M. SCATIZZI emicolectomia sinistra VL

Questa è una emicolettomia sinistra videolaparoscopica per un paziente che ha un tumore del giuntoretto

sigmoideo-sigma distale e poi come voi vedete il tavolo operatorio ha un incavo e il materassino

lo stesso che permetterà poi l'accesso all'ano con la suturatrice meccanica perché ovviamente

eseguiremo una anastomosi secondo night griffin quindi il problema più importante è di rendere

molto solido il materassino sulla spalla destra perché il paziente come ripeto poi andrà in

quella posizione prego michele di far vedere la e chi deve dare una mano di far vedere il

posizionamento del materassino. Stefano, tu chiedevi del cateterino peridurale, questo

paziente ha il cateterino peridurale che forse voi potete, ora ci stiamo avvicinando, scusate

un secondo solo, si fa vedere, eccolo qua, questo è il cateterino peridurale, questo

che vede Cinzia ci fa vedere, il sondino nasogastico che viene rimosso alla fine dell'intervento

è passato attraverso la bocca e ora procediamo con il fissaggio del paziente.

Da quella parte, cioè dalla parte sinistra del paziente, il materassino deve essere molto solidale con il letto

perché non deve permettere lo scorrimento del paziente.

La spalla destra del paziente è sorretta da questa parte dal materassino che si sta irrigidendo

E questo è il nostro layout. Come avete visto in tre minuti noi abbiamo il paziente pronto e sicuro per tutto l'intervento. Stefano?

Grazie a te, per me è un onore commentarti. Per quello che riguarda eventuali decubiti laterali destri non ti danno problematiche, soprattutto i pazienti di una certa stazza come questo, per quello che riguarda il posizionamento o quel materassino è sufficiente per evitare i cosiddetti parabordi?

Allora questo è sufficiente, il paziente pesa intorno a 90 kg quindi è un paziente abbastanza corpulento, nei pazienti che superano i 100 kg noi su questa spalla qua a destra quindi utilizziamo anche un reggispalla per essere sicuri al 200% però non ce ne sarebbe bisogno.

Ora tra l'altro appena abbiamo completato il campo e la sterilizzazione dell'addome mettiamo i teli e poi vi facciamo vedere il movimento che dovrà fare il paziente, quindi vi renderete conto che il paziente fa un movimento anche molto molto importante.

Importante, anzi facciamo una cosa, fermiamo un attimo così, chi è che ha il telecomando,

abbassiamo tutto il letto operatorio.

Marco intanto ti chiedo se sono pazienti che hanno protocolli, che te eligi a protocolli

di fast track surgery e se fanno preparazione intestinale.

Sono tutti inseriti in un protocollo di fast track surgery, io e il dottor Consales abbiamo

Abbiamo insieme costituito un gruppo qui all'interno dell'ospedale che è stato avallato dalla direzione aziendale

e stiamo spostando la fast track surgery non solo sulla chirurgia colorettale ma su tutta l'area chirurgica.

Tutti i pazienti che si sottopongono a chirurgia colorettale aperta o chiusa sono preparati secondo i canoni del fast track.

che in sostanza il paziente non ha fatto nessuna preparazione del colon sinistro, ha bevuto

Clial Fluids fino a circa 3 ore fa e sa che alla fine dell'intervento non avrà il zondino

nasogastico, molto probabilmente non avrà il drenaggio, il catetere vescicale sarà

rimosso il giorno 1 e più tardi, verso le 8, lui potrà bere qualcosa. Questo è quello

quello che già abbiamo spiegato al paziente prima.

Mi date la posizione per cortesia, muovete il letto operatorio, così lo facciamo vedere

e poi iniziamo l'intervento, perché ovviamente, però credo che per gli infermieri in sala sia molto importante.

Ecco, piano piano, però ci rendiamo conto della, credo sia visibile, vero?

Sì, molto ben visibile, è una prova che anche noi, nonostante i numeri che tutti quanti noi facciamo,

facciamo sempre ogni volta.

Michele, proseguiamo

questo qui è un letto

che fa circa

40 gradi, no, proseguiamo

fino al momento

guardate quanto

andrà su il paziente

ok, ora il tilt

laterale sul fianco destro

ancora, ok, stop

lo vedete?

sono circa 20 gradi a destra

e circa 35 gradi

di antitrendelenburg, questo sarà

il layout di tutto l'intervento

come potete vedere il paziente non si è mosso

di un millimetro

possiamo procedere?

si ci descrivi brevemente

te o i tuoi collaboratori del caso clinico

si

rimettiamo il paziente

in la dottoressa

Lenzi

un attimo solo perché

faccio parlare ovviamente anche

noi abbiamo 4 specializzanti bravissimi

che sono con noi sempre

quindi è giusto dare un po' di

visibilità e spazio anche a loro. Io ovviamente lo conosco bene il caso, ma preferirei che

è un paziente maschio, come avete visto, di 57 anni, che in seguito a una sintomatologia,

cioè a una proctoragia ripetuta, che si è tenuta abbastanza per sé per un periodo

sufficientemente lungo, ha poi eseguito una colonoscopia sul suggerimento del proprio

medico curante ed è stata ritrovata una neoplasia che ha una lunghezza complessiva

intorno ai 5-6 cm che va dai 18-19 cm dall'orificio anale in su, quindi giunge a quel livello

intraperitoneale che dovrebbe essere il giunto, più o meno. Ha fatto come tutti i nostri pazienti

un'attacca di stadiazione con mezzo di contrasto torace e addome che ha reso evidente l'assenza

di metastasi epatiche e polmonari e ha confermato ovviamente la presenza della sola neoplasia

del colon del sigma barra retto prossimale. Quindi noi ora andiamo a disporre i trocard,

partiamo sempre con l'ago di Veres nel punto di Palmer, abbiamo il solito strumento che

è Airseal, l'ultima generazione che ci permette di indurre il... se per cortesia volete far

far vedere un secondo, un attimo che gestiamo, ecco mi fa la cortesia un secondo se girate

la colonna un attimo verso la telecamera, a favore di telecamera come si dice, vi facciamo

vedere, magari Marco ripeteremo cose che abbiamo detto questa mattina ma a beneficio di quelli

che sono nuovi, io volevo Stefano farti vedere appunto il sistema di ultima generazione

si chiama EarthSeal che ha dentro la possibilità, non te l'avevo fatto vedere prima bene, che ha la possibilità di insufflare la CO2, di tenere una bassissima pressione intra-addominale per tutto l'intervento e di rifiltrarla consumando poca CO2 e rendendo il campo molto pulito.

Poi vi facciamo vedere, ed è lo stesso che abbiamo utilizzato prima, che si mette con quel trocar famoso che non ha valvola, ecco, quindi questo e noi appunto abbiamo avuto il piacere e l'onore di essere i primi in Italia ad avere questa upgrading, avevamo anche il precedente modello, ma il trocar che noi utilizzeremo è questo, Stefano lo vedi?

Perfettamente bene.

che è ovviamente un trocar a punta smussa, non tagliente, e che poi, una volta tolto il mandrino, darà la possibilità di avere, senza valvola, un mantenimento dello pneumo peritoneo.

Questo è il sistema e come si connetterà, poi ve lo faremo vedere in atto.

Datemi l'ago di Veres, come abbiamo detto, l'ago di Veres e poi trocar ottico.

Ok, diamo subito questo.

Questo, Michele, la colonna è alla sinistra del paziente, noi stiamo ancora in tre, di cui io e un aiuto che sarà alla telecamera alla mia sinistra, l'altro aiuto alla mia destra in mezzo alle gambe del paziente.

Bene, possiamo iniziare.

Se usi un solo schermo hai l'abitudine poi di mobilizzare il video verso il basso o è fissa la posizione della colonna?

Noi abbiamo un video mobile sulla colonna ma utilizziamo un solo monitor perché tutti qui rispetto a prima siamo più agevoli nel vedere lo stesso, cioè di avere lo stesso quasi punto di osservazione perché siamo tutti dalla destra del paziente verso la sinistra del paziente, quindi non abbiamo bisogno di più monitor.

Se voi vedete, Michele e noi continuiamo a montare tutta la colonna, possiamo far vedere Ersil nella sua funzione, intanto lo sta riprendendo con la telecamera, poi ci vedrà a passare davanti.

ottica a 0° per l'ingresso in piena sicurezza e con il trocar ottico come prima

stiamo confezionando

chirurgia addominale o solo un po' di diastasi dei muscoli retti?

il paziente ha una ernetta ombelicale e non ha precedente chirurgia addominale

Ok, come vedete siamo a 9 mm di mercurio, 9-10 mm di mercurio di pressione intra-addominale, noi possiamo entrare con l'ottica, mi dà Cristina, stasera abbiamo Cristina, stamattina avevamo Claudia, il bisturi prima, buon lavoro anche a Cristina allora, entriamo in para-ombelicale, ok, il trocarottico, eccolo qua,

si prima lo ha fatto il trocar ottico eccolo qui e questo è il sistema di ingresso del trocar

ottico ora passiamo alla immagine interna potete cominciare a darmi a me la stefano dimmi vedete

la solita trama del telo vediamo assolutamente bene bene momento il telo benissimo io allora

Allora procedo, eccolo qua, siamo ovviamente in zona periombelicale, vedete sotto cute scarsissimo e questo è il segnale che noi stiamo forzando un po' la pressione intra-abdominale, la vedi la fascia, siamo già nel tessuto pro-peritoneale, lo vedi il peritoneo appena attraversato, vediamo già che non abbiamo nessuna struttura ulteriore sotto, lo vedi?

E quindi possiamo proseguire con l'ingresso, ecco qua, ora estraiamo il mandrino, introduciamo l'ottica a 0°, la mettiamo a fuoco e controlliamo che l'ago di Veres non abbia prodotto nulla e non ha prodotto niente.

cambiamo l'ottica

mettiamo l'ottica a 30°

perché tutto l'intervento lo eseguiremo

con l'ottica a 30°

che Cristina mi sta dando

un attimo solo e partiamo

la luce

l'ottica è già stata riscaldata

una pulizia

all'ingresso del trocar

grazie

tenga Cristina

ok, sondino nasogastrico in sede

mi sembra evidente

il nostro mento

abbondante, il colon, forse questo è già un nodulino sul sigma, vediamo, le nostre

anse, fegato sinistro, legamento rotondo, fegato destro, come vi dicevo assenza di problematiche

metastatiche, fortunatamente. A questo punto posizioniamo gli altri trocar, come vi dicevo

noi non modificheremo la nostra posizione per tutto l'intervento, questo rende necessario

se Michele per un attimo ci fa vedere, ci potete ridare il fuori? Allora Stefano, la

triangolazione che noi utilizzeremo perché utilizzando quattro accessi noi abbiamo quindi

il trocar ombelicale, i due trocar saranno distanti circa 8-9 cm entrambi dal trocar

però il primo sarà nell'ifocondrio di destra e qui metteremo Ersil, il secondo sarà circa tra fianco e fossa eliaca di destra, molto mediale, quasi in asse con l'ombelico per poter arrivare a gestire la flessura splenica da questa parte

e il quarto trocar dell'aiuto sarà in ombelicale trasversa, grosso modo sulla ascellare anteriore, quindi piuttosto lateralmente.

Con questi quattro accessi e con quella posizione che voi avete visto, noi normalmente riusciamo a gestire l'intervento.

Allora, procediamo a...

Io uso i quattro trocar come te, l'unica cosa che ti chiedo, nella preparazione del retto superiore,

e se andrei a fare come immagino

un'emicolipomia sinistra

la tua mano sinistra non diventa troppo in asse

con la tua mano destra?

questo rischio esiste

però generalmente riusciamo a gestirlo

se abbiamo problemi possiamo mettere

un quinto trocar accessorio da 5 mm

sovrafubico

se c'è questo problema

e con questo risolviamo

allora Stefano

ti do ragione totalmente sul fatto che comunque

il landmark è il momento importante

direttamente dell'intervento

la legatura vascolare

con questo tipo di trocar di posizionamento

avviene perfettamente

noi siamo

sul trocar di Ersil

lo vedete?

si

loro hanno visto il fuori

va bene

ora poi ripassiamo

benissimo

lo vedi che l'abbiamo posizionato

a questo punto

possiamo togliere

la funzione insufflatore

sganciamo il raccordo, apriamo l'ingresso del nostro trocar e colleghiamo i due tubi, eccolo qua, eccolo, ci siamo, abbiamo collegato il tubo,

Bene, abbiamo aperto ora la funzione air seal, estraggo e qui si può passare verso l'interno.

