F. CORCIONE gastrectomia quasi totale

situazione con me. Franco, mi senti? Pronto? È dell'antro, del tumore, vero? Franco, se siamo connessi? Franco, mi senti? Pronto? Adesso sì, sì, sì. Siamo in diretta? Oh, Franco, mi senti, Franco? Io vi sento, voi? Bene, sì. Allora, sono sempre io, Amilcare Parisi. Eccomi. Buon lavoro, Franco.

Franco, adesso io ti sento bene.

Tu mi senti, Franco?

Anche io, benissimo, benissimo.

Perfetto.

Allora, adesso affrontiamo un altro caso.

Ci dici qualcosa?

Avete visto la slide, spero.

Comunque, una signora giovane con un'anemia

hanno scoperto questa grossa uccia neoplastica dell'antro

senza segni di localizzazione a distanza

e quindi l'intervento che proponiamo

Ci prefiggiamo di eseguire quello di una gastrectomia quasi totale, lasciando una cuffia di fondo gastrico anche per una buona qualità di vita, ma facendo una linfadenectomia estesa alle stazioni, facendo una D2 chiaramente.

E quindi in primo tempo andiamo, e qui si apre già la prima discussione su questo intervento, allora la posizione dei trocar, l'avete vista spero, è quella classica di tutta la chirurgia sovramesocolica.

Allora intanto ti dico che è incredibile, mi è arrivato qualche feedback da Roma già sulla gestione della complicanza che abbiamo avuto e ho avuto più complimenti per la gestione della complicanza come tu carinamente hai voluto dire in diretta, affermare in diretta, che per tutti i casi trattati per via la paroscopica in questi giorni.

quindi a volte

tutto può servire

mi senti?

ah non mi sentono più, allora sto parlando solo io

mi sentono?

prendi qua, un momento

non so se mi sentite

professore Parisi mi senti?

no non mi sentono

se no mi avrebbe risposto

se mi sentite battete un colpo

mi sentite?

non mi sentono Stefano

non mi sentono proprio

se mi sentite fatemelo sapere

perché sto parlando da solo

Gaetano, sempre colpa di Gaetano

Gaetano non mi sentono

Gaetano, colpa di Gaetano o di Palazzini?

tutti e due

Gaetano e Palazzini

non mi sentono

però se me ne scuso proprio

mamma mia com'è grossa pure questa

quant'è grossa

Gaetano mi sentono in sala no?

se io non sento loro, loro non sentono

io nessuno di due si sente

adesso si, ma io parlavo

Ah, ecco.

Tu mi sentivi?

No, no, no.

No, e neanche io sentivo voi.

No, si era interrotto e ripartito solamente adesso.

Allora, è caduta la linea perché stavo dicendo che mi è arrivato un feedback di un collega che sta a Roma lì con voi,

il quale mi ha fatto più complimenti per la gestione della complicanza come carinamente tu avevi già detto

Ho detto durante la diretta che per tutti gli interventi che ho fatto in laparoscopia ieri, quindi alla fine...

No, veramente sono cose utilissime come messaggio da dare anche a tanti chirurghi meno esperti che ti guardano, per capire anche i rischi che ci possono essere una gestione difficile, come il caso che ci hai fatto vedere.

devo dire, sei stato velocissimo

nella conversione

un messaggio veramente

eccellente

grazie ancora

parliamo di questo caso

che è un altro casatiello nel senso che

una signora obesa

una volta il cancro dello stomaco era appannaggio dei magri

oggi

anche le persone obese possono avere il cancro dello stomaco

un cancro dello stomaco

antrale, una grossa uccele neoplastica

è stata scoperta per un'anemia

quindi nessuna localizzazione secondaria

dicevo, quindi siamo partiti

per l'omentectomia e questo è il primo

punto di discussione

perché

molti ritengono che sia inutile

siccome però

veniamo da una tradizione

chirurgica e come primo step di una

gastretomia prevede l'omentectomia

per un'eventuale diffusione

peritoneale

anche noi la facciamo sempre

ma insomma

non è maniacale come potrebbe sembrare

ma comunque la facciamo

anche se la signora è bella grande

quindi anche l'ometetomia

ci sono molti autori

giapponesi, io sono stato

recentemente a Hong Kong

dove loro per esempio

molto spesso lo scollamento

con l'epiploi e con l'ometetomia

non la fanno

la tendenza attuale è questa

allora quindi

il mio obiettivo

è quello di

di effettuare una gastetomia quasi totale, lasciando una cuffia del fondo gastrico e qualche vaso breve,

perché la gastetomia totale, il tumore è antro, quindi non essendoci una grossa diffusione metastatica,

quindi pensiamo anche un po' alla qualità di vita

che sicuramente è migliore nei soggetti che hanno una quasi totale rispetto alla totale

Ci dai qualche notizia sulla posizione del paziente?

La posizione del paziente dei trocar è esattamente sovrapponibile alla precedente

e noi la definiamo posizione di tutta la chirurgia sovramesocolica

quindi ernei atali, pancreas, stomaco, hanno sempre questa disposizione a rombo.

A un certo momento si discuteva sulla posizione a rombo con l'apice nel processo xifoideo,

le mani dell'operatore destra e sinistra e poi il trogatellottica in sovrambericale.

Altri hanno proposto per un certo periodo la posizione invece dei trocars a quadrato, però onestamente quadrato nel senso che 5 trocar invece di 4, l'ottica centrale, poi 2 trocar giù giù giù, i 2 trocar mano destra e mano sinistra in contrapposizione come a quadrato.

Però in questo modo c'è un trocar in più, che il più delle volte è inutile. Solo in chirurgia pancreatica maggiore, due denocefalo, mettiamo i cinque trocar.

Quindi stai lavorando con quattro trocar adesso?

Esattamente, esattamente. Difficilmente aggiungiamo il quinto. Allora, io ho aperto la retrocavità, non come ho fatto vedere prima attraverso la nebusce, ma attraverso la deconnessione coloepiploica e mi sto portando adesso verso la grande curva e mi fermerò.

Aspetta, qui vicino a me c'è anche un altro grande esperto di chirurgia dello stomaco che vuole darti il suo saluto.

Ciao Francesco, Giovanni Sgroi sono.

Ciao Giovanni, come va? Come stai?

Sto seguendo un'altra saloperatoria, sono commentatore, ma mi scappa l'occhio e ho voluto assolutamente salutarti.

Grazie.

Un abbraccio e complimenti.

Grazie Giovanni, grazie e buon lavoro anche a te.

Ti ripasso il tuo commentatore. Ciao e buon lavoro.

Allora, io sto adesso, ho sezionato la cassa più a sinistra, vado verso i lasi brevi, mi fermerò, ne sezionerò solo questo, poi eventualmente in caso di necessità mi porterò ancora più distalmente, ok.

Ok, sto usando per la prima volta in Italia, l'ho usato ieri e lo ribadisco per chi oggi è venuto al Palazzini, questo nuovo strumento che è esattamente uguale, se la regia da anche gli esterni, esattamente uguale al vecchio Harmonica.

L'unica differenza è che si chiama ACE 7. Perché 7? Perché loro dicono, ieri ho fatto una dimostrazione perché ormai questo è il 10-11° intervento che faccio con questo strumento, tutti i vasi compresi da questi due reperi, e sono i reperi che segnano i 7 mm, possono essere coagulati con questo strumento.

Quindi ieri in diretta abbiamo fatto una sezione della mesenterica inferiore, ovviamente arteria, vena e quindi devo dire che è uno strumento che ha un bottone laterale, quindi le funzioni sono le stesse dell'ultracise con i due bottoni minimo e max.

e poi c'è una terza funzione, questa verde, quando vogliamo una sezione di un vaso più importante andiamo con questo pulsante e con una funzione maggiore di 7 mm riusciamo a ottenere con l'ultrasuono quindi la sezione del vaso.

Finora ho utilizzato però solo la funzione classica, quindi non ho avuto necessità di utilizzare la nuova funzione.

Quando andremo su basi più importanti vedremo di utilizzarla.

Allora, continuo adesso verso destra, dopo aver effettuato tutta la preparazione alla grande curva, vado verso destra.

Adesso andiamo verso...

E a questo punto... Non avete gli interni?

Sì, sì, no, si vede molto bene, si vede molto bene.

E a questo punto l'equip si dovrebbe spostare alla mia destra, quindi un attimo di pazienza, il cameraman, perché altrimenti...

