G. GIANNONE Laparoscopic Stanging in patient with invasive Gastric Cancer

Sono il dottore Giannone, buongiorno. Con chi sto parlando? C'è qualcuno? Un interlocutore? In linea?

Mi hanno detto che possiamo cominciare a presentare il caso.

Noi per stamattina abbiamo preparato una giovane paziente, Fit, che è venuta qui circa 5 mesi addietro

con una diagnosi di carcinoma dell'antrogastrico.

e comunque questa ora vi sarà presentata più in dettaglio da Costanza che è una delle nostre specializzanti

e questa paziente aveva un carcinoma invasivo dello stomaco nel senso che alla stadiazione iniziale

era stato classificato T2N+, per l'infonodi pericastris.

Quindi questa paziente seguendo le linee guida attuali è stata inviata in oncologia medica

a fare una terapia neoadjuvante, che è stato il protocollo FLOT, che è quello che impieghiamo

nel nostro PDTA, se il paziente ovviamente è fitto e lo sopporta. Completato questo

protocollo, la paziente ha fatto una ristadiazione, sia TAC che ecoendoscopica, non sembra che

la pazienda abbia risposto granché al protocollo, nel senso che non sono cambiate, non è cambiata

la stadiazione della paziente, nel senso che T è rimasto ancora T2 e i linfonodi sono

descritti, almeno nella nuova TAC, ma di questo, ripeto, vi presenterà questa immagine Costanza

tra qualche minuto. Quindi oggi abbiamo deciso di fare una laparoscopia di stadiazione, quindi

Stiamo facendo una staging laparoscopy in una paziente con una adevanza di gas e cancer,

o quantomeno invasive di gas e cancer.

Questo è il setting in cui ci stiamo muovendo oggi.

Abbiamo già messo i drogheri, noi un'occhiatina l'abbiamo già data,

ma questa la rifacciamo in diretta se ci colleghiamo.

Così rivediamo assieme i dettagli della situazione anatomica.

Nel frattempo Costanza vi presenta il caso clinico, io mi vado a lavare e poi cominciamo a parlare dal campo operatorio.

Eccomi dottore, buongiorno, grazie della parola.

Oggi come diceva il dottore Giannone presentiamo il caso di una giovane donna di 50 anni in anamnesi patologica remota, nulla da riferire.

è stata semplicemente operata qualche anno fa per una lesione benigna alla mammella sinistra.

È venuta da noi perché lamentava dolore epigastrico e reflusso e perdita di peso, circa 4-5 kg in un paio di mesi.

Pertanto si è sottoposta a una gastroscopia che ha evidenziato nell'antrogastrico, nella regione quindi prepilorica,

su parete posteriore una lesione di 2 cm ulcerata superficialmente.

Chiaramente è stata biopsiata e l'esito dell'esame istologico depone per adenocarcinoma con foca agli aspetti a cellula d'anello con castone.

Quindi la signora è stata sottoposta a un'ecoendoscopia che ha dato come stadiazione T2N1 per la presenza di linfadenopatie del gruppo 3 e 6, quindi perigastrici, T2 perché raggiunge la muscolare propria senza oltrepassarla.

Ha fatto dunque anche un attack che stiamo vedendo qui nel filmato. Sostanzialmente a livello polmonare non c'è nulla, dal punto di vista addominale si vede l'ispessimento della regione antrale gastrica e questi linfonodi per i gastrici aumentati di volume.

Non si evidenziano linfadenopatie sospette nel gruppo 789, quindi del tripode celiaco, null'altro per quanto riguarda il resto dell'addome.

Dunque la signora, vista l'età, vista la stadiazione quendoscopica e radiologica, è stata sottoposta al protocollo FLOT.

Il protocollo FLOT è un insieme di diversi chemioterapici che vengono somministrati in quattro sedute, ogni ciclo viene eseguito a distanza di due settimane e poi la chirurgia viene sottoposta alla paziente dopo circa un mese dalla fine del protocollo FLOT.

Abbiamo sottoposto la signora a un restaging radiologico, sostanzialmente come diceva il dottore Giannone la signora non ha risposto benissimo alla chemioterapia neoadiuvante, si percepisce un lieve spessimento delle pareti dell'antrogastrico come da flogosi,

ma non c'è evidenza di nuove linfadenopatie o incrementi dimensionali dei linfonodi già visti in precedenza.

Sulla base di tutte queste caratteristiche oggi vi sottoponiamo una laparoscopia di staging e un'eventuale gastrectomia subtotale.

Grazie e ci vediamo in sala.

Siamo andati a vedere, questa è una piccola cisterella, siamo andati a vedere nella pelve, ovviamente obbligatorio sincerarsi sulla condizione delle ovaie e al cancro dello stomaco perché ovviamente la pelve e il cul de sacco sono una delle sedi preferite se vogliamo guardarlo.

Allora, l'avete già visto voi, no? E quello è negativo.

Qui, sul lomento, non ci sono noduli, non c'è nessuna evidenza.

Quindi, arrivato a questo punto, potremmo dire che la patoscopia di staging,

che era preventivata per oggi, potrebbe essere terminata con esito negativo.

Quindi, il fatto che la paziente non abbia risposto al clot, è un modo di dire, non ha risposto all'attack.

Nel senso che nell'attacca non ci sono state variazioni di volume del tumore, ma qui non c'è ancora chiaramente nulla di evidente.

Vediamo le linfonote del gruppo 3 che erano state date per positivi.

Dovremmo essere qui e andremo a guardarle naturalmente con più accuratezza.

Faremo anche ovviamente una linfadenectomia del tripodo e dell'arteria epatica.

E questo, vedo che arrivato a questo punto siamo autorizzati a farlo, probabilmente l'avremmo fatto comunque anche se si fosse trattato di una neoplatia con un interessamento peritoneale, riservando poi per il peritoneo un'eventuale terapia per il peritoneo, ma su questo non ci addenziamo per adesso, oggi.

Qui abbiamo la pasta flaccida che possiamo aprire, del piccolo mento, così diamo un'occhiata anche da qui al tripode.

Ma c'è qualcuno in linea con cui possiamo interlocuire o no? Pronto?

Pronto, buongiorno Catania, mi sentite?

Sì, buongiorno, forte e chiaro.

Buongiorno, buongiorno a tutti. Mi sono collegato in questo momento con Roberto Russo di Milano,

ma in questo momento chiaramente a Roma all'auditorio Massimo,

vi do il benvenuto da parte dell'auditorio del professor Palazzini.

Purtroppo appunto mi sono collegato in questo momento,

quindi se gentilmente poteste riassumermi qual è il vostro programma della giornata.

Allora, il programma è questo, noi abbiamo una paziente di 50 anni,

fit, che si è presentata con un adenocarcinoma dello stomaco, regione antrale,

ha fatto una stadiazione clinica e risultava T2N1, per questo stadio di malattia abbiamo deciso di fare una chemio neodivante,

completata la chemio neodivante ha fatto un restaging che includeva tac e coendo come all'inizio della terapia,

quindi tacchi e coendo

e quella che stiamo facendo adesso

è una laparoscopia di staging

questo è il nostro programma

se la laparoscopia di staging

così come sembra

è negativa

procediamo con una gastrachetomia subtotale

si sente?

perfettamente

quindi quello che adesso stiamo facendo

cercheremo di aprire

la resocapità degli epiploni

ci erano segnalate due

due linfonodi sospetti del gruppo 3 e forse sulla grande curvatura il 6 era pure interessato.