Ecco, noi a questo punto abbiamo costituito definitivamente lo pneumo peritoneo.

Ora posizioniamo l'altro, il terzo trocar, ecco qua.

Ecco Stefano, come vedi siamo piuttosto...

Sì, sì, mi vedete?

Ecco che mettiamo l'altro trocar da 10-12, sempre punta smussa, non tagliente, eccolo qua.

A questo punto mano destra, mano sinistra e i nostri occhi ci sono all'interno.

Ora posizioniamo l'ultimo trocar, che è quello da 5 mm, come ti dicevo, in umbilicale trasversa molto lateralmente,

sull'ascellare anteriore. Prego il dottor Cantafio di posizionarla. Ecco, ora abbassiamo

tutto il tavolo, spengiamo le luci e possiamo passare all'interno e così ci muoviamo.

Io avrò sulla mia...

Noi vediamo l'interno, ti chiedo solo disclusivamente una piccola pulizia di camera e una piccola

messa a fuoco.

Sì, noi avremo sulla nostra mano sinistra una pinza Croce Olmi, sulla destra una Joanne

e poi il bisturi ad ultrasuoni, quindi avremo un harmonic case da 5 mm, questo è il layout

normale del nostro intervento. Possiamo spengere tutto, allora spengiamo la sala, ora gestiremo

questo iniziale appannamento

come abbiamo fatto prima Stefano

perdonateci un attimo

allora tutto giù il tavolo

benissimo

allora cominciamo a dare il trendelenburg

Francesco fammi vedere

qua

bene

vedete

l'omento

ora poi ci ripuliamo

è meglio

date un attimo tempo all'ottica di riscaldarsi

ancora una volta Marco ti chiedo un po' di didattica

con l'endmarche

e di evidenziare passaggi

assolutamente

stiamo dando

il trend Ellenburg

e quindi stiamo scoprendo

Francesco fai vedere

l'omento lo abbiamo spostato

tutto al di sopra

ok dateci ora il fianco

al di sopra del colon

sembra una banalità ma al grande momento

è il primo passaggio da fare

molto delicato

fianco destro completo

Ok, ancora? Eccoci, siamo arrivati. Tilt massimo in tutti e due i sensi. A questo punto delicatamente cerchiamo di ricoverare le ansie intestinali verso l'ifocondrio di destra, cioè verso la colecisti e il fegato destro.

Questo signore è piuttosto corpulento e quindi ha un intestino abbastanza ben rappresentato, come vedete però è piuttosto robusto anche l'intestino ma non gonfio, la non preparazione generalmente ci dà questa possibilità.

Il primo momento dell'intervento chirurgico sarà l'individuazione della vena mesenterica inferiore che noi andiamo a cercare alla radice, eccola qua, qui siamo sul traiz e qui c'è la vena mesenterica inferiore che ora scopriremo meglio.

Quindi l'intervento inizierà con l'isolamento della vena.

Un attimo andiamo a dare un'occhiata in panorama ora che abbiamo posizionato il paziente, vediamo se noi possiamo vedere già da fuori, vedete c'è un sigma molto ridondante, però questo non ci esimerà dal fare l'abbattimento della flessura sinistra e noi qua abbiamo, vedi, questo è il nostro, io lo sento con la pinza, sento il duro, quindi abbiamo…

Ma la parte superiore del tumore è quasi visibile.

Sì, è qui.

È quasi da vedere, esattamente.

E quindi...

La pendice più ploica è ben rappresentata, che ti daranno...

Ok, bacino chiaramente maschile, molto piccolo.

Bene.

Ora, rivalutiamo per bene questo sigma.

Ok, ok.

È bello lungo, ma non sufficiente.

Noi allora ci muoveremo ora per fare il distacco coloepiploico.

Però il primo momento dell'intervento chirurgico sarà l'evidenziazione della vena mesenterica inferiore, come ci siamo detti, il suo isolamento e il posizionamento di una garzina al di sotto.

Ecco Stefano, tienimi la prima ansa digiunale un po' più stirata, se puoi.

credo che uno dei trucchi

non è una perdita di tempo

è aspettare tre minuti

che la matassa eleale

faccia livello liquido all'interno di se stesso

perché poi si posiziona a destra

in automatico

e non viene più in visione

io sto parlando per aspettarli

questi tre minuti

ma io ti ho stanato subito

ecco qui

allora

mi date anche

il legamento di traiz

no, se io vedo molto bene l'avena

non lo apro, però qui l'avena non è perfettamente visibile, quindi come layout abbiamo anche

una bifolare sempre, quindi ultrasuoni e bifolare sempre a disposizione, un pochino

più vicino, ancora un pochino più vicino, la vedete sullo sfondo?

Molto bene, la posizione della flessura splenica la vai a valutare in un secondo tempo?

Sì, sì, io parto, poi vediamo. Ok, questo è il nostro punto nevralgico. Andiamo a aprire il peritoneo sul versante mediale del mesocolon sinistro.

Sempre per motivi didattici, secondo me è bene che tu sottolinei il fatto che vena mesenterica inferiore e arteria mesenterica inferiore alle loro origini decorrono su piani in posizioni diverse, spesso e volentieri i giovani pensano di andare a cercare l'una e l'altra come assili o coli qua a destra.

Esatto, non è così. Posiziono una garzina che mi servirà in parte da divaricazione, in parte da utile sistema per spingere le anse con meno rischio di lesione.

ecco e qui

mi guadagno ancora un pochino

scendendo verso

la arteria mesenterica inferiore

che sarà qui più o meno

perché ti dico questo

perché spesso e volentieri

io sono passato non tanti anni fa

come diceva ma perché

lì vanno tranquilli

la tenda sotto non c'è l'arteria

se c'è l'arteria cosa può succedere

invece quella è una zona relativamente

avascolare per 3-400 cm

a seconda del soggetto

esattamente

perché è facile una volta che un esperto

dire bene, questa è la venda mesenterica inferiore

basta passare di qua

il problema per chi comincia è dire

perché lì, perché non su, perché non giù

cerco di interpretare un po'

il pensiero di quelli

un po' più vicini

è esattamente così

ovviamente noi, come si può dire

credo un po' come tutti abbiamo

dato una nostra interpretazione

a una serie di insegnamenti

che a nostra volta abbiamo ricevuto dai vari Carlo Sartori, Corcione ed altri che ovviamente hanno sicuramente insegnato questo mestiere a molti.

Poi ovviamente ognuno di noi trova un assetto che è un assetto che lo soddisfa e questo diventa lo standard, se poi lo standard in un intervento deve essere modificato dobbiamo conoscere anche le possibilità alternative e quindi utilizzarle.

Ora qui noi in alto, scusa Francesco fammi vedere un po' meglio, qui noi in alto non vediamo niente ma in realtà qui sappiamo che c'è il bordo inferiore del pancreas che è esattamente il punto di riflessione della fascia di Fredé e che è il nostro confine.

Allora io metto una gazzetta qui sotto, considero sufficiente come punto di riferimento questo e ora ci spostiamo lasciando comunque le ansie che come vi dicevo sono piuttosto abbondanti qui, io potrei cercare di rimetterle dietro ma non lo voglio.

Mi dà un attimo una Joan? Riproviamo a farlo, ma ripeto, questo signore è piuttosto corpulento, quindi nonostante il trendelenburg e nonostante il fianco destro spinto, Francesco fammi vedere un pochino meglio qua, ecco, c'è anche l'omento ovviamente che ingombra un po' il mezzo.

Allora, la vena credo che la si veda bene, qui ora, eccola qua, l'abbiamo già sottopassata, questo è il nostro piano che poi andremo a ritrovare, qui abbiamo il bordo inferiore del pancreas e questo è il mesocolo trasvezzo.

Ora prendiamo, ecco, qui siamo il repere, girate ancora un pochino, ecco, qui noi vediamo, qui ancora un po', Francesco, ecco, questo è il legamento rotondo, quindi è la liga di mezzeria, noi possiamo stare un pochino più a sinistra, ci date un po' più di monitor, ecco.

Un pochino più in su verso la testa della paziente. Molto bene, perfetto, così è perfetto. Allora, ora come vedete il dottor Cantafio prende il colon e lo stira medialmente verso il basso. Io ora prendo il bisturi ad ultrasuoni ed andiamo a iniziare il distacco colo epiploico.

Questa sarà la strada che noi utilizzeremo per acquisire il colon necessario per poi costituire l'anastomosi.

Questa manovra ovviamente ci porterà all'interno della retrocavità degli epiplon che io mi aspetto in questo paziente che è come vi ho detto prima abbastanza obeso, una anche certa difficoltà al repere di questo spazio che generalmente è abbastanza obliterato almeno con alcune aderenze.

Se noi siamo in retrocavità ce ne accorgiamo perché visualizziamo in profondità lo stomaco, parete posteriore, cosa che dopo aver aperto lo spazio forse possiamo già intravedere, ma ci spostiamo, tanto dobbiamo arrivare a staccare tutto l'omento dal suo punto di adesione sul colon e quindi poi avremo modo di rivedere.

ci sono domande dalla sala Stefano?

non sei abituato

a tenere in tensione con la sinistra

lo stomaco e il tuo aiuto

il colon

e l'apertura

del gastrocolico

no perché io il gastrocolico lo lascio

e faccio il distacco

quindi io lascio tutto l'omento sopra

e vedi mi prendo l'omento

con la mano sinistra

eccolo qua

e con la mano destra

utilizzo il

visto di adulto a suoni

quindi il gastrocolico non lo apri

di principio?

no, no, non lo apro di principio, faccio il distacco

sono le due possibili possibilità

certo, certo, per discuterne

sì, sì, sì, l'omento può

stare, cioè può essere

lasciato o al ridosso del colon

e allora in questo caso si apre

il legamento gastrocolico

oppure al ridosso dello stomaco

cosa che noi facciamo, vedete la parete

posteriore dello stomaco?

Sai perché ti chiedo questo? Per un motivo molto semplice, che in un paziente tendenzialmente obeso come questo il distacco coliopiploico non è poi così facile.

Bravissimo, noi però devo dire che su i nostri colon sinistri, beh ora a memoria direi che sono intorno ai 200 diciamo,

Quindi diciamo 200 colon sinistri, noi abbiamo fatto credo due o tre volte l'interruzione del legamento gastrocolico, nel resto dei casi, quindi il 99,9% siamo riusciti ad ottenere il distacco colepiploico.

Per cui il nostro standard è questo, poi ripeto, pronti a cambiare strada qualora ci rendiamo conto di mettere in pericolo il paziente, di non eseguire correttamente una manovra assolutamente indispensabile per avere la stoffa per poi confezionare l'anastomosi.

Questo ovviamente nel caso in cui ti trovi di fronte a un tumore della cura o della flessura sinistra?

Cambia la strada perché allora in quel caso l'omentectomia settoriale diviene terapeutica e allora ovviamente si può solo elidere il legamento gastrocolico.

Come nell'ambito della chirurgia gastrica, la paroscopica e non, la omentectomia fa parte della resezione gastrica oncologica, per cui l'unica possibilità è il distacco coloepifloico che ovviamente lascia l'aumento a ridosso dello stomaco che poi se ne va, insomma.

Quindi questi sono i concetti che credo siano condivisibili.

assolutamente

le prese sempre molto delicate

avete visto noi sia prima che adesso

utilizziamo sempre le stesse pinze

proprio perché

siamo convinti quasi

diciamo quasi paranoici

nella nostra convinzione

che l'atto più lo ripetiamo

e più diventa sicuro

per cui quella famosa standardizzazione

alla quale accettavamo anche prima

è una specie ripeto quasi di paranoia

per quanto mi riguarda

e questo l'ho trasferito anche

Anche ai miei collaboratori e a tutto il personale di sala, noi dobbiamo cercare di non improvvisare mai e quindi di scegliere strade diverse ma già precostituite e quella che noi siamo abituati a percorrere deve essere sempre la stessa.

Un altro passaggio non banale che tu stai facendo perfettamente è quando i due foglietti, diciamo così, anteriore e posteriore nel distacco poloepiploico sono fusi, quindi il rischio di entrare nel meso polontroverso.