Le immagini sono molto belle, Franco si vede molto bene.

Sono contento, ripeto perché ieri ho avuto invece dei feedback negativi sulla qualità delle immagini,

la cosa mi dispiaceva perché

noi ce le abbiamo bellissime

e non potervi trasmettere

il nostro piacere degli occhi

che abbiamo qui nell'operare con questa

tecnologia 3D

3D che ripeto la dedichiamo

non a tutti gli interventi, ormai abbiamo

codificato chirurgia del colon

destro in 3D, chirurgia del retto

stomaco

cioè interventi dove

la visione tridimensionale

può dare qualcosa

può fare un po' la differenza

A differenza, dare qualcosa in più, certo.

E chiaramente l'immagine di dimensione che abbiamo qui non corrisponde a quella, seppur bella, che vedete.

Certo, a quella che noi possiamo vedere.

Lo spessore dell'epiplone è qui.

Bene.

Allora, continuiamo.

Bisogna sempre fare, diamo qualche messaggio anche per chi si vorrà avvicinare, sempre fare attenzione al meso del colon trasverso.

E qui, bravo, bravo.

qualche volta

qualche dispiacere ce l'abbiamo avuto

soprattutto all'inizio

a me è capitata la sezione del colon trasverso

è una delle prime

gastrottomie

è una delle prime fully fashion

che organizzavo

mi ritrovo il colon

trasverso

un enorme bucone

nel mesocolon

e con il colon trasverso

che subito dopo è andato in ischemia

Esatto, è uno degli errori che si possono commettere se non c'è una buona attenzione sul meso del colon, sei convinto di stare nella retrocavità, in realtà sei sotto.

Il segreto è questo, andare dall'alto in basso, quindi una volta individuato la retrocavità, il pancreas, seguire il percorso dall'alto e non andare a questo livello.

Un altro messaggio è quello di tenersi sempre un pochino più alti, perché in realtà quando uno stira poi sei molto vicino al mezzo del colon trasverso.

Vedete, è appiccicatino. Mi hai dato un buon input perché è una cosa che avevo rimosso, però è importante perché effettivamente può succedere di entrare nel messaggio.

è importante da dare

per chi si avvicina a questa chirurgia

molto bene

noi adesso questa chirurgia

abbiamo il robot e devo dirti

in chirurgia robotica

viene molto bene

la chirurgia dello stomaco è buona

allora io

tu che ne pensi

e lo so, te l'ho detto apposta

ti dico che la chirurgia robotica

secondo me è affascinante

e soprattutto anche la visione che il chirurgo ha

la 3D è sicuramente superlativa

il problema è che quella visione superlativa

è destinata al chirurgo che è in console

la 3D che abbiamo installato qui invece

è a beneficio di tutti

questa è la prima differenza

e la seconda è che il chirurgo in robotica

tutto sommato ha bisogno di una tecnologia

importante per fare più o meno la stessa cosa che puoi fare la paroscopia cioè la

visione una volta eliminato il problema della visione tutto tutto il resto la gestione della

dissezione non parliamo la gestione della complicanza che molto più complessa e robotica

tu immagini il caso di prima

togli il robot

avrebbe avuto un altro significato

però

ha il suo fascino

ha i suoi piccoli vantaggi

nella dissezione

ha un futuro perché ritengo

che la chirurgia robotica non sia

quella che stiamo facendo noi

è una chirurgia che deve

evolvere ancora in modo significativo

è in evoluzione

bisogna stare alla pace

al passo dei tempi

e seguire che cosa succede

noi ci troviamo bene

soprattutto per esempio Franco

se devi fare una gastrettomia

totale

con la chirurgia robotica adesso noi

non facciamo più l'Oring

facciamo un esofago digiuno

con i punti staccati

a mano

con il robot

la differenza c'è

noi facciamo la Oringer

la Höringer quindi poi

con i punti a mano

mi senti io ti sento

mi senti? va via il microfono

regia

mi sentono? mi sentite?

no non sentiamo

non sentiamo

ci siamo persi

si sono disconnessi loro o noi?

com'è che ci sono queste interruzioni audio oggi?

ieri video oggi audio

e ho capito è la seconda volta

ma dipende da che cosa, da loro o da noi

mi senti?

il loro microfono

Franco mi senti adesso?

adesso si, adesso si

scusami c'è stato un interruzione

la cosa bella quando succedono queste interruzioni

non sai mai se è colpa nostra o colpa dei tecnici nostri

o dei tecnici romani

che dicono tutti quanti che è colpa dell'altro

no no

io adesso ti sento però probabilmente tu non mi senti

Corcione l'ha rimesso addosso.

dentro sul fegato, dai, ma scusa, che mi deve fare questo? Mamma mia, diciamo sempre la stessa cosa,

yes, è la psia, qua, qua c'è il tumore, change position, è finito, diata side it's better,

diata side it's better, give me, change, mi sentono in sala, no, eh, abbiamo, ma le immagini

ce l'hanno, signori tecnici, Stefano, amico siciliano, amico siciliano, le immagini ce

Ce l'hanno? Neanche le immagini ce l'hanno? Eh? Neanche le immagini? Oh, santo Dio. Veramente?

Neanche le immagini? No, fatemi sapere, sennò mi fermo. Le immagini ci sono?

Hai riuscito? Che sennò poi dopo l'attento con il somo, vedi? Ma come anche il moderatore si stava moderando?

ma come non c'è

stavamo discutendo

mamma mia

mi ammazzi

ti lavavi

carissimo saluto

e complimenti

ciao

e qui

sta guardando

con un occhio

questo che sto cercando

eccolo qua forse

e si seguono

ecco qua

volevo far vedere in diretta

questa cosa

non può essere

stava parlando con me

mi sentite in sala

c'è qualcuno che mi sente

un aspiratore

però sale

e dove la daga

non è quella

questo è il 9 qual è

quindi posso parlare

io non sento loro

Non può essere, perché stiamo parlando. È caduta la linea mentre parlavamo. E io sto chiamando, c'è qualcuno che mi sente in sala, che mi risponde yes? Nessuno mi risponde yes. Mi dispiace, come dico io, non mi stanno sentendo. Spero che mi stanno sentendo.

Franco?

Ah, ecco.

Siete ritornati? Finalmente, mi sono alzato perché sono andato qui alla console, era saltata. Riprendiamo da questo momento.

Le immagini le avete avute, però mi assicurano.

Adesso ce l'ho, adesso ce l'ho.

Ah, neanche le immagini le avevate?

Niente, era andato via tutto.

E io sono andato avanti?

Ecco, adesso viene il tecnico, ok, adesso si vede.

Sono andato avanti pensando che ero collegato e spiegavo pure.

Non sapevo come fare.

Mi dispiace, adesso ci sei.

Allora, il tumore è qua, si vede?

Sì.

Abbiamo praticamente preparato tutta la parite posteriore dello stomaco,

abbiamo seguito il pancreas

e il nostro landmark di questa dissezione posteriore

lo dico a beneficio dei giovani

scusami se dico delle cose ovvie

è la gastrodenale, eccola qui

quindi noi ci fermiamo

vuol dire che qui siamo al di là del piloro

seguiamo la gastrodenale

per individuare la gastroepiproega all'origine

e la troviamo qui insieme alla vena

eccole qua

Quindi da questo punto in poi possiamo legare i vasi e asportare tutto il pacchetto linfonodale compreso la stazione 6.

Quindi iniziamo la linfa di anatomia in senso orario.

Sono partito dal centro e sono arrivato qui in periferia.

Ho preparato il duodeno anteriormente e ho portato giù il colon.

Allora ci fai vedere anche la colica media, la colica destra, ecco perfetto, sul foglietto anteprima del meso del colon, un covenoso di L, adesso però stiamo vedendo benissimo.

Allora qui abbiamo l'arteria che si noscola qui, un po' l'ultracision.

un po' l'ultracision

e poi

sai che c'è chi parte anche

dalla stazione 14

dalla vena mesenterica superiore

tu ritieni che questo sia

veramente utile o

ma noi abbiamo anche

siamo anche partiti con la 16

per avere delle

biopsie estemporanee per valutare

il tipo di trattamento

pidone, di linfaretomia pidone

ti dico che alla fine

Non è cambiato, in ogni caso solo se eventualmente ci fosse un sospiro, ho anticipato che tutta la diagnostica per immagine è assolutamente negativa.