Lo andremo a vedere di presenza perché per adesso non si vede nulla che possa essere

interpretato come linfonodi metastatici. La risposta al protocollo chemioterapico è stata

giudicata dall'attacco non significativa, loro non hanno visto sostanziali differenze

prima e dopo la chemioterapia. Questo anche clinicamente non c'è stata una

grossa risposta. I pazienti che fanno flotte normalmente aumentano un

chilo di peso per ogni ciclo di terapia, almeno quelle che noi abbiamo studiato e

poi operato. Quindi c'è anche una risposta clinica al flotte. Questa

paziente questa risposta clinica per qualche motivo non l'ha avuto, cioè non ha

ha ripreso i chili che aveva perso durante la fase diagnostica, diciamo preclinica, del

tumore dello stomaco. Pensate di fare una mappatura delle catenelle

iponodali con verde, blu o qualche metodica? No, pensiamo di fare una linfadenectomia,

viene qua, più o meno D2, anche se come tutti sappiamo la D2 vera e propria, così come

descritta, viene fatta raramente in tutti i casi, si parla di D2, D2, D1 più qualche

altra cosa, ma non pensiamo di mappare i linfonodi, pensiamo di togliere i linfonodi

pertenente dello stomaco apriamo ecco apriamo qui la retrocavità ma perché c'era un dubbio

di aderenza sul pancreas no no diamo un'occhiata alla retrocavità ma questo dubbio almeno alla

tacche non c'è però a volte può succedere che il dubbio non c'è ma poi c'è l'aderenza però qui

sembra abbastanza pulito senza problemi d'altra parte questa è un pezzo di right to left della

la gasoresezione, andiamo fuori dalla gasoresezione, andiamo qui, com'è il nome tuo? Roberto Russo

di Milano, io sono Giorgio Giannone, così tanto per presentarci insomma. Piacere, lo

sapevo perché mi hanno detto che mi sarei collegato. Il professore Polazzini è presente,

Senti, l'ho sentito ieri sera, ovviamente l'ho ringraziato di aver avuto questo privilegio di trasmettere questa cosa.

Prendi questo per favore.

Fate in questi casi o anche in un caso senza neoadjuvante un protocollo con un washout peritoneale o qualche cosa di questo tipo?

Il washout l'abbiamo fatto e chiaramente è un must oramai, ma noi trattiamo veramente pochi pazienti senza neoadjuvante,

cioè considerato che l'indicazione alla neoadjuvante sono tutti i pazienti che hanno più di T1A, questa almeno è l'indicazione odiena,

quindi qua non ne vediamo molte T1A

che comunque lasciamo agli endoscopisti

se c'è un early cancer

c'è un poco di fumo e siamo annebbiati

forse dovremmo pulire la telecamera

quindi se noi, lo so, su 100 pazienti con cancro dello stomaco

che vengono diagnosticati qui

non lo so se ce ne saranno 2 o 3 con un T1A

Ma quelli che vengono scoperti per puro caso, perché non avendo programmi di screening

è difficile che venga diagnosticato un paziente in stadio T1.

Tutto il resto è un'indicazione per fare l'anemotivaggio.

Prendi qua per favore.

Scusa, siete un centro di riferimento o c'è un volume così, un'incidenza così alta in Sicilia di neoplasia dello stomaco?

No, noi siamo il centro di riferimento, però in Sicilia credo che epidemiologicamente parlando

seguiamo gli Stati Uniti. Il tumore dello stomaco, io purtroppo sono sufficientemente vecchio

per ricordarmi i tempi in cui c'erano un po' di più di tumore dello stomaco, adesso il tumore

gastrico va a diminuire, è andato a diminuire negli ultimi 30 anni, anche qui sono arrivati

frigorifero insomma in altre modalità di prevenzione del tumore dello stomaco

prendi il più sopra per favore così questo ce lo portiamo ora poi ecco

benissimo e quindi non ce ne sono tantissimi

certamente il tumore del coloretto e purtroppo anche il pancreas stanno

diventando più frequenti dei tumori dello stomaco no almeno così sembra poi

queste sono impressioni biased chiaramente dal punto dal referral point

dove uno si trova no ok ora lasciamo perdere la grande curvatura qui perché

qui poi probabilmente divideremo lo stomaco e ce ne andiamo verso l'antro

ok io mi prendo questo se prendi qua io me ne vado perfetto quelli che oggi ci

ci aiutano. Qui sono tre ragazze, non so lì come funziona, ma qui la chirurgia è donna

in Sicilia e oggi lo ricordiamo anche perché è il giorno della giornata contro la violenza

sulle donne. Nel senso che è una violenza in sala operatoria? No, nel senso che li privilegiamo

perché la chirurgia si avvia a diventare chirurgia fatta da donne, no?

Almeno nella nostra scuola di specializzazione le ragazze hanno la maggioranza sui maschi.

Non lo so se per l'abitudine che abbiamo di lasciare alle donne i mestieri più gravosi

oppure perché loro vogliono esattamente fare, cercano la parità di genere anche in queste cose.

carità, giocano a calcio quindi perché non devono fare i chirurghi. Andiamo verso qua,

ovviamente usciamo fuori dalla cassa epibloica destra quindi sezioniamo così, giusto? Se poi

devo rendere un poco più avanti, progrediamo un po'. Quella è la cassa epibloica, ovviamente

come i linfonodi della grande curvatura sono dentro la cassa epibloica, dentro quell'arcata,

sondino io penso no? Mario puoi ritirare poco poco il sondino? Che tempo c'è giù da

voi? Avete il sole? Oggi sì però penso che sabato e domenica ho guardato

intenzionalmente il tempo perché sabato e domenica in genere il giorno in cui

possiamo andare a pescare

ma per questo fine settimana

mi sa che dobbiamo togliere

lavare mano come si dice qua

dovrebbe piovere finalmente

e speriamo

che è quasi un anno che non piove qua

allora

andiamo di orientarci bene

ecco si perfetto

questo è un linfonodo?

no, non mi pare

però ci stiamo attenti

sezioniamo

adesso procedendo da qui

noi andiamo sui linfonodi del gruppo 6 no dovremmo avere già incluso i quattro nella

dissezione qui c'è la cassa epipoica che scende no si vede si questa qua ci vede benissimo si

si e allora facciamo così ma vede le molocche per la cassa epipoica altrimenti la faccio con

con il device qua andiamo andiamo dentro che normalmente non succede niente però oggi che

siamo collegati con i palazzini, meglio metterci le malocche, che ne dite, no?

Ok, quindi noi seguiremo il piano della cassa epiproica, la sezioniamo,

vediamo qua, se si alleva lo stomaco, da un po' si dovrebbe vedere la cassa duodenale

che passa dietro il duodeno, se lo prende da qui, guarda da qui, ecco,

aspetta un attimo che io mi tolgo un pochino da qui, fammi andare qui, qui, qui,

Quattro troccars grossolanamente sulla ombelicale trasversa?

Sì, sì, grossolanamente due sui bordi rispettivamente dei muscoli retti, no?

E poi, allora, si vede già la gasodona? La gasodona è la vena.

