M. RAFFAELLI Surrenectomia bilaterale (parziale) per via retroperitoneoscopica posteriore

Allora, noi adesso stiamo per partire con una surenettomia bilaterale in un feocromocitoma bilaterale in una MEN2A

che ha tutte le manifestazioni cliniche, però siccome la ragazza se ne è accorta tardi, ha un midollare metastatico

che verrà operato successivamente, è un iperparatiroidismo primitivo, adesso andremo come primo tempo del trattamento

a fare una surenettomia bilaterale tendenzialmente cortical sparing, ci sono due lingue di tessuto

pressoché normale sia a destra che a sinistra, vedremo se tecnicamente sarà fattibile preservarle

da ambo i lati, credo che sarà forse più facile a sinistra, però proveremo anche a destra

in modo da cercare almeno di garantirle un po' di tessuto cortico-surenaliche funzionante.

Penso che possiamo partire con la presentazione del caso.

Buongiorno a tutti, come ha detto il professore, il caso di oggi è una paziente di 39 anni donna,

affetta da sindrome del Dementoea, sostenuta da una mutazione del genere Rett.

presenta un feocromocitoma bilaterale

sincrono, un carcinoma midollare

della tiroide con localizzazioni sistemiche

di malattia e un iperparatiroidismo

primitivo con paratormone 313

e calcemia, momento dell'intervento

11 e 6

confermato da una scintigrafia

paratiroidea e tiroidea

mi alzate poco poco in letto?

stavi commentando la TAC?

non avevamo sentito la TAC?

non ho sentito, possiamo

far rivedere la TAC per favore?

Si è fermata la tiroide, la diagnostica del surrenio non l'abbiamo sentita.

Sì, mi sentite?

Sì, è stata eseguita una TAC Total Body che mostra una tumefazione dei surreni, la

maggiore a destra di circa 3 cm con un omogeneo enhancement e una TAC con tracciante dopaminergico

che mostra una aumentata captazione in corrispondenza agli entrambi i surreni di dimensioni aumentate

appunto con conferma dell'estensione di circa 3 cm.

I dosaggi urinari mostrano metanifrine elevate, i dosaggi sierici cromagravine elevata, CEA e enolasi.

non è un problema

dammi quella da 5

mi abbassate per far avere il monitor

quello la

facciamo il bianco

possiamo fare il bianco ragazzi

possiamo fare il bianco

no me lo devi mettere alla testa

adesso è meglio

L'altro monitor, l'altro monitor, porta l'altro monitor, porta l'altro monitor.

Va bene quello?

Sì.

Va bene quello?

Di necessità?

Virtù.

Mi fate il bianco per favore?

Se dovessi accendere la luce è bene.

Ma questa è una 45 gradi, non è una 30?

È una 30?

Vai col bianco, ma c'è tutta la famiglia, lo puoi girare almeno in direzione adeguata, va rigirato tutto quanto, ok brava brava bravissima, quando possiamo cominciare ce lo dite?

no potete

voi siete già

più vicino

noi aspettiamo voi

ho già fatto

allora puoi inquadrare

un po' ci dici la posizione

come mette il paziente

il paziente è in posizione prona

intanto mentre finiscono di sistemare

voglio presentarvi l'equipe

che mi sembra

sta al tavolo con me

Francesco Pennestri perché

Perché Carmen non ha voluto, è fuggita, da che ha detto è andata all'isola Tiberina,

non vuole più lavarsi in questo ospedale, così ha detto.

Bugia perché si è lavata con Belantone, con il professor Belantone.

Poi abbiamo Giulia Salpi che è una nostra specializzanda senior, incombente perché

è alta due metri e mezzo, anestesista, nostra anestesista dedicata che è Cristina Modesti

che già avete conosciuto prima e poi purtroppo abbiamo Daniela Naimoli al tavolo, non c'eravamo

meglio di oggi, così mi sono fatto, abbiamo i nostri strumentisti dedicati sia al tavolo

Daniela Naimoli che fuori sala abbiamo Marta e Anna Maria fuori. Non so se vuoi spiegare

il tavolo e i ferri che ci servono, Daniela?

Sì, allora abbiamo preso

un cesto laparo

laparoscopia

con qualche ferro

per eventuale

poi abbiamo anche

di riserva un cesto

aperto grande

in caso di conversione

Allora, noi procediamo

la paziente è in posizione prona

ho un ritorno però

fastidiosissimo, non so da che cosa è dovuto

allora

Allora incidiamo subito al di sotto della dodicesima costa, non so se vedete, ci vuole

la visione esterna, sotto guida digitale andiamo a creare lo spazio nel retro peritoneo, allora

vi dico che solitamente questi bilaterali li facciamo in contemporanea, simultanea,

Non lo facciamo questa volta per motivi, diciamo, è difficile trasmettere sul canale i due interventi, insomma.