E poi può essere un tempo anche difficile perché nella misura in cui vai al passaggio della vena mesenterica al bordo inferiore del pancreas, se esageri puoi avere anche qualche problema, quindi quello che stai facendo lo condivido in pieno.

Quindi arterie e vena che questa volta non c'è Francesco Ruotolo in sala perché avrebbe lui portato la spiegazione anatomica, però hanno una volta tanto un decorso completamente diverso.

Un po' di calzina ce l'ho, chiudiamo un attimo il campo.

Allora adesso azioniamo il bottone 7, che chiaramente è un po' più lento di quelli che siamo abituati a utilizzare,

considerata la sua efficacia, deve lavorare un po' di più.

La sicurezza delle mostre, sì, quindi certo.

Ieri abbiamo fatto una colettomia sine clip.

A questo punto ci dobbiamo lavare, abbiamo un occhio sporco perché noi con la telecamera 3D se c'è una piccolissima macchiettina siamo penalizzati, forse voi non me ne siete neanche accorti lì, ma per noi è fastidiosissimo, è come se qualcuno, come se avessi un occhiale con una macchia davanti, non puoi vedere, cosa che invece si disperde sulla 2D.

quindi effettivamente se c'è una piccola macchiettina

con la 2D la puoi tollerare

con la 3D no

è un po' lo stesso problema in chirurgia robotica

chi ha la console

chi invece è al tavolo non se ne accorge

non se ne accorge

adesso, no no, acqua calda ci vuole ragazzi

acqua calda perché se no non vediamo

dai no no, acqua calda su

è un po' appannata

ma è quella di prima?

ah in questo istante, ok

la gastrica destra l'hai già fatta?

No, la faccio adesso che inizio dall'alto.

Io preferisco adesso completare la preparazione del duodeno dal basso

e poi mi dedicherò all'infettomia e alla discezione, quindi anche alla sezione della gastria.

Qui c'è sempre un po' di pancreas che sale.

E infatti qui sei già sotto il piloro, sei già sulla prima porzione, secondo me,

non c'è bisogno di spingersi troppo verso il basso, anzi si rischia.

A questo punto forse posso guadagnare qualcosa dal basso qui, forse.

E complimenti, sei proprio andato a raso, hai scolpito completamente il piano del pancreas,

quindi la linfadenetomia è completa.

adesso ci portiamo

sul ligamento

gastroepatico

e solleva la golecista

la garzina l'abbiamo lasciata sotto

recuperiamo adesso la golecisti

golecisti che

è una domanda che faccio all'esperto io questa volta

dammi da lavare

non avendo calcoli che cosa fate?

noi la togliamo sempre

la tenete?

No, la togliamo sempre, dipende anche dalla realtà del paziente perché negli anni è fatalmente destinata ad andare incontro a una calcolosi della crescita.

Questo sì, però questo succedeva sempre quando si eseguiva la gastrottomia per patologia ulcerosa.

Infatti operiamo ancora oggi molti pazienti ex gastrottomizzati per ulcera che hanno una calcolosi biliare

e spesso ce l'hanno associata anche a una calcolosi della via biliare.

Il cancro...

Noi lo togliamo sempre.

Poi il paziente di 80 e più anni, il paziente giovane direi che la nostra scuola lo facciamo sempre.

I fautori sostengono che la golecistite acuta post resezione gastrica è una delle complicanze più frequenti nei pazienti che hanno però calcoli.

attenzione, noi non avendo

in questo soggetto calcoli

ci asteniamo

ma è una visione, perciò ti ho fatto la domanda

noi la facciamo sempre

anche perché poi

bene o male quando vai, arrivi su

fino al pilastro di destra

e poi riscendi, il vago saltano

quindi c'è un'atonia

che nel tempo sicuramente

facilita la calcolosi

e per non parlare poi della complicanza

post-operatoria che ci può essere

della corecistite, quindi

Quindi è un atto chirurgico che alla fine a cinque minuti è risolto.

Se mi convinci alla fine la faccio togliere da uno degli specializzanti.

Va bene.

E' contento il mio specializzante che sta qua vicino?

Io penso.

Ti è grato, ti è grato.

Grazie al dottor Parisi.

Ti è grato, ti è grato.

Oggi si fa una colicistica.

Ti manderà una mail e ti ringrazierò.

Vuoi sapere qual è la tua email?

Che oggi mangerà una colicistica.

Vai Francesco.

ringrazio il dottor Parisi

ti manderò un'e-mail

va bene, grazie

l'epatica

ma perché va a scatti ragazzi?

Angiolino

ecco, uno dei vantaggi

della robotica, ritornando al nostro discorso

è

l'infectomia, mi avviso

perché lo strumento robotico

il crochet robotico

credo che sia lo strumento ideale

lo vorrei avere in questo momento con me

si può anche

fare montare e smontarlo

cioè se tu hai

confidenza in 5 minuti

fai un ducking del robot

puoi fare la parte che

ti interessa

certo io penso che

l'integrazione è questa

cioè tu hai un paziente particolarmente

grasso con un legamento

gastropatico e prototonale imbottito

la paroscopia

uno come te non ha problemi

ma altri potrebbero averne

no l'unico problema

sai qual è dell'integrazione

l'unico problema dell'integrazione

credo ma correggimi

che da quello che sto sentendo

c'hai più esperienza di me

ormai

l'unico problema dell'integrazione è che

quando vai a inserire

il robot in un contesto laparoscopico

c'hai

i trocar messi per la laparoscopia

ma certo devi fare un cambio

E quindi a quel punto dovresti poi inserire forse altri trocar, cioè diventa una cosa più complessa.

In chirurgia robotica sono cinque trocar che devi mettere, quindi ce n'hai uno in più in partenza.

E la disposizione è diversa, è una linea semicircolare che parte da sopra ombelicale e poi con una linea concava semicircolare perché il robot viene dalla testa del malato.

e quando devi fare

quando devo stare sulla gastrica all'origine

si qui si

come sulla

gastrica destra

si si si gastrica destra all'origine

forse

voglio scoprire un po' meglio per capire

ah si infatti

comunque certo fai una preparazione

eccellente

bellissima Franco lascio da rodire

non ne hai bisogno però

anche per chi osserva e guarda

ecco questo è un

Una bella dimostrazione, veramente complimenti perché non è facile per via laparoscopica, non è facile.

Grazie, mi sei onorato con questi commenti, al di là dei meriti.

Bisogna dirlo, è uno dei punti deboli della laparoscopia nella chirurgia dello stomaco, è proprio questo, è la linfadenetomia.

tu bene o male

hai l'effetto fulcro

hai sì la divisione tridimensionale

ma hai alcuni gradi di libertà

ridotti

chi fa la robotica in questo è facilitato

questo è sicuro

non vedo altre possibilità

quindi a questo punto

posso sezionarmela all'origine

e questo 7 è bello

7 vedi?

è bello

7 nice

7 up

Senti vorrei farti una domanda che adesso è più dal punto di vista oncologico, voi fate una citologia con l'apertura, non la fai mai?

Facciamo un prelievo se dovessimo trovare un po' di...

Un lavaggio insomma, ti regoli in base anche a...

Sì, ma sai perché? Intanto, lo dico sottovoce, la citologia estemporanea, diciamo così, non serve, nel senso che devi avere un buon citologo che il più delle volte poi non ti dà neanche una risposta precisa.

E più delle volte può essere anche inutile, se c'è una situazione di possibile aggressione chirurgica, anche se oggi si va molto verso la neadiuvante anche per questi tumori, lo sai ci sono dei protocolli che prevedono il caso.

Certo, ti dico questo perché ne abbiamo discusso recentemente a Perugia, proprio abbiamo fatto nel GIRC il discorso dell'approccio anche, quindi le varie forme, neoadjuvante, adjuvante, o addirittura visto adesso ci sono dei protocolli che possono prevedere delle terapie, anche i protocolli di ricerca più spinti per il cancro dello stomaco.

ok vediamo

vediamo adesso il duodeno sotto

come si fa

intravedere

vediamo la calzina sporca

dopo dopo dopo

adesso il duodeno è qui

che strutturatrice utilizzi?

la bianca e chalon 60

perché bianca

perché in chirurghi dell'obesità

io non lo so perché bianca però

utilizzo la bianca

anche tu utilizzi la bianca

noi prima utilizzavamo la ble

Perché? Non lo so, però mi convince di più.

Entra qua, quindi se tutto l'ilio è bianco, solleva qua, entra.

Se ancora ti devi appena liberare un pochino, ecco lì.

