F. P. PALLADINO Cura responsabile (in sala operatoria)

Possiamo dare quindi inizio al 14esimo corso per infermieri di sala operatoria

dando la parola al primo relatore di questa sessione che è Francesco Pio

Palladino, infermiere di casa sollievo della sofferenza di San Giovanni Rotondo,

un collega esperto anche in giurisprudenza che ci parlerà delle cure

responsabili. Buonasera a tutti, è un onore per me essere qui oggi, vedere che

che siamo veramente numerosi, ma prima di iniziare desidero ringraziare il professor Palazzini

e il presidente AICO, il dottor Casarano, che al momento non c'è.

Bene, la relazione odierna parla appunto dal titolo cure responsabili

e l'infermiere, come tutti ben sappiamo, quotidianamente nella sua attività lavorativa

si trova sempre di fronte ad aspetti come l'etica, la deontologia, competenze, autonomia e responsabilità.

Ma per meglio capire dove siamo arrivati oggi è importante fare qualche passo indietro, ritornando al reggio decreto 1925-34, che istituiva la figura dell'infermiera professionale come una professione ausiliaria.

Ma grazie all'articolo 1 della legge 42 del 99, e qui sottolineo la scelta dei termini in giurisprudenza non è a caso, veniva abolita la dicitura di professione ausiliare.

e che eliminava, come stavo dicendo, la parola ausiliaria, figura professionale ausiliaria,

diventando così e istituendo la figura dell'infermieria professionale come il professionista sanitario responsabile dell'assistenza infermieristica.

gentilmente se potete evitare che le slide vadano avanti automaticamente mi genera qualche

difficoltà. A partire dalla legge 42 del 2009 l'evoluzione della professione infermieristica

grazie a importanti istituti normativi come la legge 251 e la 43 del 2006 ci ha portato ad avere

notevole autonomia fino a realizzare, progettare, pianificare progetti assistenziali in totale

l'autonomia e in equip e più avanti capiremo perché. A conferma di ciò un'importante sentenza

della Corte di Cassazione ci ha reso portatori di una posizione di garanzia che altro non è

quell'obbligo dovere che ogni operatore sanitario ha nei confronti di tutti coloro che trovandosi

Così in una situazione di impossibilità temporanea o permanente generata da una incapacità parziale o totale

che non abbia la possibilità di provvedere autonomamente al proprio bene principale che è il bene salute.

Ma questa posizione di garanzia si suddivide in altre due sottoposizioni.

Una è la posizione di protezione che mira a eliminare tutte le fonti di pericolo che tendono a minare il bene salute

E l'altra è la posizione di controllo che mira a eliminare invece le fonti di pericolo.

Però queste due posizioni di protezione e di controllo, se le osserviamo bene da vicino, hanno una strettissima correlazione con lo studio degli eventi avversi.

La posizione di garanzia in sé per sé richiede delle peculiarità, delle doti che l'infermiere deve avere e sono delle variabili oggettive.

deve conoscere gli aspetti organizzativi del proprio contesto, nonché deve essere

appropriatamente formato sugli aspetti giuridico-normativi e in quelle che rappresentano le variabili

soggettive deve avere autonomia, competenze e spiccate doti di comunicatività e relazione.

L'infermiera è una professione che noi per primi sotto determinati profili di responsabilità

abbiamo difficoltà a viverla come tale.

Pertanto, già il codice deontologico all'articolo 1 è chiaro e inequivocabile.

L'infermiere è professionista sanitario dell'assistenza infermieristica.

Non funziona.

È vero, la nostra professione si è evoluta.

L'impalcatura formativa, normativa e deontologica è articolata e complessa.

Però è del tutto inequivocabile.

Scusate, risolvete il problema perché non riesco a relazionare.

Sì, non riesco a...

Perdo il filo della discussione, per cui non chiedo scusa per l'interruzione.

Grazie, queste sono le difficoltà della prima, legate alla prima.

Le difficoltà tecniche.

Ok, speriamo vada bene, riprendiamo da questo punto.

Come stavo dicendo l'impalcatura normativa, deontologica e formativa si è evoluta dell'infermiere ed è assolutamente importante che l'infermiere prenda coscienza di due concetti chiave della professione.

Non va avanti, prenda coscienza di due concetti chiave per potersi identificare all'interno del panorama sanitario dell'autonomia e della responsabilità.

