devo

dirti che all'attacco non sembrava tra l'altro un tumore di 4 centimetri che hanno asintomatico che

hanno scoperto proprio in maniera occasionale facendo una risonanza per problemi urinari però

effettivamente ma a volte capita di avere questo tessuto che rende un po più difficile l'identificazione

dei piani andiamo piano piano tanto ci ha dato uno slot lungo quindi possiamo annoiarvi a lungo

insomma

su questa parte qui

poi devo dire

che il tatuaggio

il tatuaggio ci vede

no beh questo è già

un fatto positivo

si vede

esatto come al solito

è ubiquitario

è ubiquitario

vabbè poi ci lamentiamo sempre con gli endoscopisti

se si vede troppo

non va bene

e se non si vede non va bene

anche con la tipologia di pazienti

se sono magri sono troppo magri

lo dicevo ieri

i magri sono peggio

siccome noi vogliamo bene

ai nostri colleghi

secondo me questi sono proprio i casi giusti

da congresso

tutto pulito

tutto facile

tutto così e grazie invece noi dobbiamo imparare no non penso che dobbiate imparare

se mai anzi guidatevi fatemi un po da cane per ciechi a dire

adesso vediamo piano piano andiamo su e cerchiamo di capire

ecco dobbiamo soltanto trovarci il piano piano piano ce lo troveremo

liberiamo anche un po qua dietro piano piano strato per strato superficiale e

qua diventa fondamentale appunto liberare l'area di fredè che se mentre fai una di

di due diventa un po meno importante effetti ieri paolo ci ha fatto vedere come con una

minima liberazione dell'area di fredda ha fatto una di due perfetta va bene

qua siamo dietro probabilmente la vena adesso forse si incomincia a vedere qualcosa c'è parecchio

tessuto linfatico ma vediamo potrebbe meno pulisci voi fate la di 3 di 2 rutinaria di 3 rutinaria

noi la facciamo un po' addosso al paziente

in base alla localizzazione

della neoplasia

in base

ai dati anamnestici

all'età del paziente

ovviamente la discutiamo

in GIC

e quindi

facciamo un po' una

sul destro una chirurgia

un po' uscita addosso

non discutiamo

e invece devo dire che lo faccio

su un 90%

dei pazienti

a me mi sono abituato

a fare sempre gli stessi passaggi

sì devo dire

che una volta che inizi e la standardizzi

devo dire anche

le due iniziali

perché magari operi un LST

magari un paziente anziano

tendi sempre poi ad allargarti

una volta che ci hai preso

la mano devo dire che tendi un po'

sempre debordare anche quando probabilmente non ha però noi abbiamo deciso da ormai da anni anche

perché poi eravamo all'interno dello studio del professor De Giulio e quant'altro di cercare di

standardizzare l'approccio e quindi di fare nella gran maggior parte i pazienti non tutti ovviamente

paziente anziano con piccola neoplasia è ovvio che fai una D2 però voglio dire fondamentalmente la

D3 rappresenta l'intervento che noi facciamo assolutamente di più abbiamo cercato di

standardizzare in maniera che tutti facciano la stessa cosa nella stessa maniera devo dire anche

ormai io sono anziano ma per i più giovani è una palestra per isolare la vena mesenterica arrivare

fino al tronco di elle è una palestra molto bella dal punto di vista tecnico chirurgico è notevole

ecco non so cosa pensiate di questo sicuramente diciamo che un po come quando come dicevate

giustamente no quando sei un po abituato poi la fai un po come quando affronti la patologia

pediniacolica in realtà poi segui piani anatomici oncologici perché sei abituato a fare quello e li

li trovi addirittura più semplici, meno

cruenti, no? E quindi è un po' lo stesso

discorso, credo, si possa... Sì, non so se

ti ricordi, ormai essendo anziano mi

ricordo quando ero giovane che Capusotti

era inserito in quello studio

internazionale che aveva organizzato De

Giuli sulla D1 versus D2 nei tumori

gastrici e io mi ricordo che, diciamo che

di D1, D1 pure, proprio non è che, voglio

direi era sempre ma spingiamoci un po più in là ma togliamo anche quello ma viene semplice così

quindi voglio dire secondo me quello studio è stata anche un po falsato dal fatto che proprio

proprio di di uno di uno pure non almeno da noi non ne avevamo viste moltissimo perché poi una

volta che si è abituato a fare una di due nell'ambito anche perché secondo me scusa

scusa secondo me un po fisiologico io ho iniziato a fare il destro tra le gambe e secondo me della

posizione dell'operatore ti porta già essere sì sì assolutamente effetti sei in linea perfetta

con l'asse mediterraneo e quindi inevitabilmente ci allarghi un poco.

Per quanto riguarda invece l'approccio qui sin destro, lo fai sempre bottom up,

quindi dal basso verso l'alto, con l'approccio di scuola.

Noi invece da quando abbiamo leggermente modificato quello che facciamo in precedenza,

da quando è arrivato berti dirigere questo reparto di chirurgia di verduno adesso la tendenza invece

di apprezzarlo dall'alto verso il basso un po come fanno i coreani no se devono prendersi subito la

vena la subito la mese inter che superare il tronco di elle e troppo di esaltamento che

come prima cosa

noi non abbiamo provato

ne parlavamo anche con Stefano

poi ne parlavamo

forse con Maurizio De Giulio

un po' di tempo fa

che l'aveva provato anche lui

il concetto se ben ricordo è che in teoria è più facile

trovare l'avena

devo dirti che

noi non l'abbiamo mai provata

quindi è chiaro che

non avendola mai provata

non posso fare un giudizio comparativo

ma trovo che ci sono così

tante anomalie a livello del tronco di elle mesenterica superiore che approcciare su tante

vero che i principali studi sulle anomalie del tronco di ella arrivano dalla scuola coreana

che lo fa rutinariamente io trovo molto molto no ma trovo più semplice isolare la vena da sotto

dove grosse anomalie non ci sono lì lo colica più o meno sempre lì ecco poi ci può essere un

po più di tessuto linfangitico ma io personalmente l'esperienza appunto che deriva ovviamente dal

bottom up quindi passare all'upside down anche per definire una linea di condotta univoca la

struttura è stato un po traumatico non partita diciamo i primi due tre casi poi poi poi poi ci

prendi l'abitudine diciamo averle tutte e due nelle mani non è male in determinate situazioni

no sicuramente ti dà un po più forse il vantaggio è anche cambiare a volte tipologia di appoggiati

si abitua ad approcciare l'area da punti di vista diverso il che non è mai non è mai male perché un

po di flessibilità eviti poi di quando ti ritrovi in situazioni anomali di non sapere come dico noi

come da voi avete standardizzati un modo noi cerchiamo di standardizzare nell'altro e di

fare sempre quello è quindi di gestire sempre nella stessa maniera ecco poi siamo un po

posteriori non ci vedo abbastanza l'area di fredè poi la dobbiamo ancora liberare ancora un po perché

qua questo tessuto ma infatti bisogna mettersi in mezzo alle gambe poi per espandere maggiormente

Sì, se la fai da sinistra alla fredde dopo un po' ti devi fermare perché rischi di finire contro la vena, a volte ci sono delle piccole accessorie, ci sono dei problemi, pulisci e laviamo.

La fredela liberi poi meglio estessivamente quando sei in mezzo alle gambe perché sei su un piano più corretto, se rischi a volte spingendoti troppo, lavorando inizialmente da sinistra, di lacerare qualche piccola vena accessoria, soprattutto in questa zona o qua.

Per cui adesso l'abbiamo liberato abbastanza, probabilmente dovremo liberare di più perché vediamo poi bene dove è il tumore. Quello che potremmo fare, anche come facciamo a volte, non leghiamo la colica media all'origine ma facciamo una linfoedectomia di tutti i vasi colici medi e poi leghiamo il ramo per la flessura, anche se in teoria bisognerebbe legare.

