Disinvestire dalle pretese di valore per investire in equità E. Lettieri, 10° Infermieri

Allora andiamo avanti, adesso diamo la parola al dottor Lettieri del Politecnico di Milano

che ci parlerà di disinvestire dalle pretese di valore per investire in equità.

Bene, buonasera a tutti, innanzitutto correggo se posso presidente, ingegnere,

Sì, quindi visto che siamo tra ingegneri, infermieri, medici, tecnici e vi dicendo, non nascondo la mia appartenenza agli ingegneri.

In realtà sono un ingegnere gestionale, quindi ho una rivincita rispetto poi alla presentazione di Ingegner Nocco, vero ingegnere, rispetto al sottoscritto ingegnere gestionale.

Una lunga discussione al Politecnico.

Ecco, permettetemi dei ringraziamenti iniziali, ringrazio la Presidente Caputo e il Professor Palazzini per avermi affidato una relazione semplice, disinvestire dalle pretese di valore per investire in equità.

Non ho video da presentare, quindi rispetto alle relazioni precedenti sarà difficilissimo tenere l'attenzione, se posso dirlo, e in realtà mi sembra di dire che forse suonerò la campanella del rientro in classe,

intendo dire parliamo di costi e quindi un argomento penso di grande attualità e di grande interesse, scherzo parleremo di disinvestire

che è sicuramente ancora più interessante che non dei costi.

In realtà credo che sia un tema estremamente importante che è oggetto di grande dibattito e oggi mi piacerebbe nel tempo che ho a disposizione

poterlo affrontare per capire come si sta approcciando questo tema a livello internazionale e cosa si sta facendo in una regione in particolare,

regione Lombardia. Premetto, porto l'esempio di regione Lombardia non perché sia un modello

di eccellenza o perché abbia fatto di più di altre regioni, è semplicemente che essendo

coinvolto nel progetto regionale ed essendo un membro insieme poi con l'ingegner Nocco

dei tavoli tecnici regionali posso raccontarvi cosa sta succedendo dentro questi tavoli,

quindi porto soltanto questa esperienza. Di solito per chi mi conosce e vedo alcuni visi

conosciuti visti in altre presentazioni parto sempre molto teorico, oggi invece vorrei

cercare di partire concreto anche se non ho dei video. Pretese di valore, io credo

che potrei fare tranquillamente una prolusione di un'ora e di più soltanto su questo termine,

pretese di valore. È una traduzione voluta, non corretta, del termine inglese claim, quindi

affermazione di valore. Cosa intendo dire? Ogni volta che adottiamo una nuova tecnologia

lo facciamo perché ha un valore superiore, quindi è un'affermazione, io ho voluto stravolgere questa affermazione di valore

con il concetto di pretesa, pretesa è un'accezione negativa, quindi porto subito il mood che utilizzerò in questa presentazione,

cosa intendo dire pretesa di valore? Che diciamo che ha valore ma in realtà siamo onesti, non lo sappiamo,

ce lo diciamo, ne siamo convinti, difendiamo la nostra scelta ma non sappiamo davvero se crei valore oppure no.

Vi porto un caso concreto che non è diretto sulla chirurgia, siamo vicini, un caso reale che mi ha visto presente, di cui vi posso raccontare, anche qui vedo che va avanti un pochino sulle slide, cercherò di tenerle controllate.

Questo è un progetto reale che abbiamo fatto in INAIL, quindi una struttura diversa da quelle presenti oggi rappresentate in aula.

L'oggetto della discussione di Inel era questo, vedete un paziente, un amputato transfemorale tutelato per la privacy insieme con un tecnico che si occupa di reabilitazione, quella che vedete è una protesi innovativa, quello che si è chiesto Inel è la seguente cosa, pretese di valore, valore ed equità.

sostanzialmente Ine sta utilizzando una protesi di ginocchio innovativa chiamata C-Leg

che in America viene utilizzata e data ai veterani dal fronte

e viene data per un semplice motivo, anzi per due

uno tecnico è la protesi più innovativa che abbiamo a disposizione

secondo perché il soldato se l'è guadagnata in battaglia sul fronte

quindi eticamente è corretto che chi ha sacrificato un arto in battaglia

abbia diritto alla migliore protesi sul mercato.

Venendo all'Italia, stiamo utilizzando la stessa protesi su chi ha avuto un incidente sul lavoro

e permettetemi le considerazioni etiche che faccio sono esattamente le stesse.

Chi ha perso un arto sul lavoro ha, secondo me, eticamente il diritto a disporre della miglior protesi sul mercato.

Affermazione di valore.

Inel tuttavia crede che sia una pretesa di valore

in realtà Inel non conosce il valore di questa protesi

è soltanto la protesi più innovativa, tecnicamente più innovativa

e non nascondo anche la più costosa

cosa voglio dire? Che in realtà Inel ha un altro dato

purtroppo di tutti, fatti 100 i pazienti Inel

purtroppo soltanto 30 tornano in attività

questo è un disastro sociale

sociali, perdiamo produttività, perdiamo competenze, esperienze e questa protesi non

sembra in grado di cambiare questo esito. Ecco da qui il sospetto che neanche disponendo

di una protesi innovativa le persone riescano a riprendere le normali attività. E' ovvio

che poi c'è anche un mercato del lavoro da considerare, ci sono tanti fattori esterni

quindi la protesi da sola non può spiegare. Ma sostanzialmente la domanda che si è posta

Inail era la seguente, in un momento di spending review di risorse sempre più scarse, è giusto

dare a tutti questa protesi? Oppure no? Semplicemente con considerazioni etiche. Ricorda tanti ragionamenti

che siamo abituati a leggere per quanto riguarda la Nuova Zelanda, l'Inghilterra, gli Stati

Uniti e altri paesi. Bene, Inail si è posto alla stessa domanda, ma con una visione etica,

dicendo che è giusto per la società che queste risorse vengano impiegate in questo modo.