Va bene, si vede anche pulsare, andiamo da qui un pochino, poi questo lo facciamo un po' dall'altro lato, vediamo se possiamo, come vedete non c'è tumore sulla parete posteriore dello stomaco, è debordante, è aderente sulla faccia anteriore del pancreas,

almeno facciano un'inquadrata qua, questo è il pancreas, chiaramente lo stomaco è bello libero da qui,

potrebbe esserci qualcosina più vicino al piloro, e comunque noi sezioneremo abbondantemente sul duodeno.

normalmente si può fare anche

con il solo device

però per insicurezza nostra

ci mettiamo le mollocche

ma normalmente questo è per congresso?

no no

normalmente lo facciamo

mettiamo le mollocche

poi se si mette a sanguinare qua

non si vede bene

sono perfettamente d'accordo la paroscopia è nemica del sangue quindi penso che non si possa

fare la paroscopia se uno non sta attento alla mostosi vediamo di sopra vediamo come siamo messi

ok andiamo qui abbassiamo lo stomaco fino adesso a me non mi è sembrato di vedere linfomodi o

qualche cosa. Neanche a me, ma ripeto, il fatto che non abbia risposto alla chemioterapia

è la risposta dell'equendo e dell'attacco. Poi vedremo il pezzo, se è vero che l'intervento

si giudica dal pezzo, vedremo come è. Per farmi capire, nella tua esperienza, la mancanza

di risposta clinica, voglio dire con aumento di peso di cui dicevi prima, è un fattore

da considerare negativo come risposta alla terapia neoadjuvante?

Allora noi assieme agli oncologi con cui collaboriamo abbiamo anche fatto presentare

una tesi di specializzazione, una delle ragazze che hanno lavorato con noi, in cui la risposta

in qualche modo l'abbiamo così interpretata come surrogato della risposta patologica

abbiamo visto sui pezzi ovviamente se c'è una correlazione tra la risposta clinica

cioè l'aumento di peso soprattutto e di appetito del paziente

con la regressione post-chemioterapica

i numeri naturalmente non sono numeri tali da poter dire con certezza

se è un surrogato, se il paziente sta meglio

se il paziente magari sta meglio, già è una gran cosa

il paziente che ha una risposta clinica riesce a mangiare meglio

e quindi aumenta di peso

noi lo interpretiamo come se questo fosse merito della chemioterapia

non siamo riusciti a provarlo

ripeto definitivamente

ma noi lo interpretiamo così

ma in maniera del tutto arbitraria

non scientifica

cioè se riuscissimo a mettere insieme

qualche paio di centinaia di case così

potremmo trarre delle conclusioni

con una probabilmente

evidenza statistica

e una evidenza scientifica maggiore

di quella della nostra sola esperienza

si diceva

scusami se ti ho interrotto

No, no, scusa Tuco, mi ha spiegato, nel senso che volevo capire, non siete riusciti ancora a dimostrare una stretta correlazione, se ho ben capito, sull'analisi del rispetto anatomico, la riduzione di massa o comunque il tumore collegato.

Sì, è proprio così. Noi pensiamo che potrebbe essere utilizzato come surrogato della risposta patologica, però ci vogliono i numeri per dimostrare queste cose, numeri che ovviamente noi da soli non possiamo avere.

Bisognerebbe fare uno studio cooperativo per vedere se sui grossi numeri questa cosa è vera oppure no.

Vabbè, qua siamo sotto il peloro, credo che possiamo andarcene dal lato di sopra.

Lo lasciamo stare questo qua, sì.

Vediamo di sopra come siamo messi.

Eh, così.

Vieni qua, metti a fuoco un pochino.

Questa che pulsa qui potrebbe essere...

La proga.

Hm?

L'epatica.

No, l'epatica è più sotto.

Un ramo dell'epatica che va verso lo stomaco, vero o no?

andiamo sull'arteria epatica tanto per vederla

al limite della pancreas ecco qui c'è l'arteria epatica e vediamo qua c'è

sempre un grosso linfonodo ma raramente positivo

vabbè questo non toglie che lo dobbiamo sapere dopo quindi se teniamo qui

sollevato il peritoneo. Apriamo il piano che c'è tra arterie epatiche e pancreas e poi lo giriamo

dall'altro lato per portarci via i linfonodi. Questo lo faremo dopo, poi da qui andremo al

tripode e procediamo da qui. Hai esperienza su chirurgia sull'infotenetomia guidata da mappatura?

dobbiamo riposizionare il divaricatore un momentino

sai

vedi che siamo dentro

andiamo qua

purtroppo

non abbiamo pensato che la mappatura

dei linfonodi

se fai una dissezione standard

più o meno di due

insomma i linfonodi comunque li devi togliere

certamente tutto quello che va nella direzione di essere più precisi aiutano

andiamo qua fate vedere bene l'arteria epatica per favore così attenzione

si ok metti a fuoco ma perché non viene questo cosa oggi

questo lo seguiamo dobbiamo stare attenti al ramo sinistro dell'arteria epatica che

certe volte se ne va da qui giusto ma questo allora lo vediamo se puliamo

l'arteria epatica andiamo là sull'arteria epatica

c'è qualche linfomoto o no?

buco

medicina

medicina?

adesso che hai detenuto

coronaria insomma

andiamo da qui

tu lo sollevi

e io abbasso il pancreas

e vediamo di andarcene

Marco mi pulisci

questo strumento per favore

prendilo bene

così

una pezzolina o un colpo di aspiratore

naturalmente puliamo il campo

qua dove sono io

qua

andiamo sopra

guardate sopra

qui

Lo ribaltiamo.

Sì, sì, va bene.

Dice che non ti capisco.

L'arteria epatica.

Ah certo, questa è l'arteria epatica, poi ribaltiamo questo peritoneo che c'è di sopra e così faremo la linfadenectomia.

Questo è sempre un linfonodo, va bene.

Sì.

procediamo un pochino

questo se poi lo possiamo fare dopo che abbiamo sezionato il duodeno

diventa più facile

quindi facciamo una specie di manovra di cocker

ok

andiamo qua a costanza

vediamo di tirarci il duodeno un pochino

questo dovrebbe essere

il peloro qua dove c'è sta vena

quindi noi

dobbiamo andare sotto

noi stiamo senza penne

con il divaricatore

spostati più verso la conoscenza

ah si

Sì, puliamolo il caiman.

C'è ancora di più?

Proprio sul legamento qua dove è la pinza?

Ok.

C'è ancora di più?

Scendiamo da qui, però deve mettere a fuoco.

E poi il fegato.

Elena, se tieni il fegato bene, ecco così, guarda io.

Ecco, perfetto, perfetto.

C'è il devaricatore, mettelo giusto così.

Vediamo dove siamo.

Tu tiri quello là, io vado qui.

una aderenzina dopo l'altra

quella è la colesiste forse

poi da qui ci passeremo la sudoratrice meccanica

trattandosi di una neoplasia

dell'antro, quasi del canale pelorico

dobbiamo stare attenti a non andarci troppo vicino

anche se, mi ricordo, ma questa era una cosa

che quando ero io specializzando ora non credo che lo insegni più nessuno così che il cancro

dello stomaco non ci passa il peloro, mai che c'è un stop messo al peloro, ogni tanto

capita che c'è un duodeno infilzato da un cancro gastrico, no? Va bene, vediamo se possiamo

Tieni qua così, ecco perfetto, così, Marco lo pulisci il caiman che non si legge il nome?

dai puliscilo bene

e lui lo pulisce solo di dentro e invece io ne devo dire di fuori dai a me piace scherzare

a proposito di strumenti hai delle preferenze sui tipi di energia attualmente disponibili

ti sembrano sovrapponibili, hai delle indicazioni, hai delle tue sensazioni?