Esattamente, infatti vedi qui non abbiamo una perfetta percezione, io aspetto che sia messo in tensione il mesocolo e ritengo che questo possa essere il punto di passaggio.

Ovviamente diciamo anche che abbiamo strumenti tecnologici eccellenti per cui se qui c'è un piccolo vasellino e noi lo interrompiamo con questo strumento, questo è uno strumento che ci dà la possibilità di fare un'emostasi tranquilla fino a…

Hai perfettamente ragione, però non dobbiamo abusarne

No, no, no, no, assolutamente

Dobbiamo sempre trasmettere il concetto che i piani anatomici quelli sono

E quelli devono essere, assolutamente

Constatavo soltanto che se tu lo fai a forbice

Ecco, la vedete la milza?

Ora sì

Io la lascio lì tranquilla

Sappiamo che c'è come il famoso aforisma sul pus

te lo ricordi il pus c'è il pus non si vede il pus è sotto il diaframma ecco allora la milza c'è la

milza non si vede però è lì sotto il diaframma è quindi molto vicino molto vicino vedete quanta

importanza all'equipe io non sto dicendo assolutamente niente ai miei due collaboratori

però come vedete aspetto che si facciano delle mosse e queste mosse vengono fatte perché

Perché ovviamente questa consuetudine va pian piano nutrita e cresciuta e quindi questa è una chirurgia dove straordinariamente importante è l'equip.

E quindi tutti devono essere a conoscenza della strategia, della tattica e di ciò che vogliamo fare, compresi gli anestesisti.

Guglielmo, quando le prime volte abbiamo fatto i Trendelenburg così spinti, qual era la percezione?

Avvicinati al microfono, dai anche questo messaggio che non possiamo iniziare una chirurgia così se non siamo tutti d'accordo.

passa da quest'altra parte

capito Stefano perché

io credo effettivamente che se qualcuno

vuole addentrarsi

in questa chirurgia

debba assolutamente prendere in considerazione

anche la

parte anestesiologica

ecco il dottor Consales

ma anche la parte dei nurse

mi ricordo che i primi colon li mettevano su

in 40 minuti sul lettino

adesso non facciamo tempo a fare

il cambio malato e sono già pronti

Avete visto i miei, i nostri? Dicevo che il dottor Consales vi voleva dare due cosine sulla posizione e sull'anestesia.

La posizione è la prima cosa che all'inizio ci aveva evidentemente lasciato perplessi e di fatto, come molti di voi sapranno, non so se riuscite a vederlo, ma la testa del paziente è a 10 cm da terra e le gambe sono praticamente all'altezza della scialitica.

Questo evidentemente ci impone variazioni anestesiologiche ma vi posso assicurare che non impedisce l'anestesia e la conduzione di un'anestesia assolutamente normale.

Noi facciamo l'anestesia inserita come diceva il dottor Scatizzi nel contesto del protocollo ERAS che prevede quasi sempre l'uso del cateterino

e anche questo è una cosa che può lasciare perplessi molti anestesisti, specie in chirurgia laparoscopica.

la chirurgia laparoscopica non sarebbe un'indicazione assoluta al cateterino

noi negli interventi sul retto in genere lo utilizziamo ugualmente

questo è uno dei fattori che può lasciare perplessi

anche perché evidentemente potrebbe essere potenzialmente causa di difficoltà

di problemi per l'anestesista perché in qualche modo può indurre ipotensione

se si prendono bene le misure non è così

Si tratta solo di abituarsi a fare un'anestesia solo leggermente diversa, evidentemente miscelando le due componenti, quella generale e quella locoregionale, con risultati del tutto tranquillizzanti in corso di intervento.

è certamente più favorevole nel postoperatorio, non è un problema insormontabile, è chiaro che gli anestesisti ci devono fare l'abitudine, non è normale per un anestesista che non c'è abbezzo tenere un paziente con un premio peritoneo discreto, anche se queste tecniche moderne consentono premio peritoneo e non spinti, non è normale, dicevo, tenerlo in questa posizione quasi verticale, non è normale ma si può fare,

Gli accorgimenti anestesiologici sono importanti, vanno conosciuti, ma sono abbastanza semplici, non ci abbiamo messo molto ad abituarci, è chiaro che forse la cosa più difficile è convincere gli anestesisti che si può fare, se si capisce che yes we can, si può fare.

Allora approfitto di te per sfatare un altro mito

che alcuni anestesisti, noi per fortuna abbiamo anestesisti bravissimi

e dedicati a questo tipo di chirurgia

del concetto della CO2

cioè alti volumi di CO2

o quanti volumi di CO2 sono necessari

all'inizio spaventavano molto alcuni anestesisti

inesperti di questo tipo di chirurgia

dici una parola definitiva anche su questo

Siccome io ho una certa età, ho cominciato quando voi chirurghi avete cominciato a fare la chirurgia laparoscopica

e la situazione era clamorosamente diversa, nel senso che i volumi erano maggiori, le pressioni erano maggiori, non c'è dubbio

e quello che noi anestesisti sostenevamo, visto che anche noi evidentemente dovevamo imparare

era che nel paziente tranquillo si poteva fare la laparoscopia, il paziente problematico soprattutto da un punto di vista respiratorio

imponeva l'apertura dell'addome. Oggi è esattamente il contrario, cioè più un

paciente è problematico più è preferibile utilizzare tecniche di

chirurgia laparoscopica. La gestione dei volumi

ventilatori impone qualche attenzione ma non è una cosa impossibile anche nel

paziente con insufficienza respiratoria cronica.

anche perché l'intervento

io dico sempre che non è che finisce

all'intervento nell'atto operatorio

punto e basta, bisogna vedere anche come i malati

stanno in pomeriggio, il giorno dopo

se si alzano, se non si alzano

se hanno dolore, se non hanno dolore

quindi assolutamente

un paziente pipizio sta sicuramente meglio

il giorno dopo un intervento laparoscopico

rispetto a un intervento laparodon

posso usare le tue parole

con i miei necessiti, vero?

se ne prendi le responsabilità

Stefano, hai capito perché siamo cresciuti

in laparoscopia, vero?

Ah certo, stavo vedendo che

intanto stai facendo un

apparito polica non banale

però, ecco, hai visto

noi siamo già sul fredè

qui, quindi stiamo

già raggiungendo

la radice secondaria

Marco, anche in questo caso vorrei che trasmettessi un dato

come non entrare

da dietro, da tergo

nel mesocolon

perché non è così intuitivo

in un paziente del genere

guarda, allora, vedi

io qui ho

piano piano

un grasso che si sta

allentando, questo

quindi io ne guadagno

3 mm

e lo elido

poi faccio una piccolissima trazione

creo una tenda

ancora qui sopra, la vedi

e faccio anche quella

ecco, quindi passo passo

passo con molta attenzione perché qui potremmo entrare poi nel pancreas, perché qui sotto

io ho ovviamente la coda pancreatica. E poi un'altra cosa che secondo me aiuta molto è

questo riposizionamento che stiamo facendo, cioè cercare di capire un attimo queste spazialità

attraverso, vedi, io ho già fatto una parte della flessura, vedi, della doccia parietocolica

E quindi mi riguadagno un po' di qua, un po' come siamo abituati a fare per via aperta, cioè io credo che una volta che uno ha acquisito la capacità di gestire gli spazi, di capire quindi le triangolazioni, poi possiamo utilizzare tecniche e modi di ragionare ai quali siamo avvezzi in chirurgia aperta.

Hai detto parole sante che portano ad aprire un discorso enorme per quello che riguarda i giovani, io ho avuto la fortuna come sai di arrivare alla laparoscopia ma di fare tanta e per fortuna da molto giovane chirurgia in open, quello che un pochino mi spaventa è che ad esempio specializzando del secondo anno che credo che opportunamente aiutato sia in grado di fare una colettomia sinistra ma non sarebbe in grado di convertirla.

E questo è un altro discorso enorme.

Questo è un problemone, ma noi abbiamo la fortuna qui a Prato di avere una palestra incredibile perché abbiamo circa 650 urgenze all'anno

E queste 650 urgenze impongono ovviamente anche un buon numero di approcci aperti e questo sicuramente dà la possibilità a noi di tutorare i giovani anche sulla aperta, cosa che farebbero meno se vedessero soltanto le lezioni.

Non che in urgenza non facciamo la paroscopia, anzi, la chirurgia e la paroscopia per dire noi ci spingiamo anche nelle diverticoliti e così via, però ci sono tante situazioni dove proprio non è indicato un approccio chiuso e quindi nell'approccio aperto i ragazzi hanno la possibilità di capire la spazialità al rovescio,

cioè quella che loro vedono, perché hanno visto per prima in laparoscopia, in open.

Ecco, questo credo si veda bene, ecco Stefano, questa è la fascia di Gerota, qui sotto abbiamo il Rene,

questo è il Tolt che noi stiamo pian pianino elidendo, come vedi andiamo molto molto delicatamente,

molto piano perché riteniamo che questo passaggio sia un passaggio fondamentale,

poi dopo magari acceleriamo in qualche altro passaggio

ecco qui siamo già quasi alla colon discendente

porzione superiore del sigma

altro errore da non fare lì è di non infilarsi nel retroperitoneo

esatto

per essere didattici

cioè se noi ora, vi faccio vedere

quando abbiamo aperto lo spazio

ci si aprono due strade

una strada che ci porterebbe dietro alla fascia di Gerota

e quindi potenzialmente sul piano dell'uretere

poi un po più in basso e l'altra invece ci tiene sul top se però noi ora qui

siamo agevolati dalla corpulenza del paziente quindi se noi facciamo una

modesta trazione sul colon ci rendiamo conto che effettivamente eccola là

perché se noi andiamo qua andiamo dietro vorrei far sottolineare un movimento

movimento non è verso l'interno ma verso l'esterno deve rimanere giù quello

Vedete? Ecco qua, quindi credo che questo sia il segreto, poi può capitare di sbagliare strada, questo credo sia capitato a tutti e a me di sicuro, però se sappiamo dove dobbiamo andare poi pian pianino ci rendiamo conto magari di essere infilati un po' troppo posteriormente e allora ci medializziamo.

Comunque, come vedete, noi stiamo pian pianino trovando la quadra e a un certo punto vedrete che noi vedremo la garzina e quindi ci ritroveremo a medializzarsi.

Stefano, vedete? Arrivano buone le immagini?

Sì, leggermente sfocato in questo momento.

Francesco, metti un po' più a fuoco.

Ecco.

Contrario.

Qui mi sembra abbastanza chiara.

la visione bene ok bene diamo ora medialmente vediamo scusate datemi la joan un attimo abbiamo

sempre queste ansie un po nel mezzo però come vedete questo non ci impedisce comunque di

condurre l'intervento sempre molto delicatamente eccole qua allora vediamo ora io ho preso mi

tolgo di mano ultra season perché non non ho assolutamente voglia di manipolare il colon con

stefano mia reggi qui un secondo qua vedi stefano abbiamo ancora un po di adere di aderenza sulla

radice secondaria qua si vede ora lavoro ora lavoreremo un altro pochino qui vedi qui e

E poi credo che siamo a buon punto. Vedete la differenza tra i due piani? Questo è quello che va via, lo vedete?

Molto bene.

E questo qui che è il mesocolon che deve rimanere ovviamente.

Io non ho avuto ad ora conflitto con la gamba destra. Qualcuno mi obiettava che la gamba destra non tenuta più bassa sul cosciale potesse dar fastidio a questo tempo.