Ecco, qui forse siamo sulla gastrica destra adesso.

No, la gastrica l'abbiamo sezionata.

L'hai già fatta?

C'è Giovanni Sgroi che...

Che sta guardando un altro intervento, che commenta un altro intervento.

No, no, è qui vicino a me, ha detto basta, adesso vuole...

Basta?

Adesso basta, voglio parlare con Franco.

Passa, non lo vai.

Senti, ti manderò il conto dell'oculista perché sono diventato strabico, va bene.

Che mi manderai?

Il conto dell'oculista perché sono diventato strabico.

Senti, no, innanzitutto ciao, come stai? Bene.

Tutto bene, grazie, ciao.

Complimenti tantissimi.

senti, no, una

richiesta

una domanda

tu con quanti troccare la stai

lavorando? 4

con 4 troca

2 da 10, mano destra, mano sinistra

ottica da 10

e sovratto xifoide da 5

no

non vedo

un aiuto che ti faccia

una attrazione

adesso ci ha sollevato il fegato

Ah, ho visto, ho visto.

Prima mi tirava lo stomaco, adesso il fegato, poi la colicistia a un certo momento l'ho sollevato.

Ecco, tu non ritieni che un quinto trocard ti rende veramente molto, ma molto piaggevole la sospensione dello stomaco durante questa tua dissezione?

Sì, infatti ho detto che non lo metto quasi mai perché in genere io anche per esempio per la chirurgia colica lavoro con quattro troga, cioè sono abituato io a espormi con le mie mani e l'aiuto durante gli interventi segue le varie fasi con un solo troga.

qui siamo pronti per la sezione 2D

però

non è sbagliato inserire un quinto trocar

però vedi è difficile avere la necessità

più che per te diciamo

per il resto del mondo

ecco

no no no sicuramente

datemi la suturatrice

suturatrice

ti diamo il sondino nasogastrico

grazie

mettiamo la suturatrice

mi dispiace per il tuo strabismo

mi dispiace tantissimo

ma io continuerò a guardarti

non mi senti ma ci sono

sono come le insidie

ciao Francesco un abbraccio affettuosissimo

grazie a più tardi

togliamo il sondino perché

rimane intrappolato

Francesco ecco sono a Milcare

sono rientrato

adesso la sudoratrice tu la passi

dalla tua mano sinistra

perciò metto il trocar da 10 alla mano sinistra

perché trovo più comodo

più comodo e più

razionale

inserire un trocar

cioè inserire la strutturatrice

perpendicolare all'asse del viscere

che andiamo a sezionare

diciamo che la sezione è migliore

noi per esempio passiamo

da destra

e chiaramente non si ha una sezione

invece così sono

praticamente perpendicolari all'asse

questo però in chirurgia aeroportica

appunto non è possibile

dobbiamo passare da destra, invece questo è molto più lineare perché lo schiacci proprio lungo l'asse migliore.

Ok, a questo punto, no no, sezioniamo qua.

Osservazione banale, ma diciamo un consiglio per chi ci osserva, quando si seziona dire sempre all'anestesista il sondino.

Ah sì sì, l'avete sentito no?

Questo è una cosa, lo fai sempre sì perché...

Vai qua?

Eccoci, ecco qua. Tutta la stazione dell'ILO l'abbiamo portata insieme al pezzo, come avete visto. Adesso seguiamo l'epatica e adesso approcciamo l'infectomia del tripode e dell'epatica all'origine.

Andiamo a preparare la capsula pancreatica per avere il migliore accesso.

Mi fai vedere?

Volete passare?

No, no, no, no, no.

Passate dall'altro lato, cambiate posizione.

Ora non ti faccio fare più la golecista.

Beh, no, ormai...

No, stai peggio.

Alzate un po' il tavolo, lui è troppo lungo.

No, stai peggio, passati qua.

Alzate un po' il tavolo.

La garzina non l'abbiamo rimessa più, vero?

Me la date?

Me la date?

conta delle garzine

come in chirurgia tradizionale

ok, entra

perché abbiamo delle

interferenze con l'ottica

come se si sta svegliando

forse il paziente, non sono interferenze con l'ottica

qualcosa ci sta

mi si contava di sottomano

vedi un po' il signore anestesista

non lo so, c'è qualcosa di strano

è impressione mia o no?

impressione mia? no, non è impressione mia

ditemelo

E' timido, il nostro anestesista è timido. I vostri strumenti dicono che sta bene.

Vena gastrica.

Benissimo. Noi normalmente partiamo più dal basso verso l'alto. Vedo che tu sei andato un po' già a cercarti.

Allora, io parto, hai visto, dal pancreas, salgo, aprendo un po' la capsa pancreatica,

mi porto sull'avena, poi quando arriverò bene sul tripode,

riscendo e completo la riflettomia dell'epatica.

Per abitudine invece partiamo dall'epatica e saliamo su mano a mano tutto quello che troviamo

e poi, vabbè, è una tecnica.

Allora, un cistico per piacere?

Cistico?

Certo.

Pulisce un attimo questo.

Comunque bisogna preparare i vasi per lavorare con l'Harmonic 7 perché chiaramente lo deve circondare.

Ecco, benissimo.

L'ho preparata. 7. E subito dietro andiamo a prepararci l'arteria.

Controlli sempre che non ci sia un'arteria di artel per il lobo sinistro del fegato.

Bravo, bravo, non l'ho controllato.

Benissimo, tante volte perché l'ultima che ho fatto ad esempio non ci avevamo.

Però se tu vieni dal basso verso l'alto, questo è più facile.

La vedi prima di scendere.

Eh sì, perché tu arrivi su mano a mano, tutto quello che in un certo momento...

in ogni caso deve essere

comunque un'arteria bella cospicua

sì, importante, certo

però è una giusta osservazione

a Milcare

a Milcare

perché anche a me è capitato

di doverla risparmiare

per fortuna

e quindi la rinfettomia

sale lungo la gastrica

fino alla biforcazione

fino alla biforcazione

e poi viene anche molto bene

molto agevole

però è un messaggio che diamo anche a chi ti ascolta e ti vede

giustissimo, grazie per avercelo fatto notare

allora mi dicono che l'emoglobina della signora di sveglio è 10,9

si abbasserà un po' nelle prossime 24 ore secondo me

però la signora di prima

ah beh, non riuscivo a...

no no, la signora del pancreas

del pancreas

la signora del pancreas

e sveglia

in terapia intensiva

e il primo controllo è 10 e 9 di omoglobina

quindi neanche trasfusione

quindi sei stato tempestivo

hai intuito subito

che la strada

era quella

quindi non hai perso tempo

adesso decidiamo

7 questo è il problema

credere o non credere

intanto vediamo

intanto vediamo se questo è Seven

e penso che lo sia

così si vede meglio

è sicuramente Seven

che dici Amilcar?

che dico

va bene

il messaggio deve essere un po' più soft

diciamo

Franco Corcione lo fa

voi usate più prudenza

quanto è durato lo studio?

lo lasciamo qua

andiamo sulla epatica di prima

di certo è un passo in avanti

notevole il 7

gastrectomia

bello

clipless

ecco noi facciamo esattamente così

iniziamo da qui e andiamo su

si si non è sbagliato

perché

anzi sotto certi aspetti

ormai è un'abitudine

facciamo sempre così

devo dire che hai fatto una dissezione

peri-avventiziale eccezionale

molto bello da fare

la paroscopia è difficile

bisogna lavarsi un attimo

l'ottica adesso

per noi

o è sporca

no no è sporchissima

l'acqua calda

per non perdere tempo

ok via

anche per noi è sporchissima

adesso date un po' di lateralità

verso Mohamed

ok basta

un residente straniero

dalla Giordania

From Giordania, l'ho presentato ieri perché viene qua per un progetto dell'università di tre anni

e quindi il segno che la Giordania, come dicevo ieri, è più avanti di noi

per quello che riguarda l'attenzione che presta al futuro dei giovani

perché cinque di loro sono in Italia in centri diversi

per apprendere tecniche diverse

nei vari settori

della chirurgia, dall'endocrino al pancreas

eccetera

e tutti e cinque hanno il posto

assicurato al loro rientro fra tre anni

questa è una

notizia

lo dicevo ieri

dicevo anche che io

vedo con amarezza

invece

i nostri giovani perdersi

altro che

perdersi perché

una volta specializzati

perdono proprio il contatto

con le sale operatorie

vanno a fare i pronti soccorsi

vanno a fare

alla fine devi sopravvivere

una cosa che ho

ho ricevuto ritornando

alla nostra gastritomia è che

laddove c'è

una linfadenopatia importante

laddove c'è

un interessamento extraparietale

e più delle volte io preferisco andare

in laparotomia

cioè anche questo può essere

considerato un messaggio importante

perché

i risultati che ho visto

a distanza di tempo

in questi pazienti in cui

devo dire che con un certo

rammarico

ho forse spinto l'indicazione

laparoscopica, non sono stati

assolutamente brillanti

c'è una diffusione della malattia

e quindi laddove

ritengo che

la linfadenectomia

interessi

cioè non sia

completa

riesce a farla comunque

ma

esatto

senza frazioni

bravissimo

lo spargimento di cellule

linfatiche quindi neoplastiche

credo che sia più giusto

Questo è il pancreas, quindi bisogna fare attenzione.

