L. NOVELLINO iatoplastica + plastica antiriflesso sec. Nissen per via laparoscopica

Lorenzo Novellino, sono Aldo Cagnazzo, ciao, bene e tu?

Bene. Allora, cosa vedremo?

Questa è un'ernia iatale, non so se ti possono arrivare le immagini così d'assunto del caso.

E ma arrivano giù? Vedete delle immagini giù?

Sì, adesso sì, la prima diapositiva.

Vieni qua vicino, se tu ti ricordi. Vieni qua vicino a me. Lascia, lascialo. O se no, avvicinate la... aspetta, avvicinate quello. Vieni qua vicino.

Giralo un po' così, dai. Portalo lì dietro. Così, perfetto. Ah, così lo vedi. Dai.

Primo caso è una paziente di 57 anni, di 72 kg per 1,60 con un BMI di 28,

un'anamnesi patologica remota da segnalare, una discectomia e un taglio cesareo con chiusura delle tube da un punto di vista chirurgico.

Da circa due anni è stata posta a diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo che è stata finora controllata con terapia medica,

quindi con dieta e assunzione di TPI.

Da alcuni mesi però è compasso un peggioramento della sintomatologia clinica

con frequenti episodi di reflusso, con rigurgito e associati anche ad episodi di vomito salivare.

Per questo motivo la patente è stata sottoposta a un iperdiagnostico

comprendente di ecografia addominale che è risultata negativa per coledipiasi.

Ha eseguito una gastroscopia che ha evidenziato a 30 cm dall'arcata dentaria

un'erosione estese fino alla linea Z, un cardia sbeante a 37 cm per la presenza di una voluminosa

ernia iatale, dato confermato anche dal RX del tubo digerente che conferma appunto un'ernia

iatale di circa 5 cm. È stata eseguita una pH manometria esofagea delle 24 ore che ha

evidenziato un'ipotonia sia dello sfintereo esofageo superiore che dello sfintereo esofageo

inferiore, con reflussi

gastroesofagei e acidi patologici

abbiamo completato il diagnostico

con una cintigrafia

allo scopo di valutare lo svuotamento

dodenale che è risultato assolutamente regolare

quindi con un regolare tempo di transito

potete vedere

due immagini del tubo digerente che evidenziano

appunto l'ernia iatale

mi bagnate l'ottica per piacere

se si può mettere ancora

forse un po' di più in antitrendele

basta così

adesso vediamo quando

quando mi dai un bastoncino.

Siete già in visione delle immagini?

Quelle interne no, vediamo solo l'esterno.

È grosso, si voleva immaginare.

Dobbiamo pulire ancora, mettimi dell'antitrocar.

5, 3 da 5 mm e 2 da 11.

da 11. Lo stomaco, il sondino probabilmente non è in sede. Vedete che si vede già. Vedi

l'interno? Sì, adesso si vede bene. Eccolo qua. C'è un'arteria epatica sinistra che

parte qui. Bassa però mi sembra e quindi non dovrebbe darci fastidio. Io credo che

tu Luisella ti conviene usare

questo qui azzurro

in modo che

adesso proviamo a mettere giù il sondino

provo a mandarlo giù

vediamo se

è anche abbastanza grossa

sì

sì ma non è andata giù

nello stomaco

non mi sembra

tieni così

mi dai l'uncino un attimo

perché sei giù tutto no?

eh infatti

Tu approcci sempre a destra prima lo Iatus, perché vedo che molti hanno cominciato ad approcciare a sinistra. Secondo te i vantaggi di partire a sinistra con l'isolamento lo Iatus quali sono?

che il secondo me il dato migliore è questa linea certo tra il pilastro e il grasso mi

fai vedere dove era l'arteria sera più bassa mi dai un cigno al posto di questo strumento

vediamo se qua c'è qualcosa pena mi allargo cerco di stare mediale e rami che vanno la

a colecisti per quello che

ok

ok

cercando di

tenere un po' le fasce del muscolo

assolutamente d'accordo

trovo anche che

sia la strada più semplice che ti dia

già il landmark

della situazione

mi provi a

aspetta basta un attimo

si mi provi a far andare quel sondino

secondo me

Non c'è qui alcardias. Poi vado dall'altra parte in modo da andarmi a vedere il pilastro. A fuoco mi sembra.