In realtà se posizioniamo bene i trocar, come io vi ho fatto vedere all'inizio, questo problema non ce l'abbiamo.

medio lateralmente per

dobbiamo interrompere

un attimo abbiamo

perfetto

stanno sostituendo la bombola dell'anidride carbonica

ma noi possiamo continuare

grazie Cristina Clip

non di certo perché ne hai usato troppo

anche perché sembra molto spedito

no no ma poi sai con questo sistema

con l'air seal

se ti faccio vedere il consumo

allora dall'inizio

116 litri di anidride carbonica

quindi insomma voglio dire

dall'inizio di stamani mattina

116 litri di anidride carbonica

tutto ciò che passa

quindi 116 litri in realtà

sono i litri di anidride

io sto colloquiando

con la dottoressa

il tecnico di Ersil perché ovviamente

come vi ho detto l'abbiamo ricevuto

recentissimamente

quindi 116 litri mi dice

che sono tutti quelli che Ersil ha

rifiltrato, non il consumo

globale dell'anidride carbonica quindi è veramente una cosa minima

allora interrompo un pochino già fatto perfetto è già stata sostituita la

bombola avete visto quanto sono bravi è un pit stop non è una sala vero ecco qua

senti la vena la interrompi sempre in questo momento oppure a volte interrompi

anche prima come primo momento

no no no la interrompo sempre in questo momento

perché la utilizzo

come drive per portarmi

alla arteria

mesenterica inferiore

che ora vedremo qui più o meno

qui

allora qua ti chiedo un grosso sforzo

Marco per cortesia

sempre a fini didattici

fai vedere tirando su per cortesia

il sigma retro superiore

per un po' ridondante il sigma

qual è il tuo progetto

per quello che riguarda l'incisione

del peritoneo del meso

e dove ti aspetti di trovare

la materia, perché queste sono le cose

che insegnano

ora il dottor Cantafio

sta venendo dalla mia parte

cioè lascia la postazione

in mezzo alle gambe del paziente

e viene su

siamo tutti e tre alla testa del paziente

gli fate un attimino di spazio

ecco, ok

allora abbiamo finito la parte alta

ora ci spostiamo

verso la parte medio bassa cioè gestione dell'arteria della vena mesenterica inferiori

vedete la pinza su ecco qua allora l'incisione che hai già fatto questa eccola qui ok io tirando

su qui percepisco in questo punto una vedete mi può vedere meglio vedete qui percepisco in questo

punto una fissità quindi molto probabilmente qui ci sarà l'arteria colica sinistra e qui

l'arco della mesenterica inferiore se noi poi scendiamo questo è il me il mezzo sigma ecco

francesco fammi vedere laggiù perfetto ok qui vediamo l'arteria iliaca comune di destra la

vedete fondamentale ok questa è la radice del mezzo sigma e qui noi più o meno tra qui e qui

Qui abbiamo l'arco della mesenteria inferiore, ci andiamo con i piedi di piombo perché questo è un uomo in piena attività sessuale, spero per lui, e gliela vogliamo conservare.

Quindi qui dobbiamo ovviamente, nerve sparing, conservare i due nervi ipogastrici che nascono dal plesso ipogastico superiore e che sono qui intorno all'arteria mesenterica inferiore, che noi legheremo a circa un centimetro dalla sua emergenza.

Ok? Ora però prima di fare questa parte io devo completare un attimo questa parte di distacco qui, voglio vedere quanto, se sono riuscito a mettere, o quanto spazio ho meglio per mettere in connessione le due forzioni del distacco, cioè la medio laterale e la latero mediale.

fammi vedere meglio, Francesco, passa da sotto, vabbè, perfetto, qui siamo ancora alti, quindi l'uretere non è ancora nel nostro campo d'azione, vedete, facendo una modesta trazione, noi sfogliamo sempre lo spazio di Tolt, Stefano si vede un po' male?

si vede bene il problema

è il sigma ridondante

che spesso e volentieri si affaccia

forse ora vedete meglio

perfetto, adesso si vede quello che io chiamo

il diedro giusto

l'unione di quei due foglietti

che ti stai facendo ben vedere

perfetto, benissimo

un po' meno trazione

vedi si comincia a entrare a vedere

il passaggio giusto

lasciate qua

francesco viene a vedermi di dietro lascia pure stefano vedete molto bene ok io sono

passato assolutamente dall'altra parte quindi ora posso fare un altro pezzettino di questo

distacco io reinserisco la mia garza sotto alla vena mi guadagna ancora un pochino di

sigma non troppo perché sennò ce l'ho tutto addosso dopo per natali è come se avessi un

un troppo l'operatore che te lo tiene su

quindi bisogna godersela quella

di eson

qui potremmo anche qui sbagliare strada

come dicevamo prima

cioè andare qua profondi

e invece dobbiamo prendere

il sigma

trazionarlo

delicatamente e con qualche

piccola manovra di

spatolamento riusciamo a

vedere poi il gerota

e il tolt

dove noi dobbiamo agire

Qui mi fermo, Stefano state vedendo? Stiamo vedendo molto bene. Se si fanno delle manovre delicate, vedete la fascia di Gerota che poi nello scavo pelvico diventa fascia di Valdair e che noi dobbiamo conservare.

ecco ancora un po' su Stefano se ce la fai

so che sei allo specchio e quindi

il dottor Cantafio è molto bravo perché ora

sta lavorando allo specchio

gli sto chiedendo

in retromarcia

senti tutti quanti noi abbiamo

cambiato un po' l'atteggiamento su questa cosa qua

man mano che si diventa più esperti

l'uretere non si vuole vedere

fondamentalmente

per uno che inizia secondo te

è giusto andarlo a cercare

o bisogna proseguire

Io credo che ci sono come sempre situazioni e situazioni. Se c'è molto grasso e se c'è un cancro molto grosso in vicinanza, e questo lo vediamo già all'attack, noi credo che non possiamo esimerci dal vederlo.

Se la situazione è assolutamente tranquilla e non ci sono problemi particolari nel senso che le strutture sono ben note e quindi siamo sul piano giusto e lo vediamo in modo chiaro, possiamo non vederlo.

Quindi direi che però ci capita frequentissimamente, poi lo vedremo più in basso, di vederlo anche senza volerlo perché effettivamente se non c'è poi un grandissimo grasso l'intorno, ecco io ho fatto un po' di mostrasi qui dove noi stiamo facendo le nostre prese che quindi insomma si può creare qualche piccolissima lacerazione.

ecco francesco peraltro peggio che andrà via sì sì vedi come stiamo pian pianino giungendo

medializzando eccolo qua ok perfetto buono mi sembra di aver fatto vedere abbastanza bene che

quindi siamo sul vedi qui abbiamo il bordo inferiore del pancreas che io sento ma che

che voi non potete vedere, abbiamo la fascia di gerota sul rene di sinistra e questo è

il tolt che noi pian pianino stiamo sbucciando, ecco il dottor Cantafio ora ci ha preso il

gerota, vedete? Vedete? Perfettamente. Devo dire che anche il dottor Feroci era con la

telecamera perché poi quando io vi chiedo vedete, siamo in mano sua, ok, ci possiamo

Torniamo a stare, torniamo a fare il lavoro importante, Stefano torna dalla nostra e ora andiamo a isolare l'arteria mesenterica inferiore.

Ovviamente essendo un cancro noi dobbiamo rispettare i nervi ma dobbiamo anche eseguire la corretta linfettomia.

Prego? Perfetto.

Allora, noi abbiamo la vena in mano verso di noi, verso l'alto, ok? Vai Francesco facci vedere.

E ora piano piano vedrete che cambiamo profondità, tu accennavi prima ai due piani diversi, qui si comincia a intravedere la pulsazione dell'arteria, quindi ora io apro un po' di grasso qui intorno, poi Cristina ha già preparato la bifolare che io le chiederò tra un secondo.

probabilmente si comincia ad intuire sotto il tuo armonico

l'hai vista?

e quando ci sono questi sanguinamentini

questi qui intendo dire

vuol dire che ci siamo

certo

Stefano credo che si cominci a intuirla

e io cambio strumento

qui preferisco andare con la bifolare

perché mi sento più protetto

nel senso mi sento di proteggere più

non tanto l'arteria

quanto le strutture che gli stanno intorno

Questa è una bifolare monouso, sempre di Esculap, ed è eccellente.

Sei ricchissimo Marco, ricchissimo.

Siamo molto oculati Stefano, perché abbiamo standardizzato moltissimo, abbiamo un solo tipo di drenaggio, abbiamo due tipi di circolari e basta,

e quelle utilizziamo con quei calibri abbiamo cercato di fare uno sforzo di

razionalizzazione del magazzino che ci ha portato avere qualcosa in più a

disposizione noi abbiamo anche la fluriuso ma ora

ne abbiamo due in assistenza quindi ritorniamo qua vedi stefano

questo probabilmente il bordo inferiore bisogna stressare il

concetto che l'artere va pulita all'ennesima potenza. Questa parte qui

ora la rifaccio con Ultra Scission. Questa è un'altra cosa che per chi inizia da

sempre un pochino di ansia, uno pensa di averla pulita a sufficienza o viene

automaticamente, a me deriva di dire ma è pulita abbastanza metto l'eclipse, in realtà

bisogna essere maniacali nella pulizia della lentizia in questo caso le clip

abbiamo sempre le solite voi l'avete viste però sono da 12 mm e non da 8

mm quindi sono un pochino più grosse perché c'è un po di sclerosi per il

vasale sì sì e probabilmente renderà un pochino più difficile fare una

nerve sparing esatto che comunque noi ci impegniamo il più possibile a fare

Beh dai, fa piacere, non ti sei scelto il caso da diretta, questo vuol dire che hai tanta esperienza?

No, francamente Stefano ho messo il caso che oggi doveva andare, quello di ieri sarebbe stato da diretta piena, abbiamo volato anche perché aveva un sigma ridondante, un adenoma villoso enorme quindi non asportabile con l'endoscopio ma del giuntoretto sigmoideo, insomma è andato molto spedito.

ero in dubbio se

farvi vedere quel film simulando la diretta

no non sei capace

la vedi?

perfettamente

ti chiedo se può essere

un trucco per i meno esperti

non è il tuo caso

aprire il peritoneo

più in basso rispetto alla pinza

in maniera da farsi un po' più di retroterra

si io però

da lì in giù

Esatto, vedi qui però abbiamo già la orta, io quindi sono abbastanza restio perché non vedo ancora il tronco di destra del nervo ipogastrico e allora sono un pochino, no, il dissettore, però sì, senz'altro, cioè più apri questo angolo qua e più ovviamente hai spazio per poter fare questa manovra.

Io sto molto prossimale, qui probabilmente c'è già l'emergenza della colica sinistra, proprio per cercare in tutti i modi il nerve sparing in questo paziente e con questa sclerosi.

Vedi, il disettore è già a buon punto, però dobbiamo ancora pulire, non è sufficiente affatto.

però intanto vedi ho la percezione di essere eccolo là quindi mi sono fatto un po' di spazio

ora rifugiamo meglio

a volte quando c'è questa sclerosi il passaggio del passafidi dà qualche miserabile sanguinamento

posteriore di tipo venoso che non deve preoccupare

in questo caso io dico sempre pronta vero Cristina con la clip

con la clip perché qui possa avete sentito ma ha risposto e cristina che alla voce è noesta

14 mm, Dexon e Maxon, sono doppie ma non hanno bisogno di agganciarsi dietro, quindi sono più ingombranti, anche se queste sono le low profile, ma si utilizzano senza dover agganciare niente di dietro.

Queste sono moderatissimamente radiofache nella prima fase, cioè nei primi 20 giorni e poi sono riassorbibili e quindi scompaiono, per cui sono secondo me perfette anche per le successive TAC di controllo che dovranno fare sicuramente.

E quindi non siamo a dover scrivere o in risonanza, vedete la boccuccia dell'arteria mesenterica, ok? Questo, ecco qua, ok?

Molto bene.

Guarda come pulsa, ultrasesion.

Guarda che non avevamo dubbi che fosse una mesenterica.

No, va bene. Ma abbiamo detto Stefano, didattica, didattica no?

Certo, certo, certo.

Ecco, in questo momento io volevo farti vedere un'altra cosa, che è quella che tu mi chiedevi all'inizio di spiegare.

Allora, questa è l'arteria e questa è la vena, ok?

Si vedono molto bene.

Questa è la vena. Vedete la vena dove si inserisce nel meso? Quassù.

L'arteria, quaggiù. Ci sono quasi due centimetri fra l'inserimento della vena e l'inserimento dell'arteria, ok?

Molto bene.

ecco ora qui siamo in zona come si dice in italia cesarini per l'uretere quindi

molto probabilmente lo vedremo anche se stiamo sul piano giusto questo è un

passaggio un po delicato perché appunto qui ci sono i due piani che si

intersecano quindi questo è il piano sbagliato questo è il piano giusto

facciamo un altro centimetro qui e poi andiamo latero medialmente qui dobbiamo

ovviamente interrompere i piccoli ramuscoli nervosi che vanno verso il viscere, ma tenere

il tronco del nervo ipogastrico integro. Ad ogni passaggio che stai facendo si abbassa

sempre di più il tronco. Esatto, sganciando il mezzo noi il nervo lo troveremo più o

meno qui, ma dopo lo vediamo. Qui forse si intravede questi piccoli ramuscoli, mi fate

prendere la garzina non abbiamo ancora lavato e stefano ok bene ora facciamo un po di distacco

ancora girati un po francesco ancora un po ora perfetto qui è l'orizzonte virtuale ogni tanto

ci divide ognuno ha il proprio siccome virtuale ebbe l'orizzonte reale se siamo in macchina vediamo

tutti lo stesso ma quello virtuale ognuno ce l'ha nella sua testa.