Diciamo attenzione perché ormai mi fermerei lì.

Io la sono fermo.

No, no, bisogna solo togliere questi qua.

Questi vanno insieme.

Vanno blocco con tutto il pezzo.

Appunto, scherzando, ma succede soprattutto nella trancia.

gastrica

una volta addirittura in diretta

su un esofago

di giuno

mi trovai tutta la trancia sezionata

con il sondino che usciva in mezzo

ok lascia tutto

completiamo la disezione

dell'infonuo di stazione 1

ecco il pilastro

dietro

adesso si vede meglio il passaggio

datemi da lavare un po'

questi porti via

vediamo un po di questo liquame lateralità adesso hanno già ci sta

nessun momento ok ok se trovi una gastrica posteriore la risparmio no no

no no sezione la sezionata credo di avere anche sezionata si è visto un

un'arteria più piccola

non l'ho detto

hai ragione

secondo me è la classica posteriore

si si penso

sei bene sul diaframma

quindi ormai va bene

sei andato su

tu poi adesso riscendi verso il basso

o riparti dalla

piccola curva dello stomaco

no adesso riparto sulla piccola curva

dello stomaco

il senso che poi ritornare dietro è difficilissimo

Prepara adesso il pilastro, esatto, e poi si riparte dalla piccola curva e si ricongiunge in alto, anche noi facciamo così, poi ritornare indietro è difficile.

Non dobbiamo fare una totale, quindi non preparo la sua utilità.

Va bene, va bene, benissimo, benissimo.

A questo punto rimettiamo lo stomaco in sede, scendo tutto, e qui mi preparo, entra, il nostro punto d'incontro della suturatrice che deve essere messo da qui,

vedete il grasso e l'epipro?

Sì, sì, sì, va bene. Ecco, forse c'è ancora qualcosa da fare qui.

Sì, poche cose.

C'è ancora qualcosa da fare qui.

Entra, questa era tutta asportata.

Ah, ecco qua, perché tenevo ancora l'epipolo.

Ecco, non me l'avevo risposto.

Adesso è più facile.

Infatti ricordavo di averlo già preparato alla grande curva.

Volevo dire adesso dove entrare.

Ecco qua, entra.

Un altro poco.

Sì, sì, appena un po' più su, ma si è arrivato.

Allora, penso che più che sufficiente lasciare...

lasciate questo

il tumore era molto basso

poi hai anche una qualità

post operatoria

migliore

quindi qui mi sembra

un buon passaggio

sulla

sulla grande curva

quindi la sutureggia la introduciamo a questo livello

e a destra

entra entra entra

a destra portiamo via tutto il tessuto

linfatico della piccola curva

entra

anche qui io faccio

un po' diversamente da te

cioè stabilisco qual è il punto di sezione

e dal basso

verso l'alto mi vado a ricongiungere

con quanto ho fatto

io lascio poco, lascio questa piccola cuffia

quindi questo piccolo passaggio

io parto

io parto da qui

più o meno non cambia

no sì, solamente per così

per parlare

si vedono gli infonuti che vengono via

unblock

eh sì, questa è una bella

dissezione, diciamolo

sembra facile a vedertelo

ma non è facile

complimenti Frank

la verità va detta

perché è una chirurgia

secondo me quella dello stomaco che va approcciata

con molta

cautela, perché sennò come dicevi

prima

poi rischi che per esigenze

tecniche fai degli

sconti oncologici

una chirurgia che va fatta dopo

una buona esperienza di chirurgia laparoscopica

di avere tecnologie

di avere esperienza di chirurgia

laparoscopica avanzata

poi è il penultimo step

secondo me la gastrettomia

prima della duodenocefale

paradossalmente

credo che sia più difficile

dell'esofagettomia

sotto certi aspetti

nel senso che

c'è delle variabili

che la possono rendere più complicata

e

allora ok, credo che possiamo

fermarci qui perché la suturatrice farà

così, siamo pronti con la suturatrice

una oro

richiediamo all'anestesista

se ha rimosso il sondino

ce lo conferma

allora perfetto, rimettiamo

la nostra suturatrice che è una

gold

esatto, continuiamo a utilizzare

una Echelon 60

questa volta con carica gold

rinforzata

ne parlavamo prima con questi

con questo device

che per l'emorragia

per i sanguinamenti

se questo l'abbiamo verificato

certamente è un passo avanti

aspetta, non so se qua

forse bisogna prepararlo un altro poco

allora intanto

facciamo la sessione

mi carica

la suturatrice

andiamo a perfezionare la preparazione

della piccola curva

ecco qua, sì

allora dammi l'ultracision

questo è il tuo protetto

amica

questo è il tuo protetto

come si chiama?

si chiama Francesco Esposito

Francesco

è una certezza della chirurgia italiana

prossima futura

chi lo vuole è all'asta

costa poco, quasi gratis

forza Francesco

sembrava che invece

mi posso limitare qua

è pulito bene

mi sembrava anche a me invece

datemi la sudoratrice

guarda consuma poco

se lo vuoi te lo posso anche regalare

ogni tanto sbava

questo è l'unico problema

sporca un po' il pavimento

però insomma

abbastanza pulito

sbava ogni tanto

e anche fidanzato

tira un po' il troga

fare il cardiologo

aspetta

via

vediamo se eventualmente

serve una terza coda senza protezione

chiaramente

forse è rimasto un pezzettino

è perfetta

datemi un'ultracisa

perché vedo le agraf che continuano

noi da qui non è che vediamo

questo non riesco a vederlo bene

ecco adesso meglio

non c'è bisogno

ah no no no

forse ci vuole

dammela

Ammettila Francesco, ammettiamo perché per un acino di sale non perdiamo la minestra, vado al di là di quella, le Echelon elettriche sono un notevole passo avanti, ecco le vecchie, adesso si è sicura.

vedete sembrava che avessimo conservato

chissà che quantità di stomaco

invece è una cuffietta

allora adesso

togliamo

mettiamo tutto sul fegato di destra

così evitiamo che tutte queste

pericoli nello stomaco

ci vengano addosso

togliamo la garzina sporca

quante ce ne sono di garzine?

solo questa

una sotto al fegato vediamo se è vero

solleviamo il fegato vediamo se c'è

sotto al fegato

Era quella forse? Dammi da lavare, dammi da lavare. Eccola qui sotto al fegato, hai ragione, sotto all'altro fegato però.

Via, da lavare adesso, datemi da lavare. Perfetto, adesso.

Che tipo di ricostruzione fai adesso?

Faremo una RU, una garzina per il fegato Mamed se dovesse servire, e questo è uno dei problemi della chirurgia paroscopica robotica, nel senso che uno dei presupposti di una buona RU è quella di avere una buonanza vascolarizzata e mobile,

Il fatto di non poter avere la controilluminazione, la dissezione vascolare per trasparenza può creare dei problemi di ischemia dei due monconi ileali, non è un grave problema perché si tratta poi al massimo di fare una piccola resezione ileale.

però diciamo

non c'è la perfezione

del lato

ecco, vedi il colon che è stato

completamente

datemi la joanne

completamente staccato dalle vipro

liberato dal grado meno

la fai antecolica o trans mesocolica?

no, se posso trans

mi piace di più

allora, take the mesocolon

forse è meglio che girate

no, change the position

la gassettomia prevede un cambiamento

dell'equipe destra e sinistra secondo dei momenti e adesso per l'anastomosi si ritorna tutta

l'equipe a lato destro e lo strumentista cambia posizione e invece va a sinistra. Andiamo sul

traiz, l'anza fissa è questa, scendiamo un bel tratto, andiamo verso rossolanamente la terza

arcata in modo da trovare un'anza più morbida, è tutta ruotata di qua questo intestino scusate,

Rotiamolo meglio di qua perché sennò ci dà fastidio, rotiamolo bene e ritorniamo adesso sui nostri passi, questo è il traizio, ritorniamo sul traizio, eppure sta girato di là il presidente, perché tende?