Leggermente sfocato.

Ora va bene.

La mince è lì che è affacciata. Questo è il muscolo.

Tu utilizzi sempre il crochet per la dissezione o utilizzi talvolta?

Guarda, in queste manovre è uno strumento, come in tanti passaggi in chirurgia laparoscopica, eccellente.

Poi, a secondo dei bisogni, ma se appena posso, io non so negli altri ospedali, ma noi ormai ci controllano tutto.

Assolutamente.

E purtroppo è che se i budget che ci chiedono di ricavo si mantengono quelli storici, ma i budget di spesa diminuiscono ogni anno, se si vuole, lascia perdere il discorso economico, ma il discorso nostro di rapporto con i malati, bisogna fare un po' salti.

Mi dai il dito? Bisogna fare un po' di salti.

Non c'è dubbio.

Guarda, anche questo, fammi fare questa parte che è ancora alla riflessione, in modo che scopriamo bene l'esofago.

Adesso vediamo.

Mi sembra strano che non si... eccolo qua, questo è lo spazio giusto, i nervi sono più... ed è questo qua bianco in trasparenza che si vede sotto, questo è lo spazio giusto.

Molto bella questa dissezione che poi ti porta in un territorio di sicurezza, anche rispetto ai pilastri.

Mi dai il dito? Una delle manovre è quella di togliere il primo possibile i ferri che trazionano lo stomaco.

Certo. E quindi quando arriviamo, vediamo se intravediamo il vago, è questo, che il più delle volte resta staccato. Adesso posso aprire bene perché adesso puoi lasciare andare, Luisella, aspetta. Ok, fammi vedere, fammi vedere da là dove va il ferro, il ferro mio, voglio vedere il ferro mio dove si allunga, in modo, vedi? Perché c'è anche la milza, ok, tieni.

Si vede bene. Tu utilizzi sempre questo dito per sottopassare.

Sai, se usi ferri che per altro tipo sono articolati eccetera eccetera, poi uno può continuare con quello, quello che consiglio io, questo è un ferro che non ha la possibilità di presa, ma solo di passaggio, ma che è effettivamente molto comodo,

perché fa fare velocemente

quei passaggi

mi prendi la tua?

si prendila questa

adesso mettiamo

un loop

per tenere chiuso

ok lascia pure

avvicinarmi la bacchetta a vista

ok

ok tagliare

forbici

provo a tenermelo

adesso la dottoressa Spinelli

Mi prende, sono, no, aspetta, no no te lo prendo dove c'è il, ok.

Direi che questa è una manovra fondamentale che poi ti porta.

Sì, anche perché adesso spostandoci a destra e a sinistra vedo che il sacco è già sceso, adesso però dobbiamo vedere da sotto il pilastro di sinistra.

Dammi ancora il crochet. Io sono fedele al mobilizzare l'esofago perché se avete sentito me lo dava 35 la linea Z. Devo dire che continuo, ma ormai è una guerra persa, al fatto che ritengo che l'aspetto endoscopico dovrebbe essere gestito dai chirurghi.

assolutamente

e non dai gastroenterologi

come purtroppo

da dieci anni

da quando sono passato

alle strutture pubbliche

con i riuniti prima

e poi qui

purtroppo

oppure bisogna incontrare

un endoscopista

con mentalità chirurgica

che vive

la realtà

specialmente sulle vie biliari

Perché sulle vie vigliari io mi sono sentito ormai tornare indietro di...

Aspetta che vediamo, questo sembrerebbe il vago, bello, mi fai venire indietro un attimino che, ecco, non trovo il passaggio, eccolo qua, sì, è lui, devo cercare di isolare bene il pilastro, adesso lo vediamo un po' dall'altra parte però, così, eccolo qua, così lo seguiamo bene, lo puliamo bene.

Sono passaggi fondamentali per essere sicuri di fare le cose più bene.

Anche perché il buco è grosso. Non so se finirò ad appoggiare con rete, non credo.

Vediamo com'è la resistenza della paziente, ma sicuramente l'angolo di IS voglio che sia completo,

In modo che potrà girare, infatti io mi abbasso sul muscolo del pilastro.

