Le nuove tecnologie VLS F. Borghi (CN)

Proseguiamo con le relazioni. Felice Borghi ci parlerà delle nuove tecnologie videolaparoscopiche.

Buongiorno a tutti, grazie per l'invito.

Dicevo, in realtà non si sovrapporeranno le nostre relazioni perché a me è stato chiesto di occuparmi delle nuove tecnologie.

Pertanto mi concentrerò molto sul focus, Ferdinando mi ha chiesto questo, di come si possono sviluppare queste nuove tecnologie in laparoscopia.

Di fatto come abbiamo visto ci sono dei problemi critici in chirurgia laparoscopica nelle restrizioni anteriori che sono mantenere l'integrità del mesoretto, avere dei margini sia distali che circonferenziali negativi, il problema della funzione genitorinaria, la preservazione sfinterica, la vascolarizzazione dei monconi e quindi anche la difficoltà nell'eseguire anastomosi basse.

Queste sono tutte problematiche che noi troviamo in tutte le tecniche che noi sviluppiamo, che siano open, che siano laparoscopiche, che siano robotiche.

Vedete qui i diversi tipi di tecnica, li ho rappresentati tutti insieme dall'open che è ancora la più utilizzata, pertanto parlarne non direi che non è sbagliato perché vedete che è circa il 67% ancora utilizzata.

la paroscopica che sta entrando ma che è una tecnica difficile, vedremo come si può fare, che però ha dei benefici a breve termine maggiori che l'open ma che ha ancora delle situazioni da chiarire e la robotica che è introdotta, sembrerebbe risolutiva, ne parlerà poi il collega successivamente, ma in realtà sapete che non ha ancora provato di fatto dei benefici oggettivabili.

Franco non hai fatto vedere questi due studi che in realtà sono due studi che non sono riusciti a dimostrare la non inferiorità della laparoscopia verso la open, quindi questi due studi molto criticati dai laparoscopisti molto convinti perché hanno ovviamente dei bias di scarsa numerosità di pazienti per cento,

Però in realtà fanno vedere quello che secondo me è lo spaccato della realtà vera, perché in realtà i lavori fatti nei centri molto specializzati, ovviamente come anche il roll-out trial per quel che riguarda la robotica, sono dei lavori che hanno dei bias al contrario, fatti da chirurghi molto esperti.

Pertanto questi due trial, la LACART e la COSOG, hanno praticamente dimostrato che la laparoscopia ha dei problemi soprattutto su quei risultati patologici, quindi sui margini e sulla integrità del mesoretto e pertanto mettono un dubbio sul fatto che la laparoscopia sia realmente sovrapponibile alla open.

Per questo motivo la laparoscopia ha rispetto alla robotica dei vantaggi e degli svantaggi, la possibilità di avere il feedback tattile ma in realtà ha una visione 2D normalmente,

Un'ottica però rotabile, questo è una cosa molto importante, noi siamo abituati, soprattutto con la 30°, mentre invece il robot ha un'ottica fissa. Ci sono dei movimenti ovviamente più rigidi, c'è il tremore, ma anche la fatica del chirurgo è maggiore.

Questo è quel che riguarda la laparoscopia che usiamo direi nella maggior parte dei centri attualmente. Quindi le nuove tecnologie dovrebbero essere una sorta di ponte tra la laparoscopia e quello che è la robotica, cioè l'ottimizzazione di tutte queste performance oppure addirittura in alcuni casi viene sostenuto che una volta introdotte queste tecnologie potrebbero queste sostituire completamente la tecnica robotica ovviamente con costi inferiori.

Allora io vi affronto questi che sono i temi, Ferdinando li ha già fatti vedere, passandoli rapidamente,

i temi principali di cui si parla attualmente, la 3D, la 4K e il problema della fluorescenza.

Per questo io ho provato tutte queste apparecchiature, proprio per voi, per potervi dire in maniera precisa cosa si può fare.

In più sono andato anche, ringrazio infatti i colleghi della Poliambulanza di Brescia,

dove hanno delle sale integrate, dove hanno tutta la tecnologia, ho potuto provarla tutta insieme

e anche sentire la loro impressione, soprattutto sulla 4K, di cui sapete non esiste ancora letteratura attualmente.

Parlando della 3D, ovviamente parliamo della 3D di ultima generazione, quelle con gli occhiali polarizzanti

che non danno più problemi di cui si parlava una volta, di nausea, di problemi di stanchezza degli occhi,

di problemi articolari, eccetera. Pertanto ci occupiamo solo dell'ultima generazione.

vi ricordo che la 3D c'è da 20 anni

in realtà, quindi noi parliamo adesso di nuove tecnologie

ma in realtà è stata introdotta molto tempo fa

questi sono tutti i lavori

vi dico subito che sul retto

non ci sono lavori specificamente sul retto

questo vuol dire che la chirurgia del retto

è una chirurgia difficile, in cui è difficile fare lavori di questo tipo

però tutti i lavori

documentano ovviamente dei vantaggi

quelli sulle altre patologie trattate

e soprattutto io vi faccio vedere rapidamente

questa meta-analisi in cui

in pratica, che tiene conto

dei lavori che avete visto in precedenza

in cui si dimostra che vi è un minore sanguinamento con la 3D, ridotto tempo operatorio, meno errori, in questi studi ovviamente randomizzati, minori complicanze e quindi di conseguenza anche un'adegenza minore, inferiore.