Però in alcuni casi abbiamo fatto una linfodectomia completa della colica media, proprio lasciando il vaso direi quasi completamente pulito, in maniera da poter poi fare un'anastomosi un po' più semplice sul trasverso medio, perché se leghi la colica media in teoria dovresti andare sul trasverso distale e l'anastomosi è un pelino, intracorpore è un pelino più complessa.

più complessa

perché ti sposti

esatto

oppure

devi mobilizzare la flessura

sinistra

sì, poi per carità

noi cerchiamo ogni volta che facciamo

l'anastomosi leocolica di avere

beh, sull'irono in genere

non ci sono grossi problemi

ma sul colon

esatto, piuttosto

perdiamo molto più tempo

anche mezz'ora del nostro tempo

per liberare il colon

il nostro ideale che arrivi a livello

oltre la linea mediana senza tenerlo

floppy

non è sempre così semplice

se la signora ha un

una signora direi

quanti anni ha la signora?

giovane

per cui

poi ha un dolico colon trasverso

si

l'hai fatto vedere all'inizio

e come energy

ti trovi bene con

la radiofrequenza si usa storicamente radiofrequenza ma non sono di quelli che dice

che gli ultrasoni non vanno bene è semplicemente di nuovo quando inizia ormai tanti anni fa inizia

la laparoscopia come ultrasoni avevamo quello di una ditta di che non nomino ma non era diciamo la

principale è un giorno sì e l'altro pure gli ultrasoni erano rotti avevamo solo la

radiofrequenza quindi diciamo la nostra è stata una scelta obbligata e quindi quando poi inizi

quella radiofrequenza poi indubbiamente radio all'inizio gli ultrasoni sappiamo tutti che erano

forse lo strumento più usato in tutto il mondo che ha contribuito e vanno benissimo e chiaro che

quando poi tu inizi con radiofrequenza poi devo dire c'è stato notevole sviluppo nel mondo radio

radiofrequenza anche come branche curve con la punta cambia un po il tipo il tipo di operazione

che fai ecco io trovo per chi inizia anche ad operare un po più sicura la radiofrequenza a

meno che tu non sia perché non tutti sono consapevoli che gli ultrasoni vanno benissimo

ma scaldano di più per esempio anche dal punto di vista emossatico funziona d'altronde hanno più

hanno più una funzione di settiva per cui ci sta basta solo saperlo con questa quando si fanno le

prese lo puoi usare vedi che noi non abbiamo ancora cambiato pinza lo usiamo anche come

bipolare tenendo le branche leggermente aperte cerchiamo di non di non cambiare praticamente

praticamente mai strumento. Adesso qua la paziente è relativamente magra, però in pazienti robusti, magari quando anche fai un retto up to down, che pochi up to down che facciamo, comunque sia, se sono un po' robusti, tenere sempre le stesse pinze, quindi non cambiare visuale, ci permette, sai che a volte quando sono robusti, anche quando fai un colon destro, se cambi il grambiolo mentale o il meso ti vengono giù, non vedi più dove era il piano,

quindi noi cerchiamo sempre di limitare al minimo proprio il cambio di ferri che si fanno è il dubbio

che nei vari strumenti l'evoluzione proprio come dicevi di foggia e di utilità è maggiore della

frequenza cioè c'è una ampia scelta di prese di s'è intornata però poi alla fine dipende da come

sei abituato una volta che sai come il tuo strumento che sai quali sono i pregi e vantaggi

io dico agli specializzanti che essere assoluti eccetera e talebani non ha senso cioè alla fine

non è che cambia completamente la vita bisogna sapere bisogna sapere che se usi un ultrasuoni

ripetutamente avrai un ottimo piano disattivo, un po' meno di emostasi

e poi scalda un pochettino di più, ma anche la bipolare scalda molto di meno

rispetto alla monopolare che può essere l'uncino, quindi queste sono cose da sapere

di base, che è un po' come funzionano e poi adegui l'operazione.

Stiamo andando un po' davanti e un po' dietro per cercare di capire.

adesso bisogna vedere un po' cosa succederà

nel mondo dell'energia

ad argon, a gas

che stanno cominciando a sviluppare

anche strumentario

laparoscopico

vedremo

ma vedi

siccome l'operatore ha fatto una chiara

riferimento a una questione

della grafica

io sono certo

che se vado a controllare

viene fuori che lui è più giovane di me quindi mi dispensi guarda faccio una disclosure 57 anni

ecco ecco ti odio no io penso io penso che è largo io lo vedrò ecco non credo

mai dire mai

ci mettono

chi ci opererà

mi sono dimenticato

se volevo ringraziare il professor Giorgio Palazzini

che come sempre è un'organizzazione impeccabile

e poi tutto il personale medico

infermerisco di sala

perché oggi c'è sciopero un po' in tutta Italia

e devo dire che

chi è venuto

ci aiuta a fare questo evento

per cui grazie di cuore

perché non è così scontato

grazie di cuore

vero. Adesso vediamo un po' perché non si vede ancora bene, la vena forse si

intravede meglio quassù, però questa secondo me è la vena, ho paura che faccia

un po' di kinking, perché a volte nei pazienti magri, tirandoli l'eucolica fa

un po' di kinking, è per questo che cerchiamo di sia un po' davanti e questo

è il rischio, bisogna fare molta attenzione, soprattutto nei pazienti

magri tiri fa un king che un po come sul dotto cistico e viabiliare bisogna fare attenzione

liberarsi e volte anche bene dietro all'area di fredè tratto per strato poi non so se abbiamo

forse in questo caso l'iliocolica passa dietro dietro la mesenterica vediamo impressione che

passi dietro però vediamo in questo io ho una passione tecnologica e bene bella la di previdenza

dal radiologo ho imparato a usare la console dell'attacco mi vado sul collo destro sempre

mi vado a studiare molto molto bene ma il tuo radiologo riesce a dirti se passa davanti o

dietro lo guardo io guardo io faccio delle costruzioni 3d io ma allora se un mito io

sono un po più carente capacità tecnologica secondo me sì ma si vediamo piano piano

per fare il moderatore da giorgio fare un esame di

scienza applicata

andiamo un po riusciamo a trovare questa vena

vedi che la c'è la vena si intravede qua in alto questa è la vena mesenterica superiore

infatti quando c'è un po più di tessuto linfatico che non riesce a trovare aiuta

a liberare un po' il meso superficialmente

per peduncalerizzarci un po' i vasi

e cercare di capire

quindi questa è la vena

voglio solo capire se questa

poi è già questa l'arteria

ma non penso

insomma l'ileocolio

vediamo un attimino

vediamo un attimino

e cerchiamo di capire piano piano

tanto il professor Palazzini

sapendo che sono lento

mi ha dato ampio spazio

per cui voglio dire

ma questa è la parte un po' più delicata

come ben sapete

insomma perché in effetti nelle serie sono riportati casi di lesione vascolare anche

in di due però sono un pochettino diciamo più alte nel facendo una di tre insomma in quelle

serie pubblicate e sono lesioni ma dicevo e sembrerebbe che il robot la chirurgia robotica

riduca leggermente questo questo incidenza sembrerebbe poi penso che poi alla fine sia

questione di esperienza che poi vedi che il campo di lavoro il campo di lavoro anche qui

finora poi qualcuno magari proceda qualche gesto anti sfiga il campo di lavoro mi sembra

era relativamente

stabile

sempre per tirar fuori il discorso dell'età

all'inizio

non ce l'hai con me?

no no

no per dire che all'inizio

no dice ah si il destro è più facile

il destro è più facile

ma il destro era l'intervento

dello specializzando ai miei tempi

si incettava in pasta

lo specializzando voglioso

io l'ho sempre trovato

più difficile del sigma

perché nel destro puoi lesionare

un sacco di organi vitali

nel sigma alla fine c'è solo l'uretere sinistro

ma è un organo doppio

per cui non è così

adesso c'è il duodeno

la vena mesenterica superiore

l'arteria mesenterica superiore

che hanno un po' più di importanza

non me ne vogliono gli urologi ma considera che comunque fai una minicocherizzazione del tuo

denis ogni tutta la testa pancreatica di risonanza di el identificandola e rappresentandola e sezionandola

all'inizio del destro dell'esperienza manco lo vedevi in altre volte no no no cioè specialmente

la paroscopia scusate ha riduzionato qualche cosa quanti fanno come primo intervento l'ernia

io lo ritengo un intervento più difficile veramente preferisco fare un retto alto

non diciamo oltre, piuttosto che una tappa e quindi riusciremo ad avere ragione di questo

asse. E quindi la laparoscopia ribaltato quello che era l'abitudine che l'ho aperta. Ma pensa

solo all'emicolectomia sinistra, ma quando mai vedevi il bordo inferiore del pancreas?

adesso il pancreas lo pulisci quando fai l'avena allora la sua e l'avena e incominciamo a vedere

se scendendo pulisce pieni però in là perfetto grazie è fondamentale che sempre l'assistente

tenga il meso dritto

è un po' lateralizzato, non troppo medializzato

perché se no guida

perdi

la scena

ad avere ragione

di questo tessuto linfatico

perché qua su l'abbiamo vista

ed è qua

mi ha sento due minuti

ok, non c'è problema

siamo sul pezzo

adesso proviamo a spostare il tessuto così vedere un attimino riusciamo perché potrebbe essere che

in realtà la vena sia qua così e che questa sia già l'ileocolica però vediamo un attimino

adesso proviamo a liberarci su dato che vediamo la superficie anteriore della vena abbiamo piano

piano a liberarcelo così e cercare sì penso che questo a questo punto forse però vediamo bisogna

finché non vedi bene e che l'anatomia non è chiara non a queste lavena queste lavena proviamo se un

colpo alla botte un colpo al cerchio riusciamo a non aver tanta pazienza qua siamo posteriori

e comunque

in effetti è

una bella

impalgita

se didatticamente ha un bel valore

una bella rottura

per pedico

bisogna solo

non avere fretta

non essere come nelle banali

colicistectomie

che le lesioni sono dovute ad errori

misinterpretazioni dell'anatomia

Quindi bisogna, tanto più in questo caso, cercare di essere 100% sicuri, impiegare anche 10 minuti in più, ma capire dove potrebbe essere che questa sia. Ah sì, però un pelino più vicino se riesci. Tanto questa parte ci serve.