E io quello che ho apprezzato è l'umiltà di Inael di dire che non lo sappiamo.

La letteratura non ci aiuta, non lo sappiamo, abbiamo bisogno di saperlo, se questa scelta è corretta.

Questa è la distribuzione dell'utilizzo della protesi innovativa Cileg rispetto alla protesi meccanica tradizionale,

quindi il comparatore rispetto alla protesi innovativa.

Faccio una precisazione importante, questo studio non è stato finanziato dal produttore, quindi è stato voluto e finanziato da Inel stessa, senza avvisare il produttore.

Come scegliere? Io adesso non voglio tediarvi con formule complesse a quest'ora del pomeriggio, ma come approccierebbe un economista sanitario a questo problema?

È un problema noto in letteratura, affrontato, che ha delle tecniche consolidate, la dottoressa Amato mi ha anticipato, parliamo di health technology assessment, quindi valutazione sistematica delle tecnologie sanitarie, un indicatore suggerito dagli amici economisti sanitari e codificati nelle loro linee guida, prende il nome dei ICUR, che è il rapporto incrementale di costo utilità, racconto queste cose per dare un contesto, non mi ci soffermo, è soltanto un quadro,

dato come il rapporto tra la differenza dei costi tra la protesi innovativa e la protesi tradizionale

rispetto a una misura di beneficio, di outcome.

In questo caso misurato con gli anni di vita pesati per la qualità.

Perché in questo caso misuriamo la qualità di vita?

Perché parliamo di una protesi, perché parliamo di una protesi transfemorale

dove la mortalità non è in discussione, non è il tema,

non è semplicemente da anni di vita ma è in buona qualità.

Qui la qualità di vita diventa un elemento fondamentale.

Non vi tedio con i calcoli perché non sono questo l'oggetto del contendere,

ma qui vedete sostanzialmente che cosa?

Che la protesi innovativa chiede costi incrementali pari a 18.000 euro,

dati dal costo diverso della protesi, e un'utilità incrementale di 0,5 cuori.

Cosa vuol dire? Grazie a questa protesi possiamo dare di fatto mezzo anno in più in perfetta salute a queste persone.

L'idea è la seguente, questo incremento di utilità che c'è, che esiste,

che abbiamo trovato, giustifica questo incremento di costo oppure no?

È giusto sostenere questo extra costo per ottenere questo beneficio?

Anche su questo gli economisti sanitari hanno trovato una soluzione,

vengono definite delle soglie, definite a livello politico,

io vi presento due soglie molto note, la soglia del NICE,

quella inglese e quella statunitense, per il NICE ogni tecnologia

che da un anno di vita pesato per la qualità per un costo inferiore a 59 mila euro deve essere accettata,

per gli Stati Uniti, diverso sistema con costi più elevati, 77 mila euro.

Di conseguenza, essendo il nostro rapporto incrementale pari a 40 mila euro per cuoli,

quindi dare un anno di vita in più pesato per la qualità costa 40 mila euro, deve essere accettato.

Qui possiamo terminare l'analisi, ha chiesto un anno di lavoro, una raccolta di dati, uno studio retrospettivo con comparatori, con corti, perfetto, metodicamente corretto, 40.000 inferiore a 58.000, quindi accettato.

Inoltre, utilizzando gli strumenti per la qualità della vita, si vede che il Cileg migliora la mobilità e le attività abituali.

Bene, Idle non si è fermata.

Ha chiesto di fare qualcosa che raramente si trova in letteratura,

cioè di stratificare il campione.

Ovvero i pazienti sono tra loro diversi oppure no?

Proviamo a differenziarli.

E allora li abbiamo differenziati rispetto a diverse dimensioni,

io ve ne mostro una.

Abbiamo differenziato i pazienti in base all'età che avevano

quando hanno ricevuto la prima protesi.

Distinguendo se avevano più di 40 anni, tra 14 e 25 anni,

oppure tra 26 e 40 anni, scusate, i risultati come potete notare cambiano completamente.

Per i pazienti che hanno avuto la prima protesi tra 26 e 40 anni la tecnologia deve essere adottata,

per i pazienti tra 14 e 25 anni come età di prima protesizzazione siamo al limite dell'accettabilità,

per i pazienti che hanno avuto la prima protesi, quindi l'amputazione, a un'età superiore ai 40 anni

siamo al di fuori delle soglie.

Qui dobbiamo fermarci o possiamo complicare ulteriormente l'analisi?

Quello che sto dicendo è che il tema è complessissimo,

capire qual è la scelta eticamente corretta.

Il risultato che darebbe l'economia sanitaria è questo,

sicuramente sì per i pazienti tra 26 e 40 anni,

un dubbio tra quelli da 14 e 25,

sicuramente no a quelli che hanno avuto amputazioni sui 40 anni.

Ecco, a me è piaciuta la risposta che ha dato Inail,

Ha detto ma cerchiamo di capire perché quelli superiori a 40 anni non ottengono questo beneficio.

E si sono accorti che il loro servizio non era adeguato, si dimenticava di un pezzo di servizio, erano bravissimi nella protesica, sono bravissimi nella protesica.

Dove mancavano? Nel supporto psicologico.

Una persona che ha subito una putazione di un arto quando ha più di 40 anni soffre maggiormente la perdita dell'arto.

Forse è una cosa ovvia, che però nell'offerta di servizi del nostro sistema e di INAIL non è presente.

Questo porta a dire che l'implementazione di quella protesi a quel paziente è inutile, non etica.

INAIL sta ristrutturando completamente la propria offerta per cercare di rendere eticamente corretta

l'implementazione di questa protesi anche a un paziente che ha avuto la prima protesizzazione

quando aveva più di 40 anni.