È ruotato sul lettino o no?

No, no, c'ha una rotazione adesso.

Sì, intende, devi forse provare, ecco, grazie.

torniamo sul traiz, panza fissa è questa, scendiamo, la seguiamo, tu come la fai l'anastomosi?

Allora, fino a dieci gastrettomie fa facevo così, adesso ti dico come facciamo, utilizzo

la tecnica che usiamo sul bypass gastrico dell'obesità, mi sta andando benissimo,

faccio un double loop

antecolico

lo fai sull'anza

prepari l'anza o no come il ghello?

no

è come un double loop per bypass gastrico

nell'obesità

quindi porti sull'anza dal traiz

vai su fino allo stomaco

fai l'anastomosi con lo stomaco

poi fai il piedanza sotto

e dai un colpo di gia

vicino all'anastomosi

regionale

hai però un segmento morto

Sì, diciamo alcuni centimetri perché poi è come sul bypass gastrico per l'obesità e ti devo dire che è molto veloce e questa parte che è un po' quella più difficile, in questo modo sono dieci casi che stiamo facendo così, voglio vedere come vanno e mi sembrano per il momento con grande soddisfazione.

Come si chiama questa tec? Io non faccio il giro dell'obesità.

È il tacchino, double loop, è un bypass gastro digiunale con il double loop secondo tacchino.

Ah, è Tacchino che l'ha ideata?

È lui che l'ha ideata, sì.

È quella che si utilizza, è una delle tecniche che si può utilizzare nell'obesità.

Come? No, negli Stati Uniti.

Tacchino sta a Dubai, no?

Però va bene, ti dico che per noi va benissimo.

Per il momento questi dieci casi che abbiamo fatto poi non abbiamo avuto problemi.

C'è sempre molta gente oggi al Palazzini, come ieri?

Sì, pieno, strapieno.

ieri dice che era piena

io ieri non c'ero

sono venuto questa mattina

però mi sembra proprio

aggremita

io a novembre ho avuto l'onore e il piacere

di fare la diretta insieme con te

facevamo due

sezioni anteriore del retto

tu eri da una parte e io a Terni dall'altra

chiaramente

non è stato facile

mettermi a confronto con te

te lo dico francamente

però è stato un piacere

e poi hai raggiunto la sede congressuale

oggi

oggi da Terni

vedete che mesi spessi

che c'è questa signora

questa a volte

può essere una difficoltà

effettivamente

qui non si ha la transilluminazione

quindi si va un po'

a andare un po'

un po' con il radar

vediamo un attimino poi

l'estremità dell'idio se conserva il suo colore o se una delle due parti diventa un po' più bluetta

avere contraccolpi

uniformemente omogenea

vai

se mi tirate il trocar

eh non esce

ragazzi mi avete tirato il trocar

basta basta

lascia

non ci sono contraccolpi vascolari

utilizzi una bianca

bianca per l'intestino

siete voi chirurghi dell'obesità

che ce l'avete insegnato

ma io non sono

sono prestato un pochino

provala

non lo faccio oggi perché non l'ho mai fatto

quindi non ho capito il meccanismo

e una volta si faceva

non so come si chiamava

non so neanche chi l'ha proposto

si faceva con un'attia

invece di usare la gira

e sezionare

per cui la critica era che

adesso rivediamo il trance

la critica era che con l'attia

poi ci sarebbe stato nel tempo

una riabilitazione

una riabilitazione

quindi la ru si sarebbe ritrasformata

in bidotto 2

invece la Gia ti risolve il problema

con la Gia lo sezioni bene

lo escludi completamente

puoi lasciare un moncone

di alcuni centimetri

o un coltisacco

ma tanto c'è una nastronosi di scarico sotto

questo è il price

gli dai una clip

e questa invece è quella che sale

mi metto una clip

perché così poi non mi perdo

l'anza che deve salire

perché adesso

nei movimenti che faremo

so che questa deve salire

allora continuiamo adesso

a provare a farla

prendiamo l'anza mesocolica

prendiamo il colon

Mamed mi solleva

mi stira qui

il mesocolon

perfetto

c'è un disturbo nell'audio di Corcione

adesso mi sentite?

ti sento però è disturbato

un rumore di fondo

ma quest'anno Gaetano

non mi vuole bene

Gaetano è qui vicino

ma sta lavorando per te

si si vedo che è migliorato

poi la facciamo vedere

e poi viene qua

e di là viene Angelino

fai questa parte e poi viene qua

un rumore di sabbia

si si di corsa

di corsa

tanto non dovrebbe essere lunghissima

adesso

prima si sentiva proprio

mi sentite adesso

si si molto bene

Gaetano ti ha ascoltato

e è venuto subito

Gaetano quest'anno non mi vuole bene

dice che non ti vuole bene

la canalizzazione di questi partenti

vuol dire un eras puro

attraversare il mesocolone

senza beccarivare

soprattutto se è spesso

sei bravo

non è facile

ok

datemi una Joanne

ok ce la diamo giusto per far passare

il lanza

vedete l'importanza di aver messo una clip

sembra banale ma io adesso sono sicuro

del lanza che devo montare in alto

E non perdo tempo a ricontrollare perché a questo punto dovrei ricontrollare, fai vedere, questa è la clip, questa sale, mola tutto, ok lascia, quindi la sponge, anastomosi latero-laterale, in questo modo, ok, allora ultracision a me.

Comunque noi in questa tecnica ad esempio la facciamo quando possibile antecolica.

Ecco ma perché? Perché negli obessi non è peggio?

Perché, no, no, in obeso no, dico quando possibile, pronto, quando possibile la facciamo anticoagulata, è più facile, è un pochino più lunga, però secondo me sì, c'è questo passaggio che non è proprio, però insomma, poi se non arriva bene o il paziente è obeso la facciamo trans, questo è chiaro, però un paziente che arriva bene lo porti su con facilità.

e chiaramente

in tecnica robotica

la nostromo si può immaginare

non è meccanica

insomma la facciamo

in continua

mi date un po' da lavare?

Matteo è caduto perché non lo ho provato

avete visto un altro trucchetto

non per te

non hai bisogno di trucchetti

ma per la sala

io sono entrato con la semplice lama

perché altrimenti

il percorso

ecco

lo spessore dello stomaco è tale che

se vado con

l'azione

emostatica dell'ultracision

rischio di sintetizzare

le due

le due pareti

ok datemi la

sudoratrice

sudoratrice

sondino sempre fuori

signori anestesisti

grazie

tira il trocar

al massimo lo devi tirare il trocar

quasi fuori

allora la parte più spessa

della strutturatrice la diamo all'ilio

ok

allora una cosa che ti chiedevo invece

da un punto di vista funzionale

noi abbiamo verticalizzato questa

anastomosi, cioè l'ansa che sale

sì

perché nei controlli

post operatori come noi facciamo in quarta, terza

quarta, quinta giornata massima

vediamo sempre una paresi, un ristagno nel mezzo di contrasto nel lume gastrico

come se non svuotasse bene

e allora man mano l'abbiamo verticalizzata

nel tentativo teorico che più verticale è il passaggio

più dovrebbe essere rapido lo svuotamento gastrico

ciò non è vero perché nei controlli che facciamo

abbiamo sempre questo rallentamento

c'è questo problema

non so se sono i nostri radiologi

che vedono tutto rallentato

o lo vede anche voi e per quale motivo

ce l'abbiamo anche noi

il motivo non è facile

sicuramente

quando tu hai

quando hai fatto

fino al pilastro diaframmatico

è probabile che

la denervazione

la denervazione vagale

fa il suo ruolo

questo è sicuro, un ritardo che abbiamo sistematicamente. Allora, anastomosi

monostrato, un punto laterale di trazione più che altro, take the stitch. Che filo utilizzi?

Un vajkril, per questi due punti un vajkril. Ok, very nice. Entra con l'ottica. E per la

contina sempre vajkril. E poi al centro una continua, sì. Anche noi facciamo tre zeri di

No, penso di sì. Sì, sì, questo me lo chiudo qua.

