S. NERI app destra ernia inguinale recidiva

mettete gli accessi da 5

potete alzare un po' il volume

che non sento

se vuoi parlo più forte io

allora il primo trocar lo mettiamo da 5 mm

ottico

facciamo il pneumo con l'ago di Verres

il primo trocar ottico con l'ottica da 5 mm

poi ne mettiamo uno da 10

due dita circa sopra l'ombelico

poi ne mettiamo

uno da 10 mm

sulla stessa linea

togli pure

Aspetta che ci puliamo. Sulla stessa linea però da 10, da 10 ci serve per mettere a parte, introdurre la protesi, anche per mettere le eventuali garzine, la clipatrice per chiudere il peritoneo, insomma il trocar da 10 è sempre utile.

e sulla mano sinistra l'altro trocaro operatore

sempre sulla stessa linea da 5

ecco possiamo mettere il paziente in Trendelenburg

il paziente viene posizionato in Trendelenburg

e con il decubito laterale verso l'operatore

tu stai di fianco dietro la testa del paziente

io sto qua tra il fianco e la testa

se vogliamo mettere le immagini esterne

Il posizionamento, il mio aiuto che il dottor Luca Leonardi sta praticamente alla mia destra, proprio alla testa del paziente e io quasi alla testa diciamo.

Questa è l'ernia, è un'ernia sembrerebbe diretta, molto mediale, eccola qui, che forse c'è una parte irriducibile anche, che ho sentito prima, eccola qua, infatti va bene, allora spostiamo le anse, bene mi dai le forbici che cominciamo, no no da questa parte,

Allora il primo, noi abbiamo una tecnica standardizzata, abbiamo cominciato a fare le tappe nel 2003, puoi girare appena un pochino di più il paziente.

Il punto di partenza per incidere il peritoneo è appunto spineliaca antero superiore, dove è il mio dito, un centimetro circa più in alto.

Partiamo con un'incisione alta perché poi risulta più semplice fare il lembo superiore.

Ok, ci sistemiamo, siamo sistemati, ecco si sfrutta l'apneumo di sezione, ecco qua vedete in questo modo i vasi epigastrici che sono il nostro primo punto di riferimento, si staccano dal peritoneo e dal foglietto, dal secondo foglietto della fascia trasversalis.

Arriviamo fino al legamento umbilicale. Anche nelle grosse ernie dirette raramente è stato necessario tagliare il legamento umbilicale, o meglio, le volte che l'abbiamo tagliato, in realtà non ci ha portato a un gran vantaggio se non ad una più difficoltosa chiusura del peritoneo.

Ecco qua, ricordami le forbici, quindi qui dovremmo avere i vasi pigastrici che si vedono qua, questi, poi andiamo lateralmente stando molto vicini al peritoneo, lo si accarezza come diceva Estur che è il chirurgo di Lione dal quale abbiamo appreso la tecnica.

bisogna sempre stare attenti quando si usa la monopolare

come noi per esempio

a che ci sono le ansie intestinali lì sotto

e quindi bisogna andare a fare dei movimenti delicati

quindi attaccati al peritoneo

perché il piano viene sempre più laterale

se noi andiamo più laterale

andiamo direttamente dove si scollerebbe meglio

andiamo direttamente sulla zona dei nervi

che sono qua sotto in pratica

Per cui andiamo delicatamente fino a visualizzare i vasi gonadici. Abbiamo imparato appunto da Estur, chirurgo di Leone, poi abbiamo praticamente fatto nostra la tecnica standardizzandola, quindi noi facciamo sempre le stesse cose e pensiamo che sia indispensabile la standardizzazione della tecnica sia ai fini dei risultati ma anche ai fini dell'insegnamento.

Qui ci sono i vasi gonadici, bisogna fare manovre delicate cercando di non prenderli. Questo signore ha fatto un'ernia da piccolo, quindi senza protesi, non è detto che le recidive senza protesi siano più semplici di quelle con la protesi.

così, ecco, poi una volta visualizzato, quindi abbiamo i vasi pigastrici che sono qui, i vasi gonadici che sono qui,

ora andiamo all'altro punto di riferimento che è la parte più mediale del legamento di Cooper.

In questo caso, visto che c'è l'ernia proprio lì, non vado direttamente sul Cooper,

cerco di andare un po' medialmente per non andare in mezzo proprio al grasso dell'ernia.

Inoltre mi dirigo verso la parete per non andare in mezzo al legamento ombelicale,

che magari può causare, se il malato è anche un pochino corpulento, dei sanguinamenti fastidiosi.