Qual è la morale di questa storia? Non voglio tediarvi con il calcolo dei cuoli o dei threshold americani e inglesi, è che molte volte davvero non sappiamo i risultati di quello che facciamo e su questo tornerò.

Il vero problema quando si parla di disinvestimento è quello della sostenibilità, anche la Presidente Caputo e l'ingegnere De Capitani nella loro introduzione a questa sessione hanno parlato di sostenibilità del sistema, ne parliamo tantissimo.

Ne parliamo anche troppo poco e anche malamente, perché mentre il resto del mondo si interroga sulla capacità dei nostri sistemi sanitari di essere sostenibili a livello economico, sociale ed ambientale,

noi siamo fermi ancora a discussione soltanto finanziaria e affronteremo gli altri due temi, tra cui quello sociale, quindi la sostenibilità delle nuove tecnologie per il personale, per i cittadini, probabilmente nei prossimi dieci anni.

Però il tema vero è quello della sostenibilità. Se posso dirlo, il dibattito per me è mal impostato, è anche noioso, è anche sterile, perché forse la migliore risposta sulla sostenibilità ce l'hanno data i canadesi dieci anni fa, con questo rapporto che è disponibile, vi consiglio di scaricarlo, di leggerlo,

è un rapporto sulla sostenibilità del sistema canadese, elaborato nel 2002, quindi 15 anni fa,

in cui nella lettera aperta ai canadesi, con cui viene presentato questo rapporto,

si dice una cosa secondo me vera, la sanità canadese è sostenibile tanto quanto i canadesi vogliono che lo sia.

Punto. È una nostra decisione sapere se la sanità è sostenibile oppure no.

No, sicuramente insieme alle pensioni la sanità è un altro grande bacino a fonte di spesa per il governo

e quindi sicuramente è una delle industrie su cui è più facilmente ipotizzabile un risparmio.

Io credo tuttavia che debba esserci una riflessione profonda su quanto noi vogliamo che la sanità sia sostenibile.

E su questo io penso, ma poi lascerò ai miei colleghi, sia Maurizio Del Maso che Umberto Nocco,

commentare su quello che andrò a dire, io credo che sia davvero importante fare un passo avanti

semplicemente in alcuni termini, prima parlavamo di semantica.

Bene, credo che quando riusciremo a dimenticarci il concetto di denaro pubblico

e a chiamarlo denaro dei contribuenti, nostro, faremo un balzo avanti incredibile.

Riflessione su questo, il canadese ha detto che erano possibili due strade

per rendere sostenibile la loro sanità.

Sapete che la sanità canadese è in grande difficoltà.

Il disinvestimento nasce in Canada, non a caso,

è un sistema sanitario con grosse difficoltà rispetto al nostro.

La prima era aumentare le risorse,

il secondo era gestire i trade-off, riallocare la spesa.

Io credo personalmente che non ci sia bisogno di aumentare le risorse,

che la sanità abbia abbastanza risorse,

ma debba migliorare, la mia personale opinione,

la capacità di utilizzarle.

esattamente come in le risorse ci sono tuttavia vengono mal utilizzate ma

malutilizzati non ci vedo soltanto la parte permettetemi opportunistica o

lobbistica siamo abituati anche posso dire quella più ingenua e naturale e

naturale scusate in cui davvero non sappiamo qual è la scelta migliore

inel non lo sapeva non conosceva il valore della propria protesi ora lo

lo conosce, ha cambiato la propria strategia, lo stesso sta facendo su tutti gli amputati

sull'arto superiore, sta monitorando cosa sta accadendo e questo è un processo di

apprendimento, forse non simile a quello presentato ai vigili del fuoco, ma assolutamente in quella

direzione, apprendere lungo il cammino per poter migliorare.

Cosa ci dice la letteratura?

Conferma quello che vi stavo dicendo e anzi lo mette a risalto.

Primo, ancora grandissima umiltà da parte dei colleghi americani che noi non abbiamo,

Loro dicono che è impossibile ristrutturare il sistema sanitario americano, anche se un vero sistema non esiste, semplicemente se sappiamo i risultati che ottiene.

Oggi non sappiamo i risultati del sistema sanitario italiano.

Conosciamo l'output, abbiamo dei database amministrativi meravigliosi, ma gli outcome non li conosciamo.

Non sappiamo per cosa stiamo pagando.

Paghiamo per dei processi, paghiamo per dei prodotti.

Non paghiamo per migliorare la qualità di vita dei pazienti.

Non lo sappiamo, sappiamo solo che abbiamo eseguito tecnicamente delle operazioni, permettetemi, lo stesso poi è applicabile assolutamente all'università, se invece che la sanità mettete l'università e mi ci metto in campo come professore del Politecnico, non sappiamo cosa stanno producendo le università in questo momento, non sappiamo neanche distinguere tra virtuose e non virtuose, e lo stesso nella sanità italiana, permettetemi, dobbiamo imparare in maniera etico probabilmente a differenziare.

che a me piace sempre citare, famoso, del settembre 2011, è un Twitter, perché ormai

la comunicazione viaggia anche su Twitter e sui social media, da parte di Richard Smith

e molti lo conosceranno, era il past editor del British Medical Journal, il quale in un'assunzione

di responsabilità ha dichiarato che l'85% della ricerca clinica è trash, è da buttare,

è falsa, è metodicamente sbagliata. Decidiamo su cose che non conosciamo, con il tema di

di estrema attualità dei trial fantasma che spariscono, con le petizioni in tutta Italia

sui trial che svaniscono, sul fatto che gli ospedali non comunicano i risultati, pubblichiamo

pochissimo, anzi pubblicate pochissimo e diventa estremamente importante per noi conoscere

che cosa il sistema sta producendo. Mi piace molto come è stato storpiato il termine ICER,

parente dell'ICUR che abbiamo messo prima, sta per rapporto incrementale di costo efficacia.