Su questo punto assistiamo ad una battuta di arresto, in quanto è doveroso fare un'autocritica.

Di cosa abbiamo ancora bisogno? Del coraggio di fare? Dell'autonomia? Non credo.

Ritornando ai riferimenti legati al codice deontologico, che ritengo tra i più belli e invidiati,

l'articolo 1 è delineato in maniera inequivocabile il profilo dell'infermiere professionale.

quale responsabile dell'assistenza sanitaria infermieristica, il quale indica in maniera chiara e inequivocabile gli impegni e i modelli comportamentali

che l'infermiere con le relative responsabilità deve tenere e da cui ne scaturiscono i valori.

Vi è possibile eliminare l'avanzamento automatico? Magari uscite, modificate il profilo, ma non avanza con le slide.

Speriamo vada bene adesso.

Sì, sto cambiando.

Ok, riprendiamo da qui.

Con riferimento al codice deontologico di cui vi parlavo prima, che personalmente ritengo tra i più belli e invidiati,

già l'articolo 1 ne delinea in maniera inequivocabile il profilo professionale dell'infermiere.

Ma con dovizia di responsabilità il codice deontologico indica gli impegni e i modelli comportamentali che l'infermiere si impegna a mantenere con le relative responsabilità da cui scaturiscono i valori della nostra professione.

Pertanto oltre all'evoluzione della professione nonché dell'impalcatura legislativa il codice deontologica rappresenta l'attuale orientamento delineando la condotta e i doveri professionali.

A riferimento anche la legge 42 del 99 al comma 2 dell'articolo 1 fa un riferimento legislativo con le relative responsabilità al codice deontologico.

Pertanto è necessario che l'infermiere abbia consapevolezza del proprio ruolo e che soprattutto sappia assumersi le dovute responsabilità di rispondere delle proprie scelte, azioni e omissioni nelle sedi ritenute opportune.

No, ho veramente pigiato soltanto una volta, deve esserci qualche problema, i problemi legati alla prima.

Bene, prima di scendere nei dovuti dettagli di quelle che sono le forme di responsabilità è opportuno tenere in considerazione e sapere che l'infermiere è un professionista sanitario in virtù di quella posizione di garanzia che abbiamo, che è un professionista che lavora a stretto contatto con il reato penale.

Pertanto ritengo che la formazione debba essere espletata in maniera appropriata già dai percorsi formativi universitari che non hanno nulla da invidiare ad altri percorsi paralleli ed è assolutamente necessario che l'infermiere abbia quel quid pluris di preparazione e competenze per poter esplicare al meglio la propria professione.

Il tutto parte dall'articolo 32 della Costituzione, il quale tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo ed è l'unico diritto costituzionale a essere definito quale diritto inviolabile.

Ma oltre a questo diritto è necessario citare altri due diritti della Costituzione per meglio comprendere i concetti successivi.

E' quello, innanzitutto, dell'articolo 25 della Costituzione con riferimento al principio di legalità, il quale nessuno può essere punito se un fatto non è considerato reato dalla legge penale.

E' il principio di personalità della pena, dettato dall'articolo 27 della Costituzione, con riferimento alla responsabilità penale che è del tutto personale.

Ma come dicevo prima per scendere ulteriormente nei dettagli è doveroso citare quelli che sono gli elementi strutturali del reato e si suddividono in elementi oggettivi e troviamo la condotta che può essere omissiva o commissiva e vedremo successivamente con dovizia di particolari perché la condotta.

L'evento, riferito al fatto lesivo, è il nesso causale, che altro non è che il rapporto di causa-effetto fra la condotta e l'evento, e gli elementi soggettivi che tutti sicuramente conosciamo, quali il dolo, il reato preterintenzionale e i reati per colpa, che si suddividono a loro volta in colpa generica e a specifica.

Ma focalizzandoci sui reati legati alla condotta e soprattutto alla condotta omissiva è opportuno tenere in considerazione che l'infermiere, anzi cerco di esplicitare meglio il concetto, il professionista sanitario i reati che commette sono maggiormente legati a quelli della condotta.

E questi si suddividono in reati omissivi propri dove il legislatore incrimina il non agire come per esempio l'omissione di soccorso vera e propria oppure i reati omissivi impropri disciplinati dall'articolo 40 del codice penale dove non impedire un evento che sia l'obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo.