Ovviamente è stato poi confrontato, anche qui io mi devo sovrapporre un po' alla robotica,

perché il punto è quello in cui si dice che la 3D potrebbe sostituire la robotica

e questo lavoro praticamente vorrebbe dimostrare, comparando la 3D con il robot,

che per chi comincia il robot dovrebbe dare maggiori benefici,

anche perché non ha solo la 3D ma anche altre skill molto più facilitate.

Per i gruppi intermedi, coloro i quali hanno già una certa esperienza,

In realtà non vi sarebbe una differenza tra i due sistemi e invece per gli esperti addirittura gli esperti possono usare quello che vogliono ma in realtà sembrerebbe che i tempi sarebbero ridotti con l'utilizzo della 3D rispetto alla robotica.

Pertanto i chirurghi esperti potrebbero fare a meno del robot come peraltro molti dicono ancora attualmente perché con queste nuove tecnologie possono avere le stesse performance.

performance. Questo è un lavoro che dimostra che questa 3D che c'è da vent'anni che ha avuto

difficoltà all'introduzione, perché se pensate da vent'anni non molti hanno questo sistema,

dimostra che in realtà è stata testata in maniera non corretta e quindi sostiene questo lavoro che

se fossero state misurate le capacità del chirurgo, stereacuità, vedete, le capacità di visione del

chirurgo, diciamo anticipatamente, poi provato sulla 3D, la 3D avrebbe avuto, evidenziato dei

i vantaggi molto più prococemente di quelli che sta evidenziando attualmente.

Quindi se noi vogliamo fare un riassunto, c'è sicuramente una percezione di campo,

e questo tutti voi l'avete provato, migliore, pertanto una destrezza migliore che si sviluppa

sostanzialmente nelle strutture intracorpore. Nelle camere, io non faccio nomi ovviamente,

ma vi sono delle telecamere che hanno anche un'articolazione, ovviamente questa può essere

articolate in varia direzione ma vedremo che però questo tipo di articolazione nella chirurgia del

retto in particolare anche dei problemi perché nella pelle stretta il fatto di articolare spesso

si urtano le pareti e quindi può dare dei problemi anche di continuamente dover pulire l'ottica quindi

diciamo che io avendo l'ho provata diciamo nel retto vi devo dire che non sempre ha dei vantaggi

e questo sistema è del 3d è integrabile con sistemi 2d quindi diciamo è solo un'implementazione

Quindi non permette una spesa ulteriore di un carrello a parte come la robotica o come vedremo con la 4K che invece è un sistema autonomo.

Contro appunto che non è facile gestire queste camere articolate, ci vuole una destrezza di tipo endoscopico come Galloro prima ci ha fatto vedere, non tutti gli aiuti soprattutto sono in grado di gestirla subito con facilità

e spesso queste camere troppo lunghe danno nella pelvi profonda dei rischi di collisione e quindi di problemi di visione.

Però nelle altre forme di 3D, non come quella articolata, la camera è fissa, un po' come quella del robot,

quindi è molto diversa dalla camera, quindi chi è abituato a usare una camera 30° rotabile in 2D HD

ha delle difficoltà a muoversi nella pelvi con la camera fissa, che si può solo mettere up o down.

e quindi vi sono dei problemi anche di affaticamento durante la learning curve.

Questa è l'HTA che gentilmente Gianandrea Baldazzi mi ha fornito a nome della SICE,

sono i report dell'HTA, è stato fatto un grosso lavoro valutando vari tipi di intervento,

anche qui vi faccio vedere che il retto non c'è perché ripeto, lavori sul retto non ce ne sono,

però è stato fatto un grosso lavoro, adesso non entro in merito, ma anche sull'impatto economico,

economico, etico, sociale eccetera, quindi insomma un lavoro serio dal punto di vista proprio metodologico e alla fine questi sono i risultati in cui vi è sicuramente una migliore percezione della profondità, comfort, performance, learning curve, quindi facilità da prendere soprattutto le suture, riduzione di tempi operatori, non problemi e quindi vedete che concludono che rispetto alla 2D è sostenibile il fatto di implementare alla 3D.

con un vantaggio anche per la sanità.

La 4K, vi ripeto, non ci sono lavori, l'ultima tecnologia c'è da poco tempo,

quindi abbiamo solo dei feedback da chi la usa, io stesso l'ho provata alcune volte.

Ci sono dei monitor piccoli ma anche molto grandi, ha una gamma, una riproducibilità di colori molto maggiore,

4 volte superiore rispetto all'HD, vedete qui alcune immagini, ovviamente non potendo proiettare,

Io volevo proiettare alcune immagini ma non sendo il monitor adeguato è inutile proiettare immagini su monitor di questo tipo.