Sì, come dicevi, è importante essere cauti e tranquilli e andare pian pianino.

Ti dico la mia informazione, la filosofia che l'abbia da Lorenzo Novellino,

e ricordo sempre che lui diceva, quanto riguarda per esempio le colecisti,

diffidate delle colecisti facili.

Sì, che poi in realtà l'errore è spesso un errore di percezione.

Pensi che...

Esatto, esatto.

pensi che ti fai 13, questo è facile

adesso mezz'ora vado a casa

e fai il danno

sono rientrato a infastidire

ben tornato

vero

vediamo un po'

no è molto adeso

non vuole lasciare la signora

vedi che la uso anche la pinza

per fare una dissezione tipo bipolare

da pensare

che

vediamo un po non vuole lasciare la signora è affezionato si tende proprio la fibrosi però

qui c'è la vena quindi non so se qui è che questo poi c'è una struttura vascolare e forse la vene

presa proviamo a seguirla da qua e vedere un attimino che guarda vedi questa non ci sono

dubbi che questa sia l'avena siamo d'accordo esatto quindi quando è così me la vado a prendere

un pochettino più solo libero da te realizza un po sì così abbiamo superficiali qualcosa

fa vedere sembra il tatuaggio penso sia un infonodo con un po di china o quello che

utilizzano almeno allora vediamo c'è un po di mostri però questa è la vena questa è la

vera quindi potrebbe essere che la vena sia va indietro che sia qua e questa sia lì lo

colla la vena la vena idrocolica colico vediamo se non è vero un'altra secondo me vedrai che

perché da vedere qua perché l'asse mi sente dovrebbe essere qua

siamo di nuovo passati da sotto vediamo se ci liberiamo tanto

tutto questo è tessuto che deve andare via quindi

se il duodeno e qua questo è il pancreas

caudale

alto alto

si dovrebbe essere qua credo ci siano tutti che si abbassi dio colico no no però vedi

quello che mi che però c'è questi dubbi a struttura avrei detto che questo però

sembra che curvi esatto no buono

no buono per cui

si no riesco il più è cercare di ricostruire l'anatomia che non è

ancora chiara chiara di questa non è che la feria quanto la depressione questa non è o

è l'arteria questa e questa è la vena tutta pulita ecco io ti direi che questa è la vena

me vedi quello che ti dicevo il king king che pericolosissimo fare attenzione si guarda come

e se uno non ci pensa veramente disastro

un po meno bella per la paziente

andiamo un po su così vediamo se riusciamo a conviene

in zona più chiara ecco forse in questo caso passare da no vabbè me la sono tirate colpa

mia in un certo punto perché comunque questa parte qui la fai da sotto ma come quella fai

da sotto sopra questo parte qui c'è ancora sopra il vantaggio che hai in questo caso

però qui esatto non si capisce devi seguirti pure questo ramo più inferiore a me io però

perché c'è questa struttura secondo me questa è la vena mesenterica non vedo che cos'altro

possa essere cioè e sembrerebbe di sì però la vedo che si assottiglia un po su qua entra è

su è buona

io dico giù nella parte inferiore

dove gira

io sto anche

tieni conto che la signora

è piccolina

piccolina

c'è una signora alta

1,55

1,58

è una bella situazione anatomica

eh

piano piano

preferivo che non fosse una bella situazione anatomica

come questa

superiore che noi stiamo girando altamente probabile questo dimostra come anche in mani

stesse l'angolo che sia il diavoletto non è sempre cercarsi non dire che voglio dire è

sbagliata la paziente pensare sempre che che non hai ricostruito adeguatamente l'anatomia

se non è chiaro che voglio fermarsi

ma è solo capire

ancora non è chiaro no quello che è chiaro secondo me che questa struttura non va legata

ecco esatto ma no ma te lo do quasi al 99 per cento che noi sezioneremo qualche questa la

vena mesenterica mi trovi d'accordo anche perché poi l'unica cosa non so dove si impianti di

locali che a volte hanno degli a volte hanno degli impianti a volte hanno degli impianti

alti sulla vena mesenterica è quello che non si capisce una delle cose che non si capiscono

diciamo che facciamo contento quel gruppo turco che ha esteso la di tre anche tutto

all'arteria mesenterica pulire anche il bordo sinistro della mesenterica ne avrei fatto a meno

ma devo dire la verità però qua non c'è niente perché si sente

visto che prima parlavamo di device io ho una dissezione in quel punto lì così con l'ultrasuoni

in bar non so no io no è quello che però ci sono persone che li usano ad altissimo livello che

riescono a farlo un attimo direi che senza grossi dubbi e la vena mesenterica lasciamo

in un per cento di dubbi adesso dobbiamo solo capire dove è che non si deve essere alcolico

esatto esatto però io direi che non ci sono grossi dubbi sul fatto che la struttura scende

esatto teoricamente risolvendo l'angolazione

sembra di sì almeno sembra di sì pulisce no aspetta aspetta aspetta allora questa se

questa è l'avena e lo darei per certo questo è un tessuto che facciamo

bene al bordo destro della vena e quindi non riusciamo a pedunque realizzarci sotto la

mi da lavare vediamo un po questo potrebbe essere la mesenterica potrebbe vediamo un

po anche poi qua che cosa succede e vediamo se la vena equa noi in teoria dovremmo aprire

qua proviamo andiamo un po posteriormente vediamo se riusciamo dal davanti da dietro

di accerchiamento problema

si può darsi penso che questa questa è la vena e questo secondo me l'arteria ma tutto questo

tessuto linfatico che che ci ostacola la visione che spessisce tutto rende tutto un pochettino più

per chi sta guardando voglio dire adesso voi vedrete così diretto signore benedetto però

Però ce ne sono anche di più semplici.

Sì, sì, la maggior parte.

Esatto, ma di solito poi per i congressi riusciamo a selezionare sempre

quelli che sono dei piccoli poltergeist, voglio dire.

E la specialità del chirurgo live, secondo me.

Sì, sì.

Ieri anche a Berti è capitato un trasverso.

Eh, l'ho visto, l'ho visto.

Se l'hai cavato direi greggiamente come al solito, ma devo dire

io avrei fatto

fatto finta di morire come non posso

ma avrei chiuso il collegamento

mi ha detto grazie per la selezione

ho sentito

ma è sempre così

voglio dire

ma d'altronde

diciamo il bello è che comunque

vedi stiamo portando via tutta la vela

quindi insomma stiamo facendo

se questo può consolare

voglio dire

rimane per ora integra rimane da capire dove c'è tutto questo tessuto che non riusciamo a

isolare la forse c'è la vena vedi non lo so e non so se una visione come nel deserto dove c'è la

mia punta forse dove c'è la legge magari una visione come come nel deserto ma sembra l'asse

l'assilio codico che si stacca

potrebbe essere l'assilio codico che si stacca

questo è proprio

veramente

se viene confermata

questa situazione vediamo poi

quando sarà tutto scheletrizzato

è veramente altamente didattico

faticoso ma

questo mi fa piacere che sia di tutto

quello che non dovreste fare

eccolo qua signori

ma

questo se penso sia

e penso di sì penso che quella la sia sotto c'è l'arteria però bisogna fare attenzione perché

penso che questa sia la mesenterica l'arteria mesenterica adesso ci facciamo un po di usandolo

come bipolare chiudo appena le branche e schiaccio i pulsanti io un po tutte le radiofrequenze spesso

le usa anche questa spara un po ma mi parerebbe di poter dire che potrebbe essere l'arteria i

locali che adesso poi vediamo direi che sta venendo una buona riflettomia dopo tutto ok

ok eh sì qui bisogna no no però potrebbe essere vediamo se hai un passafili i miei

probabilmente adesso mi derideranno perché dico che i passafili non servono ma questa

volta di una disperazione voglio dire ma devo dirti che in genere riesco a fare però in questo

caso secondo me è giusto che il gesto giusto ma non sempre no serve se c'è forse un po più

ne vedevano un po più delicato per favore comunque io penso che se se come come pensiamo abbiamo la

vena tutta scheletrizzata e il bordo destro dell'arteria quindi io farei se siete d'accordo

proverei a isolare

l'ilocolica vena e la facciamo saltare

e ci dovrebbe aiutare

a pedoncolarizzare

l'arteria ilocolica

perché questa è

l'avena, perché ci sei insomma

questa dovrebbe essere tutta l'avena mesenterica

superiore

che è elettrizzata

esatto, e questa è l'arteria

mesenterica superiore

raddrizzati, raddrizzati

l'emolo

adesso è più chiaro anche perché io devo ammettere che mi sono distratto perché

avendo la felpa del congresso sono stato scambiato da una collega moderatrice per uno dei tecnici

e quindi sono andato a fare supporto tecnologico

mi pare allora che quella sia le locali che io uso sempre delle clip tipo Emoloc

da un lato e dall'altro

sanguini che un po l'arteria

catrota

sembra quei pelli trainer dove ti dicono afferra il botto

adesso lo risolviamo in altra maniera

no no dammi

il ligasho

no abbiamo il voyant

si si va bene

strumento a radiofrequenza

per non fare pubblicità

si esatto

mi complimento

vivamente per l'espressione trota

che avrei sostituito

con un'altra espressione

italiana ben meno

simpatica

o anche greca ma la mitologia prima della lascia lasciamo la non dà fastidio da me

faccio più danni a toglierla bisogna spiegare al giovane che quello è un re se messo apposta

per vedere gli armi per utilizzare la solitaria di frequenza davvero veramente

il bojan per me onestamente non fare condividete è stato un passaggio veramente didattico questo

Questo perché era estremamente facile cadere nell'errore lì.