Ecco, pian piano si raggiunge, eccolo qua, l'osso, che è questo qui, almeno sembra questo, eccolo qua.

Molto bene, ora faccio quel pezzettino qui, la fascia trasversale sono due foglietti all'interno dei quali decorano i vasi pigastici,

in questo caso sono dei filamenti, altre volte è una fascia proprio che si vede molto bene, che bisogna tagliare per poter vedere proprio i vasi.

I punti di riferimento sono fondamentali per poi quando si va, per evitare di fare delle lesioni sui vasi liaci,

per cui sono molto importanti, soprattutto nelle ernie difficili, quindi per noi la ricerca dei punti di riferimento è fondamentale.

Ora prendo questa pinza che è una specie di disettore retto monopolare, qui sono un po' attaccati.

Ecco la recidiva, forse si vede un pochino in questi attaccamenti.

Ora andiamo a cercare di ridurre l'ernia, poi dopo troveremo gli elementi.

Qui ci sono i vasi pigastici, spesso c'è la vena arteripigastica con due vene.

Devo andare un pochino più giù di qua per avere un po' più di spazio.

Qui normalmente si stacca meglio.

meglio, comunque questo è il peritoneo un po' attaccato, questi sono i vasi e io sto

attaccata qua, ecco qui a questo punto dovrei trovarmi la fascia trasversalis, che è questa

qui, ecco qua, questo è il lipoma, ecco la fascia trasversalis che sto spingendo su,

dove è il pulsante? Ok, molto bene, adesso questo me lo tiro dentro in modo da averlo

o meno nei piedi, se ci riesco, perché è un po', è niente, è così, quindi lo lascio

così, ok? Ecco, qui a questo punto bisogna fare sempre delle manovre delicate perché

qui ci sono, adesso medialmente qua, non tanto, perché qui ci sono i vasi prepubici che sono

questi, questa è la corona mortis, la corona mortis ha diverse forme, nel senso che non

sempre è uguale, alle volte sono delle vene piatte, piccoline come in questo caso, altre

Altre volte sono delle vene più grandi, altre volte sono delle arterie più consistenti, qualche volta ci è capitato anche di non vederla.

Questi sono i vasi vescicali, ora andiamo più giù di qua perché qui c'è un po' di sclerosi, i vasi sono qua, adesso vado a cercare l'altro elemento che è il dotto deferente che ci manca.

In genere lo si vede sempre dopo, qui ci sono i vasi gonadici, sto in qui ma il dotto dovrebbe essere più in là, questo non lo è di sicuro.

Eccolo là, questo è il dotto deferente, quindi a questo punto io so che i vasi iliaci, la vena iliaca in particolare, che è quella più mediale, è comunque laterale al dotto deferente, quindi per fare questo passaggio la visualizzazione del dotto deferente è fondamentale.

A questo punto io posso andare tranquilla, prendi un loop di PDS per piacere, ecco qua, bisogna cercare di fare uno spazio adeguato alla protesi per evitare che si pieghi, in particolare qui sui vasi,

Però anche qua, essendo un'ernia diretta, occorre che la protesi copra bene il cuper, copra bene l'osso e si approfondisca un pochino in basso, proprio per evitare.

Questa è una recidiva, è una diretta piccolina, quindi qui c'è il foramo turatorio, ecco volevo fare un pochino più in qua, ecco vado pianino perché qui ci sono sempre dei vasellini che possono sanguinare vicino all'osso, per cui ecco fatto molto bene.

Bene, poi ecco qua, andiamo a vedere qui, questa è la zona dei nervi, vedete qua, si vede, questo, questo è uno, questo potrebbe essere il femoro cutaneo laterale della coscia.

Quello è il femoro cutaneo laterale destro, si vede molto bene, non si vede così sempre.

No, perché i nervi hanno una disposizione un pochino, cioè non sempre costante, il femoro cutaneo laterale della coscia decorre abbastanza in profondità sotto questa fascia, diciamo, sotto questa fascia qui, invece la branca genitale, la branca femorale del genito femorale decorrono più vicini qui agli elementi e più in superficie, però ci possono essere dei rami, poi c'è il nervo femorale che è molto più profondo.