Cristina ci vuol dire qualche cosa a proposito di che cosa ha preparato

come ferri per i tavoli? Come ferri abbiamo come nell'intervento

precedente un kit di ferri dalla laparoscopia per le videolaparo avanzate

più o meno ci sono questi set di ferri, ferri di base che vanno bene per ogni tipo di

videolaparo, in più nelle videolapari più importanti, interventi più importanti come

questo, abbiamo dei ferri che scegliamo appunto per questo tipo di interventi e li inseriamo

in questi kit, possono essere l'afro clip, varie pinze bipolari, il dissettore da 10

mm, il dissettore da 10, i vari fattori, eccetera, eccetera. E poi che cosa abbiamo? Abbiamo

anche già un set pronto per l'eventuale conversione? Sicuramente compreso, c'è un set già pronto

per un'eventuale conversione. Anche veloce? Molto veloce. Dici quali pensi che siano i

motivi di conversione? I motivi di conversione possono essere un sanguinamento incoercibile

dell'arteria mesenterica inferiore se siamo troppo al raso della horta, qualche volta

può capitare, cioè noi mettiamo la clip, però questa scivola perché non abbiamo avuto la capacità di avere quel centimetro

e se questo succede dobbiamo mettere una pinza, fermare il sanguinamento e quindi poi chiedere a Cristina rapidamente la conversione.

Io francamente ci sono poi altri motivi descritti in letteratura, ma non li vorrei nemmeno prendere in considerazione,

cioè lesione dell'arteria o della vena iliache, comuni prevalentemente ma anche esterne, quindi insomma queste sono lesioni dei grossi vasi, una lesione della milza durante la fase dell'abbattimento della flessura splenica che non si riesce a gestire per via la paroscopica, anche questo è un altro potenziale motivo di conversione.

Però credo anche che se noi siamo abbastanza tranquilli, se gestiamo quindi con serenità l'evento, se l'equip è addestrata, molti di questi motivi possono essere gestiti per via la paroscopia.

Sempre che ci sia una piena collaborazione, una consapevolezza a parte di tutti di che cosa dobbiamo fare. Ecco, qui ho aperto appena un pochino del meso del sigma, vedete? Questo è un buchino sul meso sigma. Quindi devo rifrendermi e lo faccio adesso.

Questo però dimostra anche una cosa, che andando latero-medialmente io mi sto tenendo molto superficiale. Lo vedi Stefano?

io ai motivi di conversione aggiungerei

che sono quello che ti fa capire

che hai capito

la laparoscopia

i motivi anatomici

cioè la non perfetta comprensione dei piani

che stai facendo vedere

questo secondo me un bravo laparoscopista

è quello che capisce

quando è sufficiente la visione

assolutamente

io mi sono trovato una volta

a isolare la orta

e devo dire che poi me ne sono reso conto, mi sono fermato ed era già tutto chiaro in laparoscopia

però non mi è bastato, ho fatto una laparotomia ombelico pubica, visto tutto per bene, era tutto già chiaro

ma lo è stato in modo definitivo e abbiamo concluso la parte pelvica dell'intervento open.

A me è capitato con l'iliaca a sinistra, interpretato come mesenterica in un numero di 40 kg.

Quindi ognuno di noi ha la propria esperienza e credo che la reazione sia l'unica possibile, cioè prudenza e attenzione alla salute del paziente.

Non è un gioco e non è una gara, è un intervento chirurgico.

I pazienti che tendono all'obesità come questi, ritieni che un approccio laterale come stai facendo, ma alternato a quello mediale ti può essere d'aiuto?

Sì, sì, ora io sto andando laterale perché sto vedendo, mi sembra piuttosto chiaramente il punto di riflessione, ma normalmente qui ora io mi stoppo e ritorno medialmente.

Fai vedere il piano che può essere infingato nel quale non ci si deve infilare passando dal laterale.

dammi più panorama

Francesco facciamo

dammi più panorama

ecco noi possiamo andare qua

certo

qua

dov'è l'uretere l'uretere l'uretere

mi dicono che c'è l'uretere

vediamo se

si si

adesso ti sei mosso

eh

buono

buono

eccolo qua eh

credo lo si veda

eh

eccolo qua

vi accontentate o lo facciamo muovere un po' meglio? Eccolo là, la peristalsi l'avete vista?

Ok, bene, ora ritorniamo medialmente, ci fermiamo qui, ok? Su, bene, ok, vedi,

avendo lavorato un po' latero-medialmente ci si è reso più semplice questo lavoro,

noi stiamo molto attaccati al viscere lo vedete il nervo eccolo qua è questo è il nervo questo

qui è il nervo ipogastico sinistro questa è correttamente abbassando anche per quello che

riguarda il landmark del nervo ipogastico sappiamo che possiamo lesionarlo a livello

di legatura vascolare lo possiamo lesionare quando andiamo soprattutto a forma tmi a

a livello della forchetta, chiamiamola così, del sacro, però se facciamo questo lavoro

di abbassamento ovviamente riduciamo al minimo questi rischi, che non sono azzerati, perché

se ognuno di noi seriamente, quelli che sono le problematiche, non sono azzerati assolutamente,

i genitori in aria, si vedono le fibre, queste vanno assolutamente tagliate perché sono

quelle che innervano il colon che sta venendo via quindi queste vanno assolutamente sacrificate

non possiamo fare tant'è vero che appena si sacrificano vedete come si apre lo spazio

stiamo entrando nel holy space che ci condurrà verso il mesoretto e la sua conservazione per

quanto riguarda la fascia mesorettale peraltro ovviamente qui farei una pme bravissimo partial

Mesorectal excision

in realtà per chi è un po' maniaco

come noi di fascia

mesorectale a me viene sempre

in mente di trasformare

le PME in TME

perché se parti bene

lo so però poi dopo funzionalmente

il paziente se un po' d'ampolla

e un po' di mesorecto glielo lasciamo

sta meglio quindi quando oncologicamente

lo possiamo fare

credo e mi sembra di capire che anche tu

e anche voi

ci mancherebbe altro

Perfetto, siamo d'accordissimo

In realtà quando andiamo in orizzontale

Per andare a sezionare

Magari il retto medio

In realtà è la parte più sporca

O sanguinolenta

Dell'intervento

Io vedete mi porto sempre

La mia garzina che è scritta su una lavagnetta

Quindi siamo tutti a conoscenza

Della presenza della garza dentro

Vedete l'iliaca comune

Questa

Ora la vediamo dall'altra parte

Allora faccio una domanda in generale sui T4 per poi arrivare nel particolare, pensi ancora che siano giustamente da fare in open o giustamente da provare a fare laparoscopicamente?

Dunque io credo che se abbiamo la certezza di un'infiltrazione della prostata per esempio o della vagina e quindi faremo una, scusa un secondo, la vedete l'arteria?

Questa è l'arteria, volevate rivedere l'uretere? Eccolo qui, questo è l'uretere, questo qua, questo è l'uretere e questo è l'arteria.

Dicevo, se noi sappiamo già che dobbiamo fare una pelvectomia anteriore per esempio, io credo che sia corretto partire in open, se il reperto è incerto magari radiochemioterapia e poi ci rendiamo conto che effettivamente il clivaggio che pensavamo potesse esserci non c'è,

a quel punto

se è possibile per via

la paroscopia ottenere un buon clivaggio bene

altrimenti si converte

questo è quello che penso

ti chiedo un pochino di pulizia e di fuoco

così vediamo meglio

tirati fuori

ci sono domande dalla sala

la comunicazione è ovviamente aperta

quindi chi vuole fare domande

posso dichiarare

tranquillamente

allora un attimo che puliamo

mi dà da pulire il trocar?

anche se ci sono infermieri di sala

si si io qui ho

con me anche

Jessica che è la nostra caposala

che io vedo qui con me quindi se ci sono

delle domande anche

sull'organizzazione, sulla gestione

del personale ce l'abbiamo qui

a disposizione

quindi se vogliono chiedere

rotazioni e quant'altro

noi siamo disponibili a rispondere

ora faccio riscaldare un altro pochino

Stefano perché siamo

non siamo brillantissimi, però aspettiamo un secondo, io proseguo, metti a fuoco un po' meglio Francesco, girati, bravo, girati ancora un po', questo è l'orizzonte virtuale che mi piace.

Senti il mesorettore, la faccio mesorettare, la inizi sempre posteriormente?

Sì, hai visto, ce la siamo già un po' aperta posteriormente e poi dopo lateralmente. Anteriormente ovviamente ce n'è solo un pezzetto, quindi questo è normalmente ciò che facciamo.

Credo che sia una cosa migliore perché ci indica la retta, anzi la obliqua via.

Bifolare, ora avremo sicuramente qualche difficoltà alla gestione del mesoretto perché credo ci sia una situazione di avanzamento locale discreto, quella fibrosi intorno al tronco dell'arteria mesenterica inferiore credo sarà il preludio a questo.

ok senti Marco ti passo un amico comune che facciamo un pochino di relax

ciao Marco sono Gianni Gaddalini

oh Gianni carissimo ciao buonasera

allora come va a Roma?

si sono a Roma si

dimmi Gianni

niente guardando il tuo film mi ha mandato un sms e ho vinto la Nikon

ho fatto il film pure con Giorgio

non ho capito scusami

guardando a te che lavori

ho vinto

ho vinto la

Nikon messa in paglio da Giorgio

no davvero

che fenomeno

e mi ha consegnato un pacco anche per te

di prugne secche

grazie

grazie

invece del fast track fai le prugne secche

ho capito

benissimo, allora stasera frugne secche

grazie Gianni, sei un amico

ciao, complimenti per la scelta

del paziente, ciao

se no si dice che noi chirurghi

siamo troppo seriosi

comunque ti confermo che i regali

sono qua, presenti

allora

ora passiamo anteriormente

vedete, qui siamo già su

un Douglas che diventa sempre più

conico

con la base verso l'alto

e con il vertice verso il basso e quindi noi dovremmo andare a aprirci questo spazio per essere sicuri di andare al di sotto

con ovviamente sia la PME che poi la resezione del viscere.

I canonici 5 cm?

I canonici 5 cm certamente, che qui però diventano quasi automatici a un certo punto perché hai visto,

dobbiamo andare a trovare un mesoretto favorevole pulito e quindi qualche volta

sono ancora un pochino di più francesco un pelino più girato dall'altra parte

ancora un po così perfetto un po a fuoco ecco ora siamo anche a fuoco io ora penso di

siccome qui con noi lavorano gli oculisti anche siccome francesco ha

qualche piccola difficoltà di messa a fuoco

allora ora gli regalerò

una visita oculistica

per vedere

visita oculistica

stai attento perché se cominci a leggere

il giornale senza occhiali

potresti essere molto giovane o molto vecchio

tanto legge soltanto la Fiorentina

e per ora purtroppo

si legge poco

anch'io, stiamo qui a aspettare

vedremo, non credo che voi

siate messi molto meglio

Genova è bilateralmente

disastrosa

infatti che tu sia di fede

doriana o genoana

comunque non è che ci sia

granché

questa è la fascia

pelvirettale

e questa è la fascia mesorettale

si vede

molto bene

ok

ancora un po'

cominciano a manifestarsi

i problemi della pelvi dell'uomo

nel paziente obeso

il viscere che occupa

pressoché totalmente la pelvi

infatti

però

lo stai facendo perfettamente

si vede perfettamente l'integrità della fascia mesorettale

che sempre per essere molto critici

non dobbiamo dire noi

che è incompleta

ma il nostro patologo

esatto

secondo i criteri dettati da Quirk

vediamo un pochino davanti

perfetto

sempre da questa parte però anteriormente

Bene così Stefano, bene, ok, perfetto, Francesco fammi vedere un po' più in basso, vedete com'è ingombrante, ecco se me lo prendi qua Stefano, qua, bene, così, perfetto, davanti, io, vedete la grandezza della massa si può intuire perché io non riesco a deprimerla più di tanto, qui entriamo, c'è anche un po' di grasso, ok, bene, lavoriamo ancora un po' dietro.

la parte anteriore

l'incisione della cosiddetta lira

è stata la parte più difficoltosa

visto che hai fatto due o tre

passaggi

io poi cerco

di guadagnarmi

posteriormente per poter poi fare una trazione

su tutto il blocco

e quindi poi ritornando anteriormente

avere più disponibilità

ora se non ci basta mettiamo

un divaricatore

per tirare sulla parte anteriore cioè il blocco prostato vescichette seminali ok da questa parte

di qua perché volte siamo costretti a fare qualche passaggio di esperienza anteriormente eh sì non

cioè gli strumenti come vedi anche nella fase nella quale tu all'inizio mi avevi chiesto con

questa triangolazione si confliggono io come tu vedi ho la croce olmi nella mia mano sinistra e

armoniche nella mia mano destra e io quindi incrocio lo strumento vedete sto incrociando

lo strumento però non confliggo si si comincia a intravedere vedete questa è la vescichetta

seminale di destra qui dovremmo riuscire ora a tirarsi indietro destra o sinistra perdonami

no è sinistra ovviamente

che è destra

destra l'ho detto io ma giustamente

tu mi fai fatto notare

è la sinistra per bacco

da lavare ora un attimo

vabbè te lo devi guadagnare tutto

esatto

lo so che stai pensando

al retto che hai fatto ieri

esatto

e di darvi quello

che era una signora con una gestione

molto più semplice però

Però vediamo se siamo capaci di sistemare anche questo.