Che comunque ti aiuta anche nella mobilizzazione del fuoco.

Esatto.

Senti, ma tu quando ti trovi degli IATOS importanti come grandezza, metti la rete?

Sì, se sono giovani, grosso, mi fido anche un po' alla muscolatura. Mi dai da aspirare un attimo alla muscolatura?

Devo dire che sai che lì c'è il problema. Io fui scottato all'inizio dell'esperienza di una rete che è passata in esofago.

Devo dire però che la signora è ancora viva, ormai sfiora i 90 anni.

quindi ha risolto il problema

è rimasta stabile

mezza nell'esofago

mezza fuori

non ha più avuto riflussi

e quindi nel tempo mi ha

un po' tranquillizzato

devo dire però che se capita

a una donna di 78-79 anni

è diverso che uno di 20

la problematica

dell'aggrazione esiste

e poi un caso però

non fa testo

Se riusciamo bene ad abbassarci qua, perché ho bisogno effettivamente poi di vedere il pilastro dall'altra parte in modo corretto.

attenzione sempre alla milza

mi sembra che non sanguina nulla

adesso Luisella se proviamo a tirarti verso di te l'esofago

facciamo una cosa scusami

perché se stai più vicina all'esofago

lo sposti meglio

ecco, così lo sposti meglio

vediamo se adesso lo vediamo

eccolo qua come si vede bene adesso

si vede bene sia il nostro nervo

Questo lo stacchiamo ulteriormente. Generalmente vai mi vicino, mi dai una pinza bipolare.

Vedo che anche tu utilizzi come dissezione la cannula ospitatore, che è utilissima in questi casi.

Ok, dammi un po' le forbici. Poi c'è anche un altro fatto, è che l'usare strumenti di questo tipo permette di tornare a una simbiosi con la strumentista, se no non fanno più niente.

dammi l'aspirare

e provi a fare una cosa

prepara un pezzettino di garza

che vediamo esattamente

il punto che è là sotto

eccolo lì

pronto col bipolare

no dammi il bipolare che lo vedo

mettimelo dentro tu

perfetto

ok fammi vedere

dammi pure la garza che puliamo bene

così vediamo bene i pilastri

proviamo a avvicinarli

proviamo a passare sotto

Dammi i croci ancora, tiriamo giù bene, spostiamo, medializziamo il nervo, perfetto, dammi un po' un ferro.

ecco questo è già un buco

grande

però è un buco che

con due punti

lo si avvicina

adesso proviamo

è un buco robusto

cioè nel senso che

ha dei pastri apparentemente

affidabili

prova a darmi il punto

proviamo a fare anche il lavoro di

far passare

me lo sposto un po' da questa

ok

Ok, fammi vedere com'è messo con questo grasso. Qui bisogna stare molto attenti perché se no questo ha i vasi lunghi perché era su bene.

da questo l'ideale sarebbe prenderlo qua siamo ormai in fondo è vedete prenderlo qua e far

girare questo tratto fammi vedere se passo sotto certo c'è la milza spostati un po da quella

dall'altra così quello qua fammi vedere tornare come era la misura che viene un po indietro

indietro ok qui ok una prova questa che fai è una prova sì sì è una prova vedete che sta bene

perfetto che sta bene e quando si metteranno due punti a questo livello resta sicuramente morbida

senza tagliarli

ma credo che ormai

i vasi brevi si taglia

forse una volta su 20 casi

anche se devo dire

non so la tua esperienza

ormai

ci riduciamo a fare

o casini

cioè recidive

ormai sono 20 anni

che facciamo questo tipo di tecnica

e di conseguenza

Adesso cominciamo a vedere i cedimenti e lì credo si diventa bravi perché di fatto sono casi che non è vero, che non ci sono aderenze, non è assolutamente vero che non ci sono aderenze, possono essere più o meno tenaci perché quando si va a fare una recidiva è sempre meglio smontare tutto e rifare.