Ho liberato quello, ma giusto perché per pedunquelezzarlo un po' di più.

Sì, per mettere più comodo.

E poi direi che non ci sono dubbi perché l'arteria prosegue lì.

E questa è l'iliocolica.

L'iliocolica arteria.

ma la clip lasciamo lì come ha dei ricordi in perituro della signora da milano no ma rischi

di perché sono riuscito con grande colpo di mano metterlo tra la vena del tessuto per cui

ho chiuso del tessuto in mezzo direi che una legatura all'origine è diretta vediamo se

riesco di nuovo anche no incredibile vedi in questi veramente in questi magri ai king in

dell'avena ma anche dell'arteria bisogna fare estrema e poi a parte la magrezza è anche

piccolina come dice quindi adesso qua dove c'è l'arteria siamo più tranquilli perché è difficile

le ultime parole famose ma però direi che insomma il tessuto linfatico che dobbiamo portarlo via

come cm è buona perché direi che qui è la vela la vela è tutta completa dammi da lavare è completa

non so se mi sembra abbastanza pelato

si vedi qua

si si si

qua è poi tutto l'asse che sale su

e poi penso che queste

non so se sono già le

le digiunali

eh si perché

sono due strutture

secondo me sono già le digiunali

direi che

siamo stati dove dovevamo essere

ecco un po di difficoltà ma l'attenzione più che di difficoltà ok ovviamente questa clip

ci infastidisce adeguatamente non c'è modo di abbattere ma adesso no si è suicidato ha capito

che ha capito e qui non abbiamo ancora presa ma basta che non si vede

dimmi di questo l'impatto è tutto tessuto ma ha voluto portarlo via perché sotto perché

così facciamo quello che dovrebbe essere che la pulizia con la rete posteriore della

della vene in maniera da diventare meglio e adesso direi che l'anatomia mi sembra adesso arriviamo

nella nel tronco di l dove l'anatomia di nuovo e varia ed eventuale ma vediamo cosa ci riserva

queste le premesse ma si laviamo asciughiamo così pulisci e poca roba non è non mi pare che

finora mi pare relativamente direi che se uno vuole fare di tre oggi abbiamo visto quali

possono essere insomma le difficoltà e magari un po di tips and tricks se uno vuol fare il

bottonato questa è la vena mesenterica adesso la seguiamo e andiamo a cercare capire un attimino

come l'alcolica media

poi probabilmente dovremmo tenere più in là

ma adesso lo facciamo

e poi capiamo se facciamo la nifonectomia

dell'alcolica media, la leghiamo all'origine

vediamo un attimino

a volte a me non dispiace fare la nifonectomia

dell'alcolica media e lasciarla

devo dire che voi purtroppo non lo vedete

ma l'ottica 3D

fa vedere favoloso

un po' come probabilmente

fa vedere i gradini

purtroppo voi non lo vedete

ma come se la vedessi

adesso dico dal vivo

ma comunque

poi noi ricostruiamo

dimmi tutto

no no dimmi

poi sai che noi ricostruiamo in realtà

anche quando guardiamo in 4k

però anch'io ero dubbioso

ma devo dirti che tra l'altro

le altre mi davano fastidio

le vecchie, sai le vecchie anche se

un po' di tutte le aziende

devo dire che questo non dà mal di testa

le prime erano insopportabili sarà presentata le prime erano insopportabili le prime io non

devo dirti sono rimasto sorpreso ma io invece mi trovavo bene però devo dire la verità ero uno dei

pochi con la einstein non lo so sarà che io soffro anche quando vado sul ciclo per cui voglio

voglio dire questo aiuta io invece vi devo dire la usavo tanto anche e soprattutto in

urgenza vedi l'anatomia e potrebbe essere che qua poi parte il tronco di enle vediamo e questo

quindi è la mesenterica vai giù e qua è proprio la biforcazione enorme con le vendite devo dire

enorme è un po anomale a volte sono più piccole quali sembrano quasi più grosse della vena

mesentierica superiore ma sembra quasi un doppio distretto e qua sotto volendo si può andare direi

che abbiamo già fatto abbastanza ma direi di sì comunque l'effetto è bello avere la visione

prodi adesso andrò a dire a gioco che sono tavolo prossimo bisogna provvedere che che muratore da

pinerolo insiste che insomma come questa è la forza rubina con giusto se la sorso rubina

stort rubina con la punta con la telecamera che fa 3d e ce l'abbiamo devo dire è un annetto un

annetto adesso non so se qui c'è qualcosa facciamo così guarda

penso sia nulla ecco facendolo facendolo upside down qui avendo già detersato dall'alto è molto

più semplice e si ritrova un re per però appunto abitudini adesso vediamo solo se siamo lascia un

attimino vediamo verso l'alto dove il tatuaggio tatuaggio e qua la lesione aval e di che fondoli

sigma prova a prendere qua te la fai perché è un po pesante e cerchiamo di capire questo

probabilmente sono i rami i rami per la per la flessura epatica e la neoflosia sembra 4

cui forse potremmo vedere se riusciamo a pulire la colica media lasciarla fare la

riferimento mia dei vari codici medi vediamo tanto per complicarci la vita

dammi

aspirare a un mese un po robusti nel che non faciliterà sicuramente

sono un po di rumore di fondo non so se le sentite anche voi

cos'è intorno a qualche microfono aperto in giro allora vediamo perché questa è la vena che va

all'arteria qua sotto poi dovrebbe essere qua generalmente l'arteria colica media veramente

parte da così e spesso fa anche così per cui vediamo un attimino che cos'è un po di grasso

di foca che figura no adesso vediamo soltanto il più e capire dove l'arteria che l'arteria

mesenterica sarà qua questo punto gira sotto e va qua insomma più o meno quello è il suo

andamento anzi tiro che questo non so ma penso che quando ci sia nulla di nulla vedere così

sembra di no e non dovrebbe non dovrebbe però sui dovrebbe sono un sorte disastri mondiali per cui

io qualche dovrebbe non esserci nulla e poi delle situazioni un pochettino increscioso che ho fatto

io me lo ricordo voglio dire per cui oppure e se c'è non doveva stare lì esattamente è colpa sua

poi magari qua c'è la rai su piero coli ben vediamo insomma però esposti ecco grazie un

po verso l'alto dritto così perfetto grazie vediamo un po cosa riusciamo a fare questo

Questo potrebbe essere l'arteria colica media, vedi che pulsa, non so se la vedete ma pulsa, noi stiamo stirando però in teoria arriva da qua e passa un po' sopra la vena che è un po' quello che è il decorso standard dell'arteria colica media.

un po ma questo penso sia il ramo non penso che sia adesso la sinistra cerchiamo però non dovrebbe

essere lì la colica media però poi per carità era un po su io in genere questa fase apro sempre un

po qua per cercare di di crearsi uno spazio allora vai allora per chi è ovviamente lo dico una cosa

banale per fare in realtà una di tre della codica della da mesi interi che dovrebbe portare via tutto

il tessuto fai vedere di questa zona qua fino all'origine del tronco di enle adesso dovremmo

dovremmo arrivare a vedere tronco di enle per per dire che dovrebbe essere su ma adesso andiamo a

cercare però in teoria che la cosiddetta area di giro insomma sembra l'imponuto quello su questa

è la feria questa è l'altezza no diceva questo qua può darci ma lo tiriamo via il problema l'idea

e portare via tutto

volevo pulire qua così

possiamo anche mandarla a parte

è l'infonodo origine

arteria corica media così

no? dammi una pinza

che la tiriamo fuori

no ma no non ti preoccupare

in realtà

dovrebbe essere piccolino

sembra grosso ma

sarà un centimetro

ok

meno di un centimetro

è magnificata questa telecamera

magnifica un po' come tutte le telecamere

3D magnifica veramente tantissimo

roba che sembra enorme

poi qua abbiamo tutto

la trazione, vedi che qua, dammi da lavare

così puliamo bene, facciamo vedere

non stiro troppo perché lì dovrebbe

esserci il tronco

di L, non voglio

adesso magari lo andiamo a cercare

vedi che questa è la colica media

e questo è qua dove avevate ragione

c'era quel linfonodo

sento se c'è tessuto oppure no poi mi prendono in giro dico che non è possibile ma ma io ma

io sono il maestro yoda e quindi voglio dire esatto feedback tattile no esatto perché se

diciamo che una delle differenze della parascopica potrebbe questa che vogliono addirittura applicare

software per consentire di capire l'entità del tessuto che si stringe nel computer ma

come si sta liberando bene l'arteria ti dirò se riusciamo magari gliela preserviamo così

e l'anastomosi viene però vediamo se fai l'infetto di aveva fatto anche bene no no

certo vediamo solo se riusciamo a farla bene senza problemi mi scendiamo sempre più giù verso

l'arteria non so voi ma vedi che cambio molto poco strumento se non per qualcosa di lavaggio

cerco di cambiare al minimo lo strumento qua non è nulla il tronco di n potrebbe essere lì

adesso cerchiamo tutto. Comunque fin qua è ben isolata e questo potrebbe essere

il tronco di L che parte. Dovrebbe, a vedere così ti direi di sì.