Bene, è stato trasformato in information created to evade reality, ovvero informazione complessa, esoterica, con formule strane che soltanto gli economisti sanitari comprendono,

per evadere la realtà, per raccontare un altro mondo, perché di fatto basate su assunzioni spesso non reali.

Tuttavia il mondo ci ricorda che anche in questo momento, e soprattutto in questo momento di difficoltà, delle decisioni devono essere prese, è fondamentale prenderle.

In questa direzione penso che il faro di riferimento per tutti noi sia stato il NICE inglese, l'Agenzia Nazionale per l'Eccellenza Clinica, tutti noi desidereremo che anche in Italia ci fosse un NICE, tutti invidiano il NICE.

bene sapete che la commissione dei lord inglesi esaminando il comportamento del

nice è giunto a dire che il nice ha fallito completamente è stato un caso di

grandissimo insuccesso portato avanti in questo articolo su una delle riviste

sanitarie più autorevoli il new england journal of medicine in cui vedete ancora

come è stato storpiato il termine nice dire no non è nice non è simpatico non è

facile dire no ma in questo articolo quello che viene detto la seguente cosa

Il NICE non è mai stato in grado di dire no, ha accettato tutte le pretese di valore delle nuove tecnologie senza offrire una barriera e una protezione al sistema.

E allora mi viene a dire come si prova a operare in questo contesto.

Regione Lombardia ha provato in un processo complesso ancora in fase di rodaggio e che ancora deve produrre i primi risultati, per ora poi chiederò a Umberto Nocco anche un commento su questo, ha prodotto cultura se vogliamo e sensibilizzazione sul tema.

ha provato ad attivare un progetto di health technology assessment, cercando di comprendere l'impatto delle nuove tecnologie,

cercando di riconoscere quale sia il valore delle nuove tecnologie.

Fate conto che, per dare una misura a questo pomeriggio, che ogni 37 minuti viene brevettata una nuova tecnologia biomedicale in Europa.

Quindi alla fine della mia presentazione avremo una nuova tecnologia, fantastica, con una pretesa di valore.

Alla fine della relazione di Umberto e Maurizio ne avremo altre due.

Il prossimo anno in Regione Lombardia sono previste l'ingresso di quasi 300 nuove tecnologie.

È chiaro che il sistema non è sostenibile, il sistema non può reggere l'impatto di queste nuove tecnologie, l'extra cost.

Infatti l'elemento che si aggiunge rispetto alla sfida di INAIL è la seguente, per cui si parla di disinvestimento,

che l'incremento di costo deve essere zero.

Il sistema non è più in grado di accettare giustificazioni dell'incremento di efficacia se queste comportano un incremento di costo.

Il dibattito internazionale, proprio in questi giorni a Ispor, la più grossa conferenza di farmaco-economia che si sta tenendo a Dublino, sta discutendo di questo.

Se davvero dobbiamo cambiare o no questo paradigma.

Alcuni dicono che l'economia sanitaria ha fallito esattamente come il NICE negli ultimi 50 anni

perché ha accettato incrementi di efficacia ma accettando incrementi di costo.

Cosa accade a tutti i nostri ragionamenti se viene imposto di non incrementare i costi?

Ecco che nasce il disinvestimento, permettetemi.

Prima ho scherzato con la Presidente dicendo che sono ingegnere, ma perché?

Perché come ingegnere ovviamente io adoro la nuova tecnologia, contribuisco a creare tecnologia, per me una sanità senza nuova tecnologia non esiste, la tecnologia insieme con le capacità e le professionalità del personale sanitario è sicuramente la ragione del miglioramento dell'aspettativa di vita alla nascita in Italia, siamo tra i paesi più longevi al mondo.

mondo, la tecnologia ha avuto un ruolo importante, fondamentale. Non posso pensare che le aziende

ospedaliere non abbiano nuove tecnologie, che i professionisti non abbiano nuove tecnologie.

La rivoluzione tecnologica deve proseguire. Il problema è renderlo sostenibile. Possiamo

o incrementare la spesa, come i canadesi, oppure gestire i trade-off. Come nasce il

disinvestimento? Da quello che vi ho appena raccontato. Se si chiede una nuova tecnologia

devi anche dirmi a quale rinunci, dicendomi che quella a cui rinunci vale di meno di quella

che stai adottando. La somma deve essere un gioco a somma zero, di conseguenza dimmi anche

a cosa sei disposto a rinunciare, per il bene del tuo paziente. Nelle varie pretese di valore

alcune sono minoritarie, inferiori, quindi a cosa rinunci? Posso dirvi, usiamo nel dibattito

scientifico accademico dei termini esoterici per riuscire a raccontarci queste cose, ma

ma vorrei renderlo assolutamente accessibile a questo pomeriggio a tutti,

è il dibattito che ogni buon padre di famiglia e ogni madre di famiglia fa

quando a stipendi fissati ogni mese decide qual è il meglio per la famiglia,

rinunciando ad alcune attività per altre,

perché la somma delle risorse che è da utilizzare sono fissate

e non possono essere incrementate.

Quindi il dibattito internazionale sta chiedendo a tutti di riflettere

su come sia possibile introdurre nella sanità le logiche che utilizziamo nella buona gestione

delle nostre famiglie. Nel fare questo, recupero qualche minuto, il vero problema è essere

legittimi, ovvero compiere delle scelte legittime. Io credo, e non mi nascondo di trondito, che

in questi anni molti di noi abbiano pensato e tuttora pensano, e forse anche giustamente,

che quando si valuta una nuova tecnologia, quando si prendono decisioni, il processo

esso sia opaco, mentre dovrebbe essere trasparente. Le logiche vere ci sfuggono spesso, le chiamiamo

politiche, ma in realtà ci sfuggono. Ecco, il tentativo vero oggi è di cercare di comprendere

come si possa essere legittimi, come rendere questa scatola trasparente, rendere il momento

decisionale su nuove tecnologie trasparente, in modo che possa essere percepito come legittimo.