Ecco, le mie sensazioni sono che c'è gente che con qualunque device fa un intervento bellissimo,

con l'elettrovistore, con l'ultrasuoni, con la corrente elettrica bipolare,

e questi sono quelli, diciamo, che qualunque strumento prendono in mano funziona bene.

io penso che dipenda molto dall'operatore noi noi comunque adesso stiamo utilizzando questo

strumento come vedi insomma è fattibile non è che non si possa fare una buona dissezione soprattutto

la cosa importante è che sia uno strumento di sangue cioè perché la laparoscopia secondo me

non si sposa bene

da dove ci andiamo?

da sotto

da qui no?

io credo che qualunque device vada bene

ma

quello con cui il chirurgo si trova meglio

naturalmente è il device

da usare no?

tu se comporti con questa idea

al 95%

perfetto

nel senso che tu hai detto delle grandi verità

se poi andiamo indietro nella chirurgia

quando per esempio la laparoscopia non esisteva, giustamente tu vedevi i chirurghi che con soltanto

un bisturi freddo in mano facevano delle linfodette mie eccezionali, qui siamo a Roma come tu

sai, c'è Giorgio Palazzini che è stato per lungo tempo all'unico di Matteo che faceva

la gastritomia totale soltanto col bisturi freddo, senza quasi un goccio di sangue, però

appunto c'era la possibilità, tu hai sottolineato più volte e concordo del fatto di un campo

completamente esatta. Personalmente credo che in situazioni dove l'emostasi sia particolarmente

difficoltosa ed importante da ottenere, per esempio in situazioni di flogosi particolare,

alcuni strumenti possano dare qualche cosina in più sull'emostasi rispetto che sulla dissezione,

ma sono d'accordo con te che la differenza la fa il chirurgo e non lo strumento.

Ecco, io imparai così queste cose a Monaco di Baviera dal professor Sievert e lui usava solo pinze e forbici e basta, per fare le D2, tanti tanti anni fa perché ancora non c'erano questi strumenti, io non lo so se lui non li utilizzava perché ancora non c'erano oppure perché aveva appreso così bene quell'arte che le faceva con pinze e forbici ed era bellissimo vederli fare.

solo con pinze e forbici o qualche colpettino di elettrobisturi monopolare

quindi insomma lasciamo che ognuno si utilizza il suo device quello che gli

piace di più e quello con cui si trova meglio allora la soluzioniamo con questo

duodeno qua o ci sembra ancora troppo in alto io penso che vada bene no questa

però si inventa la flo così no solleva questo qua vediamo come esce la pinza

lato questo no? Eccomi, da qualunque lato sia, vediamo scendiamo giù, abbiamo preso i sei,

si sono questi qua che hai preso i due, non li prendere molto, ecco così prendilo lì, fammi

passare, vediamo se riesco a passare sotto, ancora, vuoi liberare da qui ancora? Ah va bene,

vediamo da qui

un altro pochino

ok

ci siamo o no?

vediamo qua forse c'è ancora

se metti una mano

così qui

io mi vado a guardare

il passaggio un pochino

il tempo in cui le ucce

penetravano e ce ne erano tante

la batteria che

veniva certe volte interrotta

era proprio la cacciatura di nave

passava dietro

sull'avena ci abbiamo messo le clip

e ci stiamo fidando

di questa cosa

perché questa è arteria

quindi c'è di che coagulare

si tiene fermo così

tornando al discorso di prima

però proprio adesso abbiamo visto quanto

uno strumento moderno possa aiutare

se avessimo avuto in mano

il crochet di vent'anni fa

a questo punto togli il crochet

vai con le clip

il campo si sporca

non c'è dubbio che questi strumenti ci rendano più facile la vita poi addirittura tra di loro

anche con la stessa tecnologia c'è una differenza sono alcuni che coagulano bene altre vedete

mettere qua sotto così facciamo il passaggio per mettere la sudoratrice meccanica giustamente

ovviamente ti scappa un pochino di sangue nella cascia ottanale, con il crochet erano problemi, no?

Con questa, però me la devi sollevare, io vorrei vederla, che cosa facciamo?

Questo è il gruppo dell'infamotica, che erano?

I sottopilorici.

I sottopilorici.

È arrivato la parete.

Eh sì, e allora facciamo una cosa.

C'è il passaggio, proviamo?

Penso che ci sia il passaggio, no?

Sì.

Qua, no?

Sì, sì.

Va bene, tiratevi lo stomaco così, se abbiamo la saturatrice meccanica, ecco qui un altro discorso ora sui device, sono meglio quelle manuali, quelle elettriche, quelle lineari, quelle a tre fili, a due fili, insomma, discussione, questa si chiude, così, diremmo così, perfetto, chiamerò una pinza, sì.

Scusa, io ogni tanto mi lascio prendere dal dialetto.

Per me l'italiano è un pochino una lingua saniera.

Vedi, questo è lungo.

Il trocar, tiriamolo un po' indietro.

Il trocar, ma è quello col polloncino, no?

Guardiamo se riesco a uscire da qui.

Sempre carica blu sul duodeno?

Sul duodeno sì, sullo stomaco useremo la verde.

Andiamo a abbassare un po' lo stomaco.

Non lo so quanti, potreste che ce ne siano tanti che usano, abbassami quella, posso tirare indietro pure, non è che devo prendere la batteria epatica, va, questo lo posso chiudere?

Ok, garantite voi, io lo chiudo, allora luce blu, Eligio posso sparare?

secondo me dovrebbe riaprirla

perché

un secondo poi la richiude

se c'è tanto tessuto all'imbocco

non mi manca, ma questa la dovrebbe chiudere

se la chiude non è per me

ok, apri e chiudi

e adesso la richiude

e poi se il tempo del 15 secondi

posso

posso chiedere una roba

ma ci mancherebbe

chiaramente sempre perché ci sono

o perlomeno dovrebbero esserci

per non essere masticata

voglio dire

masticata da una parte

certo

andiamo dentro

solleviamo il fegato da qui

poi se c'è una

chiedo scusa

sempre se dopo

sopra gitto o no?

nella vostra esperienza

queste sono tre linee

sul duodeno

allora guarda, a Cialapetto era sempre

sopra gitto

perché ci avevano insegnato così e facevamo no no sei sul legamento rotondo per favore esci esci altrimenti non riesci ad entrare nel

tirati indietro non so come ci sei entrata comunque io posso tagliarlo se tu lo tieni

allora fermo un attimo fermo un attimo ragazzi andiamoci fermo fermo fermo fammi vedere dove sono per favore

ecco, ce la fai a uscirlo

e poi si è uscito, perfetto

succede anche di questo

credo si debba chiudere ancora

scusami

il mio interlocutore, tu quant'anni hai?

io ti do di tu perché io sono vecchio

quindi mi prendo questa

sono vecchio anch'io

ah si? va bene

ah va bene, allora

tu ti ricorderai i tempi quando un incidente del genere

succedeva a noi

le improperie del professore, no? Gli improperie. Chiaramente. Ah, è vero? Chiaramente, sì.

Sì, va bene. Vedi, oggi è come gli strumenti, no? Non si usa più. Per favore, mettilo sotto

il fegato, lo strumento. Ecco. Dato un attimo lo spazio. Così. Andiamoci di sotto e andiamo

a pelarci l'arteria epatica verso il tripode, d'accordo? Almeno questo, adesso. Questo è

un grosso linfonodo qua, no?

e c'è l'arteria epatica pure

allora facciamo così

la prendiamo leggera leggera

la disteghiamo qui

uh, vasellino

me l'avevano detto che c'era un vasellino

ma non abbiamo gli strumenti oramai che fanno le mostre

tieni qua, tienilo tu

se lo puoi tenere

prendete una pinza magari più sottile

di questa cosa, invece di zappa qua

ok

perché soprattutto vedi non si usa più, ma che mi date, ma che mi fate fare, e vabbè.