Sempre accesso retro o transperitoneale mai?

Mai, dipende dal paziente, come ci diciamo molto spesso, cioè dalle indicazioni.

Cioè nel surrene bilaterale in realtà se è possibile andiamo con l'approccio posteriore

perché ci consente di approcciare ambo i lati contemporaneamente

e con un'unica posizione.

Quindi la necessità di riposizionare il paziente.

Se avessi avuto un surrene di 3 cm destro come l'avresti fatto?

3 cm destro, dipende dalla conformazione del paziente, questo qua in questo caso lo faremo per forza di cose per via posteriore, dammi il bisturi, dammi il trocar da 5,

Allora utilizzeremo un'ottica da 5 mm in docianina, proprio per vedere poi la vascolarizzazione.

Ok, vedete, dobbiamo superare la resistenza dell'arcata costale, quindi sono solito provare questo movimento per vedere se sarò in grado di lavorare sopra.

È importante questa mano.

Mi dai un bisturi, troca da 10, prima di cominciare ho infiltrato tutti i punti in cui sarebbero state fatte le incisioni, c'è il suggerimento da casa, mi posso cambiare il guanto che me lo sono bucato?

Me lo disinfetti il dito?

Questo trocar a che distanza?

Mi sei rotto il guanto e me lo sono un po' sporcato il dito.

Scusate questo sketch.

Questo trocar a che distanza te l'hai messo?

Questo quanto più laterale possibile.

Dammi l'altro, il sinistro, sì.

E poi procediamo con il posizionamento del trocar con palloncino.

Ok, dammi da gonfiare.

aspettano prima di cominciare l'insufflazione

puliamo

non mi sembra che si veda benissimo

quest'ottica

aspetta un attimo

proviamo a insufflare

vedete

la visione interna adesso?

si si

puliamo

ok

sembra che il piano è buono

qua riconosciamo la fascia di Zuckerkandla

vedete?

adesso pulisco l'ottica in modo da poter vedere meglio

Se siamo dentro forse conviene cambiarlo, dai Daniele.

Allora mettiamo a fuoco, dove sta questo fuoco?

Vedete a fuoco voi?

Così così.

Allora a questo punto dobbiamo orientare la visione verso la porzione mediale

per evitare il rischio di aprire il peritoneo.

Diciamo se dovesse avvenire non è un grosso problema, però se non lo apriamo è meglio.

E quindi andiamo ad aprire il retroperitoneo aprendo la porzione posteriore della fascia di gerota, che è appunto la fascia di Zuckerkandl.

Entra dentro, Francesco?

È zoomata l'immagine, vogliamo togliere un po' di zoom?

Dammi l'altro ferro, per favore.

Ora si vede bene.

Ok, perfetto.

Vai, fammi vedere sopra, Francesco.

Benissimo, aperto il retroperitoneo.

peritoneo, andiamo a prepararci tutto lo spazio retroperitoneale, allora qui vedete il margine

del peritoneo, vedete? Sì, benissimo, benissimo. Qua sotto abbiamo il rene che è il nostro

repere, fammi qua su, fammi qua su, fammi qua su, sopra, sopra, ok, perfetto, e quindi

dobbiamo avere cura di liberarci. Quindi per te è già un riferimento quello, il rene.

Il rene, ci abbassiamo a questo punto il grasso e andremo a liberare il nostro rene che è qua, sapendo che avremo la nostra vena cava in questa zona qua, quindi dovremo adoperarci per, ok, vai verso l'alto Francesco, ok, dammi il caiman, è quello articolato il caiman?

ma possiamo aumentare la pressione

di insufflazione per favore a 20

come si addice

a questo intervento

ecco considerate che la camera che avevamo

era una camera ottenuta con

insufflazione ridotta rispetto

a quanto facciamo di solito

stai dritto francese perché se no non capisco niente

possiamo mettere

già il plus

possiamo mettere il plus

non è che la possiamo aumentare

beh insomma

Sempre la voce di prima, di Carmen, che non ha voluto lavarsi perché così faceva il grillo parlante, ci dice che dal punto di vista emodinamico sta andando molto bene, dal punto di vista di fumo sta andando molto male.