La parola legittimo è una parola semplice, noi percepiamo una cosa legittima quando avviene in un modo che ci sembra corretto, adeguato, giusto, lo faremo anche noi così.

Ecco allora il tentativo di rendersi legittimi sotto tre aspetti, la razionalità, l'imparzialità e l'efficienza.

La legittimità chiede una valutazione sicuramente multiprospettica e anche multidisciplinare, la razionalità chiede di valutare più criteri, più parametri.

L'efficacia e il costo non sono più sufficienti, altri parametri diventano importanti, per esempio l'aspetto organizzativo, grande cenerentola all'interno delle votazioni.

Permettetemi, io leggo trial praticamente tutti i giorni come attività di ricerca, pochissimi indagano l'aspetto organizzativo, sono soltanto dati di sicurezza, di efficacia e quando va bene di costo.

questo non è sufficiente per decidere

anche perché le non technical skills

riprendo le parole della dottoressa Mato

sono sempre più fondamentali

e il fallimento nell'adozione di una nuova tecnologia

spesso

non è legata alla tecnologia che è laica

ma all'incapacità

dell'organizzazione

di ottenerne i valori

quindi quella pretesa di valore spesso non è della tecnologia

ma degli ospedali

io ho appena concluso un progetto

valutando una tecnologia

in un'azienda italiana

Bene, si dimostra chiaramente che i risultati sono diversi da quelli della letteratura.

Ho scoperto l'acqua calda, ho scoperto che l'organizzazione modifica,

impatta seriamente sulla capacità di ottenere quei risultati.

E allora quell'organizzazione però non può dirmi che sta ottenendo i risultati della letteratura,

ma me lo dice perché in realtà non lo sa, non conosce i risultati di quello che sta ottenendo.

Ecco ancora la pretesa di valore, non essere ingrato di sapere se davvero sto ottenendo i risultati

che mi ero prefissato di raggiungere.

L'imparzialità vuol dire sostanzialmente esplicitare in maniera chiara quali sono gli obiettivi, pubblicare le valutazioni e soprattutto rendere possibile l'osservazione di appello, che qualcuno si possa appellare dicendo che quella valutazione non è corretta, che alcuni aspetti non sono stati considerati.

E poi l'efficienza, la valutazione deve essere rapida, vi ho detto che ogni 37 minuti abbiamo una nuova tecnologia, mediamente un report di HTA porta via un anno o due, capite l'incapacità del sistema di valutare tutto.

Questo è il sito attuale che sta ospitando tutto il progetto di Regione Lombardia sull'HTA, è un sito ricco di informazioni, anche di letteratura, di demo, di rappresentazioni, dei lavori fatti, vi consiglio se avete tempo e possibilità di guardarlo.

È un lavoro in progress, non lo porto come caso di eccellenza, ma come tentativo di provarci.

Notate però, sostanzialmente nel riquadro rosso, che la regione Lombardia ha appena fatto un bando

per cercare qualcuno, università, azienda ospedaliera, professionisti,

che siano in grado di aiutarla in un progetto di Agenas, del RITA, la rete italiana di HTA,

sulle metodologie per il disinvestimento.

Però attenzione, a me piace che la parola disinvestimento è agganciata a un'altra parola, investimento, quindi la capacità di disinvestire per poter reinvestire, quindi togliere risorse da dove non stanno creando valore per poterle portare in altre direzioni.

Quali sono le fasi della valutazione? Sono tre, esattamente come per il NICE, la scoping, la definizione della domanda politica, l'assessment, la valutazione da parte degli esperti della letteratura disponibile, l'appraisal, ovvero una giuria popolare che va a valutare i risultati portati dagli esperti.

Prima fase, prioritizzazione della valutazione.

In regione Lombardia è stato creato un nucleo,

chiamato nucleo valutazione priorità e conflitti di interesse,

ha 18 membri effettivi e 18 supplenti per poter garantire l'operatività di questo nucleo.

È chiamato sostanzialmente davanti alle richieste degli stessi professionisti

di valutare una tecnologia, di esprimere un giudizio se la tecnologia debba o no essere valutata.

Perché questo aspetto è così importante?

Ogni 37 minuti abbiamo una nuova tecnologia.

Quali valutiamo? Quali sono importanti? Io penso che poi forse Umberto racconterà anche l'esperienza di un ospedale, nel budget annuale non abbiamo la forza, la capacità di riuscire a valutare tutte le proposte con grande grado di precisione o di sofisticazione.

Bisogna fare un primo filtro, scremare quelle proposte che non hanno senso, in partenza, per poter dedicare energie a quelle più interessanti.

Seconda fase, il gruppo degli esperti, chiamati a valutare la letteratura.

La letteratura che è fallace, che l'85% è falsa, metodicamente sbagliata, e ve lo dico, che non contempla tutti i campi dell'HTA.

ha, prima la dottoressa Amato ci ha detto quante dimensioni di valutazione, impatti

sociali, impatti etici, impatti legali, impatti organizzativi, tutti questi campi sono assenti.

Quando fai un'analisi della letteratura questi campi sono assenti, senza informazioni. Viceversa

dovrebbero essere quelli più importanti, perché? Perché nel trasferire una tecnologia

da un'azienda all'altra quello che cambia è l'aspetto organizzativo e quindi davvero

la capacità di un altro team di riuscire a raggiungere gli stessi risultati di un altro.

Viene creata qui una base documentale che porta avanti tutta la letteratura disponibile.

Un'evoluzione su questo, credo importante, è stato valutare i database amministrativi.