Ce lo vogliamo chiudere? No, no, no, facciamo così, allora aspetta.

Allora, sì, perché l'angolo è un po' più... però c'è un vertice diverso,

vorrei scommetterlo sull'anza allora, all'anza.

Così anche se l'angolo è quello lì, poi cerchiamo di raddrizzarlo, vedete?

Sì, lo accomodi dopo un pochino meglio. Ecco, sì, sì.

Allora, andiamo a questo, vediamo se dobbiamo mettere uno ancora più laterale, dateci, dammi la visione dall'alto, ok? Girati, ok.

Guarda, Pier Luciano, è esattamente in contemporanea al tuo trapianto. Allora, io stavo commentando Iovine e c'eravate tra l'altro su due esterni vicini l'uno all'altro e dall'altra parte c'era il trapianto che stavi facendo qui.

Ok, via. E adesso faccio tra i due punti un monostrato con il V-Lock.

Qualche problema di video.

Avete problemi di video?

Sì, non vediamo benissimo.

Ai ai ai.

Ecco adesso, ok, Gaetano ci ha sentito.

Ma vai bene, cioè che succede?

No, sgranava un po' e adesso è ritornato normale.

Pixel, little bit less. Pixel?

È possibile, sì.

Allora il V-Lock lo facciamo partire praticamente in sovrapposizione al primo punto perché come dicevo ieri, il passaggio nell'asola fa sì che quando l'asola va sulla parete dello stomaco la chiusura di questo primo passaggio non è mai ermetica.

e allora preferisco farlo partire, vedete è come se mancasse qualcosa, quindi preferisco farlo partire dove abbiamo messo il primo punto.

Una sicurezza in più.

Sì, e poi il vantaggio del V-Lock è che ad ogni passaggio si stabilizza la sutura, anche se la noia è che ad ogni passaggio devi rimettere in tensione la sutura

perché altrimenti se fai due o tre passaggi in contemporanea

dopo il filo non scorre

e diventa molto più pericoloso poi

di tornare sui propri passi

la giusta tensione

noi come vi dicevo utilizziamo invece il monofilamento PDS 3.0

che chiaramente lo puoi mettere in tensione quando vuoi

insomma anche alla fine dell'anastomosi scorre sempre

molto bene Franco

Mettiamo il sondino nasogastrico perché adesso sul controllo visivo facciamo passare il sondino

e poi faremo la prova al blu, il test, vi lascio un attimo un'apertura perché in caso di necessità

possiamo dominare la cavità gastrica.

La trancia dello stomaco è perfettamente asciutta.

Vai con il sondino.

L'outcome di questi pazienti quando le cose vanno bene è completamente cambiato,

grazie proprio all'esperienza della chirurgia bariatrica

secondo me perché

evitiamo

di tenere i sondini

appena canalizzano

si può dire seconda, terza, quarta giornata

in seconda, terza

vanno bene, possono

anche nell'ambito della tua esperienza

la difficoltà che ha l'anestesista

di reintrodurre il sondino

eccolo qua

tiratelo poco a poco

vabbè basta così, sta nello stomaco

Ok, ok, dai Portaghi, ok, dai, questo serve solo per generare le prime 24 ore e soprattutto per farci poi la prova idropneumatica.

Noi ci vediamo, noi ci vediamo, smetto io il commento.

Questa è un'angolatura che non mi piace.

Venne un chirurgo, famoso chirurgo, una volta in sala operativa da me,

ovviamente un chirurgo di tipo tradizionale,

e io dovevo fare una gastrottomia che tra l'altro era una delle primissime che facevo,

quindi non avevamo l'esperienza, quindi non avevamo la velocità,

non so quando è durato questo intervento, ma i tempi si sono ridotti moltissimo.

Oggi sei stato velocissimo.

e alla fine dell'intervento esclamò, me lo ricordo ancora, ci vuole uno stomaco per fare uno stomaco laparoscopico, me lo ricordo sempre, fu una fatica perché effettivamente era un intervento di 5 ore all'inizio.

C'è sullo stomaco veramente un allenamento in curva importante, perché poi non puoi lavorare da solo, quindi hai bisogno anche di chi ti aiuta e devo dirti che rifaccio i miei complimenti a Francesco che ormai siamo in amicizia e a tutti gli altri perché vedo che non hai mai protestato.

non ho mai protestato perché sono in diretta

se no

dici qualche cosa

Francesco che dice Franco quando non è in diretta

è un ruffiano

è un ruffiano

non lo sa che i ruffiani vanno nel girone

Dante li metteva nel girone

dei dannati

insomma anche in questo ormai

sei stato molto veloce

perché abbiamo iniziato

un'ora e mezza fa

quanto?

un'ora e mezza

anche meno

un'ora e quaranta di registrazione

mi dico

tempi sovrapponibili

quasi all'open

se non fosse per l'anastomosi

che è un po' più lenta

poi da chi la fa l'open

sul numero dei linfonodi

asportati hai trovato differenze

tra la laparoscopia

e la chirurgia open

guarda all'inizio

ti dico che abbiamo fatto

Ho fatto una valutazione ovviamente perché volevamo capire anche noi e paradossalmente sembravano di più, di poco significativo ovviamente. Probabilmente perché la paroscopia, questa è la spiegazione che mi sono dato, mettevamo più cura nel tentativo di dare il massimo e di far vedere che era meglio.

Ma io penso perché si vede meglio, perché soprattutto se il paziente è obeso la puoi fare ancora più accurata che ce l'ha aperta.

Mi date adesso un po' di blu, una garzina pulita c'è? C'è quella del fegato?

Fa il monostrato, sì.

Sì, adesso facciamo, vediamo prima se questo monostrato è efficace e poi dopo decidiamo se dovesse essere efficace e lasciamo le cose come stanno.

Allora, se per cortesia mi date la garzina, eccola qua, un aspiratore.

La garzina la metto qui perché è la spia.

Sotto.

Eh sì, perché se c'è una goccia di ble che va a aspirare. Allora adesso l'anestesista è pronto con la siringhina. Abbiamo un'anestesista bellissima oggi che ci allieterà con la sua prova al blu. Sei pronta dottoressa? Aspetta, via col blu, vai, vai ancora, vai, aria, vai con l'aria, già col blu si è tesa. Vai con l'aria, ancora, ancora un po' d'aria. Perché non va? Aria, aria, ancora aria.

credo che possiamo essere soddisfatti

il blu non si vede

vediamo la calzina

la calzina è pulita

a questo punto un puntino per fissare

l'anza qui

aspirate un po' il sondino

adesso per cortesia

e il piede d'anza come lo fai?

adesso non lo fai più praticamente

nel senso che lo fai direttamente

lo faccio ugualmente

perché è un double loop

quindi è un latero laterale

con l'affondamento

che non è così vicino

e qualche centimetro più su

però è uguale, indispensabile

perché sennò come sarebbe

una

Birot 2

Sì, perciò dico, fai tutto per via l'aparoscopio

anche quando facevi questa tecnica

Ah no, no, questo sì

Perché qualcuno propone

di fare sulla

Eh no

perché poi non è mai una

mini-laboratoria

diventa una laparotomia

invece noi facciamo un McBurnie destro

un fanestito facciamo per estrazione

noi facciamo un McBurnie destro

e portiamo via il pezzo

mi dite di là che stiamo?

adesso ritorniamo sui nostri passi

mesocolo

dai, Gioan, perché non segui?

vedi perché siamo in diretta

non posso urlare

non ci credo che urli

allora così, no sono buono io

ne lo so

allora prendiamo la nostra ansa eccola qui e la anastomizziamo mettiamo un punto di

non abbiamo problemi di chiudere il mese dopo ok quindi questa si ribalta in alto

che cretino

che cretino

dobbiamo rimisurare

io penso che ci sei

ecco qua, io voglio avvicinarlo con un punto

e portarlo in sopra a mezzo colico

in modo che poi puoi fare l'anastoma

è più facile fare l'anastoma

ok, take this one

yes, very very kind

ok, punto

Franco, è quello che poi fai con la tecnica

double loop, te lo rifai tutto sopra

questa anastoma

si infatti, perciò ti dico, mi intriga

mi ha fatto venire la voglia di farlo

provalo

se abbrevono i tempi

si riducono i problemi

se funzionalmente è lo stesso risultato

per il momento

in questi 10

non abbiamo fatto i panno bene

questo è solo di trazione questo punto

ok, take the stitch

dammi da sezionare il punto

sezioniamo il punto

no, non me lo fai vedere

ok, allora

Allora, i due segmenti, fai vedere in alto, in this way, no, no, in this way, no, in this way,

ultracisio, fammi vedere dove finisce, la distanza, allora posso andare qua e qua, ok?