Pulisci un po' Francesca, pulisco un attimo l'ottica, tra un po' scopriremo la cava e quindi provvederemo a fare il verde per cercare di capire qual è la porzione di ghiandola che qui a destra, anche se qui a destra sono un po' scettico, proveremo a preservare.

no Francesca sei sporchissimo

sei sporco dentro proprio

no l'unica cosa

se sposti l'insufflazione

su questo qua

è molto meglio

potresti chiudere lì

ok vai Francesca

vai su vai su

vai su vai su

allora vedete qui stiamo

liberando il rene

il polo superiore del rene di destra

è fondamentale

a mio avviso

questo movimento di trazione

di una mano verso il basso

e dell'altra verso l'alto

sinistra verso il basso

e destra verso l'alto

è utilissimo anche nel controlato

perché qui a destra

tendenzialmente andiamo a

medializzare

no Francesco, no no Giulia ti prego

andiamo a medializzare

il nostro

fammi vedere qua sotto Francesco

fammi vedere meglio Francesco

Mi sembra che quello già sia il surreno, prendiamo un po' la cava, qua dovremmo avere la cava, riduciamo un attimo l'insufflazione così facciamo vedere, vedete la cava?

Vogliamo per motivi scenografici cambiare l'ottica, mettere quella da 10 che forse è più facilmente gestibile, cambiamo l'ottica perché mi sembra che la qualità per la trasmissione non sia ottimale,

Noi vediamo bene ma mi sa che la trasmissione non rende, sei d'accordo?

Ok, perfetto.

Comunque avete visto quello che abbiamo fatto finora, abbiamo liberato il retroperitoneo e abbiamo lasciato tutto ciò che contiene il grasso per i surenali, che è il surene cranialmente, in modo che non dobbiamo divaricare nulla.

certo, quelle divaricazioni sono servite

per andare su quei punti di riferimento

che sono importanti, che è la cava e il rene

abbassando il rene

riusciamo ovviamente a vedere la cava

facciamo il bianco

io vedo anche Carmen

che ti protegge le spalle

invece che spogliarsi

si riconosce, è inconfondibile

adesso abbiamo anche

lo straniero in questo istante

è entrato in sala anche lo straniero

Daniele mi vuoi dare un tamponcino montato

così. Non abbiamo l'immagine interna. Adesso te la stiamo dando, stiamo rientrando, devi

mettere a fuoco però Francesca. Si vede decisamente meglio, si vede decisamente meglio no? Ah

anche più luminoso, sì decisamente. Noi vedevamo bene però per la trasmissione credo

che ci perdesse parecchio. Si vede benissimo. Mi dai da aspirare un attimo. Come vedete

già ci sono i bombè della ghiandola

surenalica

Cristina la potresti

coralizzare perché

non c'ho il lavaggio ragazzi

non viene non arriva nulla

avanza

vedete la cava adesso si vede bene no?

no benissimo

allora dammi il fatto apposta

il fatto apposta sarebbe il caiman

ho capito che richiamate con il fatto apposta

cosa avete dei nomi belli

ormai li ripeteremo

Fa un po' di fumo, però l'importante è che sia efficace. Abbiamo anche chiesto di curarizzare la malata, che comunque è curarizzata, ma ha aspettato un po' prima di collegarci, quindi adesso però mi dice Cristina che è estremamente collaborativa con noi, che le ha appena fatto una dose induttiva e quindi dammi da aspirare.

non vedo niente però così ragazzi

adesso non vedo niente anche se

abbiamo l'ottica buona

prima vedevo un po' di più

ecco ora si vede

adesso andiamo a liberare

possiamo aumentare un pochino

ancora la pressione di insufflazione

ok dammi il fatto apposta

ma non puoi dargli un altro nome

che invece che fatto apposta

è la familiarità che abbiamo con lo strumento

che ce lo fa chiamare

fatto apposta

Adesso la cava la vedete bene, pensi che possiamo andare con il verde, io credo che qua a destra noi non ce la facciamo a preservarlo, vedete? Cava, si vede benissimo, sul rene nella sua forma nodulare, quindi diciamo questa parte inferiore dove ci sono i noduli comunque la liberiamo e la portiamo su,

Mi dai il camera per favore? Adesso se mi riduci un po' le escursioni potrei essere favorito. Questo è il surrene, questo è uno dei noduli, a questo punto lo abbiamo liberato dal polo renale, quindi andiamo a prepararcelo.

ripetiamo sempre che questa è una patologia di loggia

quindi il surreno non va mai toccato

ma va lavorato sul grasso per il surrenalico

sei d'accordo?