La regione Lombardia, forse finalmente, forse in ritardo, ha deciso di valutare i propri database amministrativi

e di cominciare a comprendere cosa stia accadendo sul sistema.

tema. Abbiamo fatto alcune valutazioni, ovviamente questi database sono diversi, database di

ricerca, registri, hanno informazioni soprattutto amministrative, ma consentono di comprendere

cosa stia accadendo sul sistema e di vedere se sta raggiungendo o meno alcuni risultati,

perché sono in grado di tracciare il paziente lungo il sistema, ma soprattutto quello che

abbiamo visto in questi studi appena condotti, i primi, spero verranno approvati a breve,

breve, viene confermata la letteratura e quindi tante volte il continuare a pretendere, pretesa

di valore, che le nostre realtà siano diverse da quelle internazionali non è vero. Assolutamente

riproduciamo i risultati della letteratura con i suoi fallimenti e con i suoi successi.

Qui porto solo un dato, in questo momento abbiamo solo 150 esperti ma sono state ricevute

326 nuove candidature, per dire che i professionisti sono messi in gioco. Premetto, tutte queste

Queste attività sono gratuite, pro bono, quindi anche questo è importante per dire come il sistema comprende che un buon processo decisionale trasparente e credibile possa offrire l'ultimo baluardo verso i tagli lineari alla sanità e alla spesa.

Terza fase, quella della valutazione della proprietà, ovvero la valutazione se la tecnologia in base alla letteratura disponibile e alla valutazione dei database amministrativi debba essere adottata o meno dal sistema Lombardo.

Qui abbiamo un tavolo composto da 40 membri, sempre 40 supplenti, chiamati a esprimere una raccomandazione per la regione, poi sarà la regione a decidere se accettarla o meno.

Non siamo ancora arrivati in fondo a questo processo, ma è previsto che venga pubblicato sul sito tutto il processo di valutazione, le relazioni degli esperti,

i giudizi dati dalla giuria, in modo che i produttori in primis, ma anche altri professionisti,

possano appellarsi dicendo che qualcosa è stato malfatto e quindi poter correggere.

Viene organizzato, questo è il calendario 2012, degli incontri che si sono tenuti,

sia in remoto sia in presenza, per creare e coordinare le competenze.

Queste sono le dimensioni di valutazione, come vedete moltissime.

Ecco anche qui, spendo una parola soltanto in questa direzione.

Io ho apprezzato molto, nei molti limiti di questo approccio in regione Lombardia,

una scelta importante che è stata fatta, di non creare i propri criteri,

ma di prendere quelli in letteratura.

La letteratura ormai è ricchissima, abbiamo due modelli dominanti,

abbiamo il progetto UNET a livello europeo che ha definito il core model,

abbiamo il modello canadese di Evidem, hanno definito i criteri,

ho apprezzato la scelta di non reinventare l'acqua calda,

ma di utilizzare ciò che già esisteva.

perché ora quello che è importante è l'esecuzione

dico questo

perché sono stato recentemente

contattato per i miei studi

dall'ente ospedaliero cantonale

quindi l'ASL del canton Ticino

i quali mi hanno chiesto

Lettieri può insieme ad altri colleghi

tra cui anche Umberto

definirci i criteri per il canton Ticino

la mia risposta è no

ci sono in letteratura, sono stati definiti

bisogna soltanto applicarle

inutile continuare a inventare criteri diversi

ormai sono anni che li abbiamo analizzati

esistono, vanno applicati

quello che abbiamo fatto per allenare il sistema

perché la dottoressa Amato ha ragione, il sistema va allenato

bisogna simulare

e

sostanzialmente quello di dare un feedback

a chi giudica

dicendo quanto si discosta il suo giudizio dagli altri

dicendo guarda il tuo giudizio è molto

diverso da quelli degli altri, vuoi confermare?

sì, magari sei portatore

di un'informazione aggiuntiva che

sarebbe importante avere

oppure sei sicuro di aver soppesato tutto

e questo è estremamente utile

per allenare anche la capacità di valutare

sostanzialmente

l'idea è quella di riuscire a dare un peso

alle diverse dimensioni

dare un punteggio di valore

alle diverse dimensioni

alla fine di riuscire ad arrivare a una canna d'organo di questa natura

in scala 0-1 poter dire

il valore di quella tecnologia

è per esempio in questo caso 0-66

e vedete le diverse stratificazioni

e lo raggiunge per questi motivi

in modo molto trasparente

con informazione molto più ricca

molto più semplice e anche molto più, se volete, confrontabile e discutibile,

discutibile nel senso che si può discutere, non che non abbia valore,

rispetto semplicemente all'ICUR o all'ICER, che sono una misura sintetica, forse troppo sintetica.

L'idea è questa, di poter confrontare diverse tecnologie, quindi diverse canne d'organo,

e poter sottrarre risorse a quelle tecnologie o a quei processi, a quelle procedure,

dure, che hanno meno valore per poter finanziare maggiormente quelle che creino più valore.

Questa è la parte vera, è la vera scommessa, perché anche la letteratura dice che bisogna

andare in quella direzione, ma è difficile, perché finché giochiamo all'interno della

stessa disciplina, se volete è semplice, ma quando incominciamo a mettere a confronto

cardiologia rispetto a nefrologia, che vi dicendo, diventa complesso, perché sto spostando

risorse da un'area rispetto all'altra, però quella è la direzione come tra terapia, diagnosi

e prevenzione, prima o poi delle scelte andranno fatte sostanzialmente su come riposizionare

sostanzialmente le risorse disponibili.

Un dato, sì sì prego, in che senso?

Cosa intende?