Se posso esprimere così pur parlare in amitié, chiaramente un po' per divertirmi,

sicuramente allora è eccessivo, probabilmente attualmente a volte è eccessiva qualche superficialità chirurgica.

non sto parlando del vostro intervento no assolutamente mi sembra perfetto condotto

perfettamente ora io trovo che avendo fatto il linfonote della serie epatrica poi l'approccio

al tripode diventa più semplice andiamo pensi di fare una subtotale chiaramente 4 quinti quindi

fare la gastrica all'origine ora andiamo a prendere qua la gastrica di sinistra

Rispeliamo questi linfonodi dell'arteria epatica e poi quando questi sono controllati andiamo sulla gastrica di sinistra.

Questa è tutta la lamina che c'è dietro l'arteria epatica con i linfonodi.

Andiamo qua.

Qui dovremmo trovare due cose.

La coronaria stomacica, no?

Che è questa qua, giusto?

Qua la gastrica di sinistra.

C'è un attimo che io l'ho lasciato perdere, fammi vedere dove sono, mi sono perso, andiamo qui.

Io trovo che poi certe volte, una volta arrivati qui, se uno va a identificare il pilastro destro e scende lungo il pilastro destro,

almeno questa era la manovra che facevamo a cielo aperto, ma si può fare chiaramente anche così,

solleva questo per favore, questi sono tutti i linfonodi, senza staccarli che li togliamo tutti insieme.

è pronto con un barattolino?

aspetti mi faccia fare il fuoco

fai il fuoco

se ci muoviamo non lo fa

andiamo qua

mettiamo un sacchetto da policisti

ecco insomma è sì

poi stacco io da qui

andiamo verso la gastrica di sinistra

e se è possibile anche la splenica

ci do un altro colpo qua

ok

va bene abbassa le telefonate

Ah, li hai presi già? Va bene.

Per favore, mettiamole in una busta.

Sacchetto?

Sacchetto.

Prendete il sacchetto, dai.

Attendo, non lo portate spasso apposta.

Va bene.

Tutto dentro.

Perché è incollato.

Eh, beh.

Sì, ma porta una sola.

Vabbè, uso questo.

Dai, dai, dai, non ti preoccupare.

È incollato.

È fatto zigrenato per incollarsi e l'infornato è posto.

Dai.

Esce, va, esce.

perché questi escono tutti dagli altroguardatori, poi magari li vedi a macroscopico.

Non escono?

Io penso che non escono, tirali, tirali, vedi se escono.

Guardalo da dentro, vai.

No?

Ok, sono usciti, va.

premettiamo il trocar, ricombiamo il palloncino, ok, riprendiamo da lì, da sopra, allora,

mi fai vedere qua sopra, dove sono, qui, qui, qui, tu aspiri un pochino, tieni pulito il campo,

questa era la nostra arteria epatica di prima, ecco, andiamo sopra qui, a individuare l'astro

Allora, se noi andiamo da qui, proprio sopra il pilastro destro,

questo ci porta comodamente al tripode, almeno a Cialapetto ci portava al tripode.

Allora, ecco, questo è il pilastro destro, separato qui dallo stomaco,

noi apriamo questo un pochino, arriviamo agevolmente al tripode.

allora adesso tiene questo sollevato così in modo tale da poter mettere sotto tensione

la gastrica aspetta un attimo facciamo poi beriamola qui ancora c'è un pochino

mettiamo la molocca sulla vena e perché no dice costanza giustamente questo me lo tiene tu così

così perfetto ok no no metti qua sotto così così così così così ecco perfetto con questo

o con il passafilo già è fatto con questo è fatto però lo dobbiamo fare pulito non con

tutte le schmutz in mezzo qua l'avena la mettiamo nel molocco considerato che è un'avena con il

No, c'è meno collagene, quindi paradossalmente con gli strumenti si coagula peggio.

E noi ci mettiamo tanto... Marco, quando colleremo l'occhiaia ancora, poi che fai, la butti?

No, quindi lo togliamo.

Tieni qua.

Questa l'abbiamo separata, ora ce l'andiamo da qui, questo è il tessuto linfonodale, ce lo portiamo.

Certo.

Se mi voglio vedere, dov'è la garcia che è di sinistra?

Potremmo sollevare lo stomaco?

Il gastrointestinistico.

Prima lo stomaco è sollevato.

Non è che non è sollevato a sufficienza.

Quindi è lei che si sta nascondendo un pochino.

Vediamo perché.

E ora lo andiamo a prendere in qualche modo.

Ci prendiamo questo tessuto.

Che è il tessuto del tripode, no?

Come dice?

Vediamo.

Lo vediamo di sopra qua.

Mette lo tirante.

Sì, ma l'arteria epatica dov'è?

destro no da qui quello che avevamo insalato prima no e qui proprio lateralmente allo strumento

è quello là

questo tessuto ce lo portiamo

che andiamo dietro lo stomaco

così

ok

c'è un altro modo di

si si quella la spiaggia

un altro modo di chiamare l'emolock

senza fare pubblicità

alla brand

si mette a ridere

non è che siamo qua per fare pubblicità

noi agli strumenti

andiamo qua

Vediamo qua, questo me lo sollevi tu, ecco qua dietro ti metti dietro lo stomaco, ecco bellissimo.

Là c'è l'altro pilastro.

Eh no, l'altro pilastro lo dobbiamo isolare pure, da qui, vediamo ce n'è da qui.

Vedi, questi sono i due vasi che vorrei prendere, assieme a questo qua, andiamo a fare questa distezione, gli uno, dall'altra parte sono qui, no?

No, no, sulla sinistra sono d'accordo, ho capito che andavi sul pilastro di sinistra a pulire il sinistro.

No, no, no, ora ci fermiamo qui, vedi?

Questa è la grussa, no?

Questo è il pilastro sinistro e questo è il pilastro destro.

E quindi adesso poi noi lo sezioniamo qui.

Togliamo questo tessuto, che dovrebbe essere, insomma, comprendere gli uno, no?

Giusto?

Sulla piccola curvatura.

Sì, sì, sì.

Siccome i tre erano probabilmente, questo non so se anche c'è il vago messo qua dietro.

Forse sì, forse no.

Non è chiaro.

ancora siamo in addome andiamo qui sulla piccola curvatura e ci portiamo anche gli uno per portarsi

gli uno dobbiamo legare questi due vasi che sono sulla piccola curvatura non c'era traccia e forse

non ce n'è neanche ora delle infonate positive ma siccome il 3 ce l'avevano dato per positivo

all'ecoendo e allora saliamo all'uno, che è questo qua, qui siamo sullo stomaco, per esempio qua una volta

a cielo aperto ci avremmo dato un punto a ricostruire la piccola curvatura, ora diciamo che non serve

perché è antepatico, questo vaso ce lo portiamo pure e così abbiamo fatto la linfodonecretomia degli uno.

andiamo qua, su dire dello stomaco, andiamo sul proprio pulito pulito e qui naturalmente

andremo a finire con la sudoratrice passata dalla grande curvatura no? vedremo vedremo qua no?

piano piano ok io non scenderei più qua perché altrimenti ce ne andiamo sull'altro no? e poi

Poi andiamo dall'altro lato a disturbare proprio quei tre che non volevamo disturbare.

Mi fai staccare un momento da qui?

Fermo un attimo.

Questo è interrotto, giusto?

Sì.

Quindi questo se ne va con lo stomaco, così.

Si può ruotare la patente?

Senza ruotarlo?

Sì, sì.

Ok, ok, andiamo di là.

Ora dobbiamo separarlo.

Ok, andiamo a vedere dove è il punto di passaggio tra i vasi.

Così, fermo un attimo.

Vasi brevi, no?

Vasi brevi che vengono da sopra e vasi brevi che vengono da sotto.

Quanti pensi di lasciarne?

Poco.

Poi alla fine quello che è importante è lasciarne un pochino, insomma.