io sono d'accordo

come sai l'abbiamo anche recentemente

discusso in occasione

fammi vedere qua

come vedi io cerco di sollevare

la ghiandola

piuttosto che pinzarla

mai prenderla

ma spostarlo

ma mai prenderla

Vai a prenderla, Francesco mi dai fastidissimo, verso il basso vai, fammi vedere qua, allora vi confermo quello che però prevedevo qua, non credo che ce la faremo a preservare una lingula come era evidente già dalla TAC,

a parte il fatto che è molto attaccata alla cava, come si dice in francese,

fate uscire un po' di aria, vedete a questo punto abbiamo tutta la cava liberata,

il surrene che ci rimane appeso, fammi vedere qua sotto Francesco,

quindi ce lo stacchiamo da qui, poi proviamo a vedere se riusciamo a preservare qualcosa,

ma torna Francesco, fammi vedere qua ti prego, così mi si solleva il surrene,

Ok, dammi il caiman, fa troppo fumo però eh, vieni qua, io vi voglio bene, ok, dammi adesso, allora Angela, qui abbiamo la nostra ghiandola surenalica, no però scaldiamo l'ottica perché sennò loro non vedono, scusate per il fumo ma è indipendente dalla mia volontà.

lo so poi lo spazio è piccolo

quindi lo sappiamo fare il problema

possiamo provare a togliere

il plus

vediamo se fa meno fumo senza plus

allora Angela

vedete un nodulo

un altro nodulo

probabilmente c'è qua

un po' di surrene normale

però devo dire non è che

mi fido in questo caso a lasciargli

perché vuol dire recidiva sicura

secondo me da questo lato

quindi ci proviamo però sono molto scettico che ci riusciremo come vedete io non sto

trazionando sul surrene ma sono i suoi attachment normali che me lo stanno tenendo su no fa fumo

Allora qua vedete una vena molto corta, non so se riuscite a vederla, Angela, aspirare un attimo, Angela ci sei? Non c'è più, dammi il fatto apposta.

no no che facciamo francese proviamo o no questa qua alla facciamo in verde cristina

allora ascoltami Marco

Marco

allora vedi io ho preparato

tutto quanto il surrene

lasciando solamente il peduncolo

superiore adesso faremo

il verde in docianina

vuoi lasciare

il surrene normale

per vedere se la

parte che vogliamo lasciare

è vascolarizzato oppure

no non so se sei d'accordo

si l'avevi detto prima

di perdere il collegamento

che non volevi lasciare un frammento

perché ritenevi dovesse recidivare

avevi la paura

vedi c'è questa lingua qua

vediamo una lingua normale

ci proveremo

adesso ci proveremo

può andare con il verde

però quella lingua sembra proprio bella pulita

adesso vediamo se è rimasta

vascolarizzata dopo

si togli togli

tra un po' la facciamo

ma c'è troppo fumo ragazzi

ragazzi c'è troppo fumo, c'è troppo fumo, pulisci questo grosso, cambia un po' sul verde,

tranquillo per la recidiva, ma non è molto vascolarizzato, no no appunto, metti normale,

Visione normale, pulisci di Francesca e finiamo la surenettomia.

Prendi un sacchetto.

Bianco va bene?

Abbiamo comunque dovuto legare il peduncolo inferiore perché come avete visto c'erano i due noduli molto attaccati alla cava sotto.

C'era poi, ed era uno dei due, era appoggiato sulla surenalica, quindi non potevamo lasciare intatta la surenalica.

Vai su, vai su Francesca.

Francesca, ma sei tutto storto.

Francesco è emozionato perché oramai lui è abituato solo a operare in diretta, a aiutare

Ma il ruolo dell'aiuto non è facile, attenzione

No, soprattutto quando c'è poco spazio come in questo caso

Tra l'altro dovremmo dire che se tocchi il surrene incominci tra l'altro

Oltre che da un punto di vista oncologico, ma ti sanguina da morire

è la prima volta che lo vediamo

Francesco, guarda qua

girati bene dall'altra parte

Francesco non vedo

senti Marco

hai esperienza anche di suonectomie robotiche?

sì, sì

noi dividiamo

diciamo attualmente su

circa 500

500 no Francesco?

no, sono

600, mi dice 600

diciamo, fammi vedere

600 siamo

praticamente 30%

30%

un po' più forse di transperitoneali laterali

di robotici

sono

circa 120

ne abbiamo fatti anche 5

anzi 7, scusatemi

5 pubblicati

altri 2 fatti successivamente

con la piattaforma nuova

quella della Medtronic con Ugo

allora incominciamo

dici un po' quali sono le tue indicazioni

come scegli i pazienti per la robotica

e poi se ci puoi dire qualcosa

sulla piattaforma, sulla Ugo

i robotici, allora l'abbiamo appena

pubblicato tendenzialmente

quelli più difficili, gli obesi

i più grossi

più grossi come lesioni

intendo

quelli in cui magari c'è da fare

allora qui il suo rene è staccato

adesso lo estraiamo

Dammi un po' di lavaggio, dammi un attimo anzi il caiman così faccio mostrasi qua.