Ci sono dei nervi però che possono essere dell'anastomosi fra di loro e anche proprio la loro posizione può essere diversa ed è per questo che conviene non andare a lavorare in questa zona, cercare di rispettarla, di non metterci delle clip ovviamente e anche quando si vanno a isolare eventuali lipomi, perché alle volte ci sono dei lipomi obliquo esterni, bisogna sempre stare comunque attenti a non isolare troppo,

a togliere troppo grasso che è nella zona appunto dei nervi. Questo è un piccolo lipomino, ormai lo faccio qui, però se io continuo, questo è un lipoma che era nell'anello obliquo esterno,

se io continuo, tolgo, lui comunica con comunque il grasso che ricopre la regione dei nervi, per cui, ecco, dai, sì,

Sì, pure la pinza che lo tiro fuori, questo qui piccolino si tira fuori così, poi completiamo lo spazio, ecco qua.

E poi invece volevo dire una cosa sul triangolo, questo sarebbe il triangolo del dolore, questo qui sarebbe il triangolo del disastro.

Qui ci sono i vasi liaci, fra i vasi gonadici e il dotto deferente. In realtà un altro punto pericoloso, soprattutto nelle recidive in cui questo grasso può essere molto attaccato al grasso previscicale, è qua, dove la vena femorale entra nell'orificio, perché è qui che ci possono essere alle volte degli attaccamenti, quindi la vena è a rischio anche qua.

E' per questo che bisogna fare dei movimenti delicati in modo da cercare di lasciare un pochino di grasso attaccato alla vena per evitare appunto di fare delle lesioni ma anche perché qui ci possono essere dei linfonodi che è meglio comunque non togliere.

Io direi che ci possiamo pulire, mi sembra che siamo un pochino sporchi, ci puliamo un attimo, appena appena, ci puliamo un secondo, poi dopo ci completiamo la dissezione del dotto deferente.

Ok, se mi dai adesso un attimino le forbici.

Ecco, a questo punto non c'è una regola precisa su dove spingersi per la dissezione,

però bisogna fare attenzione che facendo in questo movimento la protesi che andrà messa qui non si pieghi.

Quindi parietalizzi gli elementi in sostanza.

Sì, in sostanza. Qualche volta ci è capitato, all'inizio dell'esperienza soprattutto, di mettere la fenestrata alla protesi.

Però in realtà poi abbiamo visto che in certe ernie grosse, inguinoscrotali, gli elementi vengono staccati molto facilmente da qua.

Invece in altre, nella maggior parte delle ernie...

Mi sentite?

Pronto? Sì.

Sì, scusami, è che qui c'è un po' di confusione, c'è una serie di trasmissioni sui portapazienza.

No, no, per bacco, anche qua a volte sento delle voci, non capisco se sono...

Certo, quando apro il microfono si sentono altri che parlano con altre sedi d'Italia.

Va bene, ma non importa, non importa.

E quindi per fare questo spazio qua bisogna prendere gli elementi, insomma ci siamo accorti che in realtà si è un pochino più invasivi sugli elementi.

Parliamo di un periodo in cui la chirurgia laparoscopica per lei è inguinale, all'inizio degli anni 2000 era molto criticata, perché venivano fatte delle accuse anche di essere più, non molto delicata sugli elementi, insomma venivano fatte delle critiche, per cui si cercava di stare proprio infatti piuttosto, i meno invasivi possibili.

E qui abbiamo poi continuato, perché come avete visto io non li ho mai toccati, non ho mai toccato il dotto deferente, non ho mai toccato con le pinze i vasi gonadici, quindi cerchiamo sempre di essere il più delicati possibili.

però in caso di difficoltà in cui magari si faccia fatica per un qualche motivo

a fare un lembo sufficientemente ampio o inferiore

l'ipotesi della protesi ferestrata è sempre poi valido

perché in certe situazioni in cui bisogna fare quello che si può

si può optare anche per quest'opzione

adesso possiamo evergere la fascia trasversalis

lo facciamo per le ernie dirette un pochino grosse

in questo caso non è molto grossa ma un colletto piccolo quindi mi dai un'altra pinza questo serve

per ridurre il rischio del sieroma lo facciamo di default nelle ernie di rette grosse perché

abbiamo avuto qualche sieroma cronico per cui in questo caso siamo un pochino dai un'altra pinza

dammi pure un'altra pinza, aspetta che ti metto avanti il trocar che così, perfetto, ecco dammi qua, ecco fatto, sì ti prendo la telecamera, e questo lo fa l'aiuto, si mette un loop, questo è PDS ma va bene anche il Vicryl, alla base in modo da evergere la fascia trasversalis, c'è chi l'attacca con un punto, con una clip al cooper, mi dai di nuovo una garzina che c'è questo sanguinamento qui che mi dà fastidio,