Certo, lo stomaco ha la sua capacità di adattamento, no?

È in condizione normale.

quindi è capace di non far aumentare la pressione a volumi molto variabili,

quindi lasciamo questa cosa, la taglio, sì, sì, sì, sì,

se tu ti tieni così, così,

No, intendevo, chiedo scusa, quanti vasi brevi pensi di lasciare?

Ah, tre, quattro, e già ci siamo, eh?

Quanti vasi brevi rimangono?

Cioè, intenderai lasciare a grosso modo quelli che vengono da sopra,

dove si finisce la gastroepiploica

e qui già c'è il cambio di orientamento

scusate, scusate, parliamo tutta una volta

dai, andiamo là

posa, posa, posa

ecco, andiamo qui

c'è il sondino Mario

se lo espiri e lo togli

ora prima che poi lo tagliamo con le suturatrici meccaniche

poi ce lo scordiamo

e lo tagliamo

questo penso che possiamo lasciarlo

d'accordo?

siete d'accordo che quel vaso breve lo lasciamo?

sì

Ce ne andiamo da qui. Questo lo sezioniamo. Tieni lo stomaco alzato.

Fermo un attimo.

Siamo liberi.

Siamo liberi. Allora cominciamo a preparare cartucce verdi come se piovesse.

Dai, speriamo che piova.

Aspetta un attimo, fammi togliere questo pezzo di omento qua.

Così lasciamo lo stomaco pulito. Non che la suturatrice meccanica non tagli anche quello.

Però questo vorrei tagliarlo a vista così.

Ecco, tieni lo stomaco in questo modo, benissimo, ok, vediamo, quello è staccato, questo ce lo dobbiamo portare, io penso, questo qua, quindi andiamo qui, tu solleva lo stomaco, ok, questo basta per qui, eh?

Certo.

E qui dovremmo essere poi nella zona dei quattro?

Allora, vediamo adesso lo stomaco com'è.

Abbiamo isolato qui.

quindi andremo qui, andremo qua, ok?

Sì, e poi andiamo.

Quindi questi vasi sulla piccola curvatura,

li inquadri per favore, quelli che abbiamo tagliato,

questo qua, che ci serve da guida.

Ovviamente non dobbiamo chiudere l'esofago,

perché vedete qua, inquadralo, no?

Sì, già l'ho stato seguendo.

Sì, lo so, qua siamo sull'esofago, qui,

e non c'è bisogno, e non dobbiamo chiuderlo.

E qui siamo sullo stomaco, perché vedi,

ci sono quei due vasi,

chiamiamole quasi breve della piccola curvatura lo so che non è corretto

comunque non ci sono quasi breve sulla piccola curvatura tanto per capirci

esattamente quindi tu pulisci questa pinza per favore

ok grossomodo ce ne andiamo lì Mario il sondino l'hai ritirato perfetto

vediamo sotto qua perfetto allora ce ne andiamo da qui da qui a lì a qui no

direzione questo vaso così, quindi taglieremo così no? Ok. Dov'è lì giù? Ah ecco, accettano

consigli eh? Allora apriamo questa sudoratrice meccanica, ok, io lo tengo io, lascialo andare

lo stomaco da lì, però non si è aperto ancora, ecco ora si è aperto, ora penso che così può andare,

che ne dite voi da lì da Roma? Credo che la sensazione migliore ce l'hai tu, così non riesco

a vedere bene sulla grande curva se non sei troppo basso, però non ne ho idea francamente. Ok,

Ok, la vedi la grande curva? Così, così, ecco, sollevala, sollevala.

Ecco, vedi la grande curvatura con i suoi quasi brevi residui?

Vabbè, anche qui possiamo andare.

Ok, aspettiamo Eligio.

Io non la riapro la sutura trisemeccanica perché ho paura che facciamo, schiacciamo lo stomaco.

Senti, ci vuole un po' di spazio in più per premere il grilletto, questa sudoratrice, almeno io faccio le dita grosse forse, boh.

Apriamo. E questo è uno. Ah, un altro regalico.

Ragazzi, io non posso...

Ah, vediamo dove siamo, che cosa c'è in mezzo, preso. Quella clip del tripode non dobbiamo includerla qua.

Vedete il vaso che ci serve da guida lì, no?

Apriamo, fatemi vedere, aspetta un attimo, ah Costanza no, no, lì, ecco stai lì, fermo così, fammi attirare un poco poco lo stomaco più giù, ah dai va, siamo senza il pennevo?

Vediamo, ecco, lo chiudo qua, non mi piacciono le linfonate, ce le dobbiamo portare assieme a quelle che sono dentro la bocca della sudoratrice.

Qua mi pare che non c'è più niente, no? Taglio? Sì, sì, va bene.

Siete tutti contenti con queste suturatrici meccaniche?

Appena va arrivata la bolletta?

Andiamo, vediamo se ce ne vuole un altro.

La drizza, la drizza e chiudo.

La drizza, esci, tira la stamaca.

Penso che Eligio glielo diamo un altro colpo.

Un colpo in più, già?

Certo.

Va bene, dammi una pinza quando faccio un po' di... sono sicuro di quello che prendo, dai, prima che poi ce ne muova un'altra ancora.

Mario, poi fra non molto ti puoi preparare per mettere il sondino, eh?

Sì, dottore, un attimino voglio parlare con lei.

Sì, io mi sto spogliando, appena lei esce da qui... ok, apriamo, dove sono?

Vediamo lì, bello, nel fegato siamo entrati, ah!

Ah, penso che ce lo dovremmo fare stavolta, o lo metto dentro ancora.

Ok, dammi...

Ah, con lì, scusate.

Ah, è quello che...

Non potete chiamarlo lì, scusate, ma è questione di abitudine.

Ok, avete? Lascialo andare.

Il sacchetto ci vuole.

Avete un sacchetto?

Un sacchetto.

Ok.

professore mi sente?

da Roma?

sono qua con voi

noi adesso usciamo il pezzo

nel frattempo vedo cosa vuole

l'anestesista, anzi i ragazzi escono il pezzo

usciamo il pezzo fuori

mettiamo una lecce

se c'è una porta

di protezione

andiamo dentro

usciamo il pezzo

vediamo il pezzo come è, margine, cose

chiamiamo l'anatomopatologo almeno questo è quello che facciamo

ordinariamente se mi aiuti ecco io ci riesco a buttarlo tutto dentro ok fermo

così fermo così andiamo qui ok chiudete il pezzo e uscitelo fate qui l'ingestione

di servizio uscitelo e attraverso l'ingestione di servizio facciamo

Prepariamo l'ansalarrù e poi ci ricolleghiamo per l'anastomosi, va bene professore?

Grazie del professore, ma non sono più professore associato, sono soltanto dottore.

Sì, sono d'accordo, ma io credo di restare con voi tutto il tempo, francamente non so quali siano le necessità.

Ora non c'è la ripresa, va bene, grazie.

Non c'è la ripresa esterna?

Sì, non c'è, ecco per questo.

Quindi vediamo dopo col tempo.

Le richiamo io, ok?

Sì, sì, col tempo, con l'anastomo se la farò scoprire.

Grazie, grazie a te, ciao.

Pronto Catania, mi sentite?

Sì, sentiamo.

Ah, ecco, adesso ho anche il vostro audio, mi sembrava fosse sparito.

Perfetto, siamo ancora in diretta, però perlomeno lo avevamo anche prima,

perché avevamo le immagini esterne, come peraltro adesso, della sala operatoria.

Sì, noi abbiamo confezionato il piede dell'anza, abbiamo rimosso ovviamente il pezzo, confezionato il piede dell'anza e ora ci stiamo per attrezzare, per confezionare la gastroenteranastomo, sì?