Invece per quanto riguarda la piattaforma Ugo?

La piattaforma Ugo è diciamo abbastanza versatile, tutti quanti possono vedere in 3D, se uno vuole passare dal robotico alla paroscopica è relativamente agevole,

Quello che non va bene, che comunque ci complica un pochino la vita, è che il docking aveva sanguinato un pochino la diaframmatica, vedete qua, questa è la diaframmatica, va bene, mi dai un attimo il sacchetto, adesso togliamo il sacchetto, poi controlliamo bene le mostre, si mettiamo il drenaggio e passiamo dall'altra parte.

No, il fatto è che il docking essenzialmente è manuale, cioè va settato dal team, non c'è come nel Da Vinci il daminferro, il puntamento a cui poi consegue il docking della macchina, dei bracci che si portano nella posizione migliore.

siamo noi a dover decidere

la posizione

Francesco fammi vedere bene

scusatemi ma sei storto

Francesco

sei storto Francesco

e quindi

tra l'altro

noi l'abbiamo fatto

proprio come prima esperienza

la surrenettomia

perché sapete

fino a novembre era stato approvato solamente

per la ginecologia

e per l'urologia

il surrene rientra dalla patologia urologica e quindi ce l'hanno fatto usare, devo dire

però i casi sono andati molto bene, adesso cambiamo l'inquadratura perché passiamo

a sinistra, no passiamo sul trocar più laterale, tieni Giulia, e portiamo fuori il sacchetto,

Poi torneremo dal trocar, diciamo quello dell'ottica. Possiamo dare la luce esterna? Facciamo vedere il surene che esce fuori? Riuscite a vedere voi? Sì, sì, benissimo.

Allora questo è il primo surene, mi dai l'introduttore, da gonfiare ancora il palloncino, vediamo, ok, abbiamo tolto la pressione per controllare le mostasi, quindi adesso andiamo a divaricare, se è tutto a posto mettiamo il drenaggio e andiamo dall'altro lato.

Vieni qua Francesco un attimo che devo aspirare, sì sì grazie, mi sembra solamente un pochino di sanguetto raccolto, vedete? Cava, muscoli paravertebrali e questa è la faccia inferiore del fegato. Io a questo punto metterei un drenaggio e mi sposterei dall'altro lato.

Perfetto, complimenti perché è veramente didattico.

allora dammi il drenaggio

l'hai tagliato

un altro pezzettino

allora mentre Giulia

fissa il drenaggio e chiude

i tramiti

fammi vedere su Francesco

ok lo teniamo così

è in posizione posteriore vedete il drenaggio

quindi

perché siamo

in posizione prona quindi

gli facciamo fare sempre questo

questo archetto

Mi dai un ferro così Giulia riesce a tirare fuori il trocar e noi ci spostiamo dall'altra parte con Francesco.

Adesso mettiamo gli stessi trocar.

Vai Giulia.

Perfetto.

Perfetto, tieni.

Mi dai da sgonfiare per favore?

Attenta giù, attenta giù.

Togliamo l'insufflazione, intanto Giulia che chiude e noi andiamo dall'altra parte.

Sì, sì.

Non dobbiamo fare niente.

No, lo stesso.

Ah, lo stesso, perfetto.

Allora aspetta.

Possiamo accendere le luci esterne

Così facciamo vedere

Tutto bene l'esterno

Allora puliamo un attimo qua

Che sennò sembra che siamo sanguinari

Che può anche essere vero

Ma che, ma che

Ora vuoi che ti facciamo i complimenti

No, no

La decrea dice

Questo è un feo

Mi dai la metida termografica

Mica dice poco

Fosse un surreno normale

male, il feo è completamente diverso, c'è qualche accorgimento che l'arestesista sta

usando? In realtà il paziente è stato preparato bene, mi dice che è molto stabile. Possiamo

sapere qual è il vostro trattamento preparatorio? Cardura, doxazosina, allora non so se adesso

vedete, mi dai da infiltrare, noi infiltriamo sempre in chirurgia laparoscopica. Vediamo

le mie spalle, adesso vedete meglio? Benissimo, benissimo. Ho segnato anche da quest'altro

lato la crestiliaca e l'arcata costale, noi infiltriamo sempre tutti i tramiti dei trocar,

dai bisturi, posso andare qui? Abbiamo fatto il time out? Stiamo vedendo molto bene Marco.