Facciamo un po' di idrodisezione, va sempre bene. È bellissima l'idrodisezione.

ci liberiamo anche questa roba qua che

se quello è il tronco di elle in teoria siamo arrivati dove per una di tre l'area

di giro fino a quello che sono i punti di dire che dobbiamo vedere piano piano d'altronde il

tronco di endo è quello che ha più anomalie nella zona c'è neanche bassi però per esempio

questa potrebbe essere la pancreaticododenale superiore vedere quando vedi questa qua potrebbe

e poi questa chirurgia anche una buona palestra preparatoria chi vuole fare poi chirurgia delle

del pancreas di quelle zone perché comunque lavori in aree vascolari che poi ti ritrovi

da sopra ma io esatto io credo che per esempio berti e stefano proprio perché fare la chirurgia

pancreatica la paroscopica e si trovi meglio a venire da su perché più abituato a gestire

con la zona si probabilmente sì secondo me gli deriva un po da quello se la vena mesenterica va

giù e questo potrebbe essere tronco di n se tronco di n siamo arrivati al punto giusto direi sembra

che si stacca faccio solo attenzione a non anche qui bisogna fare piccole prese non big buy a noi

non facciamo mai devo dire grosse cose se non stendiamo sempre a tagliare solo quello che

vediamo che per carità dovrebbe essere lo standard o crescenti attacco di pulisce un

bel tronco di n entra nella vena mesenterica superiore tutto il resto enorme rappresentato

che è buono

poi l'avena qua entra dentro

la bombola dell'arsil

questa è la pancreatico-dodenale

probabilmente che si impianta qua

nel tronco di ena

sì

almeno come direzione

però direi che mi pare

no?

e qui poi vediamo

poi darà origine anche in teoria alla gastroepiploica

poi secondo me

aprendo il legamento gastroecologico vedremo anche meglio

adesso occupiamoci di questa parte qua la ragazza più povera dovesse vedere meglio

così sì che una volta si legava di routine e adesso mi pare che le linee guida giapponesi

non ha non dicono più di legare dico bene non dicono più di legare una volta per i tumori

se ben ricordo della flessura epatica trasverso dico bene dicevo di legarla di routine mentre

Infatti noi lo facevamo, mentre adesso se non ci sono delle linfodinopatie evidenti mi pare non pongono indicazione.

Facciamo un po' come la cheliclasia nel fegato.

Anche perché la signora, sapendo della diretta del congresso, ti ha voluto un punto.

Sì, sì, no, ma poteva farne a meno, le volevo bene uguale.

peraltro è una signora super raccomandatissima

come tutte le signore super

ah, vedi c'è sempre un po' che ne ricordo

no perché vedo che appunto

rispetto alla mesenterica c'è un po' di

che è una sperla di

guarda anche la colica

la faccia

cioè l'arteria che era qua sotto

fa vedere

sembrava un

per carità non piccola

Ma c'è un'alcolica media che vince il campionato mondiale, è tipica di un vichingo, non è di una signora.

Di un metro e cinquanta.

Qui probabilmente parte l'alcolica sinistra.

Adesso vediamo di non staccarla.

Cioè non l'alcolica sinistra, scusate.

Sono già i primi.

si può darsi non lo so vediamo i primi segni di sedimento no quello no c'è

attualmente tanto grasso grasso che si libera per adesso sta venendo direi piuttosto bene

assolutamente sì anche se a vedere così io mi immaginavo che salendo il tessuto

diventasse un po più no no la signora vuole che invece di solito è una bella roba che di

dare una bella carezzina invece non dico da solo ma la signora ha deciso di renderci il

tutto gradevole ma in realtà qui la carezzina l'abbiamo data e si è aperto bene è un po sotto

che non vediamo adesso vediamo di liberare qua questo è tutto tessuto linfatico in teoria che

deve andare via e pur esser ferie campo di king ma ormai voglio dire ci coglie più impreparati

però bisogna fare attenzione poi adesso seguire l'arteria senza fare danni un pelino più semplice

rispetto alle vene e qui poi da qualche parte o parte da qua la colica media e poi partono i

vasetti vediamo vedete abbastanza bene oppure la media un po più lunga e se in teoria dovrebbe

partire dal l o comunque in teoria si vedi che con me piace la frequenza perché si può anche

fare come fosse un bipolare 6 no pen che fai la linfodectomia si è senza chiudere bene anche nella

la collica media che c'è un altro ramo che parte potrebbe essere o vediamo da qualche parte ci

deve essere anche la gastroepiploica

cercheremo poi di capire

insomma se riusciamo a correre lungo

peri avventiziali

direi che va bene

sì, perché il piano subavventiziale

poi viene

più semplice tra virgolette

adesso vedo se cambiare un po' presa

vedi che comunque

abbiamo mantenuto abbastanza una posizione

abbastanza stabile

del campo operatorio

senza grossi cambiamenti

si si

quando lascio la scuola

comunque sei

ben aiutato

perché è stabile

alla telecamera

ma infatti voglio dire non ci fosse stato il congresso

io andavo in bici e facevano loro

voglio dire

oggi è anche una bella giornata

oggi era anche una bella giornata

voglio dire

andavo su in bici

ma mi sa che poi ti chiamavano

no no no

sto scherzando

chiudevo il telefono eccoci qua bene molto bene dal centro grazie grazie grazie no che poi tenere

l'ottica sembra banale o anche ma non lo è insomma assolutamente avere il minimo movimento poi

l'ottica 3d bisogna un po più di attenzione devo dire da una qualità da proprio una qualità

dell'immagine favolosa

lo diciamo perché so che

la Storz vuole regalarci una colonna

ragione Patrizia, una colonna nuova

perché

manco gli occhiali

ma sono entusiasti

so che sta già chiamando

la ditta in Germania

sta già partendo spero la colonna

sono in sala?

sono in sala?

c'è qualcuno

c'è qualcuno della Storz in sala?

sì sì sì no devo dire che ci supportano

ormai sono diventate anche degli amici

anche perché in tutti questi anni di Palazzini

ci hanno sempre supportato

e hanno risolto problemi tecnici

nell'ultimo momento in maniera

assolutamente

due colonne, sì ma a parte questo

questo che purtroppo forse a volte

a livello governativo non si comprende

come le aziende

sono dei partner comunque

gestiti in maniera corretta

fondamentali se purtroppo non ci vedono sempre ma sai loro sono abituati a pensare male perché

fanno del male quindi probabilmente a livello politico quelli fanno direi che sta salendo e

noi stiamo salendo così semplicissimo a livello politico non ci lasciano libertà perché pensavo

che faremo quello che fanno loro esattamente guarda vedi questo è stato colpo di culo ma

passiamolo come bravura a nastro musica non lo so po d'arte vediamo qua il ramo era modesto

sembra qua guarda ecco io a questo punto se riusciamo a far tutto questo conserverei la

colica leghiamo l'origine qua perché mi pare una buona pulizia se sembra bella scheletrizzata

siamo riusciti a passare molto bene se sezionando questo forse dovremmo avere anche accesso migliore

sotto vedere se troviamo la vera e poco al franco di anzi serve che la mettiamo per le

misurazioni perché noi misuriamo sempre continuiamo con i dati per la cme con lo

studio italiano ma so che sono stati richiesti nuovi dati da rossella penso in ottica pubblicazione

dovrebbe essere arrivato l'email in questi giorni però secondo me è al di là dello studio è un

esempio come collaborando insieme si riesca a fare qualcosa di importante ecco c'è come un

si può dire che il 35° evento del Palazzini ha contribuito non poco a creare collaborazione anche su scala nazionale

perché è un momento di aggregazione, è diventato più che di competizione, vero o no?

Assolutamente sì, ma poi ti dico anche ieri a moderare Palo del Rio, veramente fra tutti, come dovrebbe essere?

Sembra di sì.

Sì, probabilmente è già la colica, il ramo che va a sinistra, però sì.

Eh sì, bisogna solo far saltare ancora un po' il tessuto sotto.