E quindi possono essere generati delle fattispecie di reati che possono essere procedibili d'ufficio e sono quelli che sono perseguiti automaticamente dalla magistratura e rappresentano i reati di maggiore allarme sociale.

Oppure quelli procedibili a querela di parte rappresentano i reati di minore allarme sociale e vengono perseguiti a querela di parte o degli enti offesi.

Ma oltre a ciò è importante capire l'inquadramento giuridico dell'infermiere e vedremo successivamente perché.

Esso può essere inquadrato come pubblico ufficiale qualora nello svolgimento delle sue funzioni la sua attività sia caratterizzata da poteri autoritativi e certificativi.

Oppure può essere un incaricato di pubblico servizio qualora nello svolgimento della sua attività o funzioni questa non sia caratterizzata dai poteri autoritativi e certificativi tipici della funzione del pubblico ufficiale.

Oppure può essere un esercente un servizio di pubblica necessità e in questa categoria rientrano tutti quei professionisti che esercitano professioni sanitarie e forenzi il cui esercizio è per legge vietato senza una specifica abilitazione da parte dello Stato.

Scendendo sempre di più nei particolari e nelle fatti specie, troviamo la rivelazione del segreto.

Non vado nei particolari perché da quello che potete leggere capite perfettamente di cosa stiamo parlando.

Ma la differenza sostanziale dei due reati qual è?

Consta nella posizione giuridica dell'operatore sanitario che in quel preciso momento si trova.

Ovvero sarà maggiormente punito con sanzioni penali più pesanti qualora l'operatore professionale sia inquadrato nel momento della materializzazione del reato nella posizione di pubblico ufficiale anziché di incaricato di pubblico servizio.

E qui ovviamente per poter meglio comprendere quelli che saranno i passaggi successivi è doveroso fare un passaggio sul principio di affidamento.

E' un principio molto importante questo in quanto con riferimento all'attività di sala operatoria che è un'attività di equip risulta necessario tenere ben presente in tutti quei contesti in cui vi sia una pluralità di operatori sanitari interessati al medesimo bene giuridico in quanto siamo portatori di una posizione di garanzia

sulla base di precisi doveri e funzioni ogni operatore coobbligato, secondo una specifica responsabilità civile, deve avere la possibilità di concentrarsi sulle proprie funzioni, compiti affidati.

confidando sulla professionalità degli altri componenti del gruppo, della quale ovviamente responsabilità non potrà essere chiamato a rispondere per la condotta colposa.

Pertanto tale principio opera come limite all'obbligo di diligenza che grava su ogni operatore sanitario e capiremo perché dopo con i concetti legati alla diligenza.

In quanto ogni operatore che agisce nell'osservanza della legge Sartis e con l'intento di evitare la mera applicazione dell'affidamento non deve assolutamente disinteressarsi ma deve confidare su quello che è il principio di affidamento e sulle competenze degli altri operatori.

Altrimenti si rischia di andare incontro a quello che è il reato della cooperazione colposa che interessa il lavoro d'equip.

Scendendo in quelli che sono i dettagli e i particolari con l'attinenza al corso di cui oggi,

il trasferimento delle informazioni o consegne che avviene fra un setting operativo e l'altro

può avvenire in due forme essenzialmente, in forma orale e in forma scritta.

Non sarò qui oggi a esplicare quelle che saranno le metodologie e le strategie per implementare il passaggio delle consegne orali con l'intento di lasciare spazio ad altri relatori, però desidero sottolineare che il passaggio della forma orale in giurisprudenza deve rappresentare un'integrazione di quella scritta.

Ed è un momento critico il passaggio delle consegne in quanto quest'ultimo non rappresenta soltanto il trasferimento delle informazioni ma rappresenta un vero e proprio trasferimento di responsabilità che avviene da un gruppo operativo ad un altro.

E in questo caso nel trasferimento delle consegne e delle informazioni giocano ruoli fondamentali, fattori come quello umano, con particolare riferimento ai reati legati alla condotta di cui vi parlavo prima, la comunicazione verbale, all'organizzazione della documentazione scritta con riferimento alla documentazione sanitaria che vedremo successivamente

E al lavoro in team con riferimento alla responsabilità del lavoro d'equip.

Andando avanti, estendendo il discorso legato al trasferimento delle consegne e delle informazioni che come dicevo prima la forma orale deve rappresentare un'integrazione di quello che è oggettivato nella cartella clinica o meglio infermieristica, questa deve avere due presupposti fondamentali.

