MARTINOTTI splenectomia

c'è tutto questo mento, lì c'è un'altra aderenza che non mi piace perché poi si tira e sanguina, ed è qua, dammi il caiman, poi lo pieghiamo,

forse tira meno, però qualche cosina c'è ancora che può tirare e lacerarci, questa

bene, va bene, qui però facciamolo, forse ci conviene, ok, guardiamo un po' visione

di insieme, vediamo di spostarci, bisognerebbe aspirare un po' lo stomaco che vediamo che

sul fondo è un po' gonfio, alzi il manico, così, così, così, alza, alza, alza, devi

vedere qua, dobbiamo vedere dove puoi liberare il legamento gastrocolico, allora dov'è

il colon, cerchi il colon, è qua, quindi Valerio adesso lascia pure la pezzetta, puoi prendere qui

che è la sedia del colon e stirare il legamento gastrocolico, prendi pure qua tutto spessore,

qui, benissimo e stira delicatamente verso il basso, verso il basso, benissimo, andiamo a vedere

dove è lo stomaco, è là, e io volevo aprire il legamento gastrocolico, così, abbiamo

già una visione della retrocavità degli epiploni, che è qua, mi ruoti un po' il caiman,

bravo, così, qui abbiamo fatto entrare anche un po' di aria nella retrocavità, lì si

pezzetta, benissimo, viene un po' più verso l'ilo, attenzione, attenzione perché è una milza fragile questa,

è una milza probabilmente linfomatosa, è una milza che comunque ha avuto un linfoma,

bene a questo punto mi fermerei perché cominciano i vasi gastrici brevi, aspetterei un attimo,

eventualmente possiamo aprirlo un po' più inferiormente alla retrocavità, ecco magari passiamo di qua.

Vieni a prenderlo a vento qua, Valerio, bravo.

Ecco, in questo lavoro devo dire che Esculap, Kaiman, è veramente valido bene, non ci fa una buona emostasi.

Qui c'è un pochino di accollamento, fammi vedere bene com'è.

Alzo un po' il manico, benissimo, così vediamo dove stiamo andando, perché potremmo anche andare verso il colon,

una volta il legamento gastrocolico ha coartato, non mi sembra in questo caso,

indubbiamente c'è un'imbibizione dei tessuti, prendi qua Valeria, qui, va bene.

In questi tessuti imbibiti da una terapia cortisonica protratta le prende 75 milligrammi di metilprednisolone al giorno, da anni.

Tutti i giorni?

Tutti i giorni, quindi si vede che il tessuto è molto imbibito.

Io mi fermerei qua, se vogliamo guardiamoci un po' la situazione.

Qui vediamo l'arteria, ovviamente è un tronco comune, vediamo se si intravede anche la vena, ma non la si intravede, sarà probabilmente sotto l'arteria, il pancreas si intuisce qui, qui un po' meno perché ha questo grasso.

Non so se qui si vede qualche cosa, forse lì c'è, oltre all'arteria anche la vena visibile, questo è ilo, vabbè poi ce lo vediamo dopo.

Ecco mi sembra una milzi indubbiamente fragile, usciamo un po', usciamo con la visione,

bellissimo, lì abbiamo già una ischemia del polo inferiore quando abbiamo lisato

quelle aderenze che... vediamo anche il legamento splenocolico, fai un po' di

di trazione, benissimo, è questo, è un'aderenza splendida, allora questa la facciamo saltare

intanto che attendiamo di essere connessi con la platea del palazzini, fammi vedere,

alzo un pochino Valerio, benissimo, così, ecco stai un po' fuori, va bene così, ecco

tieni così, bravissimo, a vedere penso che ci vedano, non ci sentono probabilmente perché

che non aveva ancora la connessione, però vedere penso di sì, tra l'altro noi non riusciamo a vederci,

cioè riusciamo a vedere gli schermi romani come ieri? Non sono ancora operativi là?

Tieni così, delicatamente, anche a tutto spessore, sì così, così, così, solleva delicatamente la milza, così.

perché l'importante è poi guadagnarsi, una volta fatti i vasi, ovviamente il piano posteriore e così ci liberiamo da tutte le connessioni spleniche.