Adesso siamo quasi vicini al colon, andiamo su.

poi a questo punto abbassa leggermente equa quindi se noi poi stiamo leggermente vincuava

bene ma l'importante è fare l'analfabeto mia all'origine della dell'arteria e della vena

farci saltare questo tessitino qui che ti dici un po l'accesso questo è il tronco dl definitivamente

una sola cosa e questa è la qualità media che sale su dimmi tutto scusa si può dare

una finita alla telecamera perché se dite ce l'ho se non riuscite a vedere benissimo

sono già stanchi ma comunque come l'infedectomia mi pare dire molto buona veramente molto buona

adeguata più che adeguata dammi da aspirare proviamo ad aspirare vedi che si vede tutto

il blocco chiediamo abbiamo tanto un recoup dell'anatomia vedi guarda e di qua vai vicino

la scheletrizzata la vena scheletrizzata le vene digiunali tutta pulita dove deve essere

pulito con tutto il piano con tutto il tessuto anche dietro pulito vedi arriviamo su qua c'è

il tronco di L che è enorme

questa è la colica media

la vena colica media

questo penso sia poi

la gastroepiploica, adesso poi vedremo

la pancreatico-denale probabilmente

nasce dalla...

esatto, questa è l'arteria colica media

tutto il tessuto attorno l'abbiamo pulito

adesso andiamo su

poi se anche

sezioniamo vicino al colon

questo muraramo è poco rilevante

direi insomma

però vediamo se riusciamo fino alla fine

a portarlo a casa sì solo che c'è ancora questo da liberare e qua c'è ancora sto tessutino da

liberare progetti si dà il ramo potrebbe dare il ramo destro forse almeno sembra forse da

quando il pubblico sono tutti allenatori della nazionale da casa hai capito voglio

tipo te l'avevo detto era lì tu non mi ascolti

non dovrebbe mi sembra che ci sia nulla insomma prepara poi un'altra emolo direi

che vediamo un po più al centro se riesce è sì solo che so se che c'è un po di tessuto

però non so se comunque comunque devo dirti che la parte importante in termini è stata

direi fatta poi su cui è soltanto di non aver fretta e cercare di direi che grossi dubbi non

ci sono no di quello sia il ramo per la fessura è successo da un passafile va che lo vogliamo

solo bene poi e poi dovrebbe abbandonare dovremmo abbandonarlo di lato quindi se poi si è fatto

questo arriviamo un po su fino al cono poi forse varrebbe la pena non so che dice andiamo a perci

colica della colica media anche alla base che era quello che contava adesso sezioniamo con

il voyant è buono devo dire che queste nuove radio nuove che sono ormai alcuni anni con queste punte

smusse hanno molto bene per questa dissezione una punta merida anche se faccia il tronco di

l sì non ti preoccupare adesso se vuoi eccoci qua guardalo qua tu vuoi pulirte un attimino

secondo me è un pochino sporco. Vediamo meglio l'anatomia del tronco di Henle adesso, lo stacchiamo anche perché poi dobbiamo trovare il passaggio per andare poi su, verso il ginocchio donale superiore e l'antro e bisogna lasciare la gastroepiproica sopra cranialmente insomma, anche perché non mi sembra ci sono, non c'erano evidenti linfodemopatie per cui, poi per carità farle un attimo, non è quello un problema.

ah hai perso

si non ti preoccupare

passa sotto

metti lì, tira in là e va benissimo

perfetto, grazie

tira in là, è eccezionale

ops, ops, ops

vedi, guarda qua

poi vediamo se non abbia più senso

poi apri il cilegamento gastrocolico

adesso vediamo se riusciamo a fare ancora

qualcosina qua di socialmente utile

il più è per portare via

questo tessuto linfatico

che tu dovresti stare però di là esatto devi spostarti a sinistra non andrà di

moda ma direi bene vedi che guarda mi pare anche qua probabilmente nulla

la gasta epiproica che va su

andiamo un po' su

dritto per dritto dovremmo andare là

c'è il colon qua secondo me

qua sotto

siamo abbastanza vicini al colon

poi sicuro che la colica media è qualche ramettino

però questo punto

po', sì, sì, sì, oh, quanto ce n'è ancora, qua è l'affare, l'unica cosa è, facciamo

ancora un po' questo, poi magari ci rilassiamo, apriamo il verbiolo mentale, sì, non ti preoccupare,

tanto adesso direi che secondo me se andiamo a aprirci di qua è meglio, ci rilascia, ci

diule non penso non penso è entrato nella retro cavità che fortuna ogni tanto un po

di fortuna avreste fatto qualcosa di diverso ma io assolutamente no

qui devo dire radiofrequenza ieri paolo anche lui si cambia la vita anche ieri paolo poi ha

andato con l'uncinone con le forbici e robò poi finito nel passato frequente effettivamente lui

Lui è un paziente con un BMI altissimo, cioè...

No, no, è aumento, è aumento.

In aumento non siamo ancora entrati nella retrocalità.

Adesso ci entreremo.

Perfetto, grazie.

Stacco il granvio elementale e lo porto un po' verso destra,

fino più o meno al punto dove probabilmente andremo a sezionare.

Qua dovrebbe essere a posto.

Adesso apriamo il vero gastrocolico.

Aspetta, fammi vedere.

la signora per essere solo 24 di bmi che poi di solito le donne hanno il grasso in altre aree

di solito le donne dentro la pancia sono fenomenali ma questa è la donna selezionata per palazzini

è un'altra roba questa è la donna selezionata per palazzini appartiene a una specie diversa

porca trota sì ma ce la faremo

allontaniamo un po ma perché perché questo è il tempo che nel cambio di testo di più

perché il colpo questo tempo qua è proprio del testo perché l'accezione comune di ci

di nuovo abbiamo sbagliato era un po su di qua sanguinicchia quelli ero bustini

ok quindi questo è lo stomaco qui adeso perché perché se non fosse stata adeso noi non eravamo

continua l'avventura continua niente non nessuna pietà nessuna pietà però voglio dire non può

sempre piovere quella roba lì però è piano piano da insomma abbiamo fatto il resto che forse che

era la parte veramente più importante adesso riusciremo anche la ragione dell'aumento del

a non cambiarla per evitare che le ansie si spostino troppo se non è qua guarda questo

è giusto quello che un po robusti na na abbiamo la cole cisti di a diego la crescita quindi la

già siamo quasi sul sesto segmento questo che vedete qua è una cisti che si vedeva anche in

tac dove non so non vedo probabilmente sì però di solito avevamo fatto un buon scollamento

non capisco perché non ce lo ritroviamo e troppo indietro guarda quanto mento che ha ok vediamo un

già la prima porzione dove no e dove l'altro diventa duodeno però dai non passare qua ma

boh andiamo a sezionare il coro ma che forse la parte del gran biuro mentale che forse ci

rilassava un po direi che non ha funzionato ok vediamo un po noi dobbiamo sezionare qua

con la sezione siamo arrivati bene direi poi faremo il verde in docenino adesso

controlleremo ma direi che c'è anche un meso rilevante la signora

ovviamente sono stazioni di uno penso e non so cosa dietro un po e magnificato è quello

linfonodo sembrava di tre centimetri poi in realtà quindi abbassa leggermente difficile

capire aspetta lascia un attimo afferra poi così no no no nicola e mezzo se esatta andiamo

qua apriamoci un po adesso abbiamo un po creato qui a posto qua posto qua posto qua posto qua

posto ma a posto prova a prendere qua ma la visione un po più vicino e andiamo su

terra è ben pulita in considerazione della tipologia di paziente della caratteristica

dei tessuti molto peculiare possiamo dire che comunque l'unica via che si poteva seguire era

quella vascolare se la radicalità qui solo perché è uno dei pazienti in cui vale la pena fare una

di treni poi che in tutti gli altri serva bo vedremo c'è da dire che in mia teorica il rischio

di recidiva locale al terzo livello non è alti c'è non è altissimo la possibilità di trovare

linfono di al terzo livello e poi del 58 per cento non è altissimo ecco soprattutto se stai

parlando di t4 questo gira quindi ci capita di quel 56 per cento ma come punto di vista

siamo periferici

radiofrequenza dovrebbe

ma infatti noi guarda vedi che stiamo pulendo questa è l'avena di noi stiamo quasi dietro

l'avena per cui mettiamo l'emoloc per sicurezza devo dire che anche con le radiofrequenze comunque

diciamo che per ridurre il consumo di lexotan del chirurgo magari

è caduto caduta la linea ma probabilmente stanno andando a stanno cercando di sistemare perché

ho notato che andiamo un po a scatti il video e anche l'audio è inaffigurato si è vero ma

adesso o sempre da pochi minuti allo sfondato di lei regia segnalando stanno facendo un controllo

lo psicologo abbassa un po si aspetta a scuola non dimmi scusami patrizia no no ah sì direi

che andiamo bene abbiamo portato via tutto il tessuto empatico ci siamo in diretta aveva

intanto questa è una parte noiosa direi sì sì sì se in diretta se in diretta se se sono riusciti

a vedere la prima parte forse era quella ma anche ieri c'è stato un corso mezz'ora ma hanno un sacco

di linee collegate canali da tutto il mondo cina di sicuro ma pensa anche francia mi pare

sicura e più impegnativi sono sicuramente la cina cina impegnativa va benissimo grazie