E poi dopo siamo pronti per mettere una protesi, metterei una protesi standard che per noi vuol dire 10x15, altrimenti mettiamo anche protesi 14x12 o anche addirittura 14x15 o è capitato anche 15x15, dipende dalle dimensioni del difetto diciamo.

penso che in questo caso la 10x15 vada bene dopo la tolgo forse qua qualcosina qui proprio una

roba che bello si si pulisci pure ormai ci sono ottiche da 5 si vede molto bene l'unico problema

dell'ottica da 5 la pulizia del trocar è sempre un po complicato infatti in certe ernie difficili

in cui si sporca facilmente l'ottica, è l'unica cosa che dà fastidio nell'usare questo tipo di ottica.

Mi dai la pinza d'anelli, un'altra pinza d'anelli, adesso facciamo il lembo superiore, direi che ci sia abbastanza spazio,

voglio solo vedere medialmente perché essendo un'ernia diretta, sì tiralo poi indietro che adesso non ci serve,

essendo un'ernia diretta dobbiamo mettere più, ecco vai un po' più avanti, più mediale, ma direi che qua, questa è la sinfisi per cui siamo a posto.

Scusa, ci fai vedere il Cooper bene?

Certo, qua, in avanti

Allora, questo è il legamento di Cooper

Questo è l'orificio crurale, questa è la vena

Perfetto

Questa è la corona mortis, vedete che ci sono delle venule

Questa è la regione diretta dove c'era l'ernia

I vasi pigastrici, che sono qui

Il dotto deferente, l'arteria iliaca

I vasi gonadici, i nervi

E io andrei a fare la protesi

se siete d'accordo, qui sotto c'è l'orificio otturatorio, questo qua, questo è l'orificio otturatorio che noi non andiamo a cercare per default, tiriamo fuori la gardina prima di mettere, poi se siete d'accordo metterei le immagini esterne e vi facciamo vedere come facciamo la protesi.

Assolutamente sì. Polipropilene light, misto, ultra pro per intenderci.

Allora noi abbiamo una, la facciamo sagomata, abbiamo fatto delle formine in metallo che adesso vi facciamo vedere,

per cui è la strumentista che ad un certo momento dell'intervento, quando l'operatore ha deciso le dimensioni della protesi, la fa, proprio per acquistare tempo.

Ok, questo è l'ultra pro, che conoscerete di sicuro, e questa è la sagoma 10x15 che utilizza la strumentista per sagomare la protesi, che poi in questo caso, se non ha 10x15, serve solo per togliere gli angoli e fare la mezza mutanda per quello che riguarda lo spazio per i vasi.

Ecco fatto. Allora, questa è la protesi, questa è la parte che va sul cuper, questa è la parte mediale, questa è la parte che va sui vasi iliaci, questa è la parte che va laterale.

E se adesso mi metto così esternamente qua, per l'orientamento dell'introduzione, essendo a destra la protesi va messa così e quindi la arrotolo.

la rotolo, faccio due pieghe in questo modo, sembrava di aver fatto una tasca sufficientemente larga, ma dipende molto dalla conformazione del paziente,

perché comunque i punti di riferimento li abbiamo visti tutti. Ecco, qui scende bene a coprire, nelle ernie dirette questa cosa qui è molto importante,

soprattutto nelle grosse ernie dirette, perché noi di recidive dirette non le abbiamo mai avute, però bisogna stare molto attenti,

perché qui è il punto più debole dove si può attirare sulla protesi, però anche qua se non la si mette bene sotto qui,

si può, diciamo che può scivolare all'interno della grossa ernia diretta e dare la recidiva.

Ok, questo è lo spazio, qui siamo a posto, qui siamo a posto, qui siamo a posto, direi che la possiamo fissare per il toneo libero.

Fissiamo con colla di fibrina che ci serve per tenerla ferma, insomma se non altro almeno per un pochino, ecco perché.

Avete qualche esperienza con quelle protesi con i ponti di acido polilattico?

Quelle autogrippanti?

Tipo la Progrip, sì, per non far nomi la Progrip no.

Sì, beh va bene, ma tanto.

Ieri ho visto De Paulis che la metteva, quella nuova che è shaped per destra e sinistra, in effetti sembrava piuttosto performante.

No, sarà perché ho iniziato quando la utilizzava sempre Fumagalli ai corsi della COI, all'inizio era veramente molto difficile metterla, mamma mia.

Sì, perché poi non si spostava più come la Desix.