Sì, sì, benissimo, anche la giusta direzione per la saturatrice.

E poi dopo ci aspetta un altro retto, però questa volta ultrabasso, e quindi abbiamo

che poi non ti ho visto ieri

quindi non so il tuo

la tua filosofia

l'abbiamo fatta a novembre insieme

ah a novembre, pensavo ieri

no no a novembre

qua è difficile

sei un po'

a ridosso

è troppo a ridosso

no no no cambia l'insuffrazione

scusami

abbiamo un calo di pneumo

come avete potuto vedere

perché il trocar

è uscito fuori, proprio per tentativo

due secondi e lo rifacciamo

vai vai vai

metterlo dentro

l'inconveniente della 60 è che deve avere

molto spazio

questa la puoi fare anche con

con la 45

ma noi non siamo ricchi come voi

caro professore

no, si, ricchi

introduttore

no, piuttosto sai che si può fare

mettere il trocar un po più giù metterne più in alto non ci riesce a

trazionarla con il punto di non ce la fai ecco ancora vabbè però già forse ce la fai adesso

vediamo un po vedi che per aprire la sudorice deve entrare esce un po col trocar

deve entrare completo un gioco di prestigio facciamo vediamo se ci

ci riusciamo

che ha avuto una risposta

sì sì sì

apparentemente è una cosa banale

invece è una cosa più difficile

ecco perché sono molto interessato

a questa proposta

lascia tutto

lascia il punto

leave the stitch

complete

qua sopra va bene

e ha risposto

quindi questa è una forte indicazione

potrebbe andare bene

Sì, è 4 centimetri di anastomosi.

Qua si è lacerata un po' la parete, vediamo di recuperarla.

Un pochino, ecco così, perfetto.

Trocar?

Quindi anche a tuo modo di vedere l'indicazione chirurgica è...

Pure io sento delle voci che si sovrappongono.

È il tuo amico Giovanni che commenta a voce alta.

Commenta a voce alta.

Giovanni.

sento delle voci in sottofondo

io dico del tuo amico Giovanni

scusa Francesco

abbasserò la voce

no no

ancora lateralità per piacere

ok

sta una faticaccia mettere questo droga

sta seduratrice

c'è un po' di sangue quindi andiamo a controllare le mostre

un pochino

dopo aver messo il primo punto di trazione

l'estensione

purtroppo si, ti chiedo scusa

la signora è grossa

stiamo lavorando quasi contro mano

veramente in un buchino

si

è difficile

no no

no no

controlliamo le mostre

tiriamo fuori il lago

e dopo ci vediamo

perché in addome volevo controllare prima le mostre

un po' di bipolare qua

vedete eccolo qua

c'è un piccolo vasellino microscopico

meglio prevenire che curare

sì

ok sono più contento

il punto mio da sotto

che riveste gli operatori

ma nient'altro

cerco di prendere ovviamente

molto più serosa

sì conviene perché lì c'è

anche una piccola

lacerazione

faccio delle domande banali

dovute a un'oritaria

che accesso hai fatto?

un Makuchi?

ok, V-Lock

così me lo tengo più in asse

ecco, così è più

verticale in asse

viene meglio

la sua tecnica, sì sì

ma bisognerebbe sentire gli anestesisti

più che lui

ma di che sta parlando Giovanni?

commenta su un'epatettomia

penso

ho sentito gli anestesisti

non è un mio problema

ho la più bella anestesista

diciamo di Napoli

se no poi si offendono gli altri

che è talmente brava

per cui io non so se è bella

se è più bella o più brava

è un dilemma che mi sto portando avanti

da secoli

è un bel dilemma

qua il 3D la fa da padrone

hai visto con che rapidità sono andato in quell'anfratto

è bellissimo

mi tirati un po' il trocar per piacere

farti la fine ma inizio

complimenti davvero Franco perché

hai reso facile

semplice un intervento che

non è assolutamente

bellissima dimostrazione di chirurgia

minimo-invasiva laparoscopica

veramente, l'infotanetomia

peri-avventiziale

pulita, non hai avuto

un sanguinamento

la tecnica, la route

ultransmesocolica

veramente complimenti

penso che sia stata una cosa utile

per tutti coloro che ti hanno seguito

grazie a te per i preziosi commenti

visto che io dico sempre che

quando si ha una buona interlocuzione

si cresce

mi hai dato un consiglio durante l'intervento

mi hai dato un suggerimento alla fine

sono cose che fanno crescere

perché è importante

importante per tutti

sei un maestro di chirurgia

quindi tutti i sensi

grazie

la breccia del mesentere

la lasci così?

sì sì perché siamo in isoperistaltica

l'abbiamo fatto apposta

la colla proprio da sì

adesso mi rendo conto

perché io lascio sempre questa anastomosi all'aiuto

e quando torno lo vedo sempre che prende un sacco di tempo

ma come è possibile, io non ne sono andato mezz'ora

oggi non potevo lasciarla

e mi rendo conto che effettivamente

l'anastomosi

è una parte fastidiosa

mamma mia

poi non sono abituato a fare

yes, why not

ecco dicevo prima il vlog

vedete ad ogni passaggio

si stabilizza il suo

vantaggio

più evidente a mio avviso

mettiamo comunque

un drenaggio

anche se qualcuno dice che non bisogna

c'è una calzina, certo

drenaggio lo mettiamo sempre

mi spiace

anche io, mi spiace

per il colon mi sono adeguato

il colon è un discorso

ma qua effettivamente

poi non lo so, può darsi pure che

mai dire mai, sai, perché io non pensavo

mai di fare di colon senza drenaggio

quindi un giorno arriveremo pure a fare

delle gastritomie senza RNA

però ce ne vorrà ancora

per farci digerire la cosa

sul colon destro

effettivamente sono proprio anche

arci convinto che non serve

assolutamente a niente

quello che dicevo prima è che

in effetti non ti evita

la complicanza

che tanto poi è rapido

io ho un ricordo delle complicanze

della chirurgia open

no no no

no no

the first one

dei leak che si avevano in chirurgia open

venivano trattati in modo completamente

diverso da quello che trattiamo oggi

dammi anche la tua impressione

nel senso che

noi avevamo dei leak

che trattavamo in modo conservativo

e andavano benissimo

perché?

credo perché c'erano delle aderenze

dei visceri in chirurgia tradizionale

che permettevano di sbarrare il passaggio

del leak

e quindi col drenaggio, gestione del drenaggio parenterale, la maggior parte dei pazienti non veniva operata e guariva.

In laparoscopia questo non avviene perché ha al minimo l'IC, cioè una peritonite generalizzata

e prima interviene il medio E, il contrario di quello che succedeva prima.

Esattamente, ecco perché dico che infatti l'unica cosa può essere utile

se per disgrazia

dovessi avere un emo

paritoneo

te ne puoi accorgere immediatamente

puoi reintervenire

sempre per via laparoscopica

un paio di volte ci è successo

e è andata bene

ma per il resto se c'è pistola

c'è pistola subito

drenaggio o non drenaggio

devi rivederlo

era un colon destro o sinistro?

destro, vero

veramente faticosa

Questa è una stomosi più antipatica.

Angiolino, facevo bene a lasciartela.

Non te la pigli a questo punto?

Ah, sì, sì, vabbè, vabbè, vabbè.

No, adesso te la pigli perché ci fai un sopraggitto, ma fuori bocce, nel senso che non ti vedono.

Va bene?

Se non ti vedono si può fare.

Posso chiedere a chi sta di là, corretto?

Così io ti saluto, prendo il mio caffè e fra 5 minuti, 10 minuti andremo.

Siamo arrivati, ok.

Va bene, quindi allora io sospendo qui.

Allora, Franco.

Ci andiamo a prendere un caffè, ci rivediamo, no?

Va bene, sì, veramente complimenti a te e a tutto il gruppo.

Ti ritrovo dopo a Milcare?

Sì, sì, ci siamo ancora.

No, no, no, mi trattiamo anche.

Ok, grazie.

Va bene, grazie a te davvero.

A tra poco.

Un abbraccio e complimenti, complimenti a tutti.

Grazie.

Ciao, ciao, ciao.

Gli embolizzatori?

Eh sì.