assolutamente d'accordo

su questo entra in ballo poi il discorso

pylorico perché sicuramente

come in questo caso che abbiamo visto bene i nervi

non abbiamo

nessun tipo di problema

ma quando si va a mettere mano

su

dammi le forbici

quelle

è sempre ormai

uso sempre un nodo di

vieni un po' indietro

aspetta che devo andare giù bene

ok

dammi

si è un

non riassorbibile

è un

prolene

punto?

e poi credo che

forse gliene darò anche uno

davanti

adesso l'altro problema è quando si mettono i punti

adesso vediamo

mentre lo diamo

sulla linea

mi fai vedere l'altro punto

eccolo qua, il punto esce qui

quindi la linea del punto

sarebbe meglio evitarla

e quindi mi porto su un altro

piano

perché altrimenti più punti messi

in fila rischia di dissecare

il pilastro

la fascia

poi se parte

succede che non è che ha mollato i punti

Ma si riapre l'ernia aprendo il pilastro.

Ottimo consiglio. Direi che però sembrano dei pilastri affidabili.

Sì, ecco, in molti casi questa qua sulla carta era più complessa, nel senso che radiologicamente dava proprio l'impressione, ma lo era, come avete visto.

Poi lei aveva tutte queste erosioni esofagee e spesso queste creano aderenze sulla parte terminale dell'esofago.

Aspetta, aspetta, lasciamolo riprendere. Prova un po' a mollare questo esofago. Vedi? Potrebbe essere sufficiente.

Aspetta, vediamo di spostare, ecco qua, vediamo se al limite, ma sono cose che non hanno, prova a darmi un punto, sono cose che non hanno nessun significato, ma di estetica.

La laparoscopia ha un dato di fatto rispetto alla chirurgia, che è talmente ben disposto, l'esofago, i pilastri, il tutto, che si ha come l'idea, ad esempio io ho abbandonato il punto di Rossetti, perché in una cosa del genere non mi convedete che io vado a prendere il pilastro sopra.

Ok, semplicemente perché mi sembra che la membrana mi nasconda, vedete, una certa V di apertura che probabilmente è esaltata dalla visione.

e questo poi non possiamo

fare a finta che non ci sia

allora e poi vi farò vedere

perché vedo che siamo

sulla tabella di marcia perché io ho rispettato

i tempi che mi hanno

detto che c'era un'oretta

pensavo che

questa potesse starci dentro

invece finirà ad essere più

vedete

che dà questa idea di chiusura

di questo

cedimento che

che vuol dire o non vuol dire, poco importa.

Sicuramente non gli facciamo danni.

Assolutamente no.

Una parziale ricostruzione anatomica.

Forse mi scarica un po' le pressioni, le tensioni

che sono state messe alla base del V dei pilastri.

Tu non calibri l'esofago in questi casi?

No, lo si calibrava, però faccio il discorso.

Siamo diventati anche bravi perché con un filo, questo è un filo zero, da 120 centimetri, con l'ago cosiddetto, non proprio a slitta, ma a due gradi di cerchio.

magari poi lo vediamo

cioè non è un ago tondo

mi dai un palo?

provo un po' a tirar fuori

mi dai una pezza così lo vediamo

guardate l'ago

sporca

ma forse vediamo meglio con questa

vedi?

è un ago che ha

un raggio più

stretto

nella parte in punta

e poi verso

ma non è proprio una slitta

ok

è meglio con questa

perché ce l'ho proprio

ok

solo che con questi fili da un metro e venti

facevamo un punto

adesso

ne abbiamo fatti tre

tutti con lo stesso filo

mi dai un palo

arca la miseria

come dobbiamo

ecco poi io uso sempre questo

che essendo un centimetro

mi dà l'idea

assolutamente

come se fosse un dito

infatti io penso

che la calibrazione con il sondone

poi condizioni

nell'intraoperatorio

non modelli

poi particolarmente

la plastica dello Iatus

mi dai l'altro strumento

una volta tolto

il sondone c'è la substanza

lo stesso

Adesso, insomma, non so, credo che chi ha esperienza di questo tipo di chirurgia non abbia particolare bisogno di calibrazioni o altro.

Questa, scusate, siamo, ok, pulire l'ottica.

Ecco, questa ha un po' la pancia pera, quindi il gas è andato tutto nella parte bassa e ci stiamo cimentando nella parte alta con poco gas.