Dove siamo?

Che devo fare? Ditevi, io ho le cuffie, quindi non... una qualcosa a me ce l'hai? Una pinza?

È una RU chiaramente?

Sì, è una Rouen Y, aspetta che io ti prendo, lo vuoi ruotare? Aspetta, vuoi ulteriormente ruotarlo? Perché ancora non è completamente.

Allora dammi l'altra pinza.

e sono presa proprio poco poco

quindi si aspetta che me la prendo un poco meglio

metti il tro, dobbiamo mettere un tro per qua

sistemi le cuffie che mi tira quella di destra coricino forse ci vuole l'acqua

sì sì siamo in linea dottore

ci vuole l'acqua calda per forza

ho detto al professore Russo

che abbiamo fatto il piede dell'ansa

che stiamo per fare la gastroenteranastomosi

secondo Ru

una domanda, avete già controllato

il piede dell'ansa?

voglio dire se non c'è qualcosa di twistato

Come dice scusi puoi ripetere?

Se è controllato una volta introdotta l'ansa, se è correttamente posizionata, se non si è attivistata, voglio dire il piede dell'ansa.

Sì, allora effettivamente alla reinduzione di pneuma abbiamo visto che l'ansa era ruotata, infatti come non so se ha notato l'abbiamo ruotata di 180 gradi, adesso il meso è in linea.

No, non l'avevo notato.

Chi è l'operatore in questo momento, chiedo scusa?

Come dice?

La dottoressa Deiana.

Sì, sì, sono collegate.

Forse già c'è.

Ci siamo, ci siamo.

Chi è che ha aperto il trocar?

Ok.

Questa la dobbiamo salire un po' di più.

Chiudi Marco, dirà che è di qua.

Ci siamo.

Siamo collegati di nuovo con il dottore Russo?

Sono qua con voi

Sì è qui, lei lo sente il dottore Giannone?

Sì io lo sento, ho il microfono pure

Non ci credete? Sono dovuto andare a lavarmi in terza sala

Perché cose da scemonire, abbiamo avuto una complicanza chirurgica

Vuoi entrare prima il piccolo?

che non ci succede quasi mai no? Te lo immagini no?

Vabbè comunque abbiamo aggiuntato. Siete molto fortunati allora. Sì, se fosse vero quello che dico sì, ma non è vero

specialmente con i pazienti oncologici che oramai hanno tutti una bell'età no?

Comunque come vedi ho lasciato da sole le posate buone e se la sbricano va bene?

Vabbè, il fegato però...

Sanno quello che devono fare.

Lo puoi chiudere qui, dai.

Sempre sotturatrice elettrica, giusto?

Prima il bottoncino.

Ok.

Eh, se vuoi.

Ok.

Quando il porta-acchi con i punti, sì?

Il sondino?

Lo passiamo prima.

Certo, il sondino lo passiamo prima.

Ce l'hai anche a me?

Qualcosa?

ma è passata il soldino no è vitale

se vuoi ti tocco la pinza lasciava andare il tessuto di sotto sul panico

Dai raccimondo, dai raccimondo, non ti preoccupare.

Oppure lo coaguli con lo strumento.

E sul tavolo, sul letto.

Ok, perfetto.

No, no, già fatto.

C'è ancora un po', ancora un goccino.

E questo perché è molto vicino al mese, ho capito?

Quando le sudorotici capitano vicino ai mesi,

i vasi si mettono a sanguinare.

Mario, ci sei col sondino?

Un attimino perché con il molido non è corso.

Va bene, senza fretta.

Poi avanti, poi avanti. Aspetta, piano, piano.

Eh sì, perché sei sai, in questo modello.

A posto.

Va bene, va buono, va bene.

Chiudiamo sta breccia.

Vai con il 2.0 e poi eventualmente se ci dobbiamo dare qualche puntino di rinforzo

lo diamo di seta come facevamo a cielo aperto no?

Tu hai il suggerimento di farlo con una struttura di selenare questa non mi piace

C'è il mio come viene?

Viene via del tessuto.

Certo, no, no, no.

Si può farlo a mano?

Magari se ci si riesce a dare un punto su un'altra...

No, no, a mano, a mano, a mano, a mano.

Uno di sotto e uno di sopra e poi

si legano al centro.

Il lume c'è.

Quindi non ci sono dubbi.

Ok.

Qualc'è il blocco di questo?

Faccio quello senza blocco, dai.

All'impegno c'è un'altra pinza.

Andiamo?

Poi mi dai una pinza a me dopo?

Non c'è più, non c'è più.

No, non lo tagliamo quale.

Sì, sì.

Non lo cerchi? Può essere qualcosa?

No, non lo cerco.

È un po' più piccolo.

E' buono, per fare la continua è buono.

Tanto poi ce n'è un'altra di sotto, quindi poi le ingrossi e le leghiamo al centro.

Ah, posto.

Lusso, ma tu lavori a Milano dove?

Io per fortuna ho smesso da qualche mese.

ultimamente ero al fate bene i fratelli

ostamico di Milano

ah ah ah ecco

perfetto

non sei in una casa di cura da qualche parte no?

no no no

curo me stesso

ah questa è una buona idea

no ma sai

non è che la mia domanda era interessata

perché questa è Enrica

che sta operando

e lei si vuole trasferire a Milano

vediamo se cerchiamo

un'occasione

te la prende con la prova, no? Certo, con molto piacere, lo farei con molto piacere ma non posso

più, va, le auguro buona fortuna, credo che la situazione di richiesta sia molto molto, nell'ambito

del pubblico sto parlando, molto molto richiesta, non so cosa posso trovare di buono, ecco.

Guarda, quello che abbiamo fatto stamattina lei lo sa fare, quindi insomma ce la possiamo dare con la

garanzia va bene no no non so cosa possa trovare di buono come offerta da parte del pubblico questo

che lo intendevo dire c'è una situazione a mio avviso abbastanza grave disastrosa dell'ospedalità

pubblico nel senso che però ci sono tanti posti nel pubblico no però incominciano a essere tanti

posti perché nessuno vuole più andarci e molto spesso la situazione è di relegati soltanto

sull'urgenza. Ah ecco, fanno pronto soccorso insomma. Esattamente, bisogna essere fortunati

a trovare un posto adeguato in cui l'urgenza è importante, a mio avviso fondamentale, però

non soltanto lei ecco. Certo, ok. E come mai vuole venire a Milano? No, a Milano no, dice

che i chirurghi fanno. Come mai vuoi andare a Milano, dice il dottore Russo? Andare a

a Milano perché là c'è tanto da fare e poi vivere a Milano è bello no, io purtroppo...

E' più bello stare al mare? Sì, allora qui va, d'accordo, sì ma vedi lei è sarda quindi

già il mare buono ce l'avrebbe a casa no, quindi a Milano ci va magari nei fini di

settimana a operare. E lo auguro. Va bene, ovviamente stiamo così tanto per parlare

dai, lo richiamo. Vuoi ridare? Eh, ridarlo. Devi prendere la rima posteriore, da dietro,

capito? Non davanti. Perché se tu chiudi quella davanti e quella di dietro rimane aperta,

non abbiamo fatto niente. Poi la preparate in un paio di siringate di acqua completamente

In genere fate sempre una trasmesa voi?

Sì, sì.

Pensate di fare una colicistetemia profilattica?

No.

Avete esperienza con i fili autobloccanti? Cosa ne pensate?

Sì, l'esperienza ce l'abbiamo, l'abbiamo utilizzata, ma qui no.

Non lo so perché qua non l'abbiamo utilizzata.