La forma scritta è l'attribuibilità e la riconducibilità al suo autore.

Pertanto la cartella infermieristica, quale la documentazione di sala operatoria, fa atto pubblico di fede privilegiata fino a prova di querela di falso.

Ma la documentazione sanitaria non è solo disciplinata da norme legate alla redazione dell'atto pubblico.

E' disciplinato anche da altri istituti normativi, a partire dai codici deontologici, quale è quello del codice di deontologia medica.

La cartella clinica deve essere redatta con puntualità e dirigenza.

Anche il codice deontologico stesso, di cui all'inizio citavo con particolare riferimento la legge 42 del 99,

ci invitava e ci invita tuttora ad avere particolare rispetto e riguardo al codice

deontologico. All'articolo 4,7 l'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche

attraverso l'efficacia gestione dei strumenti informativi. La nuova stesura dello stesso al

capo 3 articolo 17 l'infermiere conosce il progetto diagnostico e terapeutico, dà valore

all'informazione, così come anche all'articolo 25. L'infermiere nella comunicazione, anche attraverso

mezzi informatici, si comporta con correttezza, rispetto, trasparenza e veridicità. Ma vi sono

anche altri istituti normativi molto importanti che bisogna tenere in considerazione, fra cui

anche quello disciplinato dall'articolo 328 del codice penale per il rifiuto di atti di ufficio.

Ecco perché prima vi citavo l'inquadramento giuridico dell'infermiere, in quanto il pubblico ufficiale o l'incaricato di pubblico servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio è punito penalmente con le sanzioni previste.

Altri articoli importanti legati alla responsabilità penale sono quelli disciplinati dall'articolo 476 per la falsità commessa dal pubblico ufficiale o dall'incaricato di pubblico servizio.

Si concretizza quando il compilatore è persona diversa da quella a cui competeva nel caso della cartella contraffatta o quando contiene modifiche successive alla sua stesura definitiva nel caso di cartella alterata.

Importante è anche il fasso ideologico. La falsità commessa dal pubblico ufficiale o dall'incaricato di pubblico servizio si concretizza quando l'atto, pur essendo formalmente corretto, contiene informazioni non corrispondenti al vero.

giova rinnovare quelle che sono le modalità di compilazione della documentazione sanitaria.

Ma è altrettanto importante citarvi, qui non lo spiego perché l'ho scritto e lo leggo pari pari così com'è,

perché rende molto chiaro il concetto.

Ai fini di una corretta e appropriata valutazione da parte del giudice,

oltre al complesso degli elementi significativi è assolutamente necessaria una corretta, puntuale e diligente compilazione della cartella clinica barra infermieristica

in quanto permette l'analisi realistica e imparziale dei fatti o dell'accaduto con assoluta e scrupolosa obiettività.

A conforto di quello che vi ho appena letto ho riportato delle sentenze della Corte di Cassazione.

La prima, in maniera del tutto essenziale, stabilisce che ciò che non è scritto non risulta fatto. Un'altra sentenza della Corte di Cassazione ci invita a non incorrere nella violazione delle garanzie di certezza.

Un'altra sentenza riporta che l'annotazione postuma di un fatto clinico rilevante violerebbe l'obbligo di contestualità. Ultima ma non meno importante è quella in cui, per non incorrere nei reati colposi, la mancata segnalazione in cartella clinica o infermieristica di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti operativi è indice di un comportamento assistenziale costantemente negligente e imperito.

e credo che non vi sia null'altro da aggiungere.

Con questo ho concluso quella che è la parte legata alla responsabilità penale

ma è importante adesso spostarci in quelle che sono le forme di responsabilità civile

ma prima di scendere nei dettagli è opportuno inquadrare il rapporto giuridico che si instaura fra le parti

ovvero fra l'ente, il professionista sanitario e il paziente.

Cominciamo con una delle varie forme di responsabilità civile che è quella extracontrattuale o aquiliana

la quale consegue da una condotta illecita che abbia determinato un danno ad un interesse giuridico tutelato

dove a prescindere da un rapporto preesistente fra danneggiato e danneggiante

e in ossequio al principio del debinem ledere trova il suo riferimento normativo all'articolo 2043 del codice civile

che sancisce che qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto

obbliga colui che l'ha commesso a risarcirlo.