Dammi Rochester, lo stesso procedimento da quest'altro lato, speriamo che qua riusciamo

stretto il buco non mi entra il dito ok allora vedete no ci creiamo lo spazio con e posizione

per posizionare l'altro trocar esattamente di quel trocar dell'ottica no sì allora qua abbiamo poi

Poi sentiamo la parte della dodicesima costa, quindi andiamo quanto più su possibile,

perché è più facile lottare contro l'arcata costale che contro la crestiliaca.

La crestiliaca non si sposta, mentre l'arcata costale, forzando un pochino, si riesce a spostare.

Dammi il trocar da 5, sì.

No, qua da 5, se non mi dai il bisturi.

Allora abbiamo cominciato da destra perché solitamente il destra è quello che fa più paura, perché c'è la vena cava e soprattutto in questo caso c'erano anche delle aderenze con la cava dei noduli che poi alla fine sono venuti via con relativa tranquillità, però in realtà l'aspetto ci faceva un po' di paura.

Allora a sinistra la vena renale ci fa meno paura.

allora qua a destra

il problema ve lo dico perché

vita vissuta

penso di averlo raccontato anche quella volta

che ci siamo visti

ho fatto il buco piccolo

e comunque

stare attenti alle variazioni dell'arteria

renale perché ovviamente

l'arteria renale ce l'abbiamo davanti

e se ce ne sono abberranti

non dico una polare ma

vedete questo movimento che vi dicevo

prima? Sì sì lo vediamo

bene, ok dammi il trocar col palloncino e diciamo se ci sono delle arterie renali abberranti

che vengono dall'alto possono essere un problema durante la dissezione, quindi è importante

su, ok possiamo, no poi tanto lo spostiamo su quello mediale, possiamo aprire l'insufflazione

che è la bassa prima perché non so se il piano è buono, mi sembra di sì, puliamo,

Puliamo, scusami Giulia, puliamo qua, ecco perché, allora il piano sembra quello giusto, forse ho messo il trocaro in maniera un po' troppo stretta, speriamo di non essere disturbati, mi dai per favore un ferro Daniela, mi dai un altro ferro Daniela?

ok sei storto Francesco

si addrizzati

lo so che ti avevo messo storto io

possiamo portare a 20 adesso l'insufflazione

fammi vedere Francesco

vedete il nostro

repere fondamentale

il rene

si si il nostro primo mark

diciamo si

fammi vedere sopra

sopra Francesco

dammi il fatto apposta quello che non fa fumo si è preso una l'altra un po' i più giovani dopo che

hai visto il rene che cosa vai cercando ora adesso abbassiamo il polo del rene dopo che hai visto il rene

abbassi il rene adesso abbassiamo il rene il polo superiore del rene tutto ciò che è sopra il rene

il grasso perisurenalico e il surrene. Adesso ci puliamo, scaldiamo un attimo l'ottica,

poi vi faccio vedere la nostra camera. Allora qua vedete, questo è il peritoneo, siamo

nella porzione laterale, questi sono i muscoli parepartebrali e questo è il rene. Quindi

diciamo che questo è quello che dobbiamo vedere quando entriamo dentro. Allora quello

che vi dicevo prima, qua a sinistra, premendo verso il basso, se abbiamo un'arteria renale

l'aberrante ce la vediamo da qua

quindi poi tra un po'

cambierò la direzione della mia trazione

pulisciti Francesco

perché non vediamo

adesso ci puliamo un attimo

meglio con la carta

siamo in diretta

non è che dobbiamo nascondere le cose che facciamo

cioè puliamo il trocar

se uno sporca il trocar è colpa di chi tiene la telecamera

se uno sporca la camera

giusto?

Giusto? No, non fare il vecchio, si è ancora giovane. Adesso ti racconto questa cosa giusto per esdrammatizzare. La settimana scorsa qui Francesco c'è stato un evento a Napoli di bariatrica dedicata agli under 40 che operavano in diretta, tra cui Francesco.

non si è fatto manco attaccare

a parte il fatto che non mi hanno voluto in sale

questo mi è stato particolarmente gradito

ma non si è fatto neppure attaccare il microfono

perché voleva rimanere concentrato sull'intervento chirurgico

quindi ha fatto commentare all'aiuto

per Paolo Gallucci

e lui si è estraneato completamente dalla procedura

adesso mi parla all'orecchio

Quindi come vedete il professor Raffaele sta lavorando sopra il rene e intorno a questo grasso che poi ci porterà al suo rene.