Allora, di nuovo Ultrasision, bene, qui sembra ci sia un pochino di adesione anteriore, vedete?

Spostando in basso io tendo a portarmi dietro anche parte del tessuto periviscerale.

Può essere tranquillissimamente un'adesione desmoplastica e tipo infiammatorio, però potrebbe essere anche, eccola là, non so se c'è una perforazioncina.

Ora vediamo, mi dà da aspirare? Secondo te alla fine per conformazione del paziente era davvero tutta intraperitoneale questa lesione?

No, no, no, no. Questa va anche sotto il peritoneo. Vedete? Qui non lo so se c'è una cavità o se è il lume del viscere.

Lo vedi Stefano? Certo che lo vedo. Forse è il lume del viscere, sì.

Vediamo, ancora ultra season, questo ovviamente dobbiamo dirlo a chi ci ascolta cambia lo stadio, una perforazione intraoperatoria indipendentemente dalla eventuale infiltrazione che potrà avere è un elemento di particolare importanza da segnalare nel referto perché ha ovviamente un impatto importante,

poi potrebbe avere un impatto importante per quanto riguarda la recidiva locale e quindi

ciò che dovremmo fare, chemioterapia, radioterapia, vedremo, è un uomo molto giovane e quindi…

L'attacco questo non te lo segnalava?

No, no, no, assolutamente.

E ovviamente pensando che fosse un giunto d'attacco non ha fatto né usine, né tantomeno…

No, ma guarda, io il tumore l'ho tutto sopra, questa è la propagine più bassa del tumore,

quindi non c'è però questa novità qui

cioè il fatto che c'è questa adesione verso le vescichette

e che sia avuta una perforazione del viscere

innanzitutto ora vediamo come gestirla

e poi sarà segnalata e presa in considerazione

al gruppo oncologico per le scelte del caso

perché ti dico questo?

perché nella mia esperienza

i tacchisti come li chiamo

sono sempre un po' sovradosanti per altezza

magari mi danno dei tumori

totalmente infartelocaneali

che non ti dico che il dito mio

che non è proprio piccolo sente

ma che sente

e allora c'è sempre un po' di attriba

su questa cosa qua

assolutamente, noi siamo nelle stesse condizioni

magari il radioterapista mi dice

ma come, fai fare una neodiuvante su un giunto

e dico guarda che non è un giunto

esplorala, anche te

se io lo sento

abbiamo un gruppo multidisciplinare

che discute tutti i casi

noi qui a Prato lo abbiamo

quindi abbiamo anche questa fortuna vedi qui c'è spazio è lo vedi c'è come si può dire buono al

di sotto è buono pure buono ultracisione rosso bello sì però è tanto ed è invece stretto il

paziente peraltro marco tanto per mandare un altro messaggio non è che in open tu vedresti

No, no, no, assolutamente, io mi ricordo sempre quando una volta Piero Giulianotti parlando di questo e dopo una diretta disse tutte le volte che io mi lascio prendere la mano e converto un retto da chiuso in aperto, mi mangerei le mani quando non ci vedo un piffero niente,

sono casi che anche in aperto sono straordinariamente complessi

certo se le trazioni non riusciamo a farle

non riusciamo a guadagnarci sufficiente spazio sotto

per fare la sezione del viscere

è ovvio che dobbiamo fare l'ultima parte dell'intervento aperta

però se così non è vediamo

e sicuramente non si vede meglio

non si vede meglio ma come dice Vinucio Spinoglio facciamo delle grandi porcate

quando ci sono le condizioni assolutamente vero perché ritorniamo chirurgia di 30 anni fa con la

mano cieca nello stavo pelvico esatto ci manca solo il guanto di filo e poi ci siamo ecco il

dottor Cantafio mette dentro l'aspiratore al posto della pinza e utilizzeremo come

come divaricatore per vedere un po' meglio.

Forse un caso da portarsi avanti il più possibile posteriormente e quanto possibile lateralmente

per poi avere un pochino più di facilità, se così si può dire, o un pochino meno di

difficoltà, nel termine più corretto anteriormente.

È esattamente quello che come vedi sto cercando di fare, posteriormente siamo già a un ottimo

punto anche per una completa total poi ma ti volevo fare una battuta riguardo lo so che

stai pensando che infatti ma vedrai che poi interrompere orizzontalmente esatto gliene

gliene lasceremo fuoco sai vedrai che perché dobbiamo essere assolutamente di piena garanzia

per il paziente riguarda la pulizia però poi generalmente quando si tira fuori il pezzo e

e credo si esperienza un po' di tutti, noi vediamo che in realtà il bordo inferiore del tumore è molto più alto,

proprio perché la buona pulizia, la buona cleanness sul mesoretto ci porta molto più in basso,

ma così dobbiamo fare perché così togliamo anche tutto quello che c'è di eventuale infiltrazione nel grasso mesorettale.

Quindi credo che questo sia assolutamente una garanzia di buona chirurgia per il paziente.

Ora lì ovviamente i vasi sono tutti regati, ti racconto un brevissimo aneddoto per farci una domanda a motivo didattico, ho retto praticamente finito TME, ho avuto un sanguinamento da una varice, varicosità che era grossa come il mio pollice,

che mi ha costretto a convertire

o meglio a finire l'intervento

con un solito Fannestead

ma non totalmente con la sparata

la paroscopica da una varice

pelvica in una che aveva fatto

non solo la neoduvante per retto ma

vent'anni prima anche una radioterapia per prostata

porca miseria

sanguinamente sono, questo per introdurre

non un caso che non conta nulla ovviamente

quanto per

la posizione

la situazione di lidia

che è interna là in fondo, soprattutto in reti così grossi che sono adesi alle pareti

laterali della pelvi, della piccola pelvi e quindi un'ulteriore attenzione perché

lì poi abbiamo più la tendenza a mettere diritti e non vederlo a definire.

Infatti, quando c'è stata la radioterapia bisogna essere sempre ancora più prudenti

proprio perché poi ci sono delle modificazioni sia della consistenza del grasso, ancora non

non siamo con una buona visione, mi date un attimo una gazzina a me, un momento solo,

vediamo, vai, sì, sì, intanto bisogna stare dentro il più possibile, ok, aspetta, stiamo

dentro e poi pian pianino si riscalda, tenga Cristina, mi dà un precision, ok, andiamo

qua, Stefano tirami su la riflessione, ecco, Stefano prova a prendere, sì, anche questo,

Perfetto, ok, perfetto, vedete se portiamo l'ottica in modo buono fino a qua giù, riusciamo a vedere molto meglio che a pancia aperta, mi da da aspirare, fermi, fermi, fermi Stefano, così, bene, da aspirare Cristina, ok, ultracision, qui c'è del tessuto piuttosto brutto, come vedete, questo qua, vediamo di, così, così, così va benissimo, ragazzi, questo è perfetto,

vedi Stefano come effettivamente il tumore

il piano giusto sembra proprio essere quello

perché il rischio era quello di andare un centimetro più verso l'intestino

quindi entrare in un piano errato

ora ci dovete perdonare le immagini

ma questi sono quei famosi passaggi di cui tu parlavi prima

cioè di esperienza

ma anche perché con una pelvi così piccola

però poi il vapore, il fumo creato dall'attrezzo, che è un ottimo attrezzo, prometto, non viene drenato.

Esatto.

Quindi rimane lì, deve essere Francesco che se mi esce, se mi entra in continuazione dal trotter per drenare il fumo,

però facendo che perdere un po' di campo fisso.

Esatto, però lui sa che se sta dentro sempre così, vedi, si cucca tutto il fumo.

anche perché si l'aspira e quindi in questo caso lavora anche vedi in aspirazione ok lavoriamo

qui qui vedi e poi scende giù e arriva fino a laggiù ora anche anteriormente siamo già sotto

un pochino però ovviamente ce la dobbiamo guadagnare meglio per poi fare la sezione

ecco stefano provare la telecamera un po sporca sì sì ora si ripulisce subito un attimo che ho

francesco qui ci vuole un pochino più di pazienza per non so che strutturatrice ci potrei metterla

ora ci abbiamo già anche noi in testa qualche ipotesi di lavoro ma vediamo

allora abbiamo a disposizione la Ecelon 45 Flex e la Tristepol 60

quindi ora vediamo penso di metterci la 45 Flex però ancora dobbiamo lavorare

io Stefano non so se quasi quasi

ci metterei

il divaricatore

da 10

me lo date?

mi date anche un trocar

lo metti sovrapubico?

si si si

potrebbe essere utile

visto la pelvi

che hai di fronte per infilare poi la stapla

esatto anche proprio per quello

insegnamenti di Sartor

esatto

peraltro lo faceva di default

Sì, sì, sì.

Sì, ma infatti riflettevo perché io per primo siamo sempre non disponibili a mettere questo trocar sovrappubico, la cui peraltro incisione ti cadrà nel taglio di estrazione del pezzo.

Qui c'è tutta una zona ancora con quella reazione fibrotica, la vedi?

Sì, sì.

Però la zona di infiltrazione e perforazione è qua, quindi siamo già a due centimetri buoni sotto.

Su.

Quest'uomo non aveva disturbi anche urinari?

No, quest'uomo è stato un uomo che ha tenuto, che ha attasciuto a tutti, compreso il curante,

la sua problematica mettendo un po' come lo struzzo la testa sottoterra.

Tra l'altro non aveva assolutamente, c'è a 19,9 elevati, per cui all'attack non c'era

era questa evidenza di vicinanza con le vescichette, quindi, però, come si può dire,

poteva essere possibile in relazione alla lunghezza della sintomatologia che aveva avuto.

Sembra che lei a sinistra ha trovato un buon piano.

Sì, sì, mi sembrerebbe che questo possa essere, vedi, il piano giusto.

Sì, sì.

In questo caso se non siamo iperaffiatati è veramente una sofferenza o un motivo di conversione, questo è un caso complesso, questo ti dice che non abbiamo selezionato il caso, lo abbiamo preso come era previsto.

C'è più da discutere, ci dispiace un po' per te

No, no, io non ho

diciamo

No, noi siamo tra virgolette contenti

perché c'è molto più di cui discutere

sono casi molto più utili questi

vedo che fai usare

dal tuo aiuto giustamente

nella pelvi

l'aspiratore

che rimane quasi fisso dentro

perché può essere strumento

sia di divaricazione

che di rapido

estrazione di fumo

o l'iponecrosi esatto giustissimo giustissimo allora vediamo ecco qua ok che abbiamo al tavolo

marco non ti dire non dire poi in giro che ti ho buffato la tm effettivamente ci siamo perché

perché come tu vedi siamo, questa probabilmente è la emorroidaria media di destra, quindi ci siamo.

Sinistra.