è robustina

fino all'ultimo

fuori no, ma dentro

tanto poi ci sarà il passaggio

dell'anastomosi che è completamente

il colon abiluppato nel grasso

esattamente, ma ti ringrazio

per avermelo ricordato

che aveva un momento di serenità

niente, niente

niente, niente, pensa già al topo

ma riusciremo a aver ragione

anche di quello

assolutamente

almeno speriamo

però penso fin qua direi bello didattico

in termini anche di anatomia vascolare

ne sono

fermamente convinto

ripeto

anche

l'episodio dell'asse mesenterico

ma è un

secondo me importante

sapere che può succedere

e che se ti avventuri

a fare una di tre

ma sai anche una di due dove tiri un po'

di più

in quelli magri tiri un po di più non è così ci voglio dire secondo voi riusciti a passare

più o meno adesso poi facciamo anche le cg ora questo è il piano grazie grande se riuscite ma

vediamo vediamo se riusciamo direi che ok dammi la signa che poi prepariamo per il verde infatti

ti dirlo tu di tu si aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta due secondi scusami falla

andare dai non importa vedi la fase arteriosa vai vicino a qua di qua togli la pinza di quando

Quando è 30? Siamo in ICG, no?

È andata?

Beh, è robustina.

È robustina, eh.

Eccoli qua.

Sta arrivando.

Già a 30 secondi è la fase arteriosa e la controlliamo di routine.

E adesso sta arrivando anche la fase parenchimale.

Però a 30 secondi è ottimo avere...

Vai un po' indietro.

Sì, allora vai un po' indietro che io mi tiro un po'.

Vai vicino, vediamo se...

Sai, tieni conto...

Esatto, vai vicino.

Sì, vai...

E il verde anche oltre.

Sì.

La sta plenata.

Siamo a posto? Vuoi controllare? Mi pare a posto, guarda di qua, c'è anche del verde di qua, direi. Buono, no? Che dici? Sì, sì, sì, dai.

Aspetta che c'è qualcosina che sanguina. Ovviamente. Vediamo il lato positivo, vuol dire che è ben vascularizzato.

Sì, non so, ma secondo me è un po' di meso. Fammi le forbici, ma non è stata una buona idea usare questo.

No, no, no, no, elettrificate dopo.

Dammi da aspirare e vediamo.

Secondo me è un po'...

Potrebbe essere anche un po' di quel sanguinamento gastrico che hai avuto prima.

Aspetta, vediamo.

Aspetta, adesso ci mettiamo...

No, è l'idea, dico.

No, no, no, o dal meso qua.

O dal meso, sì.

Qua.

Qui sembra attivo, sì.

Eccolo lì.

Hai trovato.

eppure legato tutto è fortunato

indietro scusate l'interruzione avrei bisogno di un tecnico chiami la regia di roma grazie

pieno d'aria ma noi più che non sangue da qua capito ti direi di no ma andava

bravissimo nuovo ma l'importante che non sia lì però mi sembra guarda un po ma quando mi

sembra vero e il colon arriva anche abbastanza adesso magari però mi sembra abbastanza buono

vabbè non è un problema

dammi l'aspiratore di qua

la signora è un fannesti?

che vi ricordiate

ok guarda qua

Roma ci sentite?

si si

direi che guarda

mi seguiamo

guarda qua è l'anatomia di nuovo

direi un posto grossi sanguinamenti qua

c'è tutta la colica liberata

adesso dobbiamo solo

liberarlo da qua si così non solo capire adesso qua perché il problema è qua questo dovrebbe essere

ragazzi di pro e che bisognerà solo staccarlo da qua ok dami una pinza anatomica una pizza

da presa scusami piano piano daniele staccarlo solo da qua poi non capisco se questo vaso sia

una RAI superior colic vein

o se sia la gastroepiploica

ma sembra qualcosa

che comunque, vabbè, vedi un attimo

come viene, ma

non è anche sacrificarlo

sì, no, ma direi che

se piuttosto di farlo sanguinare

guarda, dammi una clip

secondo me sì, potrebbe essere

la RAI superior

sì, sì, poi se è la gastroepiploica

ce ne faremo una ragione, direi

eh, vabbè, scaricherà

da un'altra parte

ma la cosa è piccola direi le strutture ma solo la bacetta se direi di sì concordo

il duodeno è qua quindi questo andiamo verso il ginocchio duodenale superiore

solo più da staccare da questo angolo

lì è da aspirare poi

lascia lascia questo tengo io

tengo io qua

abbiamo esposto strutture

in carità allora fammi vedere dodeno e la dodeno e la dodeno e la dodeno è qua con la tua spira

qua è il duodeno seconda porzione questo è il ginocchio duodenale superiore quindi si vede

adesso poi passeremo da sotto

ma già che siamo qua facciamo questa parte qua

in maniera

pulissima

no

no

no

no

quadra un po' più

rilassiamoci passiamo da sotto che sarà sicuramente più semplice c'è una roba enorme

me c'è orca miseria sarà piccola però prendi qua

napoletano si dice corta torna mancavata il napoletano che ti sentiamo malissimo ci

Noi sentiamo dei rumori di sottofondo.

Sì, perché qui ci sono una ventina di postazioni, ovviamente si sovrappongono le parole.

Ma direi che questa parte, direi, non lo diciamo troppo forte, mi pare apparentemente.

No, no, no.

Questo è il Duodeno.

No, non so, vediamo qua che dovrebbe essere sufficiente, poi il duodeno dovrebbe girare, mi pare che l'abbiamo, proviamo, dovrebbe, vediamo, di roba ce n'è, però mi sembra tutto staccato.

adesso vediamo se riusciamo a metterlo buono al suo posto

mamma mia

ho visto mentre facevi scorrere il pezzo

una domanda che ti faccio

diciamo il piatto di mio terminale

è lungo?

lo fai di routine?

lo faccio di routine perché l'ho fatto vedere all'inizio

ma probabilmente non mi sono spiegato bene

io seguo sempre

Seguo sempre l'ilio colica per cui tolgo sempre un 15 cm di ilio perché secondo me porto via l'ilio colica e il ramo colico dell'arteria ilio colica.

Per cui togli sempre un po' più di ilio ma lo faccio appositamente di routine, svolgo bene proprio il meso e cerco di seguire il più possibile il bordo dell'ilio colica fino a...

Poi è chiaro che verso la fine direi di più, non so se mi sono spiegato, però sì è di routine.

Generalmente togliamo sempre un 15-20 centimetri di ilio.

Diamo una ritocchiata all'anatomia, direi però senza più il pezzo.

Aspetta, puliamo un attimino, ma non mi pare che ci siano grosse cose.

Sembra più tanto retto.

E qua direi che vediamo tutte le digiunali, la mesenterica superiore, il tronco di Enle, probabilmente la vena colica media liberata che nasce dal tronco di Enle, l'arteria liberata tutta con i linfonodi, guarda qui all'origine, puliti.

Io penso che dal punto di vista oncologico siamo buoni.

Adesso vediamo un attimino di fare una buona anastomosi.

A vedere così arriva abbastanza.

Almeno una cosa, un bellico trasverso.

Sì, almeno quello.

quello che lo poi così ma aspetta prendiamo mi dai una pinza da presa mi serve solo un attimo

poi che la ridò e poi serve io di solito mi metto da quel lato fa vedere sotto il mese per trovare

l'ansa per i più giovani e inutile andare in fossile cadestra vai qua dove c'è la radice

il che dà anche il vantaggio in termini di vedere che non sia torto e poi sempre prendersi vero che

magari arrivi a fine intervento sei stanco perché comunque vedere c'è quello magro grasso e quanti

altri però sempre vedere che gli ultimi 30 centimetri siano svolti bene e che si presenti

così questo è fondamentale anche perché ti dà il senso dell'anastomosi come deve venire esatto

intero diceva solo sta spingendo ma io adesso non mi metto più in mezzo alle gambe generalmente sto

poi alla sinistra del paziente almeno di abitudine datemi il pedale e poi facciamo un intracorporea

come come la maggior parte ormai penso che sia abbastanza devo dirti che le facciamo extra solo

quando abbiamo quelle dei pazienti magrissimi che hanno un tumore enorme che per tirarlo via

comunque non hanno un taglio cesareo già fatto magari per cui li facciamo una trasversale sul

sul fianco, spesso in sede del trocar, da lì tiriamo via il pezzo, in quelli magrissimi

devo dire, viene proprio, se no generalmente intracorpore, poi spette nei pazienti un po'

robusti o altro.

Quanto è il taglio?

Ah, lo fai con le forbici.