Allora, fammi vedere, andiamo a riprendere, sì, però volevo, come se non ci fosse aria, signori, eh?

aspetta, molla, vieni così

prova a prenderlo che ci siamo allontanati

più vicino

finché non prendiamo

lo stomaco come era prima

che era ben preso

ok, che lo tiriamo un po' di più

fermo, fermo

fermo qualcosa

ecco, no

punto, ok

vedete come si vede bene

questo è un ago nuovo

ha questa doppia

Vai per famigliare sotto? Ok.

Sempre nodo extracorporeo?

Sempre extracorporeo perché sono quelli, li lascio lunghi perché, lasciateli almeno un centimetro perché essendo fili non riassorbibili fungono da faro qualora voi o qualcuno per voi dovesse andare a rimetterci le mani.

perché quando si trovano i punti

in un reintervento

mezzo lavoro è fatto

d'accordissimo

poi trovo che i nodi extracorporei

ti diano una sicurezza

sì assolutamente

facilità anche di confezione

ti stressino di meno

stressano di meno

perché poi

anche se si dà il doppio nodo

si imposta il doppio nodo

rischia di mollare

Bisogna usare un intrecciato perché tiene di più.

Specie a livello dell'Oiatus, che diventa più comodo.

Certo, certo.

Si modella meglio e al limite, se non si è soddisfatti, si fa in fretta a tagliare il punto e farne un altro.

Assolutamente.

Credo che tutti noi siamo passati attraverso il viatico del nodo extracorporeo iniziale,

Poi l'intracorporeo e poi io sono tornato personalmente all'extracorporeo nella fondosplicazione, nella plastica da Oiatus.

Proprio mi dà maggiore sicurezza, trovo maggiore facilità di confezione in spazi ristretti soprattutto come in Oiatus.

Non so cosa ne pensi ma...

Assolutamente d'accordo. Poi con questo facciamo lavorare bene anche Alessandra e qui si trovano veramente le sintonie.

Ecco, vedete che li lascio più o meno di un centimetro. Dammi il palo.

Bella quella forbice con lo spinginodo.

Sì, molto comoda quella forbice perché molla un po' l'isella, lascia pure andare. L'esofago, vedete, è lasciato andare, rimane in sede bene.

Vedete come passo il mio dito, sempre corta, la faccio sempre corta, due punti, sarà un centimetro e mezzo,

e vedo che nel tempo tengono benissimo. Dammi da aspirare.

Adesso vi volevo far vedere il perché vi ho abbandonato, ma tra l'altro sono molto contento perché quando nel 97

Si fece a Zingogna quel corso dove vennero fatte in diretta da scuole diverse 8-9 ernie iatali, terminata con una gestita da me, da De Manzini e da Zagra, che era una mia recidiva.

avevamo come figura ospite e padrino del coso Rossetti, prima che morisse, e con lui ne discutemmo del suo punto.

E anche lui diceva, vedendolo in questo modo, che, adesso vi faccio vedere, ok dammi due pinze, vedete, lo stomaco sembra flap perché questa parte era tutta erniata,

Vedete, il punto di rossetti non fa altro che andare a prendere questo pezzo e posizionarlo e al fine della tenuta della plastica non mi ha mai detto nulla.

Viceversa, quando le ernie sono molto grosse, mi è capitato invece di fare una gastropessi.

allora quando lo stomaco

nelle quelle ernie giganti

è su quasi per la metà

tenderà sicuramente

a riconquistare quel terreno

allora in quei casi

direi obbligatoriamente

va messa la rete

intorno all'oiato

e alla fine se si vuol fare

un accorgimento

andiamo ad attaccare lo stomaco

alla parete come si faceva una volta

perché questa mi dà più

l'idea di una trazione

verso il basso per evitare

che lo stomaco fuoriesca

bastano due punti

guardate che questa è gonfia

quindi basta smollarla un po'

ok

e con questo abbiamo finito

io lascio un attimo la sala

ma credo che siano tanti che operino

perciò lo schermo

lo sicuramente

riusciranno a occupare

saluto tutti

non so se ci sono domande

direi che è stato assolutamente

È stato assolutamente didattico, è stato un bellissimo intervento.

Ciao e buon lavoro!