Le appendici “facili” D. Palombo (GE)

E passiamo alle appendici facili Palombo di Genova.

Buonasera a tutti, ringrazio per l'invito, saluto i colleghi in sala e i moderatori.

Il tema che mi è stato affidato oggi riguarda le appendiciti facili o forse come definite in maniera un po' più moderna le cosiddette appendiciti non complicate.

Due dati epidemiologici che poi in realtà proprio epidemiologici non sono.

Il lifetime risk dell'appendicite acuta si attesta intorno al 7-8%.

In questa slide ho voluto evidenziare un paper pubblicato nel 2013 che analizza 234 casi di cosiddetta malpractice.

In questa review si è visto che nel 67% di casi la maggior parte di richiesta di risarcimento da parte degli avvocati era riguardante proprio una diagnosi ritardata.

Nel 16,2% di casi una negligenza intraoperatoria e solo nell'1,3% di casi un consenso informato non adeguato.

Da questi dati che cosa si evince? Si evince che un ritardo nella diagnosi o comunque una diagnosi per operatoria non corretta rappresenta tutt'oggi un problema non trascurabile.

Come si definisce un'appendicite non complicata?

Questa è una definizione dell'ultima linea guida dell'European Society

che definisce come un'appendicite non complicata

un'appendicite senza segni di gangrena, perforazioni o scessi intraperitoneali.

Lo scopo di una corretta diagnosi peroperatoria adiuvata e aiutata da un corretto imaging

e in una corretta diagnosi differenziale come ha mostrato prima la collega

hanno lo scopo fondamentalmente di evitare le cosiddette appendicite innocenti, però evitare anche l'insorgenza di peritonieti.

Come già stato detto precedentemente, quindi andrò un pochettino veloce, come la clinica e i fogli computerizzati ci possono aiutare a inquadrare correttamente le cosiddette appendicite non complicate.

Lo score più utilizzato è lo score di Alvarado, diciamo che nell'ultima consensus del 2016 si è visto come l'Alvarado score sia in grado di evitare tutte, di in qualche modo escludere gli appendiciti con una buona sensibilità e un'ottima specificità.

E inoltre utilizzando l'Alvarado score preoperatorio noi siamo in grado di evitare le cosiddette negative appendectomy nel 18,9% dei casi.

Quindi noi diciamo che da un punto di vista clinico possiamo categorizzare i nostri pazienti in pazienti a basso, a intermedio e ad alto rischio.

Però come giustamente dicevo prima con una collega, che cos'è più affidabile? Ci siamo sempre affidati al buonsenso, al fonendo alle mani o ai cosiddetti score clinici?

Questo è un'area un pochettino adattata però secondo me assolutamente adatta al tema e ha comparato i decision tool e la clinica riguardando e considerando la loro sensibilità e la loro specificità.

da tutte le meta-analisi che hanno elaborato questi dati

che cosa si evince?

si evince che i decision tool hanno un numero di falsi positivi

che sono statisticamente inferiori

ma hanno anche un numero di falsi negativi maggiori

quindi rimane un po' sempre il dibattito

se affidarci alle nostre mani, al nostro senso clinico

o utilizzare pedissequamente score clinici

come già un po' detto prima

però lo ripeto perché sono paper un pochettino differenti

come l'imaging per operatorio ci può aiutare?

L'ATTAC, l'ATTAC la facciamo sempre? Sì, forse.

In realtà questo è un paper del 2015, il primo, che si è posto come endpoint

per cercare di creare uno score utilizzando l'ECO e l'ATTAC.

Come sappiamo bene l'ECO ha il problema che tende ad essere operatore dipendente,

nei pazienti obesi non ci aiuta.

E l'ATTAC, seppur con un rischio di radiazioni diciamo basso,

lo comporta soprattutto in pazienti giovani e donne gravide.

Hanno cercato proprio di creare questi due score Optima e Optima, sono stati identificati su 395 pazienti.

Entrambi i paper, sia quello del 2015 che quello del 2016, concludono dicendo che l'attacca è in grado

in qualche modo dirimere un pochettino la diagnosi clinica e identificare correttamente

quelle che sono le appendiciti acute non complicate.

Ovviamente mediante l'utilizzo di TAC a bassa dose e di solito quando si può evitare

si cerca di non somministrare il mezzo di contrasto per BOC.

Ho cercato di identificare quelli che sono in letteratura gli hot topics riguardanti le appendiciti non complicate.

E fondamentalmente sono a mio avviso queste. Prima di tutto è sicuro posticipare un'appendicectomia? Quante volte ci poniamo la domanda se è corretto, se non poniamo il nostro paziente a un rischio maggiore, posticipando l'appendicectomia ovviamente in pazienti che sono stati considerati come appendiciti non complicati.

E poi una domanda che per anni è sempre stata estremamente interessante è veramente l'appendicite non perforato, non complicata, è una sequenza dell'appendicite perforata, cioè sono degli eventi assolutamente sequenziali, quindi sicuramente un'appendicite non perforata diventerà perforata, quindi sono due distinte entità o sono in realtà degli eventi sequenziali?

La cosiddetta Antibiotics for Strategy, che è quello che diceva giustamente prima la collega, che sta prendendo campo negli ultimi anni, e un ultimo paper riguardante la gestione del cosiddetto moncone appendicolare.