Sono problemi, vedete le dimensioni dello schermo, ci permettono a tutte le equip da varie angolazioni di vedere tutti quanti nello stesso modo,

le differenze di gambe di colori, di chiarezza e quindi diciamo si vede meglio, quindi noi tutti chiaramente diciamo che se vediamo meglio operiamo meglio

meglio e abbiamo una visione panoramica per tutta l'equipe, meno stress, migliore comfort, ma ci sono degli svantaggi, è un sistema molto ingombrante, quindi le sale operatorie devono essere abbastanza grosse perché altrimenti l'impatto all'interno è molto importante.

non ha

diciamo il sistema 4K

non può essere integrato con altri sistemi

quindi se uno acquisisce quello

le telecamere sono dedicate

non puoi mischiarle con altri carelli

per cui è un impegno economico

e non puoi soprattutto in un blocco operatorio

come abbiamo noi

multifunzionale scambiare

le attrezzature

con altri sistemi

quindi c'è un problema di valutazione

quindi se vogliamo

fare un confronto

3D 4K

vedete che la 4K è forse più immediata

perché la stessa dell'HD

è solamente più, diciamo, si vede ancora meglio

nel retto probabilmente

nella pelvi stretta

vedete in basso potrebbe essere

il migliore uso perché non hai problemi

la telecamera è una 30° normale rotabile

mentre invece la 3D ha gli svantaggi

che vi ho detto prima

però ha quelle limitazioni di ingombro

di costi e di specificità del sistema

Per quel che riguarda la fluorescenza, se vedete tutti di cosa si tratta, si usa in robotica, si usa anche molto in laparoscopia, serve per l'anatomia vascolare, per la perfusione dei monconi, per i linfonodi e anche per la localizzazione dei tumori iniziali.

noi possiamo ovviamente avere un'immagine real time a basso costo

quindi diciamo si può usare tranquillamente con una telecamera ovviamente predisposta

e tutto questo permette con la monitorizzazione sia dell'anastomosi

sia dei margini di resezione di riresecare in caso i monconi non siano ben perfusi

di fare un'ileostomia quando siamo diciamo in dubbio sulla perfusione

oppure di non cambiare il nostro atteggiamento

è sicuramente un sistema poco costoso, non invasivo

Quindi sicuramente molto facile da utilizzare. Questi sono i lavori in cui vedete evidenziati i casi in cui il tipo di ipoperfusione ha portato a un cambiamento di comportamento del chirurgo con riresezione della linea di sutura, con ileostomia di protezione, cambiamento di riconfezionamento di anastomasi.

quindi diciamo che di fatto sembrerebbe che questa tecnica possa migliorare i risultati poi ovviamente funzionali.

Il problema è che vedete che il rischio di anastomosi usando la fluorescenza di leakage anastomotico è inferiore al 3% rispetto all'8%,

ma è un problema che a me viene sempre in mente, è una valutazione molto soggettiva,

quindi diciamo di fatto noi non possiamo sapere realmente quando c'è una vera iperperfusione o meno,

O almeno quando c'è una grossa ipoperfusione è spesso anche percepibile dal chirurgo stesso, quindi diciamo che è difficile quantizzarla, per cui sono in corso delle tentativi di quantizzare, di obiettivare questo tipo di ipoperfusione confrontandola con l'occhio del chirurgo che ha questa sensibilità del 60% e una specificità dell'88%.

Ci sono dei trial in corso sempre sulla perfusione e anche sull'inferno della sentinella per cui la fluorescenza è promettente ma non è ancora introdotta in maniera completa.

Ci sono poi delle problematiche minori, delle stapler robotizzate, c'è un braccio robotizzato che abbiamo visto anche qui esposto che però ha un limite perché è guidato da un telecomando quindi qualcuno deve comunque lasciare una mano per utilizzarlo.

E sta per i robotizzati, andiamo sempre di più verso la misurazione dello spessore, quindi anche questi tipi di tecnologie ci possono migliorare il confezionamento dell'anastomosi.

Direi che quindi in conclusione sono tutte tecnologie ovviamente utili per la chirurgia di arreto, avete visto che è una chirurgia molto particolare, molto difficile in cui ancora la laparoscopia ha delle difficoltà,

vedremo dopo altre soluzioni di cui non parlo perché si parlerà specificamente dopo di altre vie di uscita a queste difficoltà.

ricordo solo che il chirurgo ancora ha delle preferenze

io sento dei pareri sulla 3D molto discordanti

proprio sulla percezione rispetto ai vari chirurghi

dipende dalle risorse dell'ospedale

soprattutto dalla configurazione delle sale

alla disposizione dei blocchi operatori

che è molto diversa da tutti noi

pertanto lascio a voi con queste considerazioni

poi le conclusioni su qual è la migliore tecnologia da utilizzare

vi ringrazio

grazie dottor Borghi

per la chiarezza anche lei dell'esposizione