Esatto, si attaccava dappertutto. Sinceramente noi abbiamo questa tecnica ormai da tanti anni, i risultati sono molto buoni e l'idea di cambiare protesi, sinceramente, è tutta una questione di abilità.

E quindi non mettete nulla di metallo neanche su Cooper, usate soltanto questo.

Sì, però qua se la protesi non si sposta, è ben messa giù e non si sposta mentre si chiude, ci va davanti la vescica.

Il problema, noi le recidive che abbiamo avuto, abbiamo cercato tutte di riguardarle in laparoscopia per capire cos'era successo,

erano tutte in origine obliquo esterne, tutte tirate su qua e qui il problema.

che comunque qui

anche se uno usa dei mezzi di fissaggio

sono punti in cui

non si potrebbe mettere

riesce a passare lo stesso

a livello inguinale

di solito i problemi dei mezzi di fissaggio

sono secondari rispetto a quelli

invece per i laparoceli

in cui c'è più libertà di movimento della protesi

qui la protesi

in ogni caso ha uno spazio limitato

per shiftare, per muoversi

per fare shrinking

tutto un altro argomento

Ecco, se mi fai un attimo così, poi direi che qua, ok, guardiamo solo qui, direi che vada bene, ok, quindi io mi preparo per chiudere il peritoneo.

Abbassiamo la pressione a 8, questo ci serve per avvicinare di più i lembi

Anche se in realtà ormai è più un'abitudine che una reale necessità

Comunque può sempre aiutare, soprattutto nelle chiusure difficili

Utilizziamo questo metodo, una continua di PDS fissata con delle Hapsoloc

Sassuolo mi sentite, la regia di Roma, buongiorno

Buongiorno, c'è un problema sull'audio dalla sala operatoria, posso parlare col tecnico al volo?

Il tecnico ce li abbiamo qua in sala che vi sentono.

Ok, il problema dell'audio era stato risolto?

Il problema dell'audio?

Quale audio?

Questo qua, ok, sì, va bene, va bene.

Posto?

Sì, buon lavoro.

Grazie.

che si sente

in effetti non ci risultavano

a noi non risultano problemi di audio

più che altro

nella trasmissione

quando il movimento è piuttosto veloce

si impasta un pochino lo schermo

e credo che sia un problema

di trasmissione, non di nient'altro

però comunque si è capito

perfettamente, si è visto perfettamente

Quando muovi l'ottica in modo veloce si impasta un po' probabilmente, non so quale sia il problema.

Allora è colpa di Leonardo che mi aiuta, che muove l'ottica troppo, no sto scherzando, noi ce la mettiamo tutta per farvi vedere, i tecnici hanno lavorato ininterrottamente.

infatti credo sia un problema di trasmissione

alla fine

usi sempre questo filo di PDS

normale insomma

non altri sistemi

con i nodini

per non far nomi

i fili autobloccanti

a noi non piacciono

a parte che lasciare una via

vecchia che va bene

per una nuova

scusa si è aperta la clip

mi sono accorta che era bloccata

la pinza

quindi non l'ha chiusa bene

perché queste pinze qua si bloccano anche

quindi questo è un PDS normale

noi facciamo un nodino iniziale

poi mettiamo un absolo

e poi dopo chiudiamo

con un absolo

questo perché fare i nodi

è un po' difficile

per la posizione dei troca

quindi è più comodo così

soprattutto dopo delle ernie difficili

piuttosto che fare una continua normale

Sui fili autobloccanti non ci piacciono perché, ribadisco, con questa tecnica non abbiamo mai avuto complicanze. Il problema dei fili autobloccanti sono le alette che se rimangono fuori si possono appiccicare le ansie intestinali e quindi noi siamo contenti di questa chiusura per cui continuiamo così. Non abbiamo elementi per poter cambiare.

Ecco fatto, non so se ci sono delle domande dalla sala anche sul posizionamento del malato, possiamo vedere anche delle riprese esterne oppure come volete.

Ma guarda, qui non ci sono domande. Direi che è stato un intervento veramente esemplare. Grazie per la presentazione, tra l'altro anche veloce. Ti faccio i miei complimenti e quelli della sala anche da parte del professor Palazzini.

Grazie mille, noi facciamo alle 11 e mezza un'altra tap sempre per una recidiva, questa volta birecidiva con due protesi, una anche nell'anello crurale e poi oggi pomeriggio alle 15 facciamo un colon destro con anastomosi intracorporea, quindi per chi ci vuole seguire ci vediamo più tardi.

Bene, intanto grazie e complimenti.

Grazie a voi, ciao.