Il primo topic riguarda la sicurezza. Quanto è sicuro posticipare un'appendicectomia? Questo è uno studio retrospettivo pubblicato nel 2014. Si pone come misure di outcome la valutazione dei globuli bianchi, della ripresa alimentare, del tasso di complicanze e fondamentalmente di infezioni del sito chirurgico e di ospedalizzazione.

hanno fondamentalmente suddivisi i pazienti in due gruppi

il gruppo A erano pazienti che dall'arrivo in ospedale al tempo operatorio

erano in corse meno di 8 ore

il gruppo B invece che dall'arrivo in ospedale al tempo chirurgico

erano trascorse più di 8 ore

come possiamo vedere nei risultati, in tabella

fondamentalmente l'unico dato statisticamente significativo

riguarda la differenza della conta dei globuli bianchi in prima giornata post-operatoria

Quindi questo paper come conclude? Conclude dicendo che posticipare un'appendicectomia è sicuro e fattibile, ovviamente per ciò che riguarda appendiciti non complicate, questo mi sembra corretto sottolineare.

Ovviamente gli outcome in pazienti, nelle cosiddette delay ad appendectomy, non sono superiori alle appendiciti acute trattate subito.

Questo è sempre un paper secondo me estremamente interessante pubblicato su JAMA nel 2014

che ha valutato 9.000, quasi 9.000 pazienti.

Di questi 9.000 solo il 15.8% erano appendiciti perforate,

quindi tutti i restanti facevano parte del cosiddetto mio gruppo delle non complicate.

Gli outcome principali erano la perforazione dalla diagnosi fino alla valutazione istopatologica.

questo paper come conclude? Conclude che la perforazione assolutamente non è associata al tempo

cioè se noi aspettiamo non è detto che i nostri pazienti vadano incontro a perforazione

la tabella è un pochettino difficile da percepire però è la percentuale di perforazioni in rapporto al tempo suddiviso in decili

e come si può vedere assolutamente non vi è correlazione tra il tempo che intercorre il rischio di perforazione

Questo perché, come è successo anche per molte altre patologie, come il cancro del retto, il cancro dello stomaco,

stanno insorgendo nuovi aspetti per ciò che riguarda il meccanismo della fisiopatologia.

Questo è un paper che fondamentalmente dice le stesse cose, che divide 8 in 18 ore, ma fondamentalmente non dice nulla di diverso.

Cioè conferma la sicurezza e la fattibilità.

quindi che domande possiamo porci?

è solo il tempo quello che conta sulla perforazione dei nostri pazienti?

no, in realtà stanno insorgendo dei punti interrogativi interessanti

riguardanti ai biomarkers, a risposte immunologiche dei nostri pazienti

e il sesso che potrebbe influire sul rischio di perforazione

questo è il trial che ho reputato più importante da presentarvi

che è stato pubblicato su JAMA nel 2015, ha valutato 530 pazienti e si pone come outcome

quello di valutare quanto la terapia antibiotica sia efficace e fattibile nei nostri pazienti.

Nel 73% dei casi dei pazienti sottoposti a terapia antibiotica ad un anno non hanno richiesto

assolutamente un'appendicectomia e nel 27% dei casi sì.

Ma ho riportato che secondo me è interessante, di questo 27% dei casi,

l'82,9% avevano comunque un'appendicite non complicata e solo il 10% avevano appendicite complicate e il 7% altre diagnosi.

Quindi questo paper, questo randomizzato in realtà supporta la tesi della cosiddetta antibiotic first strategy.

Queste sono delle metanalisi degli altri randomizzati, perché ovviamente per tempo non ho potuto portarveli tutti,

che in realtà confermano assolutamente la fattibilità della terapia conservativa per ciò che riguarda le appendicite non complicate.

Questo è uno studio italiano che fondamentalmente sottolinea anche dal suo punto di vista come la cosiddetta non operative treatment sia fattibile nell'83% dei casi.

Tutti gli studi che vi ho portato, da randomizzate alla meta-analisi, però non fanno vedere quali sono i punti oscuri di tutti questi randomizzati.

Sono assolutamente gruppi eterogeni, i pazienti sono stati valutati in modo diverso, chi ha utilizzato l'alvarado, chi solo la clinica, chi ha fatto l'attack, chi l'attack non gliel'ha fatta, la randomizzazione non è sempre stata adeguata.

Quindi in realtà, giustamente, c'è un pochettino di eterogeneità negli studi.

Quindi diciamo che sicuramente la terapia antibiotica potrà essere un trattamento, ma attualmente non ci sono evidenze scientifiche.

L'ultima slide, che mi sembra interessante, era riguardo le ultime novità sul moncone appendicolare.

Questi due studi che ho riportato dimostrano come in appendiciti non complicate l'utilizzo di clip o di emoloc, che sono clip polimeriche, possa essere assolutamente accettabile nel diminuire il rischio di asciassi intra-addominali.

Quindi questa è un po' una novità in questo campo qui.

Quindi concludo diciamo ponendo e sottolineando quelle che sono le ultime linee guida che dicono che comunque la terapia, il trattamento non operatorio, diciamo il cosiddetto NOM dell'appendicita acuta non è assolutamente ancora il gold standard.

Questa è la flowchart che avete visto prima dalla collega, a mio avviso l'unica cosa interessante da notare è che comunque la strategia non operatoria non è neanche assolutamente inclusa, quindi assolutamente ancora l'appendicectomia nell'appendiciti non complicate rappresenta il gold standard.

Quindi concludo con questa frase che mi sembra adeguata, quando pensiamo di avere tutte le risposte la vita indubbiamente ci cambia le domande.

Grazie, complimenti, anche per la tua relazione sicuramente c'è qualche cosa da discutere.