possiamo aumentare

un po' le pressioni di insufflazione

per favore

e adesso tra un po' ti chiederò di ridurmi

la creeper

ma c'è un trocar aperto per caso

è per questo che non si fa la camera

però giustamente Giulia mi risponde

il trocar

questo si

va indietro

fammi vedere qua abbassiamo bene così ok allora aspetta la garza aspirare adesso andiamo alla

vena surenalica che dovrò fare anche in questa occasione ma dammi un ferro per prendere la garza

a preparare la ghiandola surenalica che questa qua e dovremo a breve mettere in tensione la

nostra vena surenalica che si trova in questa zona. Vediamo molto bene, non ti facciamo

domande così non ti disturbi. C'è questa cosa che ci sta sporcando, mo la facciamo

dai, che non avevo visto, non c'erano arterie abberranti ma non volevo avere una brutta

sorpresa, perché torno a dire in passato ce l'abbiamo avuta, poi l'abbiamo gestita

ma ce l'abbiamo avuta

ok, aspirare

come la pressione

Marco

come la pressione?

la pressione del paziente o la mia?

quella del paziente

il paziente è 140

145

85

vuol dire che

ok, mi sto

innervosendo perché non vedo qua

allora dammi fatto liberiamo qua meglio così ce la portiamo me lo articoli poco poco che

tira un pochino fuori il trocar no l'hai tirato fuori troppo ok dammi perfetto mettilo dritto

dritto dritto ok perfetto ruotamelo verso l'alta destra no france è troppo dentro il trocar tira

fuori un pochino il trocar

ok perfetto

ho messo malissimo questo trocar

e quindi pago le conseguenze

ho messo male il trocar quello laterale

e quindi ne sto pagando le conseguenze

perché non riesco a fare

però grazie all'articolazione

del caiman

e dillo che ci vuole

far vedere l'articolazione del caiman

vedi

grazie all'articolazione del caiman

riesco a superare

questo mio errore è stato uno spazio pubblicitario cosa è stato uno spot pubblicitario no no non è

nello spazio nella posizione del troc si adesso la brown mi dovrà pagare non solo per questo però

poi questo tratteremo con loro io testimone tu testimone aspirare non adesso ci abbiamo adesso

Adesso il quadro mi sembra più chiaro, abbiamo, scusate questo po' di rosso, ma adesso faremo pulizia,

Renale sotto, è una renale questa?

Sì, sì, la vedete la renale, no?

Beh, e quindi la troverai la surenalica.

Esattamente, è questa qua la surenalica, la vedi, no?

Adesso te la scopro meglio, aspirare, se mi dai poi una garzina forse così riusciamo a far vedere meglio a loro.

non si vede molto bene

vedi Cristina

io penso che adesso dovrai

un pochino ridurre le escursioni

perché mi danno fastidio

che appena aspiro mi

va indietro Francesca

ok fai vedere qua

si va meglio

adesso vedete meglio Angela?

si si vede benissimo

questa la possiamo fare

fai vedere Francesca

ce la siamo chiamata l'arteria renale

Sì, sì, e guarda, guarda un po'. Tu l'avevi detto, eh?

Eh, l'avevo detto. Quando uno c'è cascato una volta, cerca di non ricascarci, no? Mi dai fastidio con la cosa, devi girarti, aspirare.

Questa è la diaframmatica e qua c'è la surrenalica vena, vedete? C'è un po' di sangue, ma adesso ve la faccio vedere meglio.

Vedo.

eccola qua vedi

dammi il fatto apposta

adesso abbiamo l'arteria renale

che sta al posto suo

che è questa qua

la vena surenalica che sta al posto suo

quindi se Francesco mi fa vedere

ecco qua

fammi vedere Francesco qua sotto

adesso vedete la surenalica

no?

io mi farei anche questo

peduncolino qua

perché è vero che vogliamo fargli

di una cortica sparing

però

però mi sembra

non puoi farlo dopo

quello

cosa?

ah si c'è il nodulo

si si va al nodulo

lo possiamo fare comunque dopo

hai ragione tu

dammi da aspirare

diciamo

non avessimo dovuto tentare

la cortica sparing

avremmo tranquillamente

già finito

è ovvio

è certo

fammi vedere qua Fran

fammi vedere qua

ok

dammi clip

anzi dammi prima passafili

così facciamo

l'iconografia

Francia non ti distrarre

porca miseria

Sì, mi puoi dare il grande

Siamo d'accordo che questa è la surenalica, no?

Sì, perché hai i dubbi

Ha il suo sbocco nell'arenale, come vedete, no?