Sì, io come ti avevo detto, vescichetta seminale di destra, come ti avevo detto, la stessa cosa.

E qui ovviamente se eravamo a destra c'era l'emorroidaria media di destra.

poi decideremo se eventualmente

fare la ileostomia

di protezione o no

questo vediamo

ok, lavoriamo un po' da quest'altra parte

Cristina mi pulisce un attimo

sui neo adjuvati e TME

a tutti, ileostomia

si, si, si, si

specialmente quando

noi facciamo la

radiochemio preoperatoria

non abbiamo proprio, è di default

non abbiamo nemmeno il dubbio

non si discute neanche più

No, no, no. Ok. Un po' della difficoltà è dovuta proprio all'ingombro della massa neoplastica nello scavo pelvico. Vedete che piccoli spazi dobbiamo percorrere per arrivare...

Comunque al momento ritengo sempre più visibile rispetto alla Open.

Sicuramente sì. Come?

Si è rimasto un po' indietro nel posteriore che è un segno positivo, vuol dire che si è andato molto più giù anche anteriormente.

ancora quel tirante

retto sacrale

ok

vedere ancora qua sopra

su con il divaricatore

ok vedi la parete

Stefano cominciamo a vederla

in zona buona

in zona buona

vieni vieni

rientra vai

l'infrazione anteriore della fascia

non è certo ovviamente colpa tua

ma è del tumore

eh si

aspira un po' Stefano

la vedi la

la parità anteriore

molto bene

questo è il discorso filosofico

che troviamo sempre più retti

T4 rispetto a

T1, questo vuol dire fondamentalmente

non tanto che siamo sfortunati

quanto che la prevenzione sta fallendo

miseramente

nonostante i nostri programmi

di screening

e tutto quanto

credo che purtroppo le persone

non abbiano la percezione di quanto possono

rischiare di che cosa possono rischiare dalla vita in là voglio dire però questo

è un uomo intelligente un uomo con cultura buona che che però si è

presentato assolutamente in modo tardivo all'osservazione per una grande paura

in questo è quanto su tirami tirate infame di francesco un attimo mi viene

voglia di proporre senza tante cose c'è un programma di streaming molto molto

complicato l'obbligatorietà dell'esplorazione rettale da parte dei medici di famiglia

questo potrebbe essere un'idea ma è più difficile quella che lo screening con l'emo occult

sei d'accordo? si è staccato un attimo solo

mi date la luce? mi da il mandrino per farlo risalire

piano piano ok stiamo ricostituendo lo primo peritoneo perché ci si era staccato il tubo

di alimentazione del nostro air seal ora siamo a 5 mm di mercurio 3 mm di mercurio 5 di flusso

la macchina automaticamente ricostituisce lo primo peritoneo piano piano dico bene quando

Quando posso togliere il... posso?

Ok, perdonate questa interruzione ma stiamo un po' forzando tutto il sistema per lavorare laggiù.

Ok, buono.

Aspira un po' lì dietro.

A me l'aspiratore.

Ecco, tira su, bravo Stefano.

Dobbiamo lavorarci ancora un pochino qua dietro perché siamo rimasti, come diceva Stefano, un po' indietro qua.

Ok?

Ecco, vedi Stefano, ora siamo sul rafio posteriore.

Certo, sto anche apprezzando come Francesco si stia intruffolando in ogni minimo perturbo per farti vedere, veramente bravo.

No, no, no Francesco, perché ci si sporca troppo così. Ok, lavoriamo un po' da quest'altra parte, qui eravamo a sinistra, ora lavoriamo ancora un po' da destra posteriormente, vedi che la fascia di dietro guarda com'è buona, la vedi?

vedi qua, ora arriviamo, datemi da aspirare ancora un po' a me, una pinza a lui perché

in questa fase è una pinza al dottor Cantafio, bene, ok, guarda Stefano sei tutto da una

guadagnati un altro po' dietro ecco francesco non vieni davanti no no non

dietro io voglio così ok ecco voglio vedere qui anteriormente vedete ci siamo

spostati molto in basso rispetto al punto dove c'era la perforazione e

quindi ora dobbiamo lavorare per poter fare la nostra sezione inferiore

sempre verso una dissezione longitudinale o intenzione di cominciare

a convergere verso il viscere cioè ti ritieni soddisfatto inferiormente

no no io margine inferiore ce l'ho però ovviamente devo guadagnarmi qui qui

Qui sono sul versante sinistro, vedi?

Certo.

Ok, ancora. Ultrasisio. Mi sto avvicinando alla parete del retto, quindi come altezza ritengo di essere al di sotto della zona di infiltrazione.

Ora dobbiamo avvicinarci al bordo.

C'è qualche difficoltà a entrare nella felvi perché questo tumore enorme che è qui è incomprimibile.

Certo.

Come?

Questo ultimo centimetro è un'esercizio di pazienza vera.

Come?

Il guadagnare questo ultimo centimetro è un esercizio di pazienza vera.

Più ci avviciniamo e più siamo nello stretto, vedi?

Quindi mettiti qui più centrale, Stefano qua.

Allarga un po', ecco.

Ultrasisio.

Ecco Stefano, vedi?

qui siamo lateralmente verso sinistra e ora ci stiamo avvicinando alla parete

del retto anche lateralmente vediamo vediamo vediamo in alcuni passaggi in

realtà intuiamo ma non per colpa di nessuno ma per ovvie problematiche di

visione in una pelvi così stretta vedete ora abbiamo stirato molto bene qui come

ecco fermo nel centro vai perfetto benissimo per i stefano mentre la parete qui a sinistra

davanti ce l'abbiamo a sinistra comincia a comparire la parete sì ma ti garantisco che

è molto complesso arrivare laggiù in relazione alla non mi devi convincere si vede abbondanza

di questa neoplasia che interferisce vedi sul mio manico io un'azione contraria che

guardami dall'altra parte, da sopra, come sempre

vai, così

ok

dobbiamo anche cercare le triangolazioni migliori

per arrivare a questa zona

qui in fondo

certo, certo

io qui faccio un po' di

conflitto con Francesco

però lo devo accettare

perché se no non c'è la possibilità

ecco, fammi vedere un pochino più in qua

non ti capita mai

di mettere a questo punto

per non entrare in conflitto la telecamera dove c'è la tua mano sinistra e la tua rete

come ti vuoi fare vicini.

Assolutamente, io è così che sto facendo.

Allora, su, ancora giù, bene, bene che ci vedo, perfetto.

Qui sto utilizzando Ultrasision con potenza piena, cioè con il coagulo,

anche perché vedete si vanno ad interrompere,

Francesco ti prego mi guardi di sopra, così.

Qui ancora noi facciamo frequentemente la manovra della cosiddetta retroversione, però qui non riusciamo a fare la manovra della cosiddetta retroversione, cioè guardare verso l'alto il mesoretto da sotto perché non abbiamo la possibilità di entrare dentro e di comprimere questo enorme tumore che è del giunto e che sta sopra.

Sembrerebbe il sanguinamento venoso

Proprio della massa addirittura

Del mesoretto proprio

Perché c'è una grossa componente

Probabilmente di neoangiogenesi

E questo ci porta a questo

Non mi sembrano vasi pressanti

No, no, no

Non mi sembra proprio che lo siano

Anche perché ero dentro al mesoretto

Nella parte più bassa

Sì, il... vai?

Allora, dunque, apriamo un pochino di più

Quel divaricatore

Bene, quindi non ci manca tanto alla parete, siamo qua, però ci manca l'inclinazione giusta per poter continuare a lavorare, vediamo se, scusami fatemi vedere da quest'altra parte, mi da una pinza per togliere questa gardina, vediamo anche se c'è sanguinamento, ragione, perfetto, allora su fatemi vedere qui sotto, Stefano ci sei?

una massa enorme eccomi ci siamo e ti avevo chiamato stefano hai visto dietro è già c'è

stato pronto pronto stefano mi senti pronto marco stefano mi senti io ti sento sì tu mi

senti mi senti io ti sento i tecnici possono far qualcosa perdonaci ma avevamo le batterie del

microfono abbiamo dovuto fare anche noi un pit stop molto più lungo rispetto al tuo cambio di

prima stai sentendo sala quindi abbiamo recuperato adesso comunicazione perfetto mi senti ora mi

senti pronto pronto pronto senti marco io ti sento perfettamente abbiamo dovuto fare un cambio

microfono perché avevamo le batterie a terra mi sento stefano mi sento bene benissimo io ti sento

tu mi senti io ti sento sì sì sì sì assolutamente dicevo porta portate pazienza abbiamo dovuto fare

un cambio microfono al volo sì sì abbiamo abbiamo abbiamo sempre seguito tutte le immagini abbiamo

hai visto che sei andato avanti anche

dalla parte posteriore

esatto

qui stiamo facendo

dove sei quasi a tiro

quella PME di cui si parlava

hai visto che ha smesso di sanguinare

è bastata una garzina

non ti ho fatto neanche domande

perché non lo ritenevo neanche

degno di nota

qualche volta

i sanguinamenti venosi basta un po' di compressione

come facciamo anche sul fegato

e poi

Poi con una massa così grossa, infiammata, sicuramente neovascularizzata, ci sta assolutamente tutto. L'unico fastidio che dà il sanguinamento è sulla visione, non certo sull'entità del sanguinamento che saranno stati 12 globuli rossi morti di sonno.

Ecco Francesco, ora prova a fare quella manovra della retroversione che siamo

abituati a fare quando ci sono dei casi... No, ma fa caldo, hai visto? Si avvicina al

mio Ultra Season e fa caldo lì sotto. Riprova un po', vai, bravo. Vedi, con la

manovra di retroversione noi riusciamo a vedere molto meglio il mesoretto, molto

meglio se abbiamo consumato il tra season meno pulisce per cortesia posteriormente ritieni di

essere un livello ci siamo visto fare fare way rispetto alla no no però non vedo la parete del

retto e quindi ovviamente non non ho ancora completato no no ma io la sento fa sulla la

massa vedere quella che mi impedisce di arrivare correttamente come ti dicevo poi se abbiamo tempo

vedremo il pezzo operatorio fuori ci renderemo conto che poi siamo molto

lontani sul margine di stale si è anche talmente grossa che nonostante tu

l'abbia magnificamente mobilizzata non ha fatto quell'effetto tappo di

champagne la pelvi non ti si è quasi mai liberata

si è stata occupata allora mettiamoci l'anti appannante un po meglio e vediamo

se si riesce a lavorarci un po di più qui però se tu hai un po di pazienza

dei linfonodi questi capito certo certo ho capito che non è ancora deciso del tutto se

passarci sopra o sotto non è lì sopra eccola la Giulia sono lobuli di grasso ok continuiamo a

avvicinarci, ok su

sai dopo un po' con la manipolazione

si riesce a capire un po' poco

il tutto

però adesso la visione è meglio rispetto a

10 minuti fa

ora un po' indietro Francesca

appena

no no no, indietro

ecco qui, che consiglio dai sempre

per non andare a fare

l'unica roba che si può fare, cioè lesionare

la parete d'arretto

pre-firing, qui in questo

caso francamente è una cosa abbastanza complicata però cercate di fare delle

presse abbastanza piccole e avvicinarsi gradualmente come abbiamo fatto in tutta

la fase di sopra avanti laggiù abbiamo ultra season che

dà qualche segno di stanchezza e se sentite dalla sala che ogni tanto tende

a sbuffare

proprio

perché è ovvio che se la parete

è più sottile

non ha appendici

più ploi che quelli che ti segnalavo

all'inizio dell'intervento che ti avrebbero

rotto le scatole eccetera eccetera

basta circondarlo sotto

visione

mentre un messaggio dobbiamo dire che non

sempre è così

credo che questo sia un caso

evidente quindi dobbiamo

comunque prendere

siccome non vale abbandonare

esatto

di società, quando si perde

bisogna portare a casa il risultato

in qualche modo

ok, vieni su, vieni su

così, così va benissimo

ok, bravo

ok, così

così Francesco, perfetto

qui siamo abbastanza vicini

mi sembra di cominciare a intuire

un attimo la parete laterale

vedete, qui forse

comincia a esserci comunque facciamo delle prese piccole e continuiamo ad avvicinarci

quanto la prepari longitudinalmente la parete mezzo centimetro è più che sufficiente ecco

ora io mi fermo Francesco avvicinati levo lo strumento avvicinati tu c'è ancora un po'

troppo caldo vedete che quando ci si avvicina con l'ottica si vede molto bene hai visto la

parete posterolaterale di destra sicuramente quando si

vede una parete così diventa più sicuro sì esattamente vedendo ci possiamo

lateralizzare questo credo che sia un caso abbastanza esemplificativo di

quanto la chirurgia del retto in realtà sia molto più complessa e più cioè non

Noi ci siamo avvicinati alla chirurgia del retto dopo aver fatto molta chirurgia del colon perché effettivamente è un altro intervento.