Penso che i figli hanno dati comunque, si può mettere anche nemo loc nella coda per carità, però bias, niente di scientifico, però ripeto, questo modo di fare forse somiglia di più a quello che facevamo prima,

Non lo so, sai, certe volte le scelte sono più imperniate alle abitudini che non alla scienza, no?

Spingilo bene.

E blocca il filo?

Eh, ma quello della Eticon ce l'ha, le clip che bloccano il filo, ma non ha importanza comunque.

Noi completiamo questa continua e poi casomai gli diamo un paio di punti di seta di scarico, ok?

Il lume ce l'abbiamo perché c'è il sondino dentro, quindi insomma non ci preoccupa la presenza di avere un lume.

ovviamente questi pazienti seguono un protocollo ERAS

quando possibile

quindi domani

si alzano, se possibile tolgono il sondino

perché oggi

glielo lasciamo il sondino

ma l'ERAS prevede che il sondino

si dovrebbe togliere in sala operatoria

e non lo so

tu personalmente cosa pensi?

di che cosa?

io personalmente penso che

vediamo quanto drena nelle prime 24 ore

se drena molto

il sondino lo lasciamo, perché se poi il paziente distende questa pouch gastrica

e si mette a bommettare, insomma, è una bella cosa.

Secondo me è una sutura fatta da poco tempo.

Quindi io penso che è più sicuro lasciarlo 24 ore il sondino.

Vediamo quanto drena, certo, se drena 30-50 cc, insomma,

per domani glielo togliamo, d'accordo?

Così lo vuoi prendere dal filo, no?

Se era una domanda, sì, sono d'accordo.

Mediamente stanno questi pazienti da cinque a sette giorni, cinque giorni se vanno bene, sette giorni se hanno un pochino di ripresa rallentata, ma questi sono più o meno i tempi di deteggente.

Hanno fatto chemio questi pazienti, però questo non sembra influire molto sul decorso post-operatorio e tuttavia mai dire mai, no?

Ah, ma te li chiamo questi?

Marco, aspetta, lo lascio, no?

Voglio vedere bene, Elena.

Ecco.

Volevo il punto 5 centimetri più lungo.

Ok, guardalo da sopra, dai.

Così, guardalo da sopra.

Potremmo la prova?

Sì, facciamo la prova.

Tieni lì questi punti.

Voglio vedere dietro, la parete posteriore.

ecco lì è chiusa vabbè allora blocca l'anza un pochino mario ci mette 100 cc di acqua e

ble de medelena se si prende dell'aspiratore costante ho bloccato l'ansia hai bloccato

l'ansia e lascia l'ansia bloccata sei al di sotto del sondino vero vediamo

Posso? Si si puoi puoi. Ok, non mi pare che sia per il demetilene no? E' abbastanza distesa

la pouch. Forse non c'è bisogno perché questa è già distesa e se in caso, ripeto, di un buco esce.

non c'è bisogno così

tagliare i fili

e preparare il drenaggio

noi lasciamo un drenaggio

nelle garsecchettomie

non è tanto per

la decenza del mongone duodenale

o la perdita dell'anestomosi

perché questi assumiamo che sono fatti perfetti

quando facciamo una dissezione linfonodale

un poco più

così

diciamo

invasiva

l'indomani o il giorno dopo

c'è la melase nel genagio

e forse l'unico modo di non vedere

la melase nel genagio è quello di non metterlo

però se viene messo un genagio

è probabile che ci sia

melase nel genagio

quando la capsula pancreatica

viene in qualche modo scorticata

è una cosa benigna

raramente esiste

in una fistola pancreatica

ma raramente non vuol dire mai

Sì, già che sono bratte da dieci.

Lo facciamo uscire da destra, praticamente lo lasciamo nel Morrison, grosso modo, insomma lì pesca.

Certe volte, quando è facile, lo passiamo attraverso il whistle e lo mettiamo fin qui, dietro la trancia gastronomica.

Io ravi che l'ho lasciato l'anza regionale.

Ok.

Se abbiamo ancora tempo a disposizione mettiamo il drenaggio e poi la chiudiamo dopo, oppure

in qualunque momento se vi serve il canale, mi pare che quello che dovevamo fare l'abbiamo

fatto.

Ti ringrazio, io questo non lo so, dipende dalla regia, però nessuno, in ogni caso,

Visto che magari poi la linea cade, ne approfitto per fare i complimenti per l'intervento e per la chiarezza dell'esposizione.

I complimenti alla tua equipa e grazie anche per la piacevole chiacchierata.

Grazie a te, è stato un piacere.

Perfetto.

Ah, l'avete entrato da sinistra il drenaggio?

Sì.

Uscirà sul fianco destro il drenaggio?

Ah, ecco, quindi entrate da sinistra, va bene, perfetto.

Qualcuno sorcerà, cioè di quelli eras puristi,

ora vedendo il zainaggio un pochino dice, ma perché mettete il zainaggio?

Magari sarà un'esperienza diversa da quella che abbiamo noi.

Dammi una pinza per piacere, non ce l'ho più.

È difficile giustificare scientificamente il perché uno fa certe cose,

però insomma avremmo potuto anche fare una linfadenectomia un po' più estesa sul

peduncolo epato-dodenale e comunque siamo arrivati agevolmente a prendere i

nuovi. Allora lascia lì, va bene, lascialo lì, perfetto. Per ciò che riguarda il

drenaggio mi permetto per qualche povera di concordare perfettamente con te. Grazie.

Ho l'impressione che molti parlano perché forse hanno pochi anni di esperienza. Io non lo

di complicanze post-operatore

io mi permetto di dirlo

perché ormai l'età mi permette

ma io ti dico che

ripeto, una lezione

sulla fast track surgery

all'American College of Surgeons

alla fine si alza uno che non si capì mai

se questo era troppo furbo

oppure no, si alza e dice

scusate ma

io non avevo capito niente della fast track

surgery, anzi l'unica cosa

che avevo capito è che il paziente invece

Invece devo vomitare in ospedale, se no va a casa a vomitare.

Giusto?

È stato più raffinato di me.

Tira tutta la casa.

Vabbè.

E tuttavia, insomma, il trend è verso...

Una coagulatina.

Ok.

Sto togliendo quello piccolo.

Fammi tirare la mano, Massimo.

Quello grande dobbiamo fare...

Dottore Russo, ci sei ancora?

Ci sei ancora?

Sì.

Sì, perfetto.

Stanno qua con voi ancora, ho ancora più le immagini che l'audio.

Lo vuoi il caffè?

Sì, grazie.

Fattelo portare, dai.

Noi ce l'andiamo a prendere qui, no?

Ti ringrazio.

Devo dire che qua, come sempre, dal professor Palazzini è tutto organizzato perfettamente,

quindi avrei anche la possibilità di prendere un caffè.

Però lo prenderei volentieri con voi adesso.

Eh, lo so, lo so.

Ho detto al professore Palazzini che la prossima volta che viene a Catania è ospite nostro, ieri sera, perché eravamo in quella che si chiama una putia qua a Catania,

che praticamente è un locale molto spartano, dove si mangia carne al rosso e insomma dieta chetogenica in generale.

ovviamente

l'invito è stesso anche a te

se passi da Catania

ti ringrazio

sarebbe molto piacevole

potrebbe magari anche capitare

ogni tanto vengo nella vostra

studiandita regione

e allora fallo un colpo di telefono

non ti verrà difficile ringraziarci

la seta per il drenaggio

grazie ancora

ti saluto

ciao io vado a fare una cosa per adesso

buon lavoro

complimenti ancora a tutti

grazie arrivederci