Ma è anche importante e doveroso fare un passaggio su un approfondimento giurisprudenziale

della responsabilità extracontrattuale dove pur non essendoci un rapporto obbligatorio fra le parti

non viene pure estraneità, generando la cosiddetta responsabilità da contatto sociale.

Presupposto fondamentale, in questo caso, è il nesso di causalità.

Ci spostiamo invece adesso sulla responsabilità contrattuale,

che trova il suo riferimento normativo all'articolo 1218,

secondo cui il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta

è tenuta al risarcimento del danno se non prova che l'inadempimento

sia a cause a lui non imputabili. Ma qual è la differenza sostanziale fra le due forme di responsabilità?

E' che in quella extracontrattuale avremo un risarcimento per danno ingiusto, mentre in quella contrattuale,

essendovi un rapporto di natura obbligatoria fra le parti, avremo un risarcimento per inadempimento.

In addempimento che nel caso di specie è di una obbligazione sanitaria che si contraddistingue in due forme.

In quella di risultato, secondo cui il sanitario sarebbe tenuto a prestare la propria opera intellettuale per raggiungere un determinato risultato ma senza essere gravato qualsiasi sia il caso.

Oppure di un'obbligazione di mezzi o di comportamento secondo cui il sanitario sarebbe sempre obbligato altresì al raggiungimento del risultato normalmente associabile alla prestazione oggetto dell'incarico professionale in quanto vi è un rapporto fra le parti.

E tale rapporto ci orienta, dal punto di vista giurisprudenziale, ad avere particolare riferimento all'obbligazione di mezzi o di comportamento per effetto dell'accettazione dell'incarico che ci è stato conferito.

incarico che dovrà essere espletato con la dovuta e necessaria deligenza che

trova il suo riferimento normativo all'articolo 1176 del codice civile ed è

da commisurarsi alla natura dell'attività esercitata.

Spostandoci in un'altra forma di responsabilità civile che è quella

d'equip in questo caso, la quale trova il suo riferimento normativo all'articolo

lo 2055 del codice, dove se il fatto dannoso è imputabile a più persone, tutte sono obbligate

in solito al risarcimento del danno. Pertanto, con riferimento alla sala operatoria e in

ossequio ai principi di cui abbiamo parlato poc'anzi, la responsabilità ricade su tutta

l'equip. Secondo gli attuali orientamenti dottrinali e in ossequio al principio di affidamento,

Ogni membro può e deve contare sul corretto adempimento, sottolineo adempimento con riferimento alla responsabilità civile,

alle funzioni altrui e all'obbligo di intervenire, in ossequio al principio della posizione di garanzia di cui vi parlavo prima,

solo quando ne ravvisa l'errore o pericolo.

Un esempio pratico, il chirurgo primo operatore ha l'obbligo di prevedere e impedire un comportamento imprudente,

negligente o imperito degli altri

partecipanti all'attività medico-chirurgica

altro esempio concreto

come tutti ben sappiamo

i responsabili della conta

degli strumenti sono l'infermiera strumentista

e gli infermieri addetti

dove in ossequio alle linee guida e raccomandazioni

delle conte siano effettivamente eseguite

e sottoscritte

e qui facciamo riferimento alla documentazione

di sala operatoria

non solo ma qualora il professionista sanitario

si attenga scrupolosamente

alle linee guida raccomandazioni, non risponde penalmente per colpa lieve.

Pertanto in tutti quei casi in cui alle cure del paziente concorrono più professionisti,

come per esempio nella sala operatoria, e si rilevi l'impossibilità di configurare una responsabilità d'equip,

nel caso di specie il giudice procederà con l'accertamento del nesso causale rispetto all'evento verificatosi

e sarà compiuto con particolare riguardo alla condotta e al ruolo di ciascuno dei componenti della sala operatoria.

Concludendo, auspicando di non avervi annoiato eccessivamente, è quantomeno necessario aumentare la propria consapevolezza

e per implementare i processi comunicativi che ci condurranno a ottimizzare la continuità dei trattamenti terapeutici assistenziali

a garanzia di qualità e sicurezza per il paziente ma soprattutto anche per noi infermieri.

Grazie a tutti per l'attenzione e voglio lasciarvi con un augurio a successi sempre migliori per noi tutti.

Grazie per l'attenzione.

Grazie a te, grazie per aver dato a noi tanti punti di riflessione che spero di poter approfondire poi durante il dibattito.