M. SCATIZZI ernia iatale

Ciao Marco, Stefano Stabini, come stai?

Oh, ciao Stefano, io bene, grazie. Siamo qui che cominciamo, quindi c'è sempre un po' quella giusta tensione prima dell'evento.

Buongiorno a te e a tutti. Dicevo, noi siamo pronti per l'illustrazione, se voi volete, del nostro layout di sala per il primo intervento

che sarà una funduplicatio, secondo Nissen, della signora per un'ernia iatale.

Perfetto, approfittiamo delle tue note capacità didattiche anche perché il congresso è dedicato anche agli infermieri, soprattutto agli infermieri, quindi approfittiamo.

Allora possiamo cominciare a illustrare la nostra posizione, è in fase di completamento il posizionamento del catetere vescicale che ovviamente è prodromico come tutto il resto del monitoraggio per quanto riguarda l'intervento che avrà una durata presuntiva fra un'ora e un'ora e mezzo, questo è ciò che noi pensiamo sia la durata.

Ecco, possiamo far vedere, sì, ecco, quindi voi vedete la paziente che è posizionata su un materassino verde.

Questo materassino verde, ora vi spiegherà, innanzitutto debbo un ringraziamento a tutti coloro

che stanno allacrimente lavorando perché questa diretta abbia una buona riuscita

e che quindi possiamo far vedere se qualcosa di buono effettivamente stiamo facendo a prato.

Quindi un grazie a tutti.

Abbiamo qui Katia che sta divaricando le due gambe ovviamente e anche questo viene fatto con il materassino che voi vedete qui sotto, il materassino verde, che è un materassino a depressione.

Cioè ora verrà depresso, verrà creato un sostegno al di sotto del sacro, e ora vi faremo vedere come, per solidarizzare la paziente al letto operatorio.

Il materassino è solidale con il materasso nero del letto operatorio e questa depressione che crea una assoluta e tranquilla solidarizzazione.

Ecco, vedete? Questo è il momento nel quale si sta facendo prendere al materassino la forma della paziente, viene applicata l'aspirazione, il vacuum, e il materassino poi rimarrà totalmente solidale con la paziente da un lato e con il letto operatorio dall'altro.

Questo ci permetterà di dare quell'anti-Trindellenburg spinto di cui noi abbiamo bisogno per l'intervento.

Non so se possiamo far vedere un particolare del...

Ecco, scusate un attimo, ci spostiamo un momento.

Ci spostiamo un momento.

Ecco.

Vedi Stefano, questa parte del materassino crea una sella al di sotto del perineo della paziente

ed è quello che serve perché la paziente ovviamente non scivoli.

Poi ci sono i due lacci che sono ampi e morbidi sulla caviglia e questo ci evita di utilizzare tutti quei supporti a letto operatorio, quindi gli appoggi ai piedi e tutto il resto, che allunga il tempo di preparazione dell'intervento chirurgico e che crea una serie poi di problematiche anche per quanto riguarda talvolta l'abbondanza di questi supporti.

Noi andiamo ora a fare il campo operatorio e credo che tutto sommato il layout sia abbastanza chiaro.

Con questa inquadratura noi facciamo vedere la colonna laparoscopica che avremo alla sinistra del paziente,

quindi dal lato opposto rispetto a quello utilizzato per la colecistectomia laparoscopica.

Il primo operatore sta fra le gambe della paziente, l'aiuto alla destra della paziente, l'altro aiuto alla sinistra della paziente.

Noi siamo abituati a lavorare con un monitor, quindi è abbastanza comodo per due dei tre operatori, il terzo un po' meno.

Abbiamo anche un monitor di servizio, ma che normalmente non utilizziamo.

Se ci sono domande dalla sala noi siamo pronti a rispondere, qui la signora Jessica che è la caposala eventualmente può dare risposte se tu hai qualche domanda da parte della sala.

Al momento abbiamo compreso tutto, chiedo solo ai colleghi anestesisti se questo materassino ha problematiche, compatibilità con eventuali cateteri peridurali, non so se questa è una paziente che ha un'anestesia peridurale o meno.

Allora il dottor Consales che è il primario della nostra anestesia e rianimazione e siccome il microfono ce l'ho io gli giro la domanda.

Se c'è la necessità di posizionare un peridurale, cosa che noi facciamo in un certo numero di pazienti, non in questa, il materassino crea dei problemi?

Allora la signora oggi non ha un cateterino perché questo tipo di interventi non lo utilizziamo.

Quando lo utilizziamo per esempio nei colon che hanno lo stesso tipo di necessità di posizionamento e per i quali utilizziamo lo stesso tipo di materassino non abbiamo problemi, basta fissarlo con cura prima e il materassino si adatta sulla superficie del dorso e non interferisce.

E' stato chiaro Stefano?

Assolutamente sì.

Bene, allora noi ci accingiamo a preparare il campo e a iniziare l'intervento.

Allora, noi abbiamo alcuni set giustamente che sono il set per colecistectomia laparoscopica con varie integrazioni,

ma ora vi spiegherà con precisione quale set è stato aperto stamani mattina.

Allora stamattina abbiamo aperto un set che è dedicato alle VL avanzate e è integrato anche con ferri chirurgici in modo che in caso di mini lab come a volte facciamo per altri interventi come sarà il prossimo ad esempio una RAR oppure in caso di bisogno comunque abbiamo dei ferri chirurgici da poter utilizzare senza dover cambiare il campo operatorio, i tavoli.

Ovviamente c'è un conto delle garze che è suddiviso nella fase della paroscopia e se dovesse essere poi fatta una conversione o comunque quando si fa la parotomia d'accesso può essere in caso di conversione totalmente chiuso il conto e riaperto.

In fase di parotomia di servizio invece è mantenuto ovviamente con la nostra solita e consueta validazione con due doppi controlli.

Due doppi controlli, sia per le garze che per lo strumentario chirurgico e la paroscopica.

E gli aghi.

E gli aghi, e soprattutto gli aghi, sì.

Ok, Stefano?

Perfetto, noi a Genova abbiamo avuto l'opportunità di formare quasi 70 infermieri per la chirurgia

laparoscopica.

Te hai usato metodi simili o hai solo personale dedicato alla laparoscopia e solo loro sono

formati?

No, noi abbiamo un gruppo operatorio dove eseguiamo interventi sia ovviamente laparotomici che laparoscopici di quattro specialità e gli infermieri turnano.

Però vi sono ovviamente delle profensioni e quindi la nostra caposala anche in queste turnazioni tiene di conto di alcuni expertise che si sono creati attraverso dei corsi di aggiornamento.

Ma recentemente, la prima settimana di giugno, abbiamo già in programma un refresh, quindi un corso di aggiornamento per tutto il personale, compreso il personale OSS delle nostre sale operatorie,

perché ovviamente le tecnologie vanno avanti e quindi abbiamo un programma di ECM continuo che tende a tenere tutto il personale attivo e preparato su queste tecnologie.

Ora tra l'altro vedrete che noi utilizziamo un sistema per l'evacuazione dell'anidride carbonica e per la contemporanea costituzione dell'opneoperitoneo che si chiama AirSeal, che noi avevamo già da un anno e mezzo e ci hanno sostituito recentemente con l'evoluzione.

Poi Stefano ora ti faccio vedere come funziona, è un sistema che riduce moltissimo l'appannamento delle ottiche e quindi permette un migliore utilizzo, cioè permette di avere un cavo sempre molto molto pulito.

Allora, noi induciamo lo pneumo peritoneo con l'ago di Veres sotto all'arcata costale nell'ifocondio di sinistra e poi facciamo un accesso contro carottico che poi ovviamente voi vedete.

Mi date l'antiprendelburg della signora?

Sempre per essere didattici, hai sempre usato questo accesso col Verres, sottocostale, o sei passato al Verres, sei ritornato al Verres, perché?

Allora, io sono un vecchio laparoscopista, e quindi io ho iniziato nel 91 con lago di Verres e ho sempre proseguito con lago di Verres.

Mentre però prima facevamo il primo accesso con il trocar al buio, diciamo così, il primo accesso del trocar, come vedrete, lo facciamo sempre con trocar bladeless e con un'ottica a 0° e quindi con trocar ottico, rendendo sostanzialmente sicuro questo tipo di accesso.

Come tu ben sai in letteratura e le evidenze anche la Cochrane ha dato questo esito nell'ambito della correttezza dell'atto induzione dello primo peritoneo.

Gli unici due sistemi sicuri sono o la Open e quindi l'accesso diretto al cavo peritoneale o Agodiverres più trocarottico e noi siamo abituati a questa seconda modalità da sempre e quindi questo noi teniamo.

Sotto il profilo della scuola però, io ai miei giovani e quindi agli specializzanti, ai più giovani, faccio eseguire questo accesso come lo eseguo io, ma siccome dobbiamo avere la capacità di gestire entrambi i tipi di accesso, abbiamo anche un addestramento specifico nella Open.

E quindi i due accessi sono entrambi utilizzati nell'unità operativa. Mi date ancora un pochino più di antitrendelenburg? Ecco, sollevatemi un attimo il tavolo. Stop, ok, bene. Noi entriamo, siamo dentro e ora accendiamo l'insufflazione.

Le modalità di insufflazione sono prima a basso o parti direttamente per l'alto?

No, questo è un sistema che si autogestisce, poi sarà gestito con un trocar particolare che vi faccio vedere dopo.

Questo sistema ha un trocar senza valvola che come succede per le banche d'estate che hanno quella specie di tenda termica all'ingresso non permette la fuoriuscita dell'anidride carbonica e dall'altra parte ha la possibilità di ripurificarla e quindi di tenere il cavo sempre pulito.

Mi date il 50%, finite di attivare la colonna perché ora facciamo, mi dà, Claudia mi dà, finiamo di montare il tutto.

allora

bene, ok

ecco

Stefano non so che cosa stai vedendo

ora, stanno, state vedendo

ecco, ecco, benissimo

vedete comunque io ho l'ottica

dentro al trocar che è

bladeless, quindi

io vi sto facendo vedere i dettagli

del nostro telo

ora vediamo solo l'esterno

eccolo qua, questo

ecco, lo vedi? Io ho l'ottica

a 0° dentro al trocar ottico bladeless e quindi, ripeto, questo ovviamente è il dettaglio

del telo. Ora si fa l'accesso che sta leggermente sopra l'ombelico nel legno aiatale. Mi date

un po' di fianco destro della paziente? No? Destro, destro.

Ho la cortesia di lucidarci sulla posizione del trocar.

Si, stop. Un pochino meno, un pochino meno.

No, ora se potete continuare a tenermi questo qui. Allora, guarda Stefano, ora stiamo, lo vedi il sottocutaneo? Siamo due centimetri sopra l'ombelico sulla linea alba e stiamo entrando contro carottico, questo è il sottocutaneo, fascia, la vedi?

vedi, fascia muscolare, muscolo retto dell'addome, fascia posteriore del muscolo retto dell'addome,

sì sì, questo rumore è l'allarme, ecco, lo vedi ora? Stefano, lo vedi il peritoneo

aperto? Lo vedete? Ecco, e io sono entrato, ritengo, in modo assolutamente sicuro.

Questa è la prima visione, datemi da pulire l'accesso, che ora si dà un'occhiata a dove

aver andato a Lago di Veres. Elisa, la dottoressa Lenzi vi fa un breve di epilogo della storia,

che cosa, a parte l'egna iatale che è un'egna da scivolamento, lei aveva avuto precedentemente

un intervento chirurgico, spiegaci un attimo. Vai Elisa parla.

Nel 2010 la paziente era stata sorposta a un intervento di policistetomia per via alla

la paroscopica per un impiema della policisti e successivamente da qualche mese la paziente

lamentava disturbi come la disfagia, sintomo principale, alcuni episodi di reflusso e soprattutto

dolore toracico e pirosi retrosternale, per cui poi ha eseguito gli accertamenti successivi

con riscontro di un'ernia iatale.

Questa è un'ernia iatale, con questa sintomatologia ovviamente la signora ha eseguito anche gastroscopia,

ha eseguito il transito dell'esofago baritato.

Allora, ora sostituiamo l'ottica e mettiamo l'ottica a 30 gradi.

Dicevo appunto che tutti gli accertamenti hanno confermato l'indicazione all'intervento chirurgico.

Abbiamo ora sostituito l'ottica con quella a 30°, prima come avete visto ci si era accertati che l'ago di Veres nel suo ingresso non avesse provocato alcun danno, così è, e quindi andiamo a metterci nel layout che noi abitualmente abbiamo.

Allora, voi vedete l'ingresso sovraombelicale, eccolo qua, qui c'è l'ingresso del lago di Veres, che è esattamente due dita trasverse, il punto di Palmer, al di sotto dell'arcata costale, sull'emiclaveare.

noi entriamo ora con l'ottica da 30 gradi che ancora risente un po della

scarsa temperatura cioè dobbiamo entrare ancora ecco qui

vediamo il bordo del fegato senza la policisti come ci ha detto la

dottoressa il legamento rotondo questo è il piccolo lobo sinistro del fegato e

qui sotto abbiamo lo stomaco allora gli altri trocar noi li mettiamo in dunque

Ne utilizzeremo complessivamente 5 e li mettiamo a circa 6-7 cm sul lato sinistro e destro del primo accesso, quindi destro e focondio sinistro.

se ci date l'esterno

appunto ora vi illustro

con precisione

i punti

Stefano ci siamo?

perfetto

questo è l'ingresso

2 cm sopra l'ombelico

la signora ha un

ombelico pubblico abbastanza corto

quindi noi metteremo

gli altri due accessi a circa

7-8 cm laterali

al primo

Un accesso sotto xifoideo che ci servirà a sollevare il lobo sinistro del fegato e poi un ultimo accesso molto laterale da 5 mm una volta che noi abbiamo isolato l'esofago per poterlo sbandiereare e per poter maneggiare l'esofago perché non amiamo farlo con pinze ma lo facciamo muovendo una fettuccia.

Allora andiamo a fare gli altri accessi.

Marco perdonami, sempre a fine didattico per i più giovani che ci ascoltano. Se il trocarottico incontrasse una sindrome aderenziale in pazienti plurioperati e con ernia che non si riduce spontaneamente attraverso il primo pericoloso, cosa fai?

Noi ci fermiamo e passiamo all'accesso aperto o cambiamo il luogo del primo accesso, quindi sotto scopia noi possiamo gestire tranquillamente.

Ci è capitato in più di un'occasione di vedere appena approcciato il peritoneo una aderenza con per esempio un'ansa del tenue e quindi possiamo, avendo un trocar a punta smussa, spostarsi leggermente e gestirla.

Se ci rendiamo conto che c'è un muro, ovviamente cambiamo il luogo utilizzando come primo accesso uno degli altri che ovviamente avremo bisogno di posizionare e a quel punto generalmente troviamo la localizzazione per entrare dentro al cavo.

Dopodiché possiamo scegliere se proseguire per via la paroscopia o seppure questa eventuale sindrome aderenziale è così importante da non permettercelo.

L'ultima opzione è che noi abbandoniamo l'accesso sotto scopia e passiamo ad un accesso open, sempre utilizzando però un altro punto, perché se il problema è la sindrome aderenziale, ovviamente quella va gestita.

Non è che cambiando il modo di accesso noi abbiamo qualcosa ancora per pulire dentro. Abbiamo la possibilità che questa sindrome aderenziale ovviamente sia meno intensa. Se lo è, questo è il dato e noi cerchiamo di gestirla, se possibile. Se no, ovviamente c'è sempre l'approccio aperto.

Perché il messaggio che deve passare non è tanto il problema di fare una lesione d'organo che si ripara, ma la lesione misconosciuta è il vero pericolo.

Dunque, la lesione misconosciuta noi francamente con la gestione in questo modo dell'ottica riteniamo che sia con una base di probabilità esattamente sovrapponibile a quella che noi abbiamo con l'accesso aperto.

E mi spiego perché. Quando noi, come avete visto, abbiamo controllato l'ago di Veres al suo ingresso, non lo sfiliamo, lo lasciamo dentro e controlliamo. In più, se abbiamo il sospetto effettivamente con una sindrome aderenziale che ci possa essere un problema, noi cambiamo l'ottica e la ruotiamo nei vari accessi e quindi possiamo gestire questo tipo di problema.

Ovviamente anche nelle sindrome aderenziali dove fai un accesso aperto, se tu entri e poi, come si può dire, muovendo uno strumento, lasciando un'aderenza abbastanza vicina, purtroppo è possibile che questa problematica si presenti anche in questo layout.

out. Del resto, ripeto, credo che la letteratura sia abbastanza chiara sotto questo profilo

per quanto riguarda il primo accesso e quindi gli unici due accessi autorizzati sono quelli

che io ho citato. Non so se tu pensi qualcosa di diverso Stefano o dillo pure, ovviamente

discutiamone. Assolutamente no, voglio che passi proprio il messaggio soprattutto per

per quelli più giovani che ci vuole molto attenzione.

Ovviamente, vedi Stefano, io sto inserendo l'altro trocar che anch'esso è bladeless,

quindi ovviamente si va giù con molta tranquillità, ma dopo il primo accesso, voglio dire,

gli altri sono sotto visione diretta e quindi anche questi possono ovviamente in teoria creare un danno,

ma nella pratica questo rischio si riduce di molto, ok?

Questo è il secondo accesso, ora facciamo il terzo accesso.

Questa signora ha una distanza xifo-ombelicale molto bassa, per cui noi ci siamo tenuti quasi in linea con i tre accessi,

cioè con l'accesso dell'ottica e con l'accesso degli altri due trocars,

Però normalmente viene fuori un quadrilatero che ha la forma di un rombo, più frequentemente.

Gli accessi sono tutti da 10, ora mettiamo anche l'ultimo accesso da 10 che è quello dell'air seal, quindi volevo, Francesco tira fuori l'ottica così se siamo sull'ottica facciamo vedere, questo, ecco, lo vediamo?

ora abbiamo l'immagine esterna e basta

ecco, ora l'immagine esterna lo vedete?

lo vedete?

ecco, questo

comunque è a punta smussa anche questo

una volta inserito questo trocara

ha dei fori qui

che utilizza per purificare l'anidride carbonica

e qui come voi forse riuscite a vedere

non ha la valvola

però il sistema tiene assolutamente stagno tutto

Quindi questo qui ora lo posizioniamo in sede sotto il processo oxifoideo, anche se ovviamente potremmo scegliere qualsiasi altro punto.

Allora, ora facciamo l'accesso sotto oxifoideo e poi attiviamo definitivamente il sistema AirSeal.

Abbiamo avuto la fortuna di essere i primi in Italia a avere questa nuova versione,

Perché generalmente questo sistema di evacuazione dell'aria, cioè dell'aria dell'anidride carbonica, viene venduto insieme al sistema del robot che noi non abbiamo.

Però siccome questo sistema lo riteniamo un sistema vantaggioso, allora lo abbiamo utilizzato, ci siamo trovati bene e questo, sto andando giù con molta attenzione anche perché vedete siamo vicini al fegato, eccolo qua.

In questo caso meriterebbe vedere la visione interna.

Ah, scusatemi, io non mi accorgo ovviamente di questo del...

Ecco, voi avete...

Ora vedete l'interno?

Ecco, lo vedete il trocar?

A questo punto si attacca il sistema.

La prima versione doveva essere messa in comunicazione con l'insufflatore,

la seconda versione invece no.

Allora, togliete...

Ok, il sistema è attivo.

Ecco qua.

fai vedere il trocar ecco qua questo è il trocar che ora gestirà il il fegato e ora abbiamo sempre

quella interna vero divisione sì sì sì ma forse faccio meglio con quella interna riuscite a vedere

che dentro non c'è la valvola stefano la vedete vediamo la visione esterna del trocar sì ma

ma dentro non riuscite a vedere, perché dal vivo ovviamente si riesce a vedere il fegato.

Comunque, non c'è valvola.

Allora, finite le chiacchiere e vediamo di cominciare l'intervento.

Spengete la lascia litica.

Allora, mi date...

Ecco, un altro strumento che utilizzeremo e che non so se voi utilizzate è il Combi,

che è una bipolare avanzata, non radiofrequenza,

avanzata nel senso che ha una lama integrata nello strumento e che quindi possiamo coagulare con corrente bipolare ciò che vogliamo

e poi lo possiamo tagliare senza estrarre lo strumento, semplicemente azionando una leva che ora vi farò vedere.

Scusate ancora, prima di partire dobbiamo avere ancora una visione perfetta. Ci siamo, Claudia?

Diamo ancora una pulitina qui dentro, bene, ok, ecco vai Francesco metti dentro, ok mi sembra buono, Stefano lo vedi il pancreas vero? Guardate qua, questo non si riesce che soltanto qualche volta, ecco guardate come funziona lo strumento,

Ora questo strumento è una pinza bipolare che io utilizzo appena trovo il pedale, eccolo, ecco qua, questa è una piccolissima aderenza, devo dire che chi ha lavorato la faroscopia, ecco, la vedete la lama?

Si vede molto bene, è un buono strumento che abbiamo utilizzato nelle nostre comune esperienze germaniche, chiamiamola così.

Esattamente, esattamente. Allora mi mettete il divaricatore, tirate su il lobo sinistro del fegato e così noi possiamo andare verso il piccolo mento che è il primo passaggio per liberare il pilastro.

Ecco, si didattico come sempre e dacci il landmark che serve.

Sì, sì, sì, allora guarda, qui il dottor Cantafiora sta mettendo, che è l'altro aiuto che io ho alla mia destra, sta utilizzando un divaricatore pluriuso di acciaio, eccolo qua, stop, bene così, ok, che noi, ecco Stefano, credo che si veda abbastanza bene.

Allora, io prima ho fatto vedere il pancreas, che è questo qui, questo è il piccolo mento, lo vedete?

Che ora andiamo ad aprire, poi sotto c'è qualche cosa di interessante che ovviamente noi scopriamo,

questo, eccolo qua, qui c'è il lobo caudato del fegato e questo è il segmento terzo, la faccia inferiore.

Un attimo che, ecco, una volta aperto il piccolo mento, la signora è veramente molto magra, vedete, si scopre il lobo caudato del fegato e questa è la vena cava inferiore, vedete?

Qui vediamo già il pilastro diaframmatico di destra e qui come spesso accade, io non so tu Stefano, ma a me accade che l'arteria epatica sinistra accessoria o arteria di Hirtl è piuttosto frequente e come credo si possa vedere, è bravo, esatto, non è poi così accessoria.

e questo piccolo linfonodino del tutto ininfluente, ma qui vedete una IRTL, eccola qua, che ora vi farò vedere ovviamente meglio,

e che, ecco, ora siamo a fuoco, vedete bene? Avete una buona visione Stefano? Perfetto, ok, vedete questa, si vede bene la pulsazione,

È un'arteria epatica sinistra accessoria, però quanto accessoria non lo possiamo sapere e quindi ovviamente la rispettiamo. Io tendo a rispettare questa arteria anche quando eseguiamo l'intervento chirurgico per il cancro gastrico, cioè quando eseguiamo la gastritomia subtotale per via laparoscopica con l'infettomia D2,

Quando andiamo a legare l'arteria gastrica sinistra all'origine, se c'è un irtl, la puliamo e lasciamo l'arteria epatica sinistra accessoria efficace perché riteniamo che così debba essere per garantire al meglio la sanguificazione del fegato.

Ecco, stiamo andando ad isolare la lamina di Limer Bertelli, anteriormente alloiato esofageo, vedete lo strumento? È uno strumento che ci dà la possibilità, ecco qua, vedete qui è il pilastro già denudato, la signora è particolarmente anatomicamente generosa, interrompimi quando vuoi Stefano, ovviamente.

La tua ampia esperienza, sempre per dare qualche consiglio, la Bertelli, dove la apri, quante

attenzioni bisogna farle, da dove cominci ad aprirla e quali possono essere i rischi?

Io sempre da destra verso sinistra, ovviamente bisogna stare attenti perché come vedete

qui sotto c'è già l'esofago, quindi ovviamente noi cerchiamo di conservare l'esofago, di

di conservare tutti e due i nervi vaghi e quindi l'apertura, vedete, deve essere un'apertura

delicata. Io generalmente creo una trazione verso il basso, la vedete così, sullo stomaco

e sul cardias per avere una tensione della lamina e poi andare verso l'angolo di is,

che è questo che sto elidendo, sempre con molta attenzione, perché ritengo che questo

Questo intervento che secondo me non è estremamente complesso ma è molto delicato e deve essere eseguito con molta attenzione già dai primi passaggi, cioè da questi e poi come vedremo poi sui vasi gastrici brevi che noi sezioniamo se è necessario per avere stoffa, non sempre, ma anche quel passaggio è un passaggio delicato,

quindi ci possono essere dei sanguinamenti molto fastidiosi che possono compromettere l'esito dell'intervento, nel senso che talvolta possono essere così mal gestibili che rendono necessaria anche magari la conversione,

Cosa francamente che nell'eria di Natale è un disastro perché se dovessimo convertire saremmo obbligati a fare probabilmente una splenettomia e poi a fare un taglio così deturpante che insomma voglio dire è ovvio che sia assolutamente meglio non fare.

fare. Ecco Stefano, qui abbiamo già visto anche il pilastro diaframmatico di sinistra,

eccolo qua, che ora io provvedo a pulire meglio, sempre molto delicatamente, qui abbiamo l'esofago,

eccolo qui, all'interno del quale adesso c'è un sondino, ma dopo passeremo una sonda

di calibrazione, un Bougie, che probabilmente sarà 42-44 French e questo lo utilizzeremo

poi per la calibrazione della plastica, della fundoplicazio.

Mi sembra questo il caso di una paziente con un ampio iatus, nel caso in cui forse da correggere

anche credo è sempre sufficiente soltanto la plastica con punti o nella tua esperienza?

Allora io sono abbastanza contrario all'utilizzo delle protesi, che vuol dire?

Che se ce la facciamo, noi preferiamo dare anche un punto magari qua al di sopra, su un oiato particolarmente aperto, ma non mettere una protesi.

Se proprio dobbiamo mettere una protesi, preferiamo mettere una protesi che sia non di polipropilene, perché il polipropilene è una delle più preziose molecole che noi abbiamo a disposizione,

ma secondo me in una zona che ha una forte dinamismo, che deve seguire la deglutizione, dove i muscoli si muovono ogni secondo, dobbiamo cercare di utilizzare ovviamente delle protesi che siano o biologiche o protesi comunque non in polipropilene.

Io però devo dire che ho una bassissima esperienza di questo perché quasi sempre riusciamo a eseguire una plastica diretta, ecco, vedete, lo vedete io sto facendo tutto per via smussa, li vedete i miei strumenti,

Io sto andando assolutamente, qui già in qualche modo vediamo quasi la cruz, ora comunque passeremo dietro all'esofago perché noi dobbiamo garantirci un esofago tutto intra-addominale per poterci fare sopra la plastica.

l'esofago non può rimanere nel torace cioè il fondo gastrico gli deve girare intorno con

ecco puliamoci un attimo se ci sono domande stefano anche da parte della audience manda

ce l'è ovviamente allora abbiamo sempre una piccola impurità scusate ma cerchiamo di farvi

vi vedere al meglio. Allora, ok, rimettiamoci a fuoco, benissimo, ecco, bene. Allora, non

so, forse siamo ancora un pochino sfocati, guarda un po' Francesco.

Sicuramente sfocati adesso sì. Ecco, ora meglio?

Non ancora, perfetto. Metti un po'? No? No. Ora? Ora perfetto. Ok, si può fare ancora

meglio, mi dicono, ma noi siamo già abbastanza soddisfatti. Per quanto, tra virgolette, in

in lunghezza longitudinale ovviamente, prepari l'esofago.

L'esofago cubi quanto basta per poi farci sopra, quindi diciamo in media saranno 3-4 centimetri,

vedete ce l'abbiamo già, quindi ora dobbiamo passare dietro all'esofago,

il nervo vago se possiamo lo lasciamo al ridosso dell'esofago,

e se no ritengo che possa essere questo qui,

e ora appena abbiamo

passato la nostra pinza

dall'altra parte

io come vedi ho una

croce Olmi

no no no

io uso sempre la croce Olmi

raramente, abbiamo anche degli strumenti

tipo il Digiflex

queste cose qua

però normalmente come vedete

se chi assiste

anche alla telecamera

utilizza tutta la

versatilità della 30 gradi possiamo avere come credo possiate vedere una

visibilità molto buona e quindi la possibilità di di non avere la

necessità la necessità di altri strumenti

ecco sì abbiamo ancora un pochino di filastro sulla sinistra non fare le

manovre tutte molto delicate vedete ci sono ancora delle tenue

le aderenze dell'esofago. Comunque l'idea è quella di avere un esofago che sia isolato

ma non scheletrizzato, non ovviamente deafferentato di tutto ciò che gli necessita per poter

avere una buona vascolarizzazione e una buona innervazione.

Infatti sto vedendo che lo stai preparando anche in questo caso UBI, forse perché poi

si è più facile la plastica o meglio assolutamente anche perché ripeto non

abbiamo nessuna necessità di avere delle scheletrizzazioni dell'esofago bestiali

che poi appunto non darebbero quel risultato funzionale come leggiamo in

letteratura che ovviamente ci dobbiamo aspettare che dobbiamo garantire alla

paziente ora c'è schizzato un attimino un po di sangue sì sì sì sì ci fermiamo

perché questo è un passaggio importante, ancora non abbiamo messo il quinto accesso per la mobilizzazione dell'esofago

proprio perché non abbiamo ancora una sua completa gestione, ecco qua, vedete, siamo passati da destra verso sinistra,

ora Claudia ci darà il quinto accesso da 5 mm

abbiamo anche apprezzato l'addizione dei piccolissimi sanguinamenti parietali delle sopre

si hai visto abbiamo

poi la corrente bifolare ha circa 40 watt

50 watt al massimo

è una corrente assolutamente sicura. Ecco, ora vedremo l'ultimo accesso, ecco qua, ok,

ora mi dà Claudia la fettuccia e poi prendiamo una pinza su qualsiasi pinza, a me, mentre

al dottor Cantafio ovviamente dobbiamo dargliela con l'autostatico, quella la diamo, perfetto.

allora ora io dal trocar numero 2 cioè il mio destro entro con la fettuccia la vedete

abbiamo lasciato delicatamente in situ la nostra pinza che recupera la fettuccia modo sempre il

più delicato possibile e a questo punto abbiamo una fettuccia che, ecco qua, dal quinto accesso

possiamo prendere una Joanne che abbia una cremagliera, un attimo solo, e poi mi dà

una forbice che la riduciamo un po' perché... Marco, di che materiale e di quale lunghezza?

Sì, questa basta una lunghezza di 15 cm è sufficiente, ma noi preferiamo ritagliarla dentro perché la calibriamo, quindi io l'ho completa, questa è totale, ora la faccio prendere dal dottor Cantafi e poi la taglio.

Sì, sì, prendila, prendila Stefano. E poi mi dà la forbice a me. Ora se poi la pinza non tiene bene ci mettiamo una clip. Ecco qua. Quest'altra che voi vedete è una pinza di Joan, però è una pinza di Joan con la cremagliera.

Io ora taglio la fettuccia, estraggo l'avanzo e ora vedete la manovra che il dottor Cartafio fa è quella di frazionare l'esofago e non abbiamo più nessun problema di acquisizione di prese sull'esofago perché siamo assolutamente sereni di poterlo sbaglierare per quanto ce ne sarà di bisogno senza avere il rischio della lesione dell'esofago.

Ecco, ora andiamo ad isolarci definitivamente la CRUS che voi già vedete. Io ho questa IRTL nel mezzo che un po' rompe le scatole, perdonatemi il termine, ma la gestiremo.

Non vado d'accordo con te, in questo caso però io quando la incontro nelle gastrectomie oncologiche la elimino.

Scusami Stefano, non ho capito, tu hai fatto delle…

Quando la incontro nelle gastrectomie oncologiche, quel vaso lo elimino, lo prendo ad eliminare.

Ah, tu tendi ad eliminarlo, scusami non avevo capito.

Perché come vedi lo stai gestendo perfettamente, però se non ci fosse sarei ancora più contento.

Ah, quindi ti riferivi al fatto che io ho detto che rompe le scatole, ah quello moltissimo.

Ecco qua, vedete, ecco un pochino verso l'alto Stefano, ce la fai a tirarlo su, così, vedete, Stefano siamo già...

Intanto complimenti anche ai tuoi aiuti, perché si vede che gente che lavora.

Dottor Cantafi e dottor Feroci, che sono qui con me.

Feroci lo conosco abbastanza bene, va, ti saluto.

ti saluta eh Stefano

ecco qua, credo che abbiamo

è il pilastro

diaframmatico di destra

il pilastro diaframmatico di sinistra

l'esofago che abbiamo

poi vedi basta appena appena

insomma fare qualche altra piccola trazione

e non fare danni come quello che ho fatto

si deve

rimettere, ecco qua

sembra un vasetto del pilastro

si si si si

è roba piccolissima, ma sai

io preferisco se posso tenere il campo

il più pulito possibile

e quindi

ecco qua, ecco

Francesco fai vedere bene la finestra

ok?

allora ora andiamo, mi dà un'altra

ce l'abbiamo un'altra Joanne?

una croce Olmi insomma

perfetto, allora

ora ovviamente cerchiamo

no no ma

ancora dobbiamo

no no no, vedi, guarda

qui c'è tutta la zona nuda

Marco facciamo i didattici

lo dicevo appositamente per dire

come prepararlo, quanto prepararlo

perfetto

questo è

Francesco avvicinati un po'

allora guarda Stefano, qui ovviamente scoprendo

eccola qua

questa parte dell'omento

si vede la nostra amica

che credo voi vediate abbastanza bene

e questa è la milza

ovviamente il primo vaso gastrico breve

sarà qua dietro, ora noi isoliamo

questa parte del mi date ancora un pochino di anti trend ellenburg è un

leggero fianco bene stop è un leggero fianco sinistro no si stop

ecco credo che ora vediate bene questo è lo stomaco appeso di cui parlava ora il

dottor scabini e noi lo dobbiamo isolare per bene perché poi dovremo fare quella

manovra del chouch a prenderci a questa porzione che è il fondo passarlo dietro

all'esofago e vedere che rimanga da questa parte per essere sicuri che poi la nostra

plastica sia una plastica leggera, una plastica floppy. Allora andiamo a finire di isolare

questa parte di peritoneo, questo è il diaframma, un pochino più vicino. Volevo cogliere l'occasione

per ringraziare anche Giorgio Palazzini che è sempre splendido e che ci ha dato la possibilità

di essere qui con voi oggi e tutti i tecnici che ci stanno assistendo perché questo possa

essere con soddisfazione di tutti. Quindi un grazie di cuore ancora a tutti. Ecco, vedete,

qui si cominciano a intravedere i vasi gastrici brevi, qui abbiamo ancora, vedete dove è

abbastanza, io sto facendo una modestissima trazione sullo stomaco con la mia pinza,

eccola qua, che ovviamente dobbiamo sempre tener di conto che abbiamo un viscere e che

quindi seppur con pinze molto delicate, ma possiamo lesionarlo. Una volta che avremo

reso totalmente libera questa parte, li vedete i vasi gastrici brevi, vero? Eccoli qua, pronta

con una clip se avessimo, Claudia mi raccomando, come sempre, sì sì, clip da otto, noi utilizziamo

se ne abbiamo bisogno delle clip assorbibili, l'afro clip, non so se tu le conosci, le

utilizzi Stefano, perché so che non piacciono a molti, ma io sono tra gli affezionati di

queste clip che sono completamente assorbibili.

Io non le utilizzo anche perché nonostante San Martino sia un mostro da 120 mila ricoveri

all'anno globale abbiamo delle difficoltà

all'approvisionamento

quindi abbiamo

buone clips ma non

comunque l'utilizzo

di clips è un altro messaggio da

trasmettere

come scusami?

l'utilizzo di clips indipendentemente che siano

riassorbibili o non riassorbibili

è un messaggio altro da trasmettere nel trattamento

dei vasi gastrici brevi

esatto, vedi comunque

qui sembra ancora che ci sia soltanto

del peritoneo

più in là, vedete, piano piano vediamo, questo è un vaso gastrico breve sicuramente, quindi vediamo se ora dobbiamo, e qui abbiamo ancora quell'area nuda di cui parlavamo prima,

che è quella che tanti problemi ci dà sotto il profilo oncologico quando il tumore nasce in quest'area, perché ovviamente tende a metastatizzare direttamente nei linfonodi del retroperitoneo

e quindi insomma con tutte le problematiche che diciamo, vedete com'è ampia generalmente

quest'area, c'è una bella superficie che una volta mobilizzata, vedete, ci dà la possibilità

di avere poi il fondo gastrico bello floppy, vediamo, ora qui siamo quasi, mi dà una joan

che piano piano vediamo un momento quanto stomaco abbiamo, uno degli errori che possono

capitare è quello di fare una plastica sul corpo gastrico, cosa che noi ovviamente dobbiamo

assolutamente evitare. Un po' meno tensione Stefano? Ecco, si mette, perfetto, verso il

basso, così, però morbida, morbida, qua, bene. Allora prendiamo, Francesco fammi vedere

meglio, io passo la mia pinza al di dietro, vedete? Vado a prendere il fondo gastrico

che probabilmente non sarà sufficiente, vedete l'ho preso qua, io credo che quel vaso gastrico

sia destinato a perire, però ora vediamo, vedete si affaccia il fondo gastrico, ma poi

Poi bisogna far salire la parte posteriore, ecco, bene così, ecco ora verso il basso, gira un po' l'orizzonte Francesco, su, vedete si comincia, questa parte anteriore è buona, però la parte posteriore io se la lascio, vedete sfugge.

faccio una domanda banale per te

sempre a scopo didattico

quando la parte posteriore

non è così morbida

possono esserci due cause

o un vasodastico breve

non ancora preparato oppure il foro

troppo piccolo, quali sono gli accorgimenti

per capire l'uno

o l'altro dei problemi

io dico che

dobbiamo andare sempre

con i piedi molto di piombo

a fare queste manovre

Cioè noi non dobbiamo, allora secondo me questo è il momento della preparazione un pochino più delicato perché poi da questo difenderà il risultato di tutto l'intervento.

Allora, io credo che il messaggio sia, qualsiasi delle cause ci rendano impossibile una perfetta mobilizzazione del fondo gastrico, noi la dobbiamo capire e per capirla possiamo soltanto piano piano isolare posteriormente questa zona e rimuoverla, perché se noi abbiamo un fondo gastrico ben mobile abbiamo in mano l'intervento.

Ecco, io mi sentirei di dare questa risposta Stefano, quindi molta prudenza, molta attenzione, ma non fermarsi, cioè non avere furia di raggiungere ciò che noi dobbiamo.

Allora, questo io lo faccio saltare, mi dà una clip, questa è una clip da 8 mm, un'altra, ecco, una forbice pronta subito con un'altra clip qualora ve ne fosse bisogno.

Allora, prendiamo bene qua, vediamo se c'è poi un ramo che va più verso il basso, come

vedi c'è un rametto che va verso il basso, quindi ora intanto provo a fare un'emostasi

con la bipolare e poi vediamo di perfezionare.

Forse quando l'hai sezionato del tutto è più anche gestibile.

Sì, però volevo che non si sporcasse troppo il campo, vedi che poi alla fine sono delle cose molto piccole, comunque vediamo se riusciamo, vedi questa pinza che ci dà la possibilità di non toglierla e quindi di non perdere la posizione e di poter coagulare e tagliare contemporaneamente, ci dà davvero questo vantaggio.

Ok, mi da un'altra clip che la metto qua giù, non so Stefano se qui ci sia, ma non mi costa niente, forse non c'è niente, ma ripeto, credo che un altro messaggio che dobbiamo dare è la prudenza.

Mi dà da aspirare un secondo solo, un gocciolino d'acqua e la prudenza ci dice che una clip è sicuramente ok, mi sembra a posto, ancora vediamo di ottenere il massimo dall'isolamento del primo vaso gastrico breve.

dà ancora un attimo da aspirare. Vedi Stefano mi sembra di aver ottenuto un buon guadagno di

stoffa. Ora vediamo se così è. Ecco qui mi sembra che sia tutto assolutamente buono,

non c'è sanguinamento. Questo è un piccolissimo ematomino d'assunzione e vediamo se ora è

sufficiente la manovra. Francesco ripulisciti? No, voglio... un attimo solo che rifacciamo

la manovra. Grazie. Ecco, allora, benissimo. Io riporto la mia pinza là dietro, passo

con l'altra sul fondo, fatemi vedere bene, benissimo. Bene? Andiamo? Vedete, questo era

era laggiù, vedete la clip? Quindi era laggiù, quindi ora abbiamo una porzione, bravo Stefano,

perfetto, così, che ne dici? Direi che è ottimo e l'interpretazione di far saltare

il vaso gastrico breve era assolutamente corretta. Ecco, ora quindi noi dobbiamo passare alla

prima fase con la riduzione dell'oiato, la norma sono, qui vedete il vago posteriore,

Vedere bene la sala gentilmente, il pilastro sinistro e destro.

Sì, allora, questo è il pilastro destro, che è sempre meno corposo rispetto al pilastro sinistro.

Qua sotto abbiamo la orta, vedete la mia pinza che pulsa?

Questo è l'esofago, ne abbiamo almeno, la punta di questa pinza sono due centimetri,

quindi 2, 4, anche 5

e quindi c'è sufficiente

perché qui va costituita la plastica

quanti punti dai sullo iato?

allora noi

ti stavo dicendo, allora la plastica

questo iato è molto chiuso

quindi la media sono due punti

raramente uno

raramente tre

io credo che questo sia uno dei raramente uno

perché effettivamente

così mi sembra che se questo

poi sarà il risultato sia sufficiente

mentre sullo stomaco

normalmente ne diamo due

e poi vediamo se un terzo

sia necessario

ma normalmente sono due

anche la nostra IRTL che qui si vede molto bene

mi sembra che tutto sommato

ci conceda di lavorare abbastanza tranquillamente

45

tanto è deciso che le vuoi bene

quindi la lasci lì

esatto Stefano

in questo caso darei due punti

invece che uno che secondo me

è l'unico motivo in questo caso

è solo perché sia un po' meno teso, ci siano due punti di detenzione invece che uno.

Di detenzione, ora vediamo, allora un attimo Guglielmo, ora il dottor Consales ha già tolto il sondino asogastrico,

forse avete visto, l'avete visto il sondino andare via, comunque, ora siamo senza sondino,

si sta predisponendo al passaggio della bougie, ok?

Prima però io faccio la plastica dei muscoli e poi passiamo il bougie, un attimo.

Che punto usi e quanto ti approfondi del muscolo?

Usiamo un punto non assorbibile intrecciato con un ago tre ottavi che prenda almeno un centimetro di muscolo.

Eccolo qua, vedete? È un ago che fuori è grossino, dentro sembra enorme, anche perché gli spazi sono molto risicati.

Credo che sia giusto ricordare due cose, primo che il punto sullo hiatus, ma come in generale tutti i punti, soprattutto quelli sul muscolo, non devono fare avanti e indietro, quindi quando uno decide possibilmente il passaggio deve essere unico.

Ecco qua, vedi?

Perfetto.

Vedi?

Ecco, questo.

Abbiamo preso il pilastro diaframmatico di sinistra.

E ora, siccome tutto sommato è abbastanza piccolo, prendiamo anche il destro.

Recuperiamo proteggendo la punta.

E secondo, sempre a fini didattici, visto che dare i punti alla paroscopia

credo che sia una delle cose più menose che esistono,

inviterei i giovani ad allenarsi a dare i punti alla paroscopia perché è importante.

Noi abbiamo un pelvic trainer e i nostri specializzanti hanno tra i loro compiti quello di utilizzarlo

assolutamente. Allora, vediamo se ora andiamo a fare l'annodamento intracorporeo. Ecco,

Vieni Francesco, allora, uno, due, prendiamo la coda, un po' di profondità, benissimo, lasciamo l'ago, abbiamo un nodo chirurgico, se vogliamo proprio spianarlo possiamo anche cambiare la direzione del nodo, no, così, ok?

Più avanti Francesco, fammi vedere meglio.

Utilizzi mai il V-lock?

Sì, sempre nella chiusura, in questo no, non l'ho mai utilizzato perché non credo ci sia su un filo non assorbibile, però normalmente io chiudo nell'emicolettomia destra, come tu ben sai, ne abbiamo discusso tante volte, io chiudo l'accesso delle due enterotomie che diventano una nella anastomosi intracorporea con il VLOC sempre e ci troviamo molto bene.

Anzi ora dovremmo fare un piccolo lavoro comparativo fra il V-Lock e altro filo intrecciato, se vuoi spiegare tu che cos'è il V-Lock?

perché magari ci sentono

sì assolutamente

un filo dotato di caratteristiche

diciamo autostringenti

chiamiamole così

in realtà inizialmente non aveva

una indicazione d'uso

anche per le suture

questo un po' combattendo

abbiamo cercato di farlo modificare

perché aveva poco senso

tanto è che adesso lo utilizziamo

anche nelle figure delle brecce intracorpore

faccio saltare il filo

perché mi si è allentato

ok

un pochino indaginoso nel blocco

a mettere la cruna dell'ago dentro

la coda

me ne da un altro?

sì nella cruna la coda però una volta

passati lì siamo tranquilli

perché poi fa un autobloccaggio

essendo a spina di pesce

e quindi veramente accelera di molto

il tempo

insomma della chiusura della breccia

un po' più corto Claudia perché siamo in

mi basta così

ecco, perfetto

perdonatemi ma come avete visto

mi si è allentato il filo e quindi ovviamente

rifasso il punto

ecco, seguitemi

bisogna stare sempre molto attenti

perché qui sotto c'è una signora

che noi dobbiamo scansare ovviamente

possibilmente

possibilmente

la orta verso sinistra

e la cava da quest'altra parte

la parte lava è più profonda

quindi insomma

Insomma, rispetto a qui siamo più lontani, ma insomma, ecco, dobbiamo sempre essere coscienti di questa vicinanza, soprattutto della ora.

Eh, beh, è un po'... Ok.

Ecco qua. Questo è buono.

Non deve essere strettissimo perché non deve appunto come tu prima sottolineavi sezionare il muscolo che comunque privo della sua faccia di rivestimento è una struttura piuttosto debole.

Ecco perché il filo intrecciato non assorbibile è anche piuttosto grosso.

Questo è uno zero.

Ma direi che forse possiamo darne un altro qui.

Che dici Stefano?

l'ho detto io lo darei

forse perché ci sta e secondo perché detende

anche il primo

ecco l'ago me ne da un altro

sempre corto

benissimo

una volta fatta questa manovra poi il dottor Consales

è già pronto con il bugi

per passarcelo

e noi però prima passiamo posteriormente

lo stomaco, facciamo mettere

la sonda di calibrazione

e poi eseguiamo

la fundoclicazio

se prendendo con la garda e tenendo in tensione il tiro

il cornice

vedi Stefano

ok

sai qui c'è la nostra signora lì sotto

come si è detto

siamo stati credo assolutamente prudenti

e superficiali

però sempre bene esserlo

tre volte

ora poi togliamo la gazza

mi da ancora la pinza

facciamo il nodo

ok, bene

qui sul fegato, vedete

con la pinza, ora provvediamo

a fare un'emostasi anche lì

ecco, bene

forbici

poi leviamo anche le codine di là

poi la bipolare

voglio togliere questo

ok, tenga l'ago

vediamo qua, Francesco fammi

vedere bene, vedete è una cosa

molto superficiale ma

Sì, credo sia stata la puntina del lago a fare questo quando non era completamente coperta dalla pinza, però come vedete è molto superficiale e quindi abbiamo, ecco Stefano su, bene, forbici, no ce l'ho, ce l'ho, ecco su, si sta sciogliendo, ok.

Ok, uno, vi fate prendere anche l'altro.

Allora Stefano si fa passare il fondo gastrico da dietro, un attimo solo che ripulisco ancora con la garzina, poi leviamo.

Vi faccio questa cortesia solo per vedere ancora meglio l'induzione.

No, no, no, assolutamente, assolutamente, anche perché se poi...

Allora, come vedete sanguinamente è stato di un'entità assolutamente infima,

però eccoci abbiamo ancora

mi pulisce la pinza per cortesia

abbiamo ancora un filino

grazie

vedete la cava

Stefano quando dicevo che non eravamo lontani

eccola lì

si vede tutto molto bene

ok

quindi ora leviamo anche questi piccoli coaguletti

ok

posto operatorio

domani mattina

rx transito

Grazie per la tranquillità di tutti, tolto il sondino nasogastrico dopo il transito, qualora ovviamente sia, come ci auguriamo, negativo.

Spiega ai giovani cosa vuol dire essere tranquilli.

Allora, essere tranquilli vuol dire che non ci sia stata nessuna lesione esofagea misconosciuta e questo insomma mi sembra oggi in particolar modo sia abbastanza improbabile.

Però siamo più tranquilli, abbiamo una documentazione, quindi un RX transito con gastrograffin.

Dopodiché, se tutto va bene, sfiliamo il sondino vasogastico e teniamo quindi per meno di 24 ore e rialimentiamo con dieta semiliquida la paziente.

Ecco Stefano, da questa parte mi dà da lavare un attimo.

Puliamo anche da quest'altra parte per tranquillità e per completezza.

vediamo vedete la legatura del vaso gastrico breve ha creato anche una piccolissima zona ischemica

sulla milza come quasi sempre succede nessun problema sto lavando anche posteriormente alla

milza meglio la zona ischemica che la trazione vediamo che non ci sia qualcosa che sanguina

qui dietro perché qualche coaguletto c'è ora vediamo vedi si sta schiarendo l'acqua del

lavare ancora mi sembra buono, l'unica cosa che io consiglio sempre, ma in questi interventi

in particolare è la delicatezza delle manovre, di muoversi molto piano perché siamo in una

zona piuttosto ristretta e alquanto ricca di strutture, mi sembra buono, che ne dici?

assolutamente si

ok

allora giù

benissimo

ecco vedete i nostri due punti sul diaframma

la joan

ok

andiamo a prenderci la parete

posteriore

qua dove c'è la

qua

vedete abbiamo riportato

lo stesso punto esatto cioè il punto del

nostro vaso gastrico breve

qua dietro

e l'altra parte

del fondo gastrico

eccola qua, ok?

Stefano? Perfetto

Bene, ora il dottor Consales ci passerà

il WG

45 French

un pochino più in qua

ancora appena, così, perfetto

ok

dolcemente, molla dolcemente

questo è un momento un pochino delicato

perché avete visto

42, 45 French

sono tanti per percorrere la via digestiva ma con delicatezza questa manovra è assolutamente

fattibile un attimo di pazienza ovviamente il diametro della calibrazione può essere

abbastanza diverso a seconda anche della conformazione organismo questa è una donna

che pesa intorno ai 65 kg, alta 1,66-1,67 m, giù di lì 42-45 French sono sufficienti

per la calibrazione della plastica. Non dobbiamo mettere sotto pressione l'anestesista e deve

fare con tutto il tempo di cui ha bisogno la manovra perché è importante e delicata.

Preparata. Date un po' di luce al dottor Consales, un po' meglio la luce perché forse… ok. Se è l'altra va bene lo stesso. Preparato? Ecco Stefano, mentre aspettiamo posso dire che i punti ora che daremo sono punti di prolene per il confezionamento della plastica, della fundoplicazio e li annoderemo con tecnica esterna, con il router modificato.

Quindi possiamo vedere nello stesso intervento due modi diversi di annodare i fili.

Noi utilizziamo l'annodamento esterno e il rotor modificato un po' per tradizione su questo intervento.

In realtà tutti gli altri annodamenti li eseguiamo intracorporei.

Quale vantaggio ha secondo te?

Ma a che ti devo dire? Anche nessuno, forse nessuno.

È un po' affettiva la cosa e quindi abbiamo la possibilità, l'annodamento intracorporeo è un pochino più complicato e quindi lo acquisiamo dopo, cioè più tardivamente nel training e quindi noi siamo partiti con il nodo extracorporeo e così ci siamo rimasti forse un po' affezionati in questo caso.

Sono d'accordo, se standardizziamo anche le nostre piccole mani e gli affetti siamo rovinati.

No, no, no, io ripeto, ho l'occasione di far vedere un annodamento extracorporeo, come tu sai fa parte del training anche di Tuttingen, insegniamo a fare anche questo, credo che in alcune situazioni potrebbe essere utile, forse raramente, ma se abbiamo in mano uno strumento in più da poter gestire, questo non guasta, non significa che effettivamente sia necessario.

Sì, bene, sta arrivando. Vai, Guglielmo. Piano, piano, piano. Eccolo qua. Vai giù, piano, piano. Vai, lo vedi? Bene, bene, bene. Piano, piano. Vai. Bene. Giù ancora un po'. Perfetto. Vedete come ingrossa l'esofago, eh?

e io ovviamente come avete visto con questa mano ho tenuto ben fermo il fondo gastrico da questa parte

per non andare a doverlo ricercare di là, ok?

Lasciandolo vedete sta, ci siamo?

Molto bene.

Allora mi date il punto, allora Francesco arreggi la coda, anche questo è un non assorbibile,

ago semicerchio

2.0

poliprofilene

quindi è un monofilamento

andiamo a prendere

fammi vedere un po' meglio

ecco, lo stomaco

lo stomaco è un po' meno delicato

mi sembra per essere

rispetto all'esofago

tu sai che esofago

si, nissen

rossetti no

io generalmente

tiratemi su bene il fegato, bene, perfetto

passo l'esofago

scansiamo

molto superficialmente

e andiamo a prendere

vedete come sta bene da questa parte

il fondo

ci sembra nato

faccio per dire

no ma credo che sia perfetto

da ottenere per dare punti

si si si

allora datemi la luce

tagliate l'ago

il nodo di leder modificato

non so se

Se si può, eccolo, passiamo dentro all'asola, uno, due, tre, al quarto passaggio ripassiamo dentro all'asola,

lo stringiamo e poi tirando questo, vedete, scende da sé, scorre, andiamo a riprendercelo all'interno, lo vedete?

Perfettamente bene, anche se abbiamo la telecamera un po' appannata.

Sì, sì, sì, lo tengo fermo, Francesco pulisciti che così glielo facciamo vedere bene.

Vediamo l'altro punto, vediamo se la plastica è floppy, abbiamo finito, questo è giusto per dare il passaggio anche alle altre sale.

Tranquilli, siete stati rapidi ed educativi.

ecco, credo si veda molto meglio

ora, io finisco

vieni Francesco, anche se si appanna un po'

non importa, su, bene

allora

vedete, eccolo qua

un attimo che ripuliamo

ci da un po' di acqua calda

no, ormai

non è visto

ci siamo appannati

ah, ho capito, ora si deve

rifare il secondo nodo

vediamo se ora riusciamo a vedere

A vedere, quindi io cambiando la direzione del nodo l'ho stretto, lo vedete?

Assolutamente, se ci avviciniamo ancora un po', perfetto.

Vai, avvicinati Francesco, ok, il nodo è stretto, tenga Claudia, forbice, quando glielo dico io può tirare, può tirare,

il secondo e poi vediamo perché probabilmente abbiamo finito, togliamo il sondone, rimettiamo un sondino e via.

è lo stomaco e questo è il giunto quindi ora diamo un altro punto qua vedete come anche di

flora e dal primo circa un centimetro esofago delicatamente stomaco di nuovo e ci siamo luce

l'asola, poi si prendono, si prende tutta l'asola, uno, due, tre e al quarto passaggio

si rinfila dentro all'asola stessa, ok? Allora, io tiro, vedete il nodo va da solo,

delicatamente dentro, ripassiamo dentro

ora vediamo molto bene

mi sembra, siamo dentro?

siamo dentro adesso

ecco, guarda Stefano, io sto tirando delicatissimamente

guarda la frazione laggiù, lo vedi?

perfetto

che è quasi nulla, siamo arrivati a chiudere

poi si prende

quando siamo lì

si stringe e il nodo si serra

ora mi dà le forbici

e noi abbiamo finito

o poi mi dà una joan per vedere

effettivamente che

la plastica sia sì un attimo solo e così lo facciamo vedere ecco claudia può andare ok

un attimo solo che il dottor con sales toglie il sono mi dà la joan ok vai vai guglielmo vedete

il sondone sta uscendo eccolo la che stefano lascia pure questo perché tanto non ci serve

serve più comunque, togliamo anche il sostegno all'esofago, ecco qua, Claudio a lei che così si mette nel conto, questa è la nostra fundoplicatio, è rimasta anteriore, diamo un'ulteriore stretta al nodo, ok, vediamo, vedete la mia pinza che va di sopra, di qua lo stesso, lo vedete quanto spazio abbiamo?

E questa è la nostra plastica. Io, Stefano, avrei finito. Non posizioniamo nessun drenaggio e togliamo i trocar sotto visione.

Io, Marco, ti ringrazio, ti faccio complimenti da parte mia di tutta la sala e soprattutto per la pazienza di avere fatto anche una parte didattica non banale,

perché questo credo sia uno dei principali motivi per farle diretti.

Se noi siamo qui è per questo, quindi nessun problema.