Sì, l'enterotomia, sì, sì, non mi piace, so che chi ha l'ultracisio lo fa con l'ultracisio

o comunque con ultrasuoni ma io non sono capace. No, noi lo facciamo con il crochet. Ah sì? No,

io ho preso questa, ma penso sia questione di abitudini. Quello che trovo che sia importante

è mai spingere, cioè non spingere dentro così perché affossi e bruci. Uso il taglio, taglio

puro taglio puro e appoggio solo senza spingere un po non vediamo cosa che sia esatto e questo

punto buon pulisci perché se spingi si crea come una fossa e trovo che carbonizzi comunque un

pochettino e si diffonde di più il salone almeno è questa dove eccoti 4 tesoro cara vieni qua vieni

da papà non si fa prendere ma devo provare con le forbici perché l'impressione che slabbri di

meno la serota ma ti dico a me non distira tira il tuo devo provare e come io mi sono abituato

così è poi ci voglio dire per la campo provare allora dammi sono una pinza da

presa che cerco di fare questo stare questo momento che pensi e lo colga

no ma va bene così dammi l'endogia dammi l'endogia ma dammi l'endogia dai dai grazie

e quello che diceva anche ieri paolo ma penso tu concorderai e cercare di entrare senza spingere

troppo calzando filo seguito anche come diceva lui di vestire adesso deve calzare di pensare

tu cosa metti prima il mio colore in genere ilio anche noi sulla piccola sulla grande in teoria

sulla grande preferisco perché sporca di meno di feci rimane meno

poi quello che faccio e lascia il tuo

e poi cerco di

cappucci non l'apre cerco di fare una cosa che così di alzare anche due mesi faccio uguale e

trovo che sia credo che una manovra banale però secondo me questo non accordo la gravità di

porta i mesi giù e stai sull'antimesenterico almeno l'idea è quella non so perché non sta

sia posto colpa mia che avevo tolto la sicura cioè sono i primi casi di episodi di demenza

presenile si è così drammatico lascia lascia con una certa frequenza che chiudiamo il buco

con l'endogia sì non so se in questo caso riusciamo devo dirti che siamo dammi una

inizia la presa però la deve tenerla anche tu vediamo e la tecnica di bergamaschi che a di

che ha la descritto su di zisco non retto nel 2010 mi pare un 150 casi comunque sia tanto

anche sulla pergola quando fanno le cose si fanno e poi se tu riesce a prendere altro angolo vediamo

se riusciamo però ti dico non lo so è abbastanza grosso prova dammi l'aspirare abbastanza grosso

e poi rimane tangenziale si dà un colpo tangenziale però il principio è deve essere

piccolo piccolo l'atomia non particolarmente grossa e poi devo dire che qui siamo abbastanza

a sinistra che non è quindi un po meno semplice però vedi si potrebbe e un po se no diamo diamo

il blu ok dammi blu qua guarda siamo messi non benissimo come angolatura del dell'endogia

facciamo così e tu mi riesci a tenere generalmente parto dall'angolo dall'angolo basso dall'angolo

basso tira in là che è l'angolo più più pericoloso perché comunque il primo punto largo perché non è

autostatico ovviamente ad essere trattivi di possibilità infatti è per quello che l'ho preso

perché poi tre mori io la faccio fuori in modo che la nostra più grande ah sì insomma anche noi

nel periodo in cui non avevamo questi fili a dire che le nostre strumenti si sono ingegnate e col

il prolene se ci facevano o santa conegonda immacolata della concezione un po dietro

perché ci troviamo ma non troppo esattamente come diceva paolo ma non troppo se direi che

che questa è la parte un po simile penso a chiunque faccia questa chirurgia qualcuno

che invece la fa un senso orizzontale invece di fare coniglio al colon colon video video

quindi fa diventare in allargamento diciamo per interno ha capito sì però in realtà di qua iso

per statica così sì sì sì sì no no poi c'è chi parte da solo per me per esempio facciano

da fuoco comunque facciamo un doppio strato il pds io faccio andate e ritorni in cena andate

o con lo stesso se abbastanza lungo accetto o se non cambia il processo del periodo in cui

mettevamo il punto dopo almeno l'ordine perché nel punto d'appoggio con eletto

di mezzo comunque devo dirti che sono molto soddisfatto perché devo dire che

l'anifeletomia

complessa

poi insomma

devo dire

dal punto di vista oncologico

speriamo che vada anche bene

dal punto di vista finale

insomma

sai meglio di me che fai

gli interventi

fai gli interventi che esci

e dici più bel intervento

che abbia mai fatto

se qualcuno

si tocchi per favore

Ma non so, è un'osservazione generale che è incondivisibile, però anche per voi i destri, diciamo, nonostante l'Eras, hanno una ripresa della canalizzazione.

Sì, tra la prima e la seconda. Poi noto che c'è una certa quota che noi diciamo che galleggiano clinicamente, che si canalizzano inizialmente, poi hanno un po' di dolorine, un po' di febbre e sono quelli che sono da attenzionare con l'apicera, con la citanina, cercare che noi facciamo rutinariamente in prima, terza e quinta, che sono da attenzionare perché sono quelli che possono avere quelle fistoline piccoline che poi se non te ne accorgi...

Sì, sono sempre difficili da gestire, a volte in teoria avendo un po' coraggio e dire al paziente che bisogna rivederla, a volte varrebbe la pena in alcuni casi forse esplorare il laparoscopicamente più precocemente, però non so te, devo dire che a volte è difficile, magari al paziente che non sta né bene né male, che non capisce.

però è molto difficile c'era c'era bordino che diceva se il paziente va bene va bene subito

attraverso il mio problema lui ha condensato bisogna avere il coraggio di no no no sono

d'accordo non è così sempre dirti ma è più colpa mia che a volte dico ma no ma però quando vedi

questi che galleggiano in questa maniera con una certa frequenza pcr che aumenta

esplorare più verso la quarta che verso la quinta e verso la quinta la testa solo che

anche la tac troppo presto spesso non ti dice niente perché magari la raccoltina un pochettino

d'aria vicino all'anastomosi che voglio dire se la faccio pensare da meno aspirare si ci

può anche stare però è importante la clinica quando galleggiano che non svoltono secondo

me ogni avere coraggio di questo è un messaggio importante soprattutto per i più giovani che la

clinica la clinica sì ma li vedi sono proprio quelli che poi che poi generalmente si voltano

se non svoltono in terza in quinta tra la terza e la quinta o c'è proprio un attacco una una

polmonite brutta a volte capita che giustifichi ma anche poi ti fa ingannare ma è difficile con

l'addensamento sarà quello prima poi tanto applichiamo non so se è capitato anche a voi

di appunto riportarli in sala

guardarli, non c'è assolutamente nulla

ritornano in camera

e virano, e cambiano

ma forse una o due volte

il problema sai cos'è?

che se non trovi niente

non gli fai nulla, cosa fai?

metti un drenaggio e lavi?

è quello che mi son chiesto anch'io

non ho una risposta

ma si, capita

come diceva un chirurgo

a volte far prendere aria alla pancia

risolve il problema stavo dicendo stavo dicendo quando capita in quelle situazioni di dolori

addominali che vengono due tre volte il pronto soccorso che poi gli apri gli togli l'appendice

prendono aria risulta problema e quello è l'arteria angolare del punto adesso facciamo

diamo ancora un punto abbiate pazienza e sicuro lento ma non se la fermo con un emolo o santo

cielo che la nostra così bella ampia per cui poi il colon di lai grosso quali monconi reale per cui

non ha problemi tanto quello no portanto poi comunque nell'ampiezza dell'anastoma si è

mi preparo un bike rito zero se riesce a togliermi dalle balle sì no poi l'appiccichiamo sopra non

voglio che mi tiri su questo andrea stiamo per per chiudere il commento grazie davvero di cuore

ha fatto un grande piacere tutto mio e nostro è un'ultima domanda diritto lo treni no no mai

veniamo soli reti ok anzi ti dirò che non treniamo neanche più i reti dreniamo soli reti in cui non

facciamo l'astomia ma che sono ok ok e niente complimenti grazie grazie grazie saluti a

notte grazie anche a voi saluta tutta la sala grazie ciao ciao anche da me complimenti grazie

ancora ma grazie a te grazie a te di cuore all'anno prossimo dai all'anno prossimo ancora

fai ancora qualcosa oggi pomeriggio

oggi pomeriggio me lo fanno i colleghi

fanno una tesar per una diastasi dei retti

che secondo me è una cosa un po' diversa

ma facciamo tutti i tumori

tumori tumori tumori qualcosa di benigno

eh esatto

adesso vedo perché tanto io

ricevo ordini dall'alto

dall'alto

grazie ancora

grazie

sì assolutamente sì

vi prego

cacchi in parete no però

ottimo sì sì continuiamo grazie grazie a tutti che mi avete sopportato damiele monoc è venuto

bene però però difficile difficile sul seno da me le forbici speriamo che vada bene e da

Dammi il punto di Vicryl, occhio, no difficile, puoi mettere il gluban sopra e poi, no stavo guardando, dammi una pinza da presa, cosa sono questi?