Robotic incisional hernia repair by rives technique with transversus abdominis releasel L. Felicion

Passiamo al prossimo video, Robotic Incisional Lernia Repair by Reeves Technique with Transversus Abdominis Release.

Felicioni.

Un saluto a tutti, buongiorno.

Un attimo solo prima di partire con il video perché ho tagliato un minuto per una piccolissima introduzione a questa tecnica.

nel 2012 rosen inizia una piccola rivoluzione nel campo della chirurgia di parete sapete che

la separazione del posteriore dei componenti viene pubblicata in quella data e da allora

si è tentato di ripetere in qualche modo la tecnica open con tecniche mini invasive e

robotiche prevalentemente robotiche perché farlo in laparoscopia è pressoché proibitivo abbiamo

Abbiamo provato, qualcuno ha pubblicato qualcosa, ci sono delle sporadiche comunicazioni, ma è estremamente complesso fare una TAR, quindi un transversus release, in termini laparoscopici.

Si può fare, ma è veramente una capacità personale molto spiccata.

Con la robotica la mia scommessa è di spendere più che possibile oggi per guadagnare qualcosa domani.

Questi interventi costano moltissimo in termini di materiale, di piattaforma, di tempo.

Però la scommessa è che, come negli Stati Uniti, il prezzo della robotica rapidamente crolli e vada a pari con quello della laparoscopia, già lo è attualmente negli Stati Uniti, e che possa addirittura crollare con la competenza tra le aziende che stanno entrando nel settore.

Se questa scommessa la perdo, questo intervento non sarà presentabile in futuro in questi termini.

Questo è il primo fatto in Europa, l'ho fatto sei mesi fa, ne abbiamo discusso a Chicago lo scorso mese con Carbonell che è quello che ha pubblicato nel mondo i 70-80 casi unici esistenti in letteratura.

Siamo in linea, nel senso la tecnica è questa, la spesa è molto diversa, i vantaggi ora li vediamo, possiamo partire.

Il razionale qual è? Fare in mini-invasiva esattamente lo stesso intervento che Reeves ha proposto in Open.

Il caso è un caso complesso, un addome complesso, un disastro di parete, il foro principale è di 7x15 ma ce ne erano anche altri, l'accesso è un accesso perilesionale, non come quello che ha fatto vedere l'amico Corbuccio di Pisa, laterale, è un accesso laterale che è possibile quando il difetto è all'interno della semilunare.

La TAR ovviamente è al di qua della semilunare, sia a destra che a sinistra e quindi è necessario partire come nella RIVIS sul bordo. Lo stadio precedente alla TAR è esattamente quello presentato dagli amici di Pisa, fino a dimensioni X, su questo possiamo discutere.

Da dimensioni X in su dobbiamo per forza accedere con un accesso per il lesionale.

Il robot attuale, l'XI, sembra fatto apposta.

Può ruotare sul proprio boh, ma quindi puoi mettere tre trocar su un lato

e poi tre trocar sull'altro lato senza fare il docking.

Questo ti fa guadagnare 20 minuti, mezz'ora buona su ogni passaggio.

Il lato simmetrico, quindi questa è la release del trasverso sul lato controlaterale,

a quello del robot, sul lato nostro

lo vediamo un pochino più

del dettaglio, una volta fatta

la tasca di Reeves come

ho fatto vedere benissimo poco prima

quindi

retromuscolare, scorrendo sul piano

retromuscolare, arrivati alla linea

seminunare, lì ci dovremo fermare

parte il release, c'è

un punto preciso

stiamo girando il sistema per farlo

sull'altro lato, c'è un punto preciso

che è 4 mm a sud

dell'emergenza delle perforanti

lì si fa il release del muscolo

se si sbaglia a quel punto si sbaglia l'intervento

perché poi si entra in un'altra area

e si denerva tutto il muscolo retto

la parete viene distrutta in quel caso

quindi bisogna essere molto attenti a entrare in questo punto

il release lo ha fatto 4-5 mm

medialmente rispetto

all'emergenza dei nervi intercostali

vedete il difetto è gigantesco

tutta la parete è distrutta

nel momento in cui il release

cercate di individuarlo ora

Ora si rifà la stessa cosa sull'altro piano, questo è l'accesso retromuscolare, si scivola come il Reeves dietro il muscolo retto.

Quando si arriva alla fine del muscolo retto e quindi alla linea seminare, lì ci dovremmo fermare come si sono fermati gli amici,

lì puoi andare oltre facendo questo piano di scorrimento che Novinsky e Rosen hanno individuato nel 2012,

che è un grande piano, è un piano veramente notevole.

dobbiamo prendere dimestichezza

in questo piano, ovviamente prima l'abbiamo fatto sul cadavere

poi sul open

poi in mini-invasiva

se potremo farlo anche in laparoscopia

vedremo, insomma, ma è complesso

perché questa sezione

questo release del muscolo trasverso

va condotta dall'oxifoide

al pube, perché

la norma principale dell'intervento di IBS

è che dove lasci un punto

scoperto, lì sicuramente la parete

si indebolisce e

avrai sicuramente, non è una vera recidiva

ma avrai un'altra ernia. E questo l'abbiamo provato tutti.

Dove ci si ferma, se non si fa xifo pubbico, lì riai il problema.

Quindi fare in mini-invasiva un release dall'arcata costale fino al pube non è proprio agevolissimo.

Ma con la strumentazione, con la piattaforma robotica, lo è particolarmente facile, direi.