Me lo spiega meglio, però per poter rispondere, allora su quello sostanzialmente in questi

questi nuclei non ci abbiamo ancora lavorato, però le posso dire, è fondamentale, ha detto la cosa, insomma è vera,

dove bisogna arrivare? Bisogna arrivare in quella direzione e soprattutto è fondamentale che questo strumento, l'HTA,

vada sotto la programmazione sanitaria. Se l'HTA non è il motore pulsante, il braccio armato della programmazione,

ci stiamo divertendo tra accademici, lo posso dire? Delle bellissime riunioni, delle bellissime pause caffè,

tantissime riflessioni importanti

stiamo facendo delle bellissime pubblicazioni

stiamo aumentando il nostro curricula

ma non è assolutamente utile per il sistema

ha centrato il punto

o questo sistema, l'HTA

viene agganciato alla programmazione

in questo momento non lo è in Regione Lombardia

ma è la speranza che lo sia

e l'idea è assolutamente ripartirlo

questa cosa che lei dice di ripartire diversamente

da diverse ASL è quello che hanno fatto i canadesi

qui abbiamo già la letteratura

se sei interessato puoi mandarmi una mail

o posso lasciarla al convegno

in cui abbiamo già evidenze di come sono state spostate

risorse tra una ASL e un'altra

sia in Inghilterra, sia in Canada

sia in Nuova Zelanda, quindi nei paesi anglosassoni

posso dirle

è tecnicamente semplice

è politicamente complesso

ma è tecnicamente semplice

un giudizio, una riflessione

il nostro nucleo di valutazione

delle proprietà di conflitti di interesse ha lavorato bene

perché ha filtrato molto

in particolare, questo è materiale disponibile

quindi pubblico

ha dimostrato che queste 7 tecnologie, dove non entro ma sono proiettate, non saranno messe nel sistema Lombardo

e questo ha portato a un risparmio figurativo, mancati i costi, perché se fossero entrati avremmo dovuto finanziarle,

per 67 milioni di euro. Per un pomeriggio di lavoro penso che sia un buon risultato.

Poi è nulla rispetto ai 17 miliardi che spende la sanità lombarda, una goccia nell'oceano, ma permettetemi quella goccia è estremamente importante.

Stanno arrivando i nuovi robot, stanno arrivando i nuovi farmaci oncologici, se la spesa non può essere aumentata andranno a sottrarre risorse ad altro.

diventa fondamentale, come diceva il collega

adesso non solo, ma come diceva il collega

essere capace di comprendere

cosa accelerare e cosa rallentare

questo diventa assolutamente importante

perché altrimenti il sistema

evolverà in una situazione

di comodo, ma sicuramente

non a beneficio del paziente

questi per esempio sono test, come dico, tutto materiale pubblico

quindi potete vederlo, per esempio sul test

genomico Brevagen, l'indice di probabilità

è 0,29, inferiore alla soglia che è stata

la regione, quindi non raccomandata

in alcuni casi viene detto chiaramente che la regione

non rivaluterà queste tecnologie

a meno che non emerga in letteratura dei nuovi studi

molto più significativi

molto più importanti che possono cambiare il giudizio

altrimenti il giudizio è dato

queste sono le tecnologie in questo momento

in valutazione in regione Lombardia

anche questo è presente sul sito

spero che a breve avremo i primi

risultati, come vedete

tecnologie molto diverse

abbiamo impiegato dal 2008

oggi è 2013, siamo 5 anni

per preparare il sistema

ora il sistema deve funzionare e quindi deve essere in grado in poco tempo di riuscire a produrre risultati su queste tecnologie.

Alcune sicuramente interessanti anche per voi ma diventerà poi fondamentale non semplicemente dire sì o no

ma anche comprendere come riallocare la spesa su alcune di queste.

Dove siamo? 30 tecnologie segnalate, 23 sono state ammesse sostanzialmente, 3 sono nella presa, nella fase finale.

Aspettiamo sostanzialmente che vengano pubblicati i risultati e quella, permettetemi, è la vera cartina tornasole per Regione Lombardia.

Se questi risultati non saranno pubblicati o non entrano in una delibera rapidamente, penso che io, Umberto e molti altri avremmo forse passato di buoni pomeriggi insieme, ma ancora non sarà stato raggiunto un risultato.

Umberto, sei a parte del tavolo, vero? No? No, sei nel tavolo, nell'ultimo, nella presa, come è.

Io, Umberto, sei nel nucleo? Allora Umberto è nel nucleo quindi potrà raccontarvi il primo tavolo, se avrà voglia, mentre io sono nel terzo tavolo, quello associativo alla presa.

Risultati conseguiti? Io credo alcuni siano soprattutto importanti, la creazione di una cultura, di un contesto e soprattutto la voglia di muoversi in quella direzione.

Ma soprattutto si è creato un linguaggio comune, una voglia di trasparenza e spero che questa voglia non venga tradita poi dai risultati sostanzialmente.

Le sfide aperte, connettere tutto questo ragionamento con gli ospedali, perché anche gli ospedali, le ASL sono chiamate a decidere, quindi diventa fondamentale che la decisione regionale riesca in qualche maniera a riverberarsi anche a livello ospedaliero e a livello di singola, di partimento.

Su questo come anticipavo il vostro collega, in realtà abbiamo già degli esempi, soprattutto da parte dei canadesi che l'hanno fatto non per spirito teorico ma perché il loro sistema sanitario era vicino al baratro, quindi come ultimo tentativo di salvaguardia del proprio sistema di tutela della qualità di vita dei canadesi hanno pensato al disinvestimento.

Ovvero un sistema che era chiamato, questo è il caso di Vancouver se non ricordo male,

chiamato a ridurre i propri costi del 5%, se non ricordo male, bene, si sono impegnati a ridurre del 10%.

Perché? Tutti noi siamo stati chiamati a ridurre chi del 3, chi del 5, chi del 10, i propri costi.

Allora è richiesto mediamente di ridurre del 5, perché hanno fatto una scelta di ridursi del 10?