E non è corta come a destra, è bella rappresentata

Meglio così

Abbiamo clippato anche la senna

No, no, dammi il Cayman

C'è la Decrea che è in fase di scherzo

Da quando se n'è andata e le hanno detto che non ritorna più

Non torna più, non ci credo. Io le ho detto che non ritorna più, è stata sostituita da tante belle giovani colleghe, brave, preparate, soprattutto giovani.

Stai attento a come parli, stai attento a come parli. Io e Carmen siamo praticamente fratelli, non so se lo sapete, insomma, pulisci te va.

io ti considererei un fratellastro

no no siamo fratelli

ah no tu

no no sempre io e Carmen siamo fratelli

proprio quasi sia mesi

la separazione è stata

traumatica

ho detto che è stata traumatica

francese ora non ti emozionare

perché tu ti sentivi il figlio

famiglia eh bisogna dire

scusate stiamo

ando invece di

operare

senti invece ci dici dopo che tieni da fare

che ci devono regolare qui chi seguire

chi non seguire

allora dopo nel pomeriggio faremo

un po' di bariatrica

avremo un bypass robotico

poi ci sarà

Luigi Ciucchiuritti che farà un bypass

laparoscopico e Francesco Greco

che farà un bypass

una sleeve gastrectomy

questo abbiamo

dammi il caiman per favore

ma credo che prima ci sia un altro intervento

di Pier Giorgio

su questo canale

ora dobbiamo vedere se riesce a lasciare

qualche lingula

adesso si

ok

mi sento quasi

Cassandra per parlare dell'arenale

qua

vogliamo fare la cosa?

vogliamo andare con l'indocianina?

questo ce lo facciamo però

io penso che questo però ce lo dobbiamo fare

probabilmente non ci portiamo il nodulo

va troppo al nodulo

si va al nodulo

vedi è qua

quindi l'unica nostra speranza

è il peduncolo superiore

Francesco fai vedere bene

andiamo col verde dai

cambiamo immagine

sembra tutto nero qua

voi siete sicuri che gliel'avete fatto?

vabbè infatti

fai vedere qua Francesco

c'è solo in questa scala

con questa telecamera

non c'è altra scala? Sono perplesso, fammi vedere su, avvicinati Fran, quanto tempo aspetti

dall'iniezione? Francia, fammi vedere un altro minuto, aspettiamo, va bene, qua si incomincia

un po' a colorare. Marco mi dici quanto hai iniettato e quanto tempo hai aspettato dall'iniezione?

Quanto abbiamo iniettato? In totale quanto abbiamo iniettato? 10 mg in tutto, quindi

di 5,5 sostanzialmente. Quanto tempo hai aspettato dall'iniezione? Quanti sono passati? Sono

3 minuti adesso, no? 1 minuto e 25 secondi, però non mi sembra di vedere, rimetti normale

questo qua, rimetti normale, vabbè, io intanto provvedo qua e cerchiamo di trovare un margine,

vogliamo provare a rifare

un attimo il verde

beh no questo c'ha qualcosa

guarda rispetto a prima

lo vedi

poca roba ma c'è

eccolo che arriva

va bene allora io taglierei qua

come preventivato prima

lo rimettiamo

allora mentre sezioni ci dici

drenaggi metti anche qua

li togli domani a casa

48-72 ore

a casa

casa, sì, tendenzialmente 48 ore stanno ricoverati, questo qui è un surene bilaterale, ovviamente

c'è necessità di una terapia un po', fammi vedere se c'è un altro nodulino, Francesco,

fammi vedere qua, sembra vascolarizzato in realtà questo che gli lasciamo, non ci sono

altri noduli mi sembra, però vedi qua siamo al limite con un nodulo, quindi bisogna, questo

Questo è il massimo che possiamo lasciare.

Si vede, no?

Il margine.

Ma l'ecografia ci diceva che il margine superiore era pulito?

Il margine era pulito, la TAC, sì.

Puliamo un attimo lo strumento.

Rimettiamo un attimo la colorazione verde così vediamo questo.

Vedi?

Sembra ben vascolarizzato qua, ci arriva.

Dai, togliamo.

emodinamica è perfetta

grazie

siamo a 120-70 di pressione

io non so se per Giorgio è pronto

non lo so

ma ora tanto tu hai finito

quindi ti possiamo lasciare

ti salutiamo

io voglio ringraziare tutta l'equipe

da te, i tuoi

l'anestesista

e il personale

aspetta

il personale infermieristico

un saluto particolare alla mia amica

Carlo

grazie

a te un particolare

abbraccio

sei sempre veramente didattico

grazie

ci vediamo più tardi

ciao ciao