Avete visto l'intervento è corso molto lineare nella parte intraperitoneale, poi data la grandezza della massa ovviamente quando siamo arrivati a livello del retto extraperitoneale con questa enorme massa e ci impedisce un perfetto accesso alla pelvi è diventato tutto molto più complesso.

e questo come potete vedere anche dai tempi è un altro intervento quindi c'è una parte relativa

al colon eccoci e stiamo arrivando al fin giungemo a vedere le stelle e stefano vediamo vediamo qui

sulla parte posterolaterale vedi se molto bene vale ok da lavare dovremmo coniare un termine

di chirurgia sottoperitoneale

è qualcosa del genere

effettivamente cambia tutto

cambia la natura, probabilmente anche la biologia

del tumore, cambiano le complicanze

cambiano i problemi di leakage

anastomotico, cambia

il trattamento

delle complicanze, tutto

bifolare

così come dobbiamo

per fortuna sempre meno però

c'è ancora qualcuno che considera il retto

superiore come retto

quindi dobbiamo piantarla

il retto superiore fa parte

di patologia colica

esatto, questo se vi faccio leggere

anche l'endoscopia oltre alla TAC

tutto induceva a pensare

che in realtà ti sei scelto un retto

che è un retto globale

allora, qui mi sembra che siamo

soddisfatti

anche per la perseveranza

dei miei aiuti

ok, e ora faremo la parte

se riusciamo più difficile

ancora da aspirare

vedrai che ti godrai appieno per il trocar sopra un belicale vedi stefano

quando vado a cercare di fare la presa qui trovo la massa

vediamo se riesco ecco qui c'è bisogna è così perfetto così benissimo ecco se ce

la fai stefano a tenermi un po in giù così qui io vedo se di sopra perché non

Non siamo lontanissimi lì, eh?

Su, il trascision.

Ossì ti manca ancora un po' di anterolaterale sinistro.

Esattamente.

Ecco, ora però forse ho trovato una triangolazione giusta.

A me Stefano, questo mi fai passare ora, se ce la faccio, così, benissimo, da aspirare.

Cominciate, attenzione chi c'ha la macchina, Cristina non si faccia male.

Cominciate ad aprire una Ecelon 45 Flex con la ricarica verde, tu che ricarica usi nel

retto?

Quella che stai accingendoti ad usare tu è una ricarica che mi piace molto, la Tristepol

l'abbiamo a disposizione, ti dico la verità, ancora molto occasionalmente, cioè quando

casa madre ci omaggia sempre per i noti problemi farmaco economici che secondo me è un'ottima

macchina al difetto a volte nonostante la curvatura di non entrarci in tali di piccola

io infatti preferisco entrare con una 45 e della 45 abbiamo appunto la e c'era un flex e quindi

Quindi ricarica verde, chiusura del punto a 2 mm e vediamo ora di...

Poi c'è tutto il discorso che si apre, se vogliamo essere un po' costruttivi eccetera eccetera, sul numero medio delle cariche usate, perché sappiamo benissimo tutti che l'ideale è una staplerata lineare, un colpo solo con la macchina migliore eccetera eccetera,

ma non sempre così, nonostante prepariamo il retto in maniera maniacale ma non sempre

assolutamente, specialmente se facciamo

soprattutto nelle PME

bravissimo, guarda mi hai levato la parola di bocca, ho detto soprattutto nelle PME

sanguinamenti da PME, colpa di nessuno ma biologici, naturali

obbligatorio

direi

ecco Stefano

così benissimo

il polare?

no no ci siamo

vicini

un altro messaggio

forse mi senti un pochino

se mi posso permettere di dare

è che più ne fai più capisci che il retto

non è mai abbastanza preparato

si

quando ti sembra di averlo preparato

devi fare ancora qualcosa

questo difetto difetto è un normale learning curve che nel giovane riusciamo anche a trasmettere questo

trucco qua io comincerei a fare la prima staplerata per vedere poi di pulirmi su

quel versante di là cioè sull'antero laterale si si e spariamo da da così sopra cioè vedi

faccio togliere certo certo ok allora no chi francesco viene a vedermi perlomeno o mi piegate

la allora guarda per piegare no no no per piegare la stapler ce la faccio da me vedi con una mano

sola si lascia e io ce l'ho già piegata tu la conosci vero questa questa qui stefano sì sì

stavo solo vedendo se il trocar tuo

era abbastanza fuori per permetterti

il gioco giusto

vedi io in questo caso

ora preferisco dare una piccola

staplerata

ora non so

come? che dicevi Stefano?

ho preso

ok aspettiamo i classici 20 secondi

mi dà da lavare un attimo?

Marco

sì sì eccomi

ti volevo chiedere questa

è un firing

intendi sparare o è una prova? no no no io ora sparo perché ritieni che non sia

possibile usufruire del resto no ancora vediamo se creando un approccio

anteriore in questo modo e te che dovrete lineizzare ecco così ok se

Se riesco ad ottenere una migliora, mi rimettete dentro ora il divaricatore?

Può darsi che abbia ottenuto poco, eh Stefano?

Però devo cercare di capire se riesco, ok, qua, vedere.

Vedi, ho chiuso i primi due centimetri di parete, qui, forse un centimetro, eccola qua.

Sì, sì.

Però, vedi, la parete anche da questa parte è quasi completamente preparata, quasi, è completamente preparata.

Ora, mi date Ultrasision di qui sopra, prepara un po' meglio e poi si guarda di...

Ora sto mettendo Ultrasision da dove arrivava il divaricatore, dal sovrafubico, vedi?

Certo.

Bene Francesco, qui vedi dietro c'era ancora un pochino di, come dicevi te, sembra sempre di aver finito e poi c'è sempre qualche altra cosa da fare.

Anche perché poi si arriva alla fine dell'intervento, uno degli atti finali, comunque un pochino anche stanchini.

Sì, abbastanza.

È come quando si fa la parte perineale che nessuno ha voglia mai di fare, non ha mai.

è un pochino meno pulito datemi ancora un po' di ultra season sembra che la parte posteriore

sia ancora molto mezzo questo siamo in laterale a destra e qui e sai dove saremo a sinistra sono

Sono partito con la destra dall'inizio, come ti ho detto, vescichetta seminale di destra.

Ecco, tirami indietro a destra, bravo Stefano. Vai, così.

Vieni Francesco. No, no, vesti basso.

Se no, tirami su questo, o così. No, no, no, preferisco esatto.

Così, vieni Francesco lassù, fammi vedere.

mi prepara un altro colpo di verde

ecco qui ci siamo

mi tiri su davanti

ok su

allora vediamo se

fammi vedere più vicino Francesco

come?

che ne pensi di questa presa?

assolutamente si

ho visto che potevi guadagnare

di quello che hai fatto senza suggerimenti

rettilineizzazione

del rete superiore

è quello che hai fatto e che ha permesso

non so se sarà sufficiente

del tutto ma

no no

una sezione completa sono 45

non ce la facciamo però mi accontenterei

di fare un altro pezzo di

strada

ecco la macchina si è rettilineizzata

mi date

guardate il divaricatore un secondo a me, ora andiamo a vedere quanta strada abbiamo fatto, ehi la, buono, vedi Stefano?

direi ancora una, si, c'è qua dietro ancora un pochino, ancora un pochino, aspetta eh, indietro Francesco un secondo, ok, ritorniamo davanti, fammi vedere, bene, macchina, poi alla fine hai visto quanto siamo andati bassi eh?

vediamo se la penultima se ce la facciamo abbiamo anche abbiamo aspettato i classici

bravo che di maggio ecco ci saranno un due centimetri due centimetri e mezzo vedi stefano

di si vede molto bene qui ci abbiamo ancora un pochino di grassello ma insomma io mi accontento

ancora

Vedi

Volevamo seguirti sino alla transizione

perché dalla regia mi comunicano

che poi tra qualche minuto

dobbiamo scollegarci

assolutamente

siete stati anche più che pazienti

ma il caso ne ha richiesta

molto anche a noi, hai visto?

altro che

al fanestil, l'emifanestil di servizio

esattamente

estrazione del pezzo, confezione di borsa di tabacco

e Night Griffin classica o hai delle modifiche da suggerire? Night Griffin classica e ileostomia

di protezione. Nei retti non neadiuvati come questo quali sono i parametri che ti spingono

a dire ileostomia o meno, cioè il numero di sparate, la grossezza della neoflasia,

il fatto che ha visto un lavoro significativo. Ma su questo non c'è dubbio, non te lo volevo

devo anche chiedere se facevi la protezione o meno

perché la dovevo per scontato

la giovanità ha infatti

quindi insomma diciamo che qui c'è tutto quello

che possiamo rimettere insieme

come fattori di rischio per una potenziale

di scienza anastomotica

per cui assolutamente

certo certo

c'è ancora un pochino

di grasso

allora ultrascision

fai comunque prove idropneumatica

anche se fai gli ostomie di protezione

no, noi non siamo abituati a fare

Non è la nostra abitudine. Vedete che comunque quando abbiamo la possibilità di estrarre dalla pelvi meglio il pezzo, eppure è la solita pelvi, vedete che ora a parte l'appannamento perché è dovuto al riscaldamento, lo vedete che ora si vede la pelvi?

Vi rendete conto di quanto ingombrasse tutto il campo quell'enorme neoplasia che poi, ora ci scolleghiamo e abbiamo finito, mi dispiace non potervi far vedere ma sicuramente abbiamo una distanza molto ampia dal margine inferiore.

si si ma quello si vede anche

con pezzo ancora

in addominale

un pochino più vicino

ok riavvicinati Francesco

fammi vedere perché dovremmo essere

al punto definitivo

vedi di parete ne era rimasta davvero poca

ma c'era ancora un pochino di grassellino posteriore

che ora

finiamo di isolare

ok facci rivedere Francesco

ora appena ti sei asciugato

vai

vai giù

vedi con che agevolezza ora entra Francesco

ecco la parete posteriore

la vedete isolata?

si vede molto bene

la macchina

e ora questo è il colpo finale

spero che sia riuscito a mantenere

la fascia musoretale integra

laddove poteva essere mantenuta tale

anteriormente era effrata

dalla stessa neoplasia

quindi non si poteva fare di meglio

di quello che hai fatto

caso difficile

assolutamente difficile

però ci ha permesso di discutere tanti punti ecco qua e questo è il colpo finale ora quando

abbiamo sganciato il pezzo poi credo che possiamo salutarci voilà da lavare un attimo che guardiamo

la parte rimasta guarda stefano dove siamo andati a finire ma non è tanto che siamo andati a finire

quanto il fatto che per arrivare laggiù effettivamente avevamo una porta chiusa da

a questa enorme massa

fatevi mettere la gazzina

però come vedi non c'è

un bipolare un attimo qua in fondo

sull'ultimo

Stefano ci sei?

si Marco

direi che

sei pronto per fare le misure

si

il pezzo che viene giù

e di procedere

io gli levo anche questo pezzettino

di mezz'oreggio

intanto Stefano ti leggo nel pensiero

ho visto che ci ronzavi intorno

tanto quello non serve

siccome l'avresti fatto anche te

lo vedo che ci ronzavi intorno

certo

come?

ho visto che ci ronzavi intorno pronto a

decapitarlo giustamente

lo mandiamo a parte

posizione del mesoretto

posteriore

vedete senza

avere ostacoli all'accesso

la triangolazione degli strumenti

sembra quasi semplice

anzi direi banale

ok?

tutto tranne che banale questo intervento

sei più contento Stefano?

sono molto contento

ti faccio i miei complimenti

ti porto i saluti dalla sala di Giorgio

Calazzini

complimenti perché il caso non selezionato

è difficile che hai brillantemente portato a termine

un caro saluto a te

poi ci sentiamo con calma per telefono

saluti anche da Catalini

Grazie a tutti voi e buon proseguimento di serata.