Per avere quel 5% di polmone per poter sopportare l'innovazione.

Altrimenti come innoviamo, come compriamo le nuove tecnologie?

Quindi in modo corale hanno detto, bene, se il taglio del 5 è per la sostenibilità,

noi ci imponiamo il 10, ma quel 5 deve essere ridato per le nuove tecnologie.

Ecco il disinvestimento, nasce da questa riflessione.

La coperta non può essere stesa, è fissata, se voglio nuove tecnologie devo rinunciarne ad altre.

E poi l'approccio, permettetemi, è veramente semplice,

Sono quasi in imbarazzo presentarlo in un consesso scientifico come questo.

Viene chiesto a tutti i responsabili dirigenti ASL, oppure primari, direttori di dipartimento, professionisti,

potresti fare la tua lista dei desideri?

Se avessi un 10% in più di budget cosa faresti?

Mi porti le tue idee? Ne hai di idee?

E se avessi invece un 10% in meno cosa la toglieresti?

Non è che forse conviene a tutti che togliamo quel 10 per finanziare quel 10?

ecco il disinvestimento per reinvestimento

è semplice questo

la capacità di togliersi il 10

per ridarselo in un'altra direzione

l'hanno fatto i canadesi

l'hanno fatto gli inglesi

l'hanno fatto i neozelandesi

non c'è nessuna letteratura

sui popoli latini a largo

però è questa la strada

la sostenibilità del sistema

è data dalla nostra

volontà di renderlo sostenibile

mi piace un editoriale

sul foglio, penso di uno o due anni fa, di Volpi,

epidemiologo toscano, penso noti ai più,

il quale ha detto

togliamo soldi alla sanità.

La sanità è drogata da troppi soldi.

Togliamoli e aiutiamo la sanità a riposizionarsi

verso una creazione di valore.

In questo momento sta creando output,

ma non sta creando valore per il paziente.

E portava a un elenco infinito di tecnologie

chiaramente inefficaci

che vengono tuttora utilizzate

di procedure inutili

tuttora utilizzate

di tecnologie meno costose

e a maggiore valore che non vengono introdotte

e vi dicendo

ovviamente Volpi esagerava nel suo editoriale

forzava la mano

anche nel linguaggio, ma sapete

i toscani spesso sono più capaci

di altri, diciamo così

di esprimere anche con la forza delle parole

alcuni concetti

bene, io credo che in parte sia vero

la sanità ha sufficienti risorse

ma devono essere utilizzate in maniera

fortemente diversa

poi guardo le vostre facce

diciamocelo chiaramente, siamo convinti che non ce la faremo

vedo le facce perplesse

forse è l'ora del pomeriggio, la mancanza del coffee break

la mancanza d'aria

forse il tema del disinvestimento non sia così allettante

permettetemi, però lo sappiamo

la strada è questa

altrimenti diventa retorica

esercizio intellettuale che dicevo prima

riunioni in regioni, tavoli, pubblicazioni scientifiche

ma se non decideremo

noi deciderà il sistema

in maniera diversa

no no

per amor del cielo

no no per amor del cielo

Volpi non diceva assolutamente di togliere i soldi

agli infermieri mi permetta

non ha detto questo

no no no guardi

posso dirlo?

mi sento toccato anche io come dipendente pubblico

esattamente come lei, come ricercatore universitario

che da anni ha bloccato gli scatti

di stipendi, non ha il contratto rinnovato

non ha la possibilità di crescere

tra i medici adesso

l'Italia è questa

diciamo che si può tagliare sulle procedure

sull'organizzazione, si continua a tagliare

sugli stipendi, sul valore

diciamo, degli stipendi, delle persone

e tutto quanto, è quello

che si fa

assolutamente, perché molte volte è più facile

il resto, ma come per l'università

per amor del cielo, posso dire una cosa scomoda

la dico sull'università, ma in quella direzione

l'Italia non ha bisogno

di 90 università

Lo dico con franchezza, sono il primo a dirlo, l'Italia non ha bisogno di 90 università, se poi per avere il lusso di avere 90 università i ricercatori sono nella situazione in cui sono, basta, l'abbiamo deciso, non c'è problema.

Sì siamo a stringo, però questo è sicuramente il tema, è una nostra scelta, io torno sul messaggio dei canadesi che la decisione è nostra,

che quando riusciremo a chiamarlo come denaro pubblico, quindi nostra vera e maggiore responsabilità, sicuramente avremo dei passi avanti.

Chiudo su questo, un gruppo di lavoro che abbiamo fatto, un progetto che è presentato già a Torino,

con alcuni visi conosciuti, realizzato con la V-Brown, quindi lo dico apertamente, se il progetto precedente non era finanziato,

questo è stato finanziato, ha visto numerose persone che oggi presentano coinvolti, abbiamo elaborato una serie di riflessioni

che sono state documentate in un libro

che invito a leggere

e per chi fosse interessato renderemo disponibile

sicuramente

sulla sfida della multidisciplinità e di provare a raggiungere

questi risultati. Ma arrivo all'ultimo

lucido che volevo mostrare

non vedo la

presidente

è andata?

Dove emerge questo? Abbiamo analizzato

la capacità dei professionisti

di implementare tecniche

di health technology assessment

Bene, il predittore più importante di queste capacità in termini di motivazioni, capacità e opportunità è uno, l'interazione sociale, la forza della comunità, dell'associazione di veicolare i giusti messaggi, di creare un commitment condiviso, di creare le possibilità per che alcune cose avvengano.

Quindi questo è per me un bellissimo risultato di evidenza da parte dei nostri studi che l'associazione ha un ruolo fondamentale anche nel perseguire questa strada.

Grazie mille, speriamo di raccogliere la sfida o la proposta degli ingegneri lettieri e magari ridiscuterne l'anno prossimo.