Una volta preparato questo slittamento dei piani posteriori,

si va a ricostruire la funzionalità della parete addominale.

Si deve rifare la parete anteriore, la linea mediana, la linea alba e si deve rifare poi il piano posteriore, esattamente come abbiamo visto poco fa. Io in questo caso ho usato un doppio ago tipo strata fix perché il difetto è particolarmente ampio e quindi poter tirare su due versanti mi è stato più facile.

E se no si può fare con un V-lock dal nord al sud e dal sud al nord, però partire dal centro ti permette di avere una tensione molto più regolata perché chiaramente l'obiettivo di questo intervento è ricostruire la funzionalità dell'addome, non è tappare un buco come la paroscopia, lo dico dalla paroscopista, l'abbiamo fatto per tanti tanti anni, ma abbiamo sempre tappato un buco mettendo una toppa che poi dà aderenza nel 44% dei casi.

In questo caso ricostruiamo interamente la parete addominale, non mettiamo toppe, non tappiamo buchi, non lasciamo reti intraperitoneali.

Siccome questo paziente aveva avuto molti interventi e il piano era fortemente danneggiato, il piano retromuscolare, ho preferito usare una rete che possa essere a contatto con i visceri perché qualche bucarellino qua e là l'ho lasciato.

e quindi ho messo una rete che mi ha un po' inguaiato

perché quella bellissima tipo Progrip

è proprio sempre fatta apposta

la adatti, la appoggi, la stendi

rimane fissa da sola, è bellissima

le altre le devi incollare in qualche modo

non mettiamo tacche

se no è inutile aver fatto tutto questo

o punti

in questo caso avendo un doppio strato

ho avuto difficoltà a incollarla

e quindi la tasca di Rives

è talmente ben contenente

che poi anche, come molti dicono, non mettere nulla.

Comunque, a seconda della rete e a seconda del fissaggio,

non mettete punti, non mettete tacche,

sennò il dolore è inutile aver fatto tutto questo lavoro.

Un costo di 7 ore di intervento,

un chirurgo distrutto perché sono uscito demolito da questo intervento,

perché è preciso, noioso, senza tempi diversi.

Costo altissimo perché si va oltre 7-8 mila euro,

quindi non proponibile, nessuno dice di fare questo.

ma è sicuramente una strada da incominciare a prendere in considerazione. Grazie.

Bene, complimenti anche a questa relazione. Mi chiedevo se non fosse possibile, avendo a disposizione il robot, di fare, visto che gli urologi per esempio fanno la prostatectomia robotica completamente per via extraperitoneale,

Se non fosse possibile anche un approccio extraperitoneale? La seconda domanda è un tubo di drenaggio, quindi lo lasciate sempre in questi casi?

Carbonel no, lui ha pubblicato l'intervento senza tipo di drenaggio, io che sono un fifone era il primo, ce ne avrei messi anche due, il drenaggio il giorno dopo portava da 10, quindi effettivamente la tecnica è completamente sangue.

L'allenaggio si tiene 12 ore, la cosa importante è che il paziente va a casa in quarta giornata questo, in open questo intervento non va a casa prima di 7-8 giorni.

L'altra cosa sull'accesso properitoneale, c'è proprio un segmento della chirurgia robotica di parete che si sta indirizzando in flap di questo tipo e è una delle tre possibilità che abbiamo, retromuscolare, properitoneale e intraperitoneale.

In quel caso cosa si fa? Si chiude il difetto lo stesso e si mette una rete properitoneale usando una rete leggermente diversa, è meno complesso perché non si fa la tasca retromuscolare, funziona piuttosto bene.

Io nella parte di terrenico ho iniziato in quel modo, poi quando uno ha preso un po' di mistichezza a fare flap, che poi tutto sommato è una roba abbastanza semplice, conviene portarsi dietro.

Altre domande?

volevo un interrogativo

la sottura che viene fatta

muscolare

noi sappiamo che il trattamento diretto

delle ernie della parete addominale

nel 45% o 50%

dei casi vi è la recidiva

tipo nella tecnica open

in questo caso viene fatta

una sottura di avvicinamento

di fasci muscolari

è assolutamente

tension free

cioè il calcolo

l'interrogativo è

Cioè, in quel 40% dei casi in cui quella sutura dovesse mollare, è stato valutato gli effetti di quelle forze quando si apriranno quei lembi muscolari sulla rete e su tutte le stanze?

Certo.

Cioè, è eventuale danno alla rete stessa?

Certo, è il punto chiave della situazione. Tra l'altro è anche successo. Dunque, il razionale è questo. La separazione posteriore ti permette uno slittamento dei retti dagli 8 ai 12 centimetri.

12 più 12 fa 24, se questi 24 cm in un addome non fixed, quindi che non ha cicatrici interne, che non ha situazioni di fisicità proprie, è sufficiente per fare l'intervento, bene.

Se no si può slittare ulteriormente fino ai paravertebrali e fino all'opsoas.

Se anche tutto questo non ti può sufficientemente bastare che qualche volta succede, vai incontro a quello che dici tu.

quella sottura molla è successo, è un disastro perché lì poi le anze vanno proprio sparate, quindi è veramente il problema da calcolare bene prima, devi misurare bene prima e devi giocare sui release che è possibile, però oltre non puoi fare niente se non fare degli pneumo, con le tecniche di insufflazione, ma si va a situazioni che ti mando.

Grazie, grazie.

Bene, grazie e complimenti.