Milze accessorie non dovrebbero essercene perché non se ne sono viste negli esami preoperatori.

Non dimentichiamoci che possono sempre fare l'ilo, ma vediamo come viene in genere lo facciamo separato.

Abbiamo la suturatrice, è una 35, vero? È una 35 elettrica.

Come si chiama? Ha un nome Beatrice. Ecelon Flex 35 vascolare, è esclusivamente ad uso vascolare, non 30, 35 è vero? Esatto, quella che è proprio uncina in maniera da sollevare il vaso e avere un facile accesso posteriore al vaso.

voi non avete il 3D

però il 3D è molto utile

perché noi vediamo molto bene

peccato che in platea non si veda

il 3D si vede in 2D

ma col 3D forse bisogna darlo anche

al grande dottore Giur

qui possiamo anche stare un pochino più prossimali alla milza e lasciare questo

attaccato allo stomaco in maniera poi sì da avere un certo agio di legamento splenocolico

spleno gastro splenico verso la milza ma non più di tanto che poi ci dà fastidio quindi

quindi andiamo su questa linea io direi. Siete d'accordo?

Mi piace condividere le decisioni con i miei aiuti, in quanto lavoriamo in echipe e loro mi sono preziosi nel darmi consigli.

Buongiorno, spero che mi sentiate. Come vedete stiamo operando una paziente ematologica con una milza patologica.

Vi spiegherà il caso appena avrò il commentatore, il nostro ematologo. Per ora vi dico come abbiamo iniziato l'intervento di splenectomia.

Con la paziente posizionata in decubito laterale destro, abbiamo aperto il legamento gastrosplenico e io proseguirei con l'apertura del legamento e procederei con la sezione dei vasi gastrici brevi.

Allo scopo uso questo dispositivo Esculap a radiofrequenza che fa emostasi e sezione.

Io sono sempre in attesa di un interlocutore da Roma, ma intanto proseguo con l'intervento.

Beatrice, rimettiti in contatto con il dottor Buononato e senti da lui cosa stanno vedendo, cosa stanno sentendo.

Bene, proseguiamo, si sente? Benissimo, allora parlo io e poi quando avrò un interlocutore sentirò i commenti.

Come vedete stiamo sezionando i vasi gastrici brevi, mediante il Caiman, dispositivo dell'Escola Brown a radiofrequenza.

Vediamo il fondo gastrico che l'abbiamo molto vicino.

Se mi sentite io darei anche la parola al nostro ematologo che così vi spiega il caso clinico e il motivo per cui facciamo questo intervento.

Buongiorno a tutti, io sono Alfredo Molteni, sono attualmente il direttore facente funzioni

dell'ematologia dell'ospedale di Cremona.

Presentiamo oggi il caso di questa donna di 69 anni che in anamnesi patologica remota

o comunque come patologie concomitanti alla problematica ematologica ha una ipertensione

arteriosa, una diverticolosi del sigma ed ha avuto un pregresso intervento di isterectomia

e anesectomia bilaterale. Questa signora nel 2012 viene ricoverata per un problema di astenia

importante, è gravemente anemica e la diagnosi è di anemia emolitica autoimmune con un test

di CUMS diretto positivo. Questa è una diagnosi nella quale ci si pone sempre il problema

se questo autoanticorpo è di origine idiopatica o può essere associato ad una malattia linfoproliferativa,

in effetti questa signora aveva anche una splenomegalia, una milza che arrivava a 20 cm,

quindi il sospetto che ci potesse essere associato ad una malattia linfoproliferativa diventava un sospetto importante,

è stata sottoposta ad un esame del midollo, ad una biopsia osteomidollare,

che ha effettivamente dimostrato la presenza di un linfoma splenico della zona marginale

splenico e con localizzazione ovviamente midollare. Si tratta di una patologia linfoproliferativa

indolente, spesso non è necessario fare un trattamento specifico se questa malattia non

non è particolarmente importante da un punto di vista dell'espansione.

In questo caso la paziente aveva cominciato una terapia steroidea con un beneficio

sulla anemia emolitica autoimmune che veniva conservato anche con un trattamento cortico-steroideo a basse dosi.

Per cui di fatto la paziente è stata bene per un po' di tempo,

tempo finché nel dicembre 2014 è stata riscontrata una espansione della malattia con una milza

che arrivava a 25 cm e la comparsa dei linfonodi addominali. Questo è il motivo per cui a

questo punto la paziente è stata sottoposta ad una chemioterapia, anzi ad un'immuno chemioterapia

e i farmaci utilizzati sono stati il rituximab e la bendamustina. La paziente ottiene beneficio

dalla chemioterapia, la patologia linfoproliferativa a livello midollare si negativizza e la milza

si riduce ad un diametro massimo di 15 cm. Questa signora sta bene fino all'ottobre di

quest'anno dove abbiamo una ricomparsa importante della problematica emolitica, c'è una limitazione

importante, viene fatta una rivalutazione di malattia, effettivamente a livello midollare

si mantiene una remissione, la milza è di 15 cm ma a questo punto, dal momento che ricompare

questo importante sintomo che è l'anemia emolitica autoimmune, si pone l'indicazione

ad una splenectomia che è da un certo punto di vista terapeutica, nel senso che sappiamo

tutti che la splenectomia è spesso la soluzione delle problematiche autoimmuni da un punto

di vista ematologico sia per quanto riguarda l'anemia emolitica autoimmune che per quanto

quanto riguarda la piastroniopenia autoimmune, ma in questo caso è anche diagnostica perché è necessario valutare anche a livello istologico

se si conferma la presenza di questo linfoma che era stato riscontrato a livello midollare.

Benissimo, grazie dottor Molteni. Allora vi ritorniamo sul campo operatorio, vi faccio vedere la sezione del legamento gastrosplenico

e i vasi gastrici brevi, completiamo l'emostasi, vediamo se rimane ancora qualche vaso gastrico breve posteriore, non sembrerebbe vero, perché l'idea è quella di afferentare la milza dalle afferenze arteriose e quindi devo ascolarizzarla prima sul fronte arterioso per poi ricercare la vena.

essere basculato in punta in maniera da avere miglior accesso soprattutto nelle zone impervie

Incidiamo anche il peritoneo posteriore a livello del polo superiore della milza, benissimo, e adesso io andrei a ricercare sul bordo superiore del pancreas,

Allora sono aiutato dal dottor Floridi Antonio di Crema dell'equipe del dottor Pisano, dal mio aiuto il dottor Ranieri, il dottor Floridi è qui con noi perché è una paziente di Crema e quindi a loro nota

E poi vi presento gli altri membri dell'equipe che sono il dottor Petrella, il dottor Totaro che è il nostro specializzando e poi abbiamo l'equipe di sala, il nostro anestesista, il dottor Ajour e quindi le strumentiste, signora Lucia, la signora Claudia, poi abbiamo la signora Beatrice, la signora Luciana.

Ho ricordato tutti? E ricordiamo anche l'aiuto prezioso dell'ingegneria clinica, l'ingegner Cavecchi, il suo aiuto Stefano e i nostri cameraman. Spero che vi offrano insieme a noi delle visioni corrette.

Come vedete qui abbiamo l'arteria splenica che ha di belle dimensioni sul mordo superiore del pancreas, come vedete sono tutti tessuti piuttosto imbibiti perché la signora fa cortisone da tanti anni, attualmente fa 75 mg di metilprednisolone.

Sì, è molto fragile. Avete visto che è bastato sfiorarla per fare un segno sulla parete.

Vorrei clipparla, ma non so se ha una consistenza davvero minima, anche l'arteria sembra.

Non solo il tessuto periarterioso.

Passafilo, benissimo. Cosa mettiamo, un Emolock? O l'Eclipse, se passano bene l'Eclipse anche

l'Eclipse possono andare. È grossa però, dammi un Emolock, giustamente l'Eclipse rischia

perché è un'arteria grossa.

Dammi l'aspiratore.

Valerio, sì, stai fermo, non muoversi.

C'è? Benissimo.

Emoloc.

Bene, ne metterei ancora uno e con questo dovremmo avere chiuso gli apporti arteriosi principali alla milza, rimarrebbero le arterie pancreatiche della coda pancreatica,

Ma insomma diciamo che le afferenze importanti sono chiuse, datevi ancora l'aspiratore, a questo punto potremmo andare al legamento spleno-colico dove noi avevamo già sezionato una aderenza sulla milza che rischiava di far sanguinare una capsula splenica molto fragile come un po' tutta questa donna, fragile.

benissimo riteniamo sempre importante guadagnare il piano posteriore e adesso vediamo di farci

immagine tac della della milza eccetera perché ovviamente è importante escludere

che ci siano milzi accessorie perché se lasciamo una milza accessoria l'ematologo

non è contento

luigi lo specializzando ci potrebbe far vedere le o ecco qua che è successo

subito, è molto fragile

l'abbiamo detto, sta donna

dammi una clip

aiuta a togliere

questo

basta

toccarla e sanguina, clip

forza, ho anche un emolock

se l'hai pronto

va bene grosso

va bene grosso, dai

va bene grosso perché qui abbiamo due

vasi, a dire la verità

A, B, 2, 2, 6, 4, 4

ok dammi l'aspiratore

come voleva si dimostrare

è una donna molto fragile

e basta

toccarla per avere

sanguinamento

sotto c'è un'altra

ruota

molto bene

proseguirei

sezionando questo

linfograsso

posteriore

facciamo vedere

le immagini TAC

si vedono?

io non le vedo sul grosso schermo però

si

a me dà l'aspiratore

Bene, vedete comparire sul monitor le immagini TAC della milza. Dalla TAC non emergono splenule, sappiamo infatti che la milza ha origine dal mesogastrio dorsale, da queste splenule embrionali che poi con la rotazione dello stomaco si ritrovano in ipocondrio sinistro,

si fondono e danno origine alla milza, ma possono rimanere in un 10% dei casi delle

milze accessorie. La TAC lo escluderebbe, noi qui non ne abbiamo viste. Va bene, qui abbiamo il

nostro vaso clippato, però io metterei ancora una clip prossimamente se siete d'accordo. Adesso state

vedendo l'attacco o il cosa stiamo stiamo vedendo l'intervento se io direi l'attacco

l'infograsso

lo giro?

no, forse puoi anche lasciarlo

così, come dite

forse mi viene di cambiare

perché andrò a fare la mia misca

ecco, dall'attacco io farei

vedere che il pancreas

non sembrerebbe molto

molto aderente

all'ilosplenico

il che per noi è un vantaggio

ovviamente, si può

farlo vedere, Valerio intanto tu fai un po' di trazione verso, vieni più verso l'ilo e fai un

po' di trazione verso l'ipocondrio sinistro, essendo molto debole, fammi vedere la punta

dello strumento, così aspiriamo questi coaguli che si erano formati nel precedente sanguinamento,

Comunque ribadisco è molto fragile quindi Valerio giustamente tiene la pezzetta sullo

strumento per non ledere la capsula esplenica, bene Valerio, mettiti qua e fai un po' di

Stai un po' più alto, tantino più alto, così, così, bene, Kaiman, adesso c'è l'immagine del pancreas, si vede la coda, ecco, guardiamo appunto i rapporti del pancreas, l'altra cosa appunto che interessa sempre il chirurgo con l'ilo splenico,

Qui si vede bene l'adesione della coda del pancreas con la vena sprenica, però con un margine di crivaggio netto.

Un bel velone, va bene, grazie, ritorniamo allora, quindi restiamo superficiali e apriamoci il foglietto anteriore dell'ilo che è dato dallo sdoppiamento della cassula pancreatica

che da una parte da il foglietto anteriore dell'ilo e dall'altra si continua posteriormente poi con il legamento splenorenale

che a sua volta è il foglietto posteriore del mesogastrio embrionale

che il foglietto anteriore sarebbe rappresentato dal legamento gastro-splenico

Ecco, qui starei più vicino alla milza, stiamo qua, come vedete lo strumento si usa anche per dissezione, ha questa punta arrotondata che favorisce la dissezione del tessuto.

Va bene, va bene. Qui vediamo i vasi. Ok, Lucia è già pronta con l'aspiratore, così puliamo al meglio il campo.

Si può ruotare un pochino verso destra il paziente?

Se no non si ruota? Allora lascia stare, lascia così, va bene.

Non è indispensabile, va bene. Facciamo ancora un po' di questo grasso.

qui sembra solo grasso, il vaso sembrerebbe lì e noi procediamo in questo un po' mare magnum di grasso

se riesco anche a partire posteriormente non male, ci si libera e ci si alza tutto l'Ambaradam

dammi, ruota un pochino, così, bene

benissimo, guadagniamo un pochino posteriormente

c'è un vasello? forse sì, dammi il passapilo piccolo

però ho un linfatico in ogni caso noi lo

mettiamo una clip prossimamente che rimane distalmente sezioniamo con

si procediamo abbastanza lentamente come vedete ma insomma abbiamo visto

che basta toccare che sangue allora andiamo con prudenza un po' la vena è un tantino tappezzata

di grasso vediamo se riusciamo non era fondamentale fare mostre di finipondo perché si trattava di una

fimbria che si mette a vascolare ecco se riusciamo qui ad isolarlo vediamo qui c'è

il ramo dell'arteria il ramo principale ricordiamo che lo avevamo già sezionato

in precedenza è un nilo un tantino variegato diciamo così

questo va verso il suolo grasso che vediamo di sezionare, bene, rivediamoci un po' la situazione,

qui sembra o un kinking della vena o una connessione tra due rami che poi dovrebbero confluire assieme.

vediamo la punta dove l'abbiamo fatta finire, proseguiamo così,

ci vediamo bene le varie connessioni, ecco spero che vediate bene, noi stiamo vedendo

in 3D, in quanto usiamo la telecamera Esculap tridimensionale e quindi abbiamo una visione

tridimensionale con i nostri occhialini e voi invece penso che state seguendo in 2D.

Vediamo di aprirci ancora un pochino posteriormente, ecco qui forse c'è pancreas, può essere,

se mi dai il passafilo passerei l'avena quello grande forse qui è un pochino chiuso

si è bloccata

dammela sbloccata

lasciamela sbloccata

l'ho sbloccata io

non è ancora ben aperta

qua

potremmo stare più prossimale

ma potremmo

tanto più prossimali poi

lesionare

o comunque

toccare la coda pancreatica

quindi alla fine

preferiamo essere un pochino distali

cioè verso l'ilo

va bene qui

dammi un emoloc

dammi l'emoloc

quindi mettiamo

un emoloc

ok

ok, trazionando un po' si è subito aperta di là, dammi una clip, clip, vediamo, io penso che un eumolock basti,

devo mettere anche una clip prossimamente, mettiamola, ok, adesso dammi l'aspiratore che puliamo un po',

Si vedete che basta una minima trazione e la donna sanguina e le vene si lacerano, lì abbiamo l'arteria, qui abbiamo l'altra branca, quella superiore della vena.

tra l'altro l'abbiamo visto anche bene dalla TAC, facciamo vedere l'immagine TAC, dove si vede effettivamente bene lo sdoppiamento del ramo superiore e inferiore della vena.

Dammi il Kaiman, avete visto? Bene, adesso se avete visto l'immagine TAC, come era già stata anche vista prima, ritorniamo sul campo operatorio.

Bene, bene, il vaso è più o meno fatto. Bene, Valerio tieni sempre un po' così, bravo. Adesso arterie e vena sono abbastanza vicini in questo punto e noi andiamo a rivederci la parte superiore dell'ilo.

Sì, dammi un passafilo.

ok cosa mi vuoi dare un

un emolock oppure due clip non so come voi dai ancora un emolock

Anche il nostro bravissimo ajur, l'anestesista, ci dice metti le molocche e io metto le molocche.

Dammi una clip invece distalmente e poi sezioniamo con il caima.

Mi dispiace non sentire nessun commento da Roma, ma non è possibile avere una interlocuzione con gli amici che sono al Palazzini?

Mi vedete sempre? No, siccome abbiamo il collegamento privato telefonico con il mio ex aiuto, adesso primario di Orvieto, dottor Buononato, sentiamo lui cosa ci dice. Prova a telefonargli.

Bene, qui abbiamo... passerei da sotto.

Vediamo ancora un pochino.

vedo, qui lo siamo fatti lo spazio, non siamo ancora usciti bene dall'altro lato,

fammi aspirare

cosa ci ha detto Massimo?

ci sentono bene

diciamo noi che non sentiamo loro

questo è uno qui non dovrebbe esserci niente e quindi questo lo potremmo sezionare

se la selezioniamo qui forse si era già era già

stato in parte sezionato comunque ritorniamo su questo va bene qua

Bene, era qua, non avevamo ancora aperto bene posteriormente, probabilmente adesso ce la facciamo, vediamo.

Dammi pure l'aspiratore, che passo con l'aspiratore.

eccoci dalla parte opposta allora noi abbiamo a disposizione anche un bellissimo strumento

che è la suturatrice tagli e cuci vascolare 35 mm di johnson che io userei in questa

In questa occasione vorrei solo pulire un tantino la vena superiormente, se riesco.

Ok, dammi il caiman.

Puliamo un po' superiormente.

qui ok dammi lo strumento bene è una strutturatrice elettrica adesso dobbiamo

evitiamo l'emolock, bene, che come vedete è andata oltre agevolmente i vasi, abbiamo chiuso

e adesso contate e poi togliamo la sicura, c'è una sicura e quindi c'è un grilletto che parte, adesso dovrebbe tornare indietro, benissimo la lame è ritornata e adesso potrei aprire.

Ok, e direi che abbiamo sezionato tutti i vasi, basta la mezza solo da staccare dal legamento splenorenale e splenofrenico.

Caricano un po', Valerio, se riesci un tantino più in basso, così magari si solleva un tantino il legamento splenofrenico e splenorenale.

Comunque possiamo partire dal polo inferiore, partiamo da lì qua.

Sì, i tessuti sono tutti un po' spessi, ma più che spessi proprio i debattosi.

La paziente infatti ha un aspetto cashingoide da uso protratto di cortisone.

Spero che le immagini siano buone perché devo dire che in 3D si vede bene,

però la 3D maschera anche eventuali sporcizie che ci sono sulla punta dell'ottica,

Perché avendo due ottiche ovviamente fa vedere bene, ma in due dì si evidenzia subito.

Beatrice, tieniti in contatto con il dottor Buononato e senti i suoi commenti così noi aggiustiamo il tiro.

Bene, ce lo specializzando, che azzelante Luigi, bravo.

Fa vedere in chiaro la vista sul legamento splenofrenico e sul legamento splenorenale.

Fai vedere se hai fatto tutto, c'è solo un minuto.

Sangue un po', sangue refluo ovviamente dalla minza.

Dove sei Valerio?

Allora copri un po' qua, così.

bene, adesso tiriamo in sopra, dammi l'aspiratore, c'è l'ilo, ci sono i vasi dell'ilo, vedete

i vasi clampati dell'ilepatico, bene, puliamo un pochino così vediamo meglio, il rosso

assorbe la luminosità e allora togliamola. A proposito di rosso, i cappellini che abbiamo

tutti su sono cappellini rossi in maniera che il congresso possa identificarci come

possa identificare le altre sale operatorie dal loro colore. Proseguiamo qui che vediamo

Il caimano ha sicuramente delle prese sicure, nette, le cui approfittiamo, Valerio stai

fermo, stai fermo Valerio, dove sei devi rimanere, perché se ti muovi ci cambia il campo, aprite

un rubinetto per il fugo oscuro all'immagine, mettiti qua Valerio, qui, qui, ok, dammi l'aspiratore,

Sì, la milza è grossina, non enorme, ma il suo volume ce l'ha tutto e quindi anche quest'ultima parte richiede un minimo di tempo.

Va bene?

Caiman?

Potrei anche sedermi a questo punto.

vediamo se di sotto siamo quasi al fine

basco un po' l'ottica così riusciamo a rivedere

questo punto, vediamo di qua

va bene, ormai possiamo vedere lateralmente

e lascio pure Valerio, facciamo cadere la minza e andiamo a vedere lateralmente cosa ci rimane per la deconnessione.

Ok, lascio un po' lì, bravo, ci rimane parebbe un poco, lo riusciamo a vederlo?

Sì, lo riusciamo a vederlo, ok lì, provo ad andare avanti con la telecamera.

andiamo dall'alto lascia cadere la milza ok andiamo di qua

forse qui riusciamo ad arrivare c'è il legamento freno splenico

rimane ancora molto poco, a darmi l'aspiratore,

bene facciamo entrare il caiman dal trocar che ho sulla mano sinistra che è il quale

paraxipoideo sinistro da 5 mm avete ruotato tutto no ruota tutto ruota lo strumento ruota

brava così vedete che questa angolatura ci favorisce in questi casi aspira anche

un po' di fumo il trocar ve l'avevamo detto è il trocar che porta l'ottica è sull'emiclaveare

sinistra un paio di dita dall'arcata costale il trocar che operativo sulla mia mano destra

è sull'ascellare anteriore, sempre sotto l'arcata costale, e poi abbiamo detto il trocar paracifoideo sinistro,

e poi il trocar che tiene l'aiuto è sull'ascellare posteriore, e quindi laterale sinistro,

che ci aiuta molto per, come avete visto, trazionare la minza, minza che oramai è stata isolata da tutte le sue condizioni,

Può essere asportata. Non so a che punto siamo con i nostri orari, abbiamo ancora mezz'ora, allora possiamo far vedere l'estrazione. Adesso metteremo un sacchetto di quelli grandi, il campo sembrerebbe sangue, lo mettiamo, la vilza potremmo farla uscire anche attraverso un fannestil inferiormente.

La signora però è già stata operata di isteroanessiectomia e io direi che possiamo allargare l'incisione della trocar che porta l'ottica e la facciamo uscire di lì attraverso un endobag.

Sì, vediamo se passa attraverso, sì sì passa, è che non avremo primo peritoneo adesso, no, guardate preferisco togliere il tronco di cono dell'asson perché così con una backhouse posso chiudere il nostro accesso e poter mantenere uno primo peritoneo.

Dammi il, dammi, sì perché se no non vediamo l'incastro.

si sgancia

si è sganciato

sgancia anche quello, dammi

l'embo bag

giralo giusto

ok

dammi la back house

fammi vedere all'interno che non so dove sono

è un po' difficile vedere

perché devo chiudere qua

dammi un'altra back house

chiudi lì

bravo Valerio

va bene, quella pezzetta la tolgo

dammi che tolgo la pezzetta eh no però non abbiamo adesso una lascia la lascia la pura

teniamo via insieme tutto il resto e in effetti non abbiamo un accesso per la pezzetta che tutti

accessi da 5 quello da 10 che ci rimaneva e dammi una joan sulla sinistra sulla mia mano

sinistra e facciamo entrare nel sacchetto scopri un po' fai vedere il sacchettino dov'è così vediamo

riorientarlo, ok, fammi riprendere la milza, questa non c'entra, è grossina, un po' di

problemi, era prevedibile che ce lo desse, Valerio riesce a spingerlo un tantino in giù?

No, stai dietro. Il sacchetto grande va bene per contenerla, certo è molto ingombrante, niente da dire.

Sì, è un bel mallotto. Non riesci a tenere più alta?

mi direi che più o meno ci siamo

speriamo che ci stia tutto

adesso io vedo se riesco a chiudere

non vediamo bene

dovrebbe essere

spingi un po' Valerio

tu che vi sei di mano

vai sopra

bravo

non c'è nemmeno lo spazio

lo pneumo l'abbiamo

è che siamo anche bassi di pneumo

perché perdiamo qua

chiudo benissimo

si si si si sta tutta

benissimo

dopo lunghe penose

manovre l'abbiamo

ingabiata

togli tutto e adesso

ripresa esterna

dammi un cocker per prendere

la gazzina

la portiamo via dopo, non c'è problema. Ok, dammi che allargo un pochino, bisturi,

si datemi gli altri occhiali, dammi il bisturi elettrico, asciuga, chiudi adesso lo pneumo,

il sacchetto, bravissimo, ottimo, Valerio spingi di più di qua, ok, facciamo un pochino

anche dalla parte opposta, lo stesso lavoro, bravo, Valerio stai più simmetrico, ok,

la minza è grossa, ma con un parto forse un po' distocico riusciamo a toglierla, come

Come Socrate, l'arte della maieutica, ci aiuterà anche in questa occasione.

Eccola qua, si vede?

Bene, poi mettiamola su un telino, mettetela, asciughiamola, eccetera.

Qui dammi le baccause e poi l'asson.

Aiuta, dicevo a Massimo, Massimo aiuta un po' in questa occasione.

Metti, vedi qua, ok.

Va bene, induciamo ancora lo pneumo.

io direi che però

noi abbiamo più o meno concluso

il nostro lavoro

se vuoi pulire l'ottica

e poi

se spegni

dammi gli occhialini da 3D

e così concludiamo

il lavoro

controlliamo che non sanguini

che sia tutto a posto

ok dammi una gioanche

attenzione

grazie

dammi l'aspiratore

Valerio prende magari una pinza, un batuffolino, qualcosa, laviamo un pochino, esce un pochino con

la telecamera, tanto adesso abbiamo più bisogno di una visione insieme che una visione specifica.

lasciamo per uno due giorni poi togliamo per domani domani si potrebbe togliere e

la paziente volendo dopo domani potrebbe tornarsene a casa vediamo qui alzi il

manico che tutto a posto un'esplorazione della cavità addominale l'avevamo fatta

all'inizio la rivedremo anche adesso se vuoi da uno sguardo benissimo così vediamo che sia tutto

a posto non è colato sangue non c'è nulla molto bene va bene bene fegato a posto vado ad aspirare

quella goccia sierosa sopra il fegato, laviamo un filo, benissimo, qui vediamo il sondino

che possiamo ritrarre un po', ma il sondino poi lo toglieremo, si ritrarre un po' adesso

giusto per tenere sgonfio bene lo stomaco, ancora un attimo, poi possiamo anche rimuoverlo.

Va bene, dammi un drenaggio, mettiamo tipo Jefferson Pratt numero 10, fammi vedere, ritiralo un pochino, benissimo, drenaggio, dammi un'altra Joanne.

Ci siamo? Ok, mettiamo il drenaggio, l'ipocondro, ritiralo un filo, va bene, io lascerei lì, così.

Togliamo il laterale, abbiamo messo un po' il laterale destro, paziente, ripetiamo,

che è in decubito laterale destra, 70 gradi sul tavolino, spezzata tra 12° costa e crestiliaca

in maniera da esporre al meglio l'ipocondrio sinistro, è una posizione che noi usiamo

per la milza, per il surrene, per il rene, del pancreas, coperta, qui abbiamo il nostro

nostro epiplo che andrà a porsi, va bene, qui non sangue, possiamo far vedere comunque

la posizione del troker, adesso usciamo, va bene, bene state vedendo l'immagine, zoom

un po', il troker che porta l'ottica sulla EMI claveare, ha un paio di dita all'arcata,

vedete un segno che abbiamo fatto sull'arcata, poi distendendo lo pneumo peritoneo si è allontanato dall'arcata costale che comunque è qua, il trocar paraxifoideo per la mano sinistra dell'operatore, il trocar sull'ascellare anteriore sempre a due o tre dita dall'arcata costale e il trocar sull'ascellare posteriore attraverso cui lasciamo il drenaggio.

Bene, io vi ringrazio e a questo punto chiuderei la connessione per rivederci a mezzogiorno quando faremo un gist gastrico.

Grazie a tutti per l'attenzione, grazie a tutti i collaboratori della sala operatoria e non solo. Arrivederci a più tardi. Buongiorno.