SANTARELLI Splenectomia laparoscopica

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Pessione, in sala è iniziato il dottor Santarelli,

l'intervento di splenettomia, vi farei una breve presentazione del caso.

Si tratta di una porpora trombocitopenica idiopatica,

si tratta di una donna di 20 anni che ha una diagnosi di porpora trombocitopenica idiopatica

da una biopsia ostomidollare eseguita in seguito ad un riscontro di piastrinopenia di NDD.

In seguito al fallimento della terapia ematologica, gli ematologi in accordo con i chirurghi

hanno posto indicazione all'intervento chirurgico, quindi è eseguita una vaccinazione trivalente

in previsione dell'intervento con un'ecografia con una milza a dimensioni regolari

e è stata posta indicazione all'intervento di spermitomia.

Adesso rientriamo nel video e avrà la parola il dottor Santarelli.

Buongiorno a tutti.

Santarelli, si, Gasparri.

Gasparri?

Eh si.

Da Torino?

Praticamente si, quasi da Torino.

Perché si, Gasparri da Torino è il mio ex professore, che onore.

No, è un piacere per me.

allora, buongiorno a tutti

innanzitutto

abbiamo già messo

3 di 4 trocar

ci accingiamo a fare una splenettomia

mi dai

bisturi?

una ragazza giovane come vi han detto

per una porpora trombocitopenica idiopatica

adesso facciamo vedere magari

un'immagine esterna, non so se ce l'avete

così vediamo dove abbiamo posizionato

i trocar

riusciamo ad avere un'immagine esterna?

adesso si vede

Ok, allora un sottocostale, questa è l'arcata costale che ho disegnato, il più alto possibile, sono in questi pazienti che hanno milze comunque non patologiche quindi di dimensioni assolutamente normali e quando ci accingiamo a fare milze di dimensione maggiore ovviamente dobbiamo spostare forzatamente i trocchi un pochino in basso.

La paziente è in posizione supina o in laterale?

In laterale abbastanza esposta, non ancora a 90 gradi, adesso gli facciamo portare la testa verso l'alto

e eventualmente la giriamo ancora un pochino verso di noi, è quasi litotomica diciamo.

Allora ho lisato nell'attesa del collegamento delle aderenze che c'erano con la flessura splenica,

la minza è piccola ma non piccolissima va bene c'è ancora rimasto qualcosa qui

e adesso ci accingiamo al midanino crochet dicevo quattro trocar quello ne

usiamo sono tutti trocar a poliuso tranne uno

vai vicino che utilizziamo a uso che sarà quello poi per l'inserimento della

sia della suturatrice che del sacchetto per estrarre la minza

che verrà morcellata

è vicino, sempre molto vicino

che verrà morcellata e quindi cercheremo di non aumentare neanche le dimensioni dell'incisione

ok, va bene

se possiamo metterla più a testa in su, grazie

dammi la Joanne

se Federico voglia di lavarsi

ok, allora, immagine ampia

Nell'attesa dell'aiuto che arriva un po' dopo posizioniamo questa Joan sul legamento triangolare di sinistra e andiamo solitamente inizio l'intervento con la sezione dei vasi polari inferiori che sono una vascolarizzazione indipendente dalla splenica.

in questo caso praticamente non esistono preferisci usare il croceo userai anche

qualche device particolare no no adesso usiamo subito l'armonica e prof come

purtroppo non so se si ricorda di me ma saprà non sono più non sono più tanto

giovane, abbiamo iniziato con strumenti come il crochet adesso è tutta un'altra vita con altri

strumenti, va bene, quindi perché non usarli? Cosa c'è una milza succenturiata là sotto o sono

dei linfonodi? No, no, no, l'ecografia, esatto, credo siano dei linfonodi, l'ecografia prooperatoria

non ha dimostrato la presenza di milzo accessorie

vai pure di là

adesso, laggiù

che è una cosa

no, di là

però senza impallare la telecamera

che è l'unica cosa

l'unica cosa importante

è vedere che non ci sono milzo accessorie

perché l'eventuale presenza

potrebbe dare una recidiva della malattia

guardiamo solo che Bianca

non impalli con la telecamera esterna

Allora, due o tre parole su questo caso.

È una ragazza di vent'anni, come dicevamo, che a meno di un anno dalla diagnosi arriva alla chirurgia,

cosa abbastanza infrequente ormai, perché la chirurgia a un tempo era una prima linea di trattamento,

poi è diventata una seconda linea e infine una terza linea con l'avvento di nuovi farmaci.

infatti le porpore erano molto più tra virgolette frequenti gli interventi chirurgici per questa patologia

adesso lo sono meno

non ha risposto molto male sia la terapia cortisonica che è stata la prima linea di trattamento

a gennaio quando è stata fatta la diagnosi

poi è passata

ha cambiato il cortisone

il tipo di cortisone

ha aumentato le dosi

ma ha avuto

numerosi episodi di recidiva

allora è

durante i primi episodi

oltre che la

cortisone ha fatto anche delle

g-vena così per avere un risultato

quasi immediato

stai selezionando tutti i vasi brevi

esatto

tanto che

sì, sì, sì, tieni qua un attimo

lo capisco

ah sì, sì, scusate

il vantaggio di questo

strumento è che un tempo

questi andavano tutti isolati

isolati, clippati da un lato

e dall'altro e poi sezionati, invece così

come vedete è molto

più rapido, speriamo

anche più sicuro

preparo una garfa

l'aspiratore c'è vero

garfa

e abbiamo aperto il legamento gastrosplenico

e quindi sezionato anche i vasi gastrici brevi

che sono poi i vasi gastrosplenci superiori

l'immagine è ampia, voglio vedere dove sangue

mettiamo solo una galvina là

a scopo emostatico

c'è qualcosina che sanguinava

ti avvicini lentamente

Bianca ti stacchi da lì venendo in qua col ferro

e ti appoggi sulla garza

ok, perfetto

ok, li abbiamo sezionati tutti

Adesso dipende soltanto quanto vogliamo spingerci in basso per fare il controllo, vedete come si vede bene il pancreas in questo caso, l'arteria splenica che mi decorre sopra, si sfioccherà più o meno a questa altezza, gira verso destra, grazie.

Allora, io d'abitudine mi comporto, ho standardizzato la tecnica, noi più che io, anche il dottor De Paulis,

che è legare l'arteria splenica al margine superiore o dove fa il primo kinking che rende facile e agevole la sua legatura.

Mettiamo un po' più in piedi la paziente, per favore.

spinta in alto

vai

questo perché

facendo anche milfe di dimensioni maggiori

siamo arrivati a fare

fino a 33 cm

dovrebbe darci

in qualche modo una diminuzione

del volume esplenico

e quindi una più facile

poi esecuzione

dell'intervento

si è sempre fatto anche in open

la prima cosa

la legatura della splenica

sì però

visto che

sarebbe agevole

o anche possibile

cosa fate?

se è agevole

arrivare con una

come si dice, con una strutturatrice

riesce a mettere più a fuoco

all'ilo splenico

invece

siamo abituati a farla così

e penso che sia

più anatomico

molto più anatomico, esatto

è proprio la cosa da fare

soprattutto perché l'abitudine

è fare delle mizze voluminose

e le riduce un po' di volume

esatto

allora mi preparo i passafili

ovviamente bisogna

fare attenzione qua

nel non martoriare

il pancreas

e può essere un po' più complesso

o più complicato

quando nelle malattie

linfoproliferative

quando ci sono qua c'è un linfonodino

di piccole dimensioni

ma nelle linfoproliferative questi linfonodi

possono essere di grosse dimensioni

e ostacolare un po' la visione

non vedo bene

hai dormito ieri?

devi mandarli a letto presto gli aiuti

quando bisogna fare delle cose al mattino

è quello che mi chiedevo

in diretta

è sempre un problema

avevamo una cena non si è proprio presentato

si è addormentato

Allora, sei già flosciata, è bastata sfiorarla qualche volta perché diminuisse.

Riesci ad andare un briciolo più in là per favore, non tu, questo è il più piccolo che hai, vicino.

Allora, adesso cerco di sottopassarla, me ne elettrifichi per favore.

Puoi preparare dell'emolock? Lascia, grazie.

Dicevamo che è stata refrattaria al cortisone, è stata refrattaria all'egivena con una risposta molto temporanea, molto transitoria, poi un tempo arrivavano così subito, ha trasfuso anche delle piastrine in più di un'occasione,

Un tempo arrivavano subito così alla chirurgia, adesso invece si cerca con altri farmaci, lei ha fatto dapprima l'adveit, al quale ha risposto anche molto male,

E poi attualmente è in discreta risposta con dell'Emplate, che sono tutti i farmaci che stimolano la produzione piastrinica.

Usi sempre quelle clip?

Andiamo da destra a destra.

Sì, adesso usiamo sempre queste delle Emolox.

un tempo

un tempo

utilizzavamo

quelle classiche

di metallo

la telecamera non è pulitissima

la vedete bene?

si

si vede bene

ok

ho inviato molto

immagino indietro

io personalmente all'inizio

tendevamo a mettere

l'ottica in ombelicale

i trocker più bassi

vai vicino

con la mano mi stai toccando

grazie

poi ci siamo spostati

tutto più in alto

abbiamo cominciato a utilizzare

i sistemi di sintesi

alle volte nelle minze molto grosse

mettiamo anche i lacci

sulla vena quantomeno

devo andare qua

smettila di scasare

devi venire indietro

ok

abbiamo dicevo

mettiamo queste clip

nelle minze molto grosse

andiamo a mettere anche dei lacci

soprattutto sulla vena

perché a quel punto lì

come tutte le vene diminuisce di molto il suo calibro

e mettere poi le clip diventa anche più facile

sono su

vieni indietro

una volta che ha diminuito il calibro

diventa come una clessidra

ed è più facile indietro tutto indietro allora lo scopo adesso sarebbe quella di

fare diminuire di volume allora usiamo questo tempo per andare a lisare i

legamenti lo splenocolico lo avevamo già lisato forse quando non eravamo in

diretta adesso andiamo sullo spleno diaframmatico poi ci porteremo

posteriormente sul spleno renale non mi fate usare tutti gli strumenti a me però

Vai contro la parete per favore, dietro, vicino, in alto, lo so, infatti secondo me se ci puliamo non è male, 3 secondi, finisco qua, diamo la pulitina alla telecamera, ok indietro, se c'è qualche domanda noi siamo qua.

Ma per adesso mi sembra tutto molto chiaro e nessuno ha domande particolari.

ben rappresentati i legamenti qui posteriormente

questi tendo a farli sempre col crochet

perché vedo meglio

poi ci sono affezionato

non a questa altezza

ma l'unica accortezza quando ci si porta qui posteriori

non a questo punto ma lo vedremo dopo

e non arrivare troppo mediale

laddove si può incontrare la vena splenica

e confonderla con la milza

e se non è stata ancora legata

lesionarla

guarda in alto per favore

vai contro la parete

e stirami contro la parete

il tubo da destra

così vediamo

ok

indietro però

indietro

ok

vai pure dentro

gira il polso

ok

allora raddrizzati un po'

perché siamo un po' in conflitto

ok

Ok, vai pure.

Eh sì, ha dei bei legamenti, un bel legamento esplodente del frammatico che non finisce più.

Vai vicino.

Ok.

Tutte le volte che mi riposiziono tu fai un bricio di marcia indietro.

Ok, vicino.

Ottimo.

A questo tempo la milza dovrebbe diminuire di dimensione, in questo caso non ce n'è bisogno.

E poi si decide quale strategia usare sull'ilo.

che devo essere sincero almeno personalmente ho cambiato un po' nel tempo

probabilmente ho imparato questa chirurgia guardando decine e decine di volte

un video di chirurgia ancora un VHS

un po' vecchiotto

si un po' vecchiotto però

di un intervento del prof Corcione

e credo lo facesse più o meno così

ovviamente molto meglio

andiamo sul polo inferiore adesso

e lui cosa usava?

scheletrizzava tutto

quindi i clip

se non ricordo male

e quindi

per lungo tempo ho fatto anch'io così

cioè tranne i primi casi

che ti dà sicurezza all'utilizzo

Allora l'utilizzo della sotturatrice qui così senza scheletrizzare adeguatamente può essere pericolosa.

Stai vicino per favore, sei storto, mettiti dritto, no è il polso, devi sorgere il polso, abbiamo pezzi di pancreas ancora qua, stai vicino, vicino.

questo ci fa capire come se

indietro

indietro

lo so però non battermi contro il ferro

cerca un modo

ok tieni così

io mi sfilo

piuttosto ti metti qui così

ma il tuo aiuto è arrivato o dorme ancora?

si no no no è arrivato

ma in realtà l'aiuto

in questo caso tiene la telecamera

e il terzo

perché lo facciamo in tre

tiene lo strumento di destra

si vede proprio bene qua il pancreas

viene vicino

molto vicino

va proprio vicino all'ilo

è questo che uno se ne rende conto

secondo me

di più facendo la laparoscopia

che in open

quale sia il rischio di

una fistola pancreatica

esatto, di una lesione della coda

perché qua siamo a ridosso della capsula

indietro per favore

ok

e dobbiamo proprio staccarci il pancreas

dalla capsula splenica

vabbè

ce ne andiamo un po' più lentamente

tranquilli

d'altronde aveva aderenze

anche con il diaframma

e quindi

ci sono le stesse

anche in quella sede

l'anteriore

io posso dirvi un po'

qual è la nostra

la nostra casistica

perché sto cercando

vai su per favore

di pubblicare

di pubblicarla

ma con il successo

ormai è già anche un po' datata

però

il rischio di fistula pancreatica

torniamo di qua

una casistica ferma se non erro

al 2017 o al 2018

di 104 casi

esattamente il 50%

milze di normale dimensioni

50% e 52 casi erano

sono milze splendomegaliche, la rischia di fistola pancreatica è stato un caso soltanto,

un solo caso, però abbiamo visto, cioè clinico nel senso che ha fatto poi la raccolta,

che è stata anche drenata, una ragazza con una minza voluminosa, con un linfoma

che aveva fatto però anche un farmaco particolarmente ad alto rischio di pancreatite

quindi forse i due eventi insieme hanno fatto sì che... torniamo sotto

allora lì lo è praticamente... proviamo a vedere ancora il polo superiore

perché prima ci siamo fermati perché sanguinicchiava un po'

vediamo di completarlo

togliamo la garza

e andiamo a vedere

di completare in alto

ok fermi

andiamo su

dobbiamo mobilizzare ancora un po' il polo superiore

aspetta

il movimento è questo qua

in distrazione

mi dai lo strumento

qua utilizziamo

vai pure vicino

possiamo alzare un pochino il letto per favore

vai più vicino

metterlo dritto il tubo ok avere una buona mobilizzazione del polo superiore a

mio giudizio è fondamentale se uno deve fare poi qualche manovra si sanguina

dover andare via un po veloce perché se dovesse mettere una suturatrice se il

polo superiore non è libero poi non riesce se vai più vicino mi chiedo

Sì, questa dovrebbe essere la gastrica posteriore e dovremmo poterla risparmiare.

Forse sì, forse no, perché la vedo entrare qua, se ce la fa vedere.

Vabbè, ma non è un grosso problema, eh?

No, no, no, no, è che normalmente se uno riesce la preserva, se non riesce, amén.

Però mi sembra venire proprio al polo superiore.

Ok, vieni indietro, che si sfiocchi qua e un ramo vada di là e uno di qua.

Lì è l'incontro tra la gastropiploica di sinistra e quella di destra, è già un pochettino più in alto, del punto di fangöte.

Esatto, esatto prof.

Me lo ricordo, il professor Paletto se lo ricordava sempre.

Sono in pochi a ricordarlo.

Quando preparava lo stomaco per portarlo in torace.

se riesci ad andare più vicino

spingi bene la milza in là

ok, più vicino

se sgasiamo

avvicinati di nuovo

mi stanno aiutando il dottor Federico Lola

e la dottoressa Bianca Galosi

non vi avevo presentati

scusatemi

la strumentista è Michela Forgione

e poi c'è un sacco di gente oggi qui

e qui hai un certo numero di persone in aula

manca il direttore

manca il primario

che è tra di voi

non so se è già arrivato

e non l'ho ancora visto

credo fosse in volo stamattina

vieni pure indietro

vieni pure tutto indietro

ok, tutto a destra

andiamo sotto di nuovo

sfilati pure

immagine ampia che guarda la milza in alto

questa parte qua

la decisione qua è se

come sto facendo ultimamente

andiamo ancora a liberarci bene la minzala

utilizzare la suturatrice all'ilo

dopo aver fatto tutto

come facevo per un lungo periodo di tempo

scheletrizzare anche la vena

e poi sezionarla

ma da quando siamo passati a questo strumento

da 5 mm

anziché quello da 10

era molto più grezzo

ma mi dava più sicurezza

per la dimensione della presa

sulla sezione dell'ilo anche dopo aver clippato tutto

con questo strumento più piccolo

è vero che è tutto clippato però non lo so

allora sono tornato all'antico all'utilizzo dell'endogia

adesso vediamo come si presenta l'avena o l'ilo

se è un ilo piccolo è facile magari

e il pancreas siamo riusciti ad allontanarlo bene

è vero ha tante tante aderenze qua

ma avete anche l'immagine esterna, no?

no, no, solo quella interna

ok, perfetto

Bianca, hai voglia di venire qua con il tuo strumento?

le fai vedere dove è soltanto?

benissimo

e possiamo fare in questa fase

che girarla ancora un po' più verso di noi la paziente

fare cadere proprio la milza

ah sì, poi c'è la dottoressa Laura Berra

che è l'anestesista

grazie a lei se posso

saluta male

te la saluto, te la saluto

saluta male che Laura

la ricordo molto bene

poi questa mattina

l'abbiamo tirata giù proprio dal letto

presto presto presto

perché l'abitudine normalmente

arriva verso le otto e mezza nove oggi

ma è sempre stata un'abitudine

dei nostri artisti

mi sta guardando molto male

posso dirti questo

mi sta guardando molto male

dice che non è la sua abitudine

non sono mai riuscito

ma non c'era lei

lei laramente veniva con me

ma non riuscivo mai a cominciare

niente da fare

io arrivavo sempre alle sette e mezza

e poi cominciavo a aspettare

ma proprio questo tessuto

normalmente non è così

qua c'ha due aderenze e veniamo via

invece

guardando in alto

vedete siamo già arrivati

al triangolare

non vuoi mica avere tutto facile

no no no

non è che sia difficile

è lungo

perché poi queste qua sono proprio

proprio Fimbria, Peloia, non c'è nulla di complesso, non ci sono vasi, non c'è nulla, però l'olendo è più lungo.

Peloia è molto piemontese però.

Ah, perdon, perdon, però le mie origini sono proprio...

Locali.

No, sì, nel senso che sono nato qua, ma sono un vero italiano, un bel miscuglio di raffe, quindi bello brutto, non lo so.

anche Vabin

andiamo ancora qua

perché qua è il piano corretto

se poi dici Vabin parei

siamo a posto

Bianca ti infili oltre, bravissima, tira giù

ok, perfetto

ok, vieni dentro

vieni, vieni, vieni

tira Bianca, bravissima

ok, in qualche modo

la staccheremo di lì

facciamoci le ultime cose qua

torniamo tutti indietro

mettiti dritto, sollevami la minza

vediamo di toglierci il pancreas

viene un po' da destra

qua

ok, guardate il pancreas dove arriva

se non viene più vicino non riesco a lavorare

diciamo che da questo punto di vista

non è un caso semplice

col pancreas dico

per quanto sia affuso il pancreas

però dicevo che

le complicanze alle volte

a parte questa fistola conclamata

cioè conclamata, questa raccolta

non abbiamo avuto altri casi

in quella serie consecutiva

hai perso la milza?

però tre secondi perché vedo

vieni pure indietro

però sicuramente in alcuni casi

che abbiamo dosato le amilasi

nel drenaggio che lasciamo

un giorno

soprattutto nelle milze grosse

vieni indietro

avevamo dosato

dei valori di amilasi

superiori alla normalità

però non clinici

allora

qui c'è un vasellino

dammi pure lo strumento un attimo

ok vicino

vabbè dammi il croceva

mi fido di più

se sangra o bipolare

se riesce a mettere a fuoco

ok prepara la bipolare

mi stai toccando

è tutto l'intervento che mi tocchi

mi smuovi il coso

lo so

però non è

ti sto toccando

vicino

ci puliamo di nuovo

che siamo veramente sporchi

poi mi dai la bipolar

vedete

cioè qua

il pancreas è

no ma l'hai già attaccato

abbastanza bene adesso

no

la bipolar per favore

sì però dico

la capsula pancreatica

qua è sicuramente

toccata

Dove ho il pedale? Ce l'hai tu? Ok, vicino, vicino, bruciare, bruciare, puliamoci, metti a fuoco, andando su in alto, gira il polso, bipolare, hai perso, recuperiamo, no, devi passargli, no, no, no, no, no, no, nell'altro senso, davanti, ok, e vai su a ponte.

è un po' fuori fuoco

completamente

adesso ci avviciniamo

faccio vedere

ok

vicino

bruciare

crochet

vicino

indietro

non lo senti proprio

quando ci tocchiamo

non lo senti proprio

quando ci tocchiamo

la mela bipolare di nuovo

per fuori

bruciare

allora guarda

adesso

metti verticale i vasi

ok

e ci facciamo una sezione

qua dei vasi croce 90 gradi verso l'alto ben messo ok facciamo una sezione qua ci vorrebbe

qualcuno che mi tiene la milza allora bianca vieni pure se riusciamo a tenerla su così io

mi sfido ok perfetto gira un pochino il polso nell'altro senso ok guarda in alto in alto in

alto in alto ok va bene ottimo allora vediamo un po' di legarli qua cioè da essere sincero

non ho trovato i polari inferiori sarebbe la prima volta in vita mia che non li trovo

perché questi credo siano già i vasi principali si vede bene la vena si si si vede bene la

vena dovrebbe esserci l'arteria l'arteria che probabilmente non dovrebbe più pulsare

devo aver messo i trocar

la signorina ha una pancina piccolina

ma devo aver messo i trocar

un pochino troppo vicini

e ho un conflitto costante

tra la telecamera e la mano destra

quindi non è che non sia bravo

Federico

probabilmente ho sbagliato io qualcosa

entriamo costantemente in conflitto

e questo rende tutto

un pochino più difficile

va bene

se mi dai quel passafili

eh no dammi pure il grosso

ok

prepara pure le clip

forse sono stato un ottimista

quello piccolo andava meglio

così una volta liberata questa

dovremmo vedere meglio

il pancreas dietro che è ancora da staccare

non ti facilita

se fai prima l'arteria

di là

l'arteria pensavo di averla già legata

no ma se te la togli

definitivamente

ti facilita forse

vedi che c'è ancora un pezzo di pancreas

probabilmente qua

che miseria

c'è un pancreas infinito

ascoltiamo il prof

perché te lo stacchi e si allunga

sei tanto scomodo

no ma avvicinati pure

no no non con la telecamera

col corpo

se vuoi sederti

riesci a farmi vedere dall'altro lato

da sinistra se esco

ancora non ti allontanare mai

se riesco a bucare, destra, usa soltanto il polso, indietro, infatti non pulsa più, ok, ci sono dei problemi, clip, girala un po' di là, girala pure, girala pure, non c'è problema, mi chiedono di girare un po' la paziente, di togliere un po' questa posizione spinta, un'altra clip

potresti sezionarla anche con l'ultrascission sopra

sì, sì, la cosa

allora, ha un senso

farlo, possiamo farlo

perché se poi dopo

dovessi mettere l'endogia

non mi trovo delle clip

in mezzo alla sottolatrice

quindi

ascolto il tuo consiglio

se volete girarla di più, giratela pure

se mi ridai quel disettore

scusatemi, scusatemi

potete girarla molto di là

mi fermo solo un attimo, vai pure

stiamo rigirando la paziente

perché era molto esposta

l'anestesista si lamentava giustamente

vicino

è arrivata almeno un'ora prima di me

quindi ok

prendila solo su

ok va bene

vicino

sei bravo

non ti sei arrabbiato

che è caduta la milza

proprio un momento buono

mi dicono che sono un isterico

ma si capirà anche lì dalla sala

quindi non posso

no no dammi i crochet per favore

però

è il mio limite

che ci posso fare

però vabbè

oggi cerco di comportarmi da persona educata

vicino per favore

l'unica cosa che mi dispiace è che qua

mettendo una clip qua

c'è ancora un pezzo di pancreas sopra

ma forse è difficile staccarlo

una cosa

una cosa

che ho imparato

è non andare troppo

non legare i vasi troppo prossimi all'ilo

perché se fai un danno

e ti si retrae

non li recuperi più

Federico

ci riprovo

stai toccando la mia pinza

vai vicino

c'è proprio quel frammento

di punkers lì

lo so che sono passato

però bisogna carare un pochino di spazio

provo a darmi ste clip

c'è il mio direttore preoccupato

per aver telefonato per sapere come andava

ma non l'ho ancora visto qua

ma poi ci sono io

che li riferisco

dai tranquillamente

allora qua un'altra non ci sta

quindi andiamo avanti

scheletrizziamola meglio e vediamo

crochet grazie

vicino guardiamo in alto

riprendiamoci dove abbiamo lasciato qua

il tuo ferro dov'è?

da nessuna parte

allora lo mettiamo qua

dove? perché adesso sarebbe proprio bello

dare un bel colpo di G e uno ha finito

però quel

pezzo di pancara

questo pezzo di pancara qua

non è bello che venga

compreso nella sezione

prepara la bipolare

indietro, ci siamo persi

o stagli dietro

intanto è adattatissimo

è rognoso

è una milza da diretta

è normale, devi sollevare la milza lì

senza buccarla

ovviamente indietro tutti abbassa qua delicata verso il basso più che verso la

milza ok andiamo in alto seguimi a sinistra indietro l'ho persa io indietro

veloce la milza sembra tutta ischemica adesso a dire del colore vedete che è

tutta scura vicino provo a usare tutto il tubo dall'alto bipolare bruciare ok

sinceramente non ci fosse il punkers gli avrei dato un colpo di giga però adesso facciamo le

cose in maniera diversa dai qua ok anche perché adesso ci si rivolta contro ok così vedete che

se non erro è proprio solo più lì lo si ha una una suturatrice ci starebbe proprio comoda comoda

facendo saltare ancora questa roba qui in indietro ma non lo facciamo e allora la giriamo di là è

Proviamo a scollarci.

Possiamo adesso girare la paziente un po' più, la mettiamo un po' girata verso il monitor, grazie.

Così non ci cade addosso.

Vi dico io basta.

Ok.

Tu tieni così.

Ok.

Dammi lo strumento per favore.

Quando è così ti allontani perché vuol dire che l'ho perso.

Ok.

Vai dentro.

Se riesci ad essere delicata sul pancreas.

Diamo una pulita all'ottica.

per fare così un po' di

parlare anche d'altro che non sia chirurgia

la sperimentomia

che è diventata così un terza linea

ha una probabilità di successo

un'immagine ampia

una probabilità di successo

di ottimo risultato nel 50%

dei casi

un 30% dei casi di un

buon risultato sia con valori piastrinici

normali o ai limiti inferiori

ma che non richiedono alcuna terapia

e un 20%

di caso invece i non responder

perché la funzione esplenica

viene sostituita

dal fegato

o dal midollo

e quindi

croce grazie

e quindi

non rispondono

io ne ho parlato anche con la paziente

è uno di quei casi

ovviamente è impossibile

sapere

come andrà il paziente

io questi dati

nella letteratura, devo essere sincero

non ne ho

se vai più vicino, grazie

nella mia esperienza

ho percentuali di insuccesso

cioè che hanno dovuto continuare la terapia

ovviamente poi li vedono gli ematologi

quindi li perdi un po'

però non mi sembra così alto un 20%

mi sembra un pochino più basso

ascolta, se ti sezionassi

quella vena dove hai già messo

sì, devo

liberarla un po' più in alto

perché se la seziono solo qua

tutta questa parte qua rischia di venire via

allora volevo liberarla più o meno a questa altezza

e poi

abbandonare il pancas giù

perché ti aiuta

scende, potresti farlo anche

in due tempi, prima te la sezioni

un po' più in basso

e poi quando scende più su

è un po' più lungo

questo direi che sicuramente

se domani dosiamo le amilasi

qualcosa ha

ma lì sei un punto ottimo

mi dai lo strumento

solo qui perché

si dirà ma già la vena

quando entro tu esci un pochino

vai vicino ti prego

va bene mi chiedo ancora un attimo di pazienza

e se non faccio disastri

fatto questo

questo abbiamo sottopassato l'avena, ok, ancora qui, poi la preparo un po' di qua,

viene indietro soltanto, mi sostituisci, no, ci sta, viene indietro tutto, ok, grazie,

vicino, mi dai il disettore, no, quello grosso anche se, delicata perché intanto non c'è

bisogno, delicata non c'è bisogno di trazione, ok, vicino, ok, spostati pure bianca, vai

C'è un allarme, c'è qualcuno che può fare qualcosa?

Sopra puoi anche sezionarlo con l'ultrasisione però.

Sì, però sai cosa, mi è capitato qualche volta che poi mollasse, è vero che tutto è sangue refluo,

però ti inonda il campo, sporca

è un fastidio

è vicino

e fino adesso siamo stati puliti

e mi

non fosse peraltro che per la diretta

mi dispiacerebbe un po'

mi tolgo ancora il pankas di qua

che se va bene

ho beccato con la clip

perché un'altra clip qua non mi ci sta

ma quello è un motivo

vai vicino

oppure sai cosa ti dico

ne metto una lì e taglio con le forbici e via

dammi la bipolare prima

Vai tu, ok, dammi pure una clip, vicino, vai vicino, ok, dammi pure le forbici perché ci sto con lo strumento, vai fammi provare con lo strumento, vicino, vedi che ci tocchiamo di nuovo, lo so fai qualcosa, giri il tubo, dammi le forbici, vicino, dammi uno strumento adesso, vicino, vicino, c'è un altro ramo probabilmente qua, vicino,

no non si vede bene

vedete bene voi dalla sala

non un granché

un po' sporca

allora qua non dovrebbe esserci più nulla

ce lo fai vedere dall'altro lato

da microchè

non ci costa nulla pulirlo

vicino

invece c'è un vaso

è un ramo arterioso

ok

mi dai pure una clip qua

dammi lo strumento

qua è tutto legato

così completiamo in maniera degna

dentro

va bene, c'è proprio solo più il pancreas appeso

lascia pure il tuo strumento

c'è solo più il pancreas appeso

e adesso ce lo andiamo a staccare di qua

non ci sono altre strutture

ci fa penare fino all'ultimo

ma alla fine

ma è già molto ben isolato

si, vieni vicino

vieni vicino

vieni vicino

e tieni giù il pancreas tu

Così io passo di lì, delicata, pinza aperta, ti appoggio, bravissima, vicino.

Ecco, un'altra cosa che può essere interessante, adesso noi questa qui la morcelliamo evidentemente,

ma morcelliamo anche le milze patologiche, no no no, lascia pure, vai via, anche i linfomi, leucemie o d'altro.

perché in accordo ovviamente con i nostri anatomopatologi

questo è un tema che molti sostengono

che non si possono fare quelle grosse

perché poi dopo ci vuole un taglio di servizio

in realtà il dottor Novero che adesso è andato in pensione

ma che era il punto di riferimento piemontese

per l'anatomia patologica

degnamente sostituito da due colleghi

ecco la milza come dice Corcione

fa la capriola e quindi è staccata e può essere morcellata e quindi è estratta in frammenti.

Poi sulle milze veramente grosse che non entrano nel sacchetto, allora lì facciamo un funnesty

e la milza esce intera. So che alcuni la dividono all'interno dell'addome, fanno cose di questo

che mi sembrano un po' degli azzardi per il rischio della splenosi nell'insemenzamento di cellule spleniche nel peritoneo.

Potrebbero portare a una recidiva.

Esatto, una recidiva sia in questo caso nella porpora che nell'infoma.

Comunque, oncologicamente non è corretto lasciare un tratto.

allora vediamo soltanto

quello che abbiamo fatto

ho legato l'arteria un po' più

prossimamente

il pancreas che ci ha dato qualche

problema ma meglio perché

credo che sia stato molto

più didattico così che sparare un colpo di GIA

vediamo dietro

il legamento splenorenale

qua, il diaframmatico

che ho lesionato in questo punto

non c'è nulla che sanguina

io comunque un drenaggio visto come ho trattato

il pancreas glielo metterei

e adesso estraiamo la milza

attraverso

se volete darci l'immagine esterna

ah la garva, dove è la garva?

no, non è lassù

no, non può essere lassù la garva

è qua a destra o a sinistra

immagine ampia

ok, trovata

estraiamo prima la garva

così non ce la dimentichiamo

e poi

si si lo so

si si, se vogliono mettere in esterno

così facciamo vedere

siamo all'esterno

ok, allora

adesso la ragazza è giovane

cerchiamo di

fare questa

parte che è un po'

trash, splash, non lo so

che non è

sì, sì, sì

sì, poi mettiamo il drenaggio

io cerco

di romperla

con le dita

entrare con un dito e di romperla

se no allargerò un po' la fascia

lei ha fatto terapia cortisonica

a vasca

fino a

molto tempo fa

quindi aveva preso peso

infatti spesso questi pazienti sono un po'

con delle sindrome

tipo cashing

bravissimo, ho cascinoidi

ho cascinoidi

e ha di posetti

lei non è proprio di posetta

ma non è neanche magra

La minza viene via così a piccoli tocchi, se fosse una malattia ematologica probabilmente allargherei questa incisione tale da farmi entrare due dita anche perché una cosa è portare via una minza di 10 cm e l'altra cosa è portare via una minza di 25 cm dove poi uno ci mette più tempo a estrarla che a fare l'intervento.

nella nostra gasistica fino a 21 cm abbiamo un 7% di complicanze e uno 0% di conversione

abbiamo notato come dai 22 cm in poi la conversione aumenti

il tasso di conversione arrivando, se suddividiamo le minze splenomegaliche

che in massive e sopramassive, nel gruppo di milze massive che arriva fino a 1600 grammi

e 22 centimetri di cranio caudale, abbiamo una percentuale di conversione intorno all'8%

che aumenta diventando se non erro tipo il 18-20% nelle milze sopramassive e quindi io

Io sono sempre propenso a tentare un approccio laparoscopico

in tutte le milze che non superano la linea mediana

perché questo superamento della linea mediana dell'ombelicale

cioè della linea mediana non dell'ombelicale

rende proprio difficile se non impossibile il posizionamento di trocar.

In questi casi che incisione preferisci?

bravo

la mediana solitamente

la mediana solitamente sì

quelle milfe che arrivano

alla

cresta iliaca che passano

oltre la linea mediana

solitamente faccio la mediana

che è quella che si riserva

allargata poi con un sottocostale

sinistro eventuale

no no no no

perché giusto per arrivare bene all'ilo

una volta che uno è arrivato all'ilo

ha fatto i vasi

quasi la parte posteriore, qua oggi l'abbiamo vista bene perché eravamo in laparoscopia,

però quella lisi di quei legamenti abitualmente avviene alla cieca con la mano che va dietro

e mobilizza la minza, ecco qua c'è un pezzo un po' più grosso, la laparoscopia in questo

è niente, è tutto un altro mondo, vedi quello che fai, però normalmente quei legamenti

in open uno non li vede

e li lisa alla cieca

anche con un sottocostale

perché andavano talmente posteriormente in alto

che

dovrebbe essere l'ultimo sforzo

ci date un paio di guanti nuovi

ok adesso rimettiamo il troca

andiamo a vedere che sia tutto a posto

e se è così

abbiamo fatto

e dopo che intervento avete?

dopo abbiamo un paziente

con una fistola

colo vescicale

in diverticolite

però il paziente

è interessante

più che altro

la storia clinica

è un uomo giovane

che ho visto in pronto soccorso

qualche giorno fa

e che

ha un trapiantato di polmone

comunque vi dirà poi

tutta la dottoressa Pessione

sulla sua storia

sull'indicazione

trapiantato di polmone

a Torino da noi

sai che mi sono dimenticato di chiederlo

direi di sì

ha un bel accento napoletano

ma mi dice la dottoressa Pessone

sì da noi

non c'è neanche da usare l'aspiratore

mettiamo lo stesso il drenaggio

ma lo fate in lapro

o in opere?

sì sì in lapro

l'approccio è lapro

ma non tanto

per il problema chirurgico

polmonare

per il problema polmonare

che mi interessava

si non abbiamo avuto controindicazioni

da parte dei

monologi anestesisti

sollevi diaframma

non lo so

è una

curiosità

si si

che il trapianto potesse

rappresentare una

controindicazione

ecco io non sono abituato a operare

pazienti trapiantati ma l'unica

contraindicazione credo

al momento, togliti solo la plastichina

si ha il glaucoma ad angolo

non ricordo se è aperto o chiuso

neanche più quella mi dicono

vabbè e allora

si può fare tutto in laparo

togliamo i trocar

e abbiamo finito, mi fai vedere soltanto

ok, vedete

questa è la breccia da quale è uscita la milza

piccolina

che adesso sottureremo

possiamo considerare

finito

va bene bravo Santarelli

ci vediamo e ci sentiamo dopo

si si si

grazie a tutti

grazie ragazzi

vai vai vai sereno grazie

allora mi dai solo

mi dai solo un Farab F2 Cocker

così chiudiamo questa fascia

devo stare dritto

non dico porcate

guarda che sei ancora in diretta

appunto

dicevano, ma giuro che io non le dico

abitualmente

qua è cocca

facevo i complimenti

a tutti che

si sono comportati in maniera

pregevole

anche perché la bianca

è una specializzanda che è arrivata

una settimana fa, quindi

non so quale esperienza avesse

abbiamo operato insieme un paio di volte

ma altre cose

Federico

Federico è un giovane, è l'ultimo di noi arrivato, ma non ultimo, e meno male è uscito Federico perché è molto bello e allora così non sfiguriamo, è l'ultimo dei giovani che è arrivato e quindi l'equip non era così affiatata per motivi storici proprio.

No, no, no, tiene ancora. No, mi è piaciuto sul pancreas perché abitualmente non è così complesso e non è così indaginoso, però è stato decisamente più anatomico. Puoi togliere pure i trocar? Sì, i cocar. E ci dai poi qualcosa per fare la cute? Scegliete voi come farla, se volete fare l'estetica. Sceglia bianca.

Lei prof come sta?

Bene, sono sempre in giro

pensa che mi hanno chiamato a far lezione al sest'anno di medicina

all'università di Catanzaro

ho ripreso, mi sono trasferito una settimana

dove studiava la figlia probabilmente di una sua ex

aiuto, dottore Sascolo è possibile?

sì, sì, sì

scollo è stato

come è bravissimo

poi è passato subito

la figlia so che era lì a Catanzaro

adesso si è trasferita qua

ma

sono stato una settimana a fare lezioni

agli studenti del sesto anno

mi sono divertito molto

è stato piacevolissimo

siamo al buio

e poi sono venuti ieri a riparare le sciolitiche

abbiamo ancora l'immagine esterna?

si si si continua l'immagine esterna

vogliono controllare

fino al fondo

ok allora vi facciamo vedere

qual è il risultato estetico

queste sono le incisioni

vi assicuro che anche per una milza

di 26 cm

questa incisione qua

non è poi tanto più grande

e funziona

cosa posso dire funziona

e il risultato è ottimo

allora vi ringrazio a tutti

grazie prof

Spero di vederla presto a Torino

Certo

Arrivederci

